CHAPITRE VI

On a défini la main : l'extrémité libre d'un membre , divisée en doigts, parmi lesquels il en est un opposable aux autres. En zoonomie, la présence delà main a fourni les caractères distinctifs de deux grandes sous-divisions de mammifères (bimanes et quadrumanes). Organe de préhension et de toucher, la main humaine jouit d'une sensibilité exquise, et, pouvant se mouler sur les objets, sert à donner des idées exactes sur la forme, le volume et la densité des corps. C'est en raison de ces avantages que quelques philosophes avaient cru pouvoir y placer sinon le siège de l'intelligence, du moins la cause de la supériorité de l'homme sur les animaux : U physiologie a fait justice de cette exagération.

Pour nous le squelette de la main est représenté par le carpe et le métacarpe, et forme une région intermédiaire entre le poignet et les doigts. Tout est combiné dans sa structure pour favoriser par UDB grande mobilité i*accomplissement de ses fonctions. Chez rhomme la main est plus sèche et plus volumineuse que chez la femme où ses proportions sont plus fines et plus gracieuses ; dans les deux sexes sa longueur remporte en général sur celle des doigts, sqrtoul en avant, car en arrière il existe une disposition différente. En patholc^e la paume de la main, par son degré de chaleur, de flécberesse ou d'humidité, fournit quelques signes utiles de maladies profondes. M, Martin-Solon a signalé (Bullet. thérap.y 18âA), le pouls veineux du dos de la main, remarquable dans quelques maladies aiguës , avec un mouvement de diastole et de systole veineuse, isochrone au pouls artériel :jil Tattribue à une énergie morbide du cœur et à une fluidité plus grande du sang ; ce qui commande une grande réserve dans l'emploi des émissions sanguines.

ARTICLE l. — FACE ANTÉRIEURE OU PALMAIRE.

hfk paume de la main présente en avant, à sa partie moyenne, un enfoncement {creux de la main) qui répond au métacarpe , et que rétrécissent et limitent en haut deux saillies, dont Tune externe appartient aux muscles du pouce {éminence thétiar) , et l'autre interne a ceux du petit doigt [éminence hypothénar). La structure anatomique et les rapports diffèrent dans ces trois points , ce qui exige qu'on les rapporte à trois régions secondaires ; mais il y a des couches communes que nous allons d'abord examiner pour éviter des répétitions.

Couches anatomiques. — 1" La peau^ ferme et résistante, recouverte d'un épiderme toujours plus ou moins épais, et dépourvue de poils et de follicules sébacés , adhère fortement aux tissus sousjacents. Toutefois, son degré de densité et d'adhérence varie suivant les sujets et les points où on l'examine : elle est plus épaisse sur réminence hypothénar que sur l'autre, et devient souvent calleuse au niveau des tètes des métacarpiens. Nulle part elle n'est plus adhérente qu'au niveau du ligament annulaire, ce qui s'oppose aux infiltrations séreuses de l'avant-bras.

On y remarque plusieurs rides ou lignes qui ont joué un grand rôle dans la science de la chiromancie , mais qui ont peu d'importance en médecine. La première, inférieure, transversale et concave en bas, s'étend de la racine de Tindex à celle de raurîculaire, ea empiétant sur le bord cubital de la main : elle correspond à peu près aux trois articulations métaçarpo-phalangiennes internes, qu'elle surmonte d'ordinaire. La deuxième, moyenne, concave et transversale comme la précédente, prend naissance au niveau de l'arliculation de l'index et se termine sur Téminence hypothénar qu'elle croise. La troisième, supérieure, oblique, et concave en htut, se confond en dehors avec la deuxième , et vient , en contoumant l'éminence thénar, se terminer au poignet ; elle marque rinsertioo de l'adducteur du pouce, et le trajet du nerf et de Tartère collatérale externe de l'index. La réunion de ces trois lignes forme l'if de la main.

2*" La couche cellulaire sous-cuianée est dense et serrée ; die se renforce de prolongements fibreux que je considère comme les rudiments du fascia superficialis , et qui rendent la peau adhérente. Elle renferme, nu niveau des éminences thénar et hypothénar, et des têtes du métacarpe , beaucoup de vésicules adipeuses logées dans des gaines fibreuses qui , se portant de l'aponévrose aux téguments, constituent un coussinet élastique, propre à protéger les parties sous-jacentes dans les chutes sur la main. Ces gaines, rudimentaires chez l'homme, sont surtout prononcées dans les animaux chez qui les membres thoraciques servent à la progression. — Cette couche renferme quelques veinules , un filet du rameau palmaire superficiel du nerf médian , qui rampe dans le creux de la main; sur l'éminence thénar, quelques ramuscules du nerf cutané externe et du radial, au milieu d'un réseau veineux ; et sur Thypothénar , des filets du nerf cutané interne et du radial. Un réseau lymphatique sous-épidormique occupe toute la paume de la main, depuis la pulpe des doigts jusqu'au poignet , où la plupart des ramuscules semblent converger en faisceaux vers la veine médiane.— Les abcès superficiels doivent être distingués en sous-épidermiques et sous-cutanés : les premiers ont souvent de la peine à se faire jour a cause de la densité de l'épiderme ; j'en ai vu perforer le derme et fuser profondément : une incision opportune fait cesser les accidents. Les seconds, bridés entre l'épaisseur de la peau et l'nponévrose palmaire qui leur livrent difficilement passage , s'accompagnent de douleurs vives, et parfois d'accidents graves. Bien

fQ*il8 ne communiquenl pas d'abord avec l'avant-bras el s*arrèlent in ligament annulaire, cependant ils peuvent à la longue pénétrer jmrfbodément à travers les ouvertures de l'aponévrose palmaire et m porter plus tard jusqu'à la région antibrachiale en suivant les MMilisses tendineuses ; ce qui en augmente beaucoup les dangers : il faai les débrider de bonne heure.

S* Vaponévrose palmaire , dense et résistante , et d'apparence Dtcrée, semble naître du ligament annulaire antérieur et surtout itd l'épanouissement du tendon du petit palmaire qui en est le ■maele tenseur. Elle descend en s'élargissant ; ses fibres divergent tl, en «'écartant comme les plis d'un éventail , laissent entre elles iÊ$ lacunes de plus en plus larges où s'engagent des vésicules adipeuaes , et qui font communiquer les couches superficielles avec ka profondes. Au bas du métacarpe , l'aponévrose se divise en quatre languettes isolées qui se bifurquent pour le passage des tendons fléchisseurs, et vont, en contournant la racine des doigts, se larminer sur le ligament métacarpien inférieur et jusqu'à la faco profonde de la peau qui recouvre les côtés et le dos de la première phalange, ce qui nous explique Tinfluence pathologique de sa rétraction. Entre ces languettes et des fibres transversales qui les unissent et leur conservent une grande résistance, existent des ouvertures qoe traversent les muscles lombricaux. En dehors et en dedans , l'aponévrose palmaire se continue avec deux expansions fibreuses pli» minces , qui, désignées sous le nom d'aponévroses externe et mieme^ tapissent les éminences thénar et hypothénar. On peut en outre constater, avec M. Jarjavay, que Vaponévrose de Féminence thénar s'insérant sur le bord externe du premier métacarpien , tnvoie au-dessous de l'aponévrose palmaire une lame qui recouvre la gatne du long fléchisseur du pouce et Topposant, et va se fixer au troisième métacarpien ; Vaponévrose de l'hypothénar détache aussi une lame profonde, qui, fixée sur le bord interne du cinquième métacarpien, glisse au-devant des muscles court fléchisseur, adducteur et opposant du petit doigt , et va s'implanter sur le quatrième métacarpien. Il en résulte que , dans la paume de la main , il existe un creux palmaire ^ analogue au creux du pli du coude, limité en dedans par les muscles de l'hypothénar revêtus de leur aponévrose, et en dehors par ceux du thénar doublés également de leur aponévrose, et que l'aponévrose palmaire ferme en avant cette cavité traversée par des vaisseaux , des nerfs et des tendons.

On a fait jouer à raponévrose de la main un grand rôle dans la rétraction permanente des doigts. Dupuy Iren rapportait cette ileùoD à son raccourcissement ; A. Cooper y joignait la rétraction des tendons fléchisseurs et de leur gaine à la suite d*une inflammation chronique. M. Goyrand en accuse des languettes fibreuses de nouvelle formation, qui prendraient naissance dans le tissu dense qui unit la peau a Taponévrose. Peut-être a-l-on été trop exclusif en adoptant une seule de ces opinions. Dupuytren a pu exagérer l'influence de Taponévrose palmaire, mais elle est réelle. J*ai expérimenté et vu distinctement sur le cadavre qu'en tendant cette membrane on fait exécuter aux doigts des mouvements prononcés. J*ai reconnu de petites bridesqui de Taponévrose vont à la peau delà main et des doigts (ligaments cutanés)', M. Malgaigneditles avoir cherchées vainement, et il en nie Texistence. Une dissection soignée me les a plusieurs fob fait reconnaître ; M. Tessier a montré (Soc. anat.^ 1835} une pièce anatomique où elles étaient distinctes. M. Maslieurat-Lagémard , qui distingue sept languettes à Taponévrose palmaire, indique aussi que trois d'entre elles , plus superficielles, correspondent à Tint»valle des métacarpiens et s'insèrent , à ce niveau , sur la face profonde du derme (Gaz. méd.^ 1839 , p. 273). — Il n*est donc pas besoin de supposer la création de nouveaux tissus, et je pense, avec Sanson et A. Bérard ,queces brides existent a l'état rudimenlaireetne font alors que se développer. Elles s'hypertrophient et s'indureot, en même temps que le tissu sous-cutané se racornit et que la peau elle-même prend, suivant l'expression de M. Malgaigne, l'aspect du tissu inodulaire. Nous signalerons une particularité peu connue dans la flexion permanente des doigts : on se rend compte de la rareté de cette difformité pour le pouce, en considérant la faiblesse delà portion d'aponévrose qui se porte vers ce doigt. « Mais, se demande Blandin , quelle est la raison de la rétraction si fréquente du dcHgt annulaire en particulier? Je ne sais, et l'anatomie, véritablemoit, ne fournit aucune donnée pour l'éclaircissement de cette question, i (Anat. topo(j,j 183â.) Remarquons que cette maladie se manifeste principalement chez ceux dont la profession expose : 1* à une flexioa habituelle des doigts ; 2o à une pression prolongée sur leur racine, comme chez les cochers; les maîtres d'armes, etc. On sait que, sous l'influence de pressions ou de contusions répétées, répiderme,la peau et les tissus sous-jacents s'épaississent, deviennent plus denses et moins élastiques : le même résultat, sous l'empire des mêmes causes, devra se produire pour les doigts. Or, comme, pendant que

la cause morbide agit, ceux-ci se trouvent, dans certaines professions, presque constamment fléchis , c*est dans cette position que les 5Uf7?ren^ra l'induration cellulo-dermique. L'épiderme s'épaissira, la peau subira la transformation inodulaire, et les tissus sous-jacents se confondront en une trame fibreuse, et bientôt toutes ces parties seront devenues assez inextensibles pour fixer les doigts dans leur état habituel de flexion. 11 n'est pas nécessaire de supposer toujours la rétraction active de l'aponévrose ni la création hypothétique de tissus nouveaux. On se rend très bien compte aussi de la prédilection de la maladie pour l'annulaire et l'auriculaire ; ce sont ces doigts qui, dans la préhension des corps allongés ^ s'appliquent le plus exactement sur leur surface, et supportent la principale pression ; celle-ci va en diminuant pour chacune des aulres phalanges, et ce sont eux qui ont le plus à souflrir. — Dupuytren a démontré que le traitement le plus efficace consiste dans la section de ces brides ; il opérait de la bride aux parties profondes , au niveau de la base du doigt affecté. Aujourd'hui on préfère , avec raison , la section sous-cutanée dont A. Gooper adonné le premier ici le conseil et l'exemple. M. Maslieurat veut qu'on porte le ténotome de préférence au-dessus du point où se termine la gaine séreuse propre de chaque doigt, c'est-à-dire à 13 millimètres (un demi-pouce) plus haut que l'articulation métacarpo-phalangienne , afin d'éviter le voisinage d'une jointure importante et le danger qui pourrait suivre l'ouverture de la gaine digitale.

SU. — VarlÎM gpéêîalM.

Au-dessous de ces couches communes, la structure de la main devient plus compliquée, et diffère suivant qu'on l'examine dans le creux palmaire ou sur les deux éminences latérales : aussi ronvient-il delà subdiviser en trois régions secondaires.

1* Viminence thénar est formée par la saillie des muscles du pouce. — Couches anatomiques^ de dehors en dedans : Le court abducteur (carpo-sus-phalangien) s'étend du scapholde et du ligament annulaire antérieur au côté externe de la première phalange. — \j opposant (carpo-mélacarpien) descend obliquement du trapèze et du ligament annulaire au bord externe du premier métacarpien. Il porte le pouce vers le creux de la main en l'opposant aux autres doigts. Son attache supérieure est traversée par rartèrc radio-palmaire. — Le court fléchisseur (carpo-phalangien), fixé en bas a la

première phalange, a supérieurement deux insertions, Tone antérieure au ligament annulaire et au trapèze, Tautre postérieure iFoi gnciforme et au troisième métacarpien. Entre ces deux biaoeiia glisse, comme dans nne gouttière, le tendon du long fUthinem du pouce. — Profondément, on trouve Vadducietir (métacarpophalangien), en forme de triangle, inséré par sa base & la faceanlirieuredu troisième métacarpien, et par son sommet au bordintem de la première phalange. Il est congénère de Topposant, et inbgoniste du petit abducteur. — Tous ces muscles sont isolés par do cloisons cellulo- fibreuses ; ils sont animés par deux des cinq fikU digitaux du nerf médian.

2* Véminetice hypothénar, moins proéminente que la précédente, est due aux muscles du petit doigt. — Couches anatomiques: Le palmaire cutané, qui manque quelquefois, est sus-aponévrotiq» et recouvre transversalement Téminence hypothénar: étendu deli peau au ligament annulaire et à Taponévrose palmaire, il fronee cette membrane et augmente la concavité de la paume de la nuin.

— h* abducteur de l'auriculaire (carpo-phalangien), couché sur le bord cubital de la main, s'étend de l'os pisiforme au bord interae de la première phalange. Il écarte le petit doigt des autres, et le fléchit un peu. — Le court fléchisseur, fixé en haut an ligament annulaire et à l'os unciforme, confond en bas son tendon avec cehii du précédent. — L'opposant (oarpo-métacarpien), né des mêmes insertions que le petit fléchisseur, descend s'attacher le long do bord interne du cinquième métacarpien, qu'il porte en avant et en dehors. — Tous ces muscles sont animes par des filets émanés de la branche palmaire du cubital. Un rameau de la branche dorsak du même nerf côtoie le bord interne du cinquième métacarpien. Des artérioles peu importantes proviennent de la cubitale au niveau de l'os pisiforme.

3° La région médiane ou creux de la main a une forme irrégulièrement triangulaire : en haut y elle communique avec le canal ostéo-Gbreux du poignet, où glissent les tendons fléchisseurs, en sorte que du sang ou du pus qui y sont épanchés peuvent remooier sous le ligament annulaire vers la région de l'avant-bras : on sait qu'une des plus graves complications des phlegmasies profondes de la main est la propagation de l'inflammation par cotte voie; en bas, elle cesse au niveau des têtes du métacarpe , où l'aponévrose palmaire s'applique sur le ligament métacarpien transverse antérieur.

— Couches anatomiques. — Le ligament annulaire antérieur du

carpe e%i me bande fibreuse, large et aplatie, renforcée parle tendon du palmaire grêle,, et continue aux aponévroses antibrachiale et palmaire. Étendu transversalement entre les éminences thénar el hypothénar, il convertit en canal la gouttière antérieure des os du carpe, et donne attache aux principaux muscles du pouce et de Tauriculaire ; lui-même s'insère au trapèze et au scapholde en deborsi à Tos pisiforme et au ligament de l'os crochu en dedans.

En bas l'aponévrose palmaire est fixée au ligament métacarpien transverse inférieur par des cloisons fibreuses placées de champ, qui limitent une série de canaux très apparents quand on détache ses insertions au ligament (imnulaire et qu'on la renverse sur les doigts : on découvre alors une rangée de tubes fibreux juxtaposés, les uns pour les tendons des fléchisseurs, et les autres, qui alternent avec eux, pour les muscles lombricaux, les vaisseaux et les nerfs collatéraux des doigts.

Les organes contenus dans la cavité palmaire se rangent sur deux plans. Premier plan : Y arcade palmaire superficielle^ terminaison de la cubitale, va s'anastomoser avec la radio-palmaire^ en décrivant une courbe dont la convexité inférieure donne les cinq coUor térales des doigts , dont la dernière communique avec la dorsale du pouce. — La branche superficielle du nerf cubital fournit trois nerfs collatéraux pour le petit doigt et Tannulaire. — Les tendons du fléchisseur sublime s'étalent dans les divisions de leur gaine. : — \^ nerf médian glisse entre les deux fléchisseurs, et chezquel-r ques sujets au-devant d'eux, dans un plan plus superficiel. Il prend parfois Taspect ganglionnaire. Il fournit des branches aux muscles du thénar et aux deux lombricaux externes, et les collatéraux des trois premiers doigts et le collatéral externe de l'annulaire. — La position de l'arcade palmaire superficielle et de ses branches immédiatement au-dessous de l'aponévrose l'expose à être blessée même dans des plaies peu profondes : la rétraction des bouts artériels et la lésion des nerfs, qui peut compliquer l'accident, ajoutent beaucoup à la gravité de ces plaies.

Second plan : lesienAousdu fléchisseur profond donneniàiiSLche^ par leur bord externe, aux quatre muscles lombricaux y qui, après avoir contourné les articulations métacarpo-phalangiennes, reçoivent eux-mêmes les tendons des interosseux.

L'étude des gaines des fléchisseurs est un point important en anatomie chirurgicale : d'après M. Masiieurat-Lagémard, il n'existe pour les fléchisseurs qu'une seule gaine avec des embranchements

588 MEMBRES SUPÉRIEURS OU THORAaQUES.

particuliers (disposition que Theile {Encyclùp. anat.^ U Œ) £t avoir aussi constatée à l'aide d'injections , aqueuses). Le fiit capital c*est que la grande bourse, qui entoure tous lestendoos fléchisseurs au-devant du carpe et du métacarpe , abandonne, i 6 millimètres (1/& de pouce) au-dessus de Tarticulation métacarpophalangienne, les tendons des trois doigts du milieu; mab die accompagne ceux du pouce et du petit doigt jusqu'à leur insertion sur ia dernière phalange. Ainsi ceux de Vindex, du médius et de l'annulaire ont une bourse spéciale pour la partie digitale de kor trajet, tandis que Fauriculaire et le pouce n'ont qu*un diverticolu de la grande cavité. Pour chaque doigt ces étuis ne cessent qœ sur la phalange onguéale. De là plusieurs corollaires : d'après h communication de la séreuse du pouce et du petit doigt avec i& bourse commune, on pourra prononcer qu'une tumeur fluctaante, développée sur ces doigts, ne siège point dans leur gatne tendineuse, par cela seul que la pression ne fera pas refluer le liquide dans la paume de la main. On comprend aussi que les panaris, lesindaons, les opérations et désarticulations soient plus graves surrauricoltire et le pouce, vu Textension possible des fusées purulentes josqs*i la région palmaire et à l'avant-bras. Chacun sait que la gravité des amputations du petit doigt est passée en proverbe dans le peuple. On a vu des panaris fibro-séreux du pouce se déclarer consécat^p^ ment à ceux du petit doigt. M. Jarjavay a remarqué, sous H. Velpeau, une tumeur synoviale du poignet qui présentait deux probogements vers le pouce et le petit doigt , en communication l'on avec l'autre : toutefois il regarde cette disposition de la boorse séreuse comme exceptionnelle, et il professe, avec MM. Gosselinet Michon, qu'il existe normalement une bourse externe pour lefléchisseur du pouce , et une bourse interne pour Tauriculaire. Pour moi, j'ai constaté, avec M. Foltz, qu'il existe presque constamment deux bourses synoviales, quelquefois trois, et très rarement une seule. Quand il y en a deux, elles sont latérales, et tapissent ducune une moitié du paquet tendineux, en avant et en arrière duquel elles sont adossées et séparées par un peu de tissu cellulaire, disposition qui rappelle celle des plèvres. Seulement Texteme n'est pas exclusivement affectée au pouce , elle se prolonge en cul-de sac vers l'index. Lorsqu'il existe une troisième bourse séreuse, elle est postérieure et placée dans l'espèce de médiastin que forment derrière le paquet des tendons les bourses latérales. Les quatre derniers doigts ont des synoviales particulières qui ne s'étendent pas

jusqu'à l'articulation métacarpo-phalangienne; cependant celle de Tauriculaire communique parfois avec celle du carpe : il résulte de celte disposition un corollaire important à ajouter à ceux déjà connuSy c'est que le pus d'un phlegmon des doigts ou de la paume de la main peut fuser et se faire jour au-dessus du poignet sans pénétrer dans les séreuses et sans abolir le mouvement.

A* \à aponévrose palmaire profonde est une lame mince qui recouvre les muscles interosseux et l'adducteur du pouce ; rappelons qu>'elle circonscrit, avec \ aponévrose palmaire superficielle^ un espace étroit dans lequel se trpuvent renfermés les tendons, nerfs, artères, veines et gaines synoviales palmaires. Cette disposition influe beaucoup sur la gravité des piqûres et inflammations de celte région ; les aponévroses étranglent les parties , comprimenl alors les nerfs, et occasionnent des douleurs atroces ; le tétanos en esl parfois la suite. Le pus peut glisser sous le ligament annulaire jusqu'à l'avant-bras en suivant les coulisses musculaires.

V arcade palmaire profonde^ formée par la radiale, est couchée sur le métacarpe et les muscles interosseux, et va s'anastomoser avec une branche de la cubitale, en décrivant une courbe dont la convexité, inférieure, donne les interosseuses au nombre de quatre ; elle fournit en arrière les trois perforantes qui traversent les muscles interosseux pour se distribuer au dos de la main. — L'arcade artérielle profonde est accompagnée par une double arcade veineuse qui aboulit principalement à la face dorsale. — Les lymrphatiques profonds accompagnent l'artère radiale et son arcade.

— Une arcade nerveuse, provenant du rameau profond de la branche palmaire du cubital, marche en sens inverse de l'arcade artérielle et fournit des filets aux muscles interosseux e^t au petit doigt.

— Peu de régions offrent une aussi grande quantité de vaisseaux que la main : de nombreuses anastomoses existent entre eux ; les deux plans (dorsal et palmaire) communiquent par les perforantes. Ces dispositions expliquent la gravité des plaies de la main : on a vu des anévrysmes faux consécutifs en résulter ; Tulpius et Dupuytren en citent des exemples. La lésion des arcades palmaires est donc une grave complication : il faut lier les deux bouts artériels ; il n'est pas facile d*aller à la recherche du vaisseau lésé; et pour l'arcade palmaire profonde en particulier, la structure des parties ne permet guère les débridements nécessaires pour la mettre à découvert. Dans un cas, M. Socquet a réussi par la compression directe à l'aide d'un bourdonnet de coton très serré, poussé jusqu'au

fond de la plaie qui toucbait au métacarpe: il est rare qu'on soit aussi heureux. On a conseillé, en cas d'insuccès, la ligature des artères de Tavatit-bras. J'ai prouvé par des faits (voy. Avani-bra$) que la compression méthodique peut suffire ; elle doit au moins être toujours essayée la première.

Les muscles interosseux sont au nombre de trois : Tadducteur du pouce forme le quatrième; ils sont tous adducteurs des doigts par rapport à Taxe du médius. (Gruveilhier.)