ARTICLE IL — FACE DORSALE OU POSTÉRIEURE

La face postérieure, ou dos de la main^ est cooTexe, moins étendue en hauteur que la face palmaire, et sillonnée par des veines et par les reliefs que forment les tendons extenseurs quand les doigts sont fortement étendus. On y remarque Tisolement do premier métacarpien. — Couches anatomiques : 1* La peau est peu épaisse, lâchement unie aux parties sous-jacentes et par conséquent très mobile. Elle est munie de follicules sébacés^ et, i la puberté, se recouvre de poils chez T homme.

2* Le tissu cellulaire sous^-cutané est lamelleux et lâche, et se laisse facilement pénétrer par les inGltrations séreuses ou purulentes. — On y trouve de nombreuses veinules, en communicatîoD avec les arcades profondes de la main ; elles se réunissent, cdies des deux premiers doigts, pour donner naissance à la céphûHque du pouce, et celles des autres à la salvatelle. — Il existe «hns cette couche un réseau lymphatique abondant ; remarquons que dans les plaies, les angioleucites sont plus fréquentes au dos de It main qu'à la paume. — Quelques filets nerveux du cutané externe et de la branche postérieure du cubital et du radial animent les téguments.

3"* Une aponévrose mince, analogue du fascia super ficialis^ semble naître du ligament annulaire postérieur, et se projette entre les tendons des extenseurs qu elle concourt à unir.

k* Une deuxième aponévrose, adhérente aussi au ligament annulaire, glisse au-devant des tendons extenseurs, et se continue sur les côtés avec les aponévroses interne et externe de la face palmaire. — On trouve, à ce niveau, les tendons des extenseurs du pouce, des radiaux externes, enfin de l'extenseur commun des doigts, de l'extenseur propre de l'index, et de l'extenseur propre de Tauriculaire, qui glissent dans un dédoublement aponévrotique.

L*artëre radiale fournit en ce point la dorsale du pouce qui, descendani derrière le premier métacarpien et la première phalange, 8*ana8tomose avec la collatérale interne ; puis les dorsales du cett^pe et du métacarpe^ qui se portent transversalement en dedans pour communiquer avec Tinterosseuse et les perforantes. La position superficielle de la radiale sur le dos du carpe Fexpose à être souvent léséoi mais rend aussi sa ligature plus facile. Blandin a opéré avec succès, suivant la méthode ancienne, un anévrysme faux consécutif de ce point de l'artère.

6* Les muscles interosseux dorsaux sont au nombre de quatre : M. Cruveilhier professe qu'ils sont tous abducteurs des doigts par rapport à Taxe du médius. Selon M. Duehenne (M. Bouvier a adopté son opinion), ils sont fléchisseurs de la première fhalange et extenseurs des deux autres (voy. p. 601).

ARTICLE m. — DU SQUELETTE DE LA MAIN.

Le squelette de la main comprend le carpe et le métacarpe.

A. Le carpe se compose de huit petits os, disposés sur deux ran* gées ; à savoir, de dehors en dedans : — pour la première qui s'ar* tâculeavec l'avant-bras, le scapholde, le semi-lunaire, le pyramidal et le pisiforme qui, implanté sur le précédent, ne fait pas partie de Farticle précité ; — pour la deuxième rangée, qui s'articule avec là première et avec le métacarpe, le trapèze, le trapézolde, le grand os et l'os crochu ou unciforme -, les trois derniers font presque seuls saillie à la face dorsale ; le trapézolde est le plus élevé. — Considéré dans son ensemble, le carpe offre en arrière une surface convexe où l'on remarque le relief du trapézolde, et en avant une face concave en forme de voûte, destinée à protéger les organes vasculaires et nerveux pendant la pression de la main contre les corps extérieurs. Celte concavité est limitée par deux éminences, dont l'externe appartient au scapholde et au trapèze, et l'interne au pisiforme et a l'os crochu, ainsi qu'au ligament qui les unit.

1* Les articulations des os du carpe entre eux sont de l'ordre des arthrodies ; il importe de les connaître pour les procédés opératoires, lorsqu'une carie ou une nécrose oblige à en tenter l'extirpation. — L'os pisiforme, articulé avec le pyramidal par arthrodie, serait le plus aisé à enlever*, on a ci lé un cas où la contraction brusque du muscle cubital qui s'y insère a pu l'arracher. M. Gras a vu la pression directe le luxer en haut chez une repasseuse {Gaz.

méd.^ 1835, p. 5&2). — Les trois os de la première rangée sont unis par des faisceaux de fibres transversales, étendus sur leurs deux faces, sous le nom de ligaments dorsaux et palmaires. En outre deux ligamenis interosseuxy d'une structure dense et serrée, comme fibro-cartilagineuse, se portent, le premier du scapholde aa semi-lunaire, le second de ce dernier os au pyramidal.

Les quatre os de la deuxième rangée ont aussi leurs iigammls dorsaux et palmaires. Deux ligaments interosseux unisseot le trapézolde et le grand os, puis ce dernier et Tunciforroe. Le trapèie, qui en est dépourvu, serait assez facile à extirper, malgré le soutien du tendon du grand palmaire fixé par une gaine fibreuse dans une coulisse a la face palmaire de cet os. — On peut remarquer que les ligamenis qui représentent les arcs-boutants de la voûte carpienne, sont plus nombreux et plus forts vers la face concave que vers la dorsale, parce que c'est dans ce sens qu'ils supportent la traction la plus forte quand la courbe palmaire tend à s'effacer. Ajoutons que les insertions tendineuses et musculeuses se font en avant; aussi est-ce en arrière qu'il faudrait, dans les opérations, attaquer le carpe ; la même remarque s'applique au métacarpe. — Le petit volume des os et la force des articulations du carpe rendent les fractures assez rares ; elles s'accompagnent de grands désordres dans les parties molles, comme survenant d'ordinaire i la suite d'écrasement ou de plaies d'armes à feu.

Une synoviale commune tapisse les deux rangées du carpe avec deux embranchements supérieurs, et trois inférieurs ; elle communique parfois avec la synoviale du poignet ; nouvelle cause de gravité pour les plaies profondes de la main et les opérations qu*on y pratique.

2*" L'articulation médio^carpienne offre beaucoup d'intérêt sous le rapport physiologique et chirurgical. — l/cs surfaces ossetises présentent une énarthrose et deux arthrodies : les faces interne du scapholde et supérieure du semi-lunaire s'arrondissent en voûte pour recevoir la tête du grand os par énarthrose. Vartkrodie e^ terne provient de la réunion de la face inférieure du scapholde au trapèze et au trapézolde ; Yinterne de celle du pyramidal avec l'un* ciforme. — Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux et palmaires qui se portent les uns obliquement, les autres parallèlement de la première à la seconde rangée. — Deux ligaments latéraux, très courts, sont étendus, Vexteme du scapholde au trapèze et Yinterne de l'os crochu au pisiforme.

Ces détails anatomiques font comprendre que la mobilité des os du carpe entre eux est très bornée ; leur contact par des surfaces planes, et les trousseaux ligamenteux forts et résistants qui les unissent, s'opposent à des déplacements étendus ; aussi les mouvements et les luxations ont-ils lieu principalement dans l'articulation médîo-carpienne. La flexion en avant y est plus prononcée qu'en arrière, ce dont rend très bien compte la disposition des ligaments palmaires plus forts et plus serrés que les dorsaux : M. Malgaigne est même allé jusqu'à en nier la production dans ce sens. Mais on peut se convaincre sur le cadavre de la réalité de ces mouvements en arrière, je l'ai expérimenté plusieurs fois.

Quant aux luxations simples, on ne connaît que celle de la tète du grand os en arrière ; elle a lieu dans une flexion forcée du poignet en avant.

B. Le métacarpe répond au creux de la main ; il se compose de cinq os, dont le premier est le plus court, le plus gros et le plus mobile ; le troisième est le plus long, et, débordant les autres, se trouve plus exposé aux fractures, ayant à supporter la résistance du sol dans une chute sur le métacarpe, la main fermée. Ils sont tous courbes du côté palmaire et forment ainsi par leur réunion une voûte qui loge et abrite les vaisseaux, les nerfs et les tendons dans la préhension des corps. Leurs tètes sont plus grosses que leur corps, et leur juxtaposition constitue une sorte de grillage concave dont les espaces sont comblés par les muscles interosseux et donnent passage aux artères perforantes. Ces espaces peuvent être traversés sans fracture par des instruments vulnérants.

1© ^articulation carpo-métacarpienne commune, étrangère au pouce, est une arthrodie qui unit la deuxième rangée du carpe aux quatre derniers os du métacarpe. Pour la désarticuler, on reconnaît son côté externe à une tubérosité qu'on trouve sur le métacarpien de l'index, au sommet de l'angle qui sépare le premier du deuxième os du métacarpe, et Yinterne sous l'apophyse de l'unciforme qui domine la tète du cinquième métacarpien : l'interligne articulaire, légèrement concave en haut, a une direction onduleuse presque transversale. La synoviale qu'on y trouve est commune au carpe, ce qui rend plus graves les amputations partielles qu'on tente dans ce point.

Deux ordres de ligaments {dorsaux ei palmaires) assujettissent fortement ces os, et ne permettent que des mouvements peu seusibles : les luxations du métacarpe paraissent trôs rares, L'opéra-

teur peul tirer parli de Tabsence de ligaments inlerosseuK ; il suffit de diviser les dorsaux pour pénétrer dans la jointure ; et dans les cas d'écrasement de ce que je nommerai Yavant-niain^ le pouce excepté, l'amputation carpo-métacarpienne est une ressource précieuse pour conserver ce doigt.

2" V articulation carpo-métacarpienne du pouce jouit de mouvements étendus que nécessitait sa qualité de doigt opposant : c'est une articulation par emboîtement réciproque, formée par une facette oblique, concave transversalement et convexe d'avanten arrière sur le trapèze, et concave et convexe en sens opposé sur le premier métacarpien. Elle a unesynoviale isolée, et se trouve assujettie par une capsule orbiculaire plus épaisse en arrière qu'en avant où elle est renforcée par les muscles du tbénar ; elle est interrompue eo dehors, mais elle y est complétée par le long abducteur du pouce. Les mouvements d'abduction et surtout d'adduction du pouce sont bornés par la rencontre du deuxième métacarpien ; ce doigt ne peut guère se luxer qu'en avant ou en arrière ; la luxation eo avant est rare : A. Cooper seul l'a observée une fois ; c'est en arrière, malgré la résistance des tendons extenseurs du pouce, que la luxation a lieu d'ordinaire, comme le professent Boyer et Saoson.— L'opérateur reconnaîtra l'articulation à une dépression qui surmoole la tète métacarpienne, et, pour désarticuler, il se rappellera la direction oblique en bas et en dedans de l'interligne. Roux a eu le premier l'idée d'enlever le prenûer métacarpien en conservant le pouce. Blandin a éteiidu cette opération aux autres doigts et aux orteils ; aujourd'hui son utilité l'a rendue vulgaire.

3" V articulation des jnétacarpiens entre eux est assujettie <?» haut par des ligaments interosseux très forts et par des liyanwUi dorsaux et palmaires, et en bas par une bandelette fibreuse résistante, formant le ligament métacarpien transverse inférieur qu'oo distingue en palmaire et en dorsal, — Une synoviale existe entre la tète de chaque métacarpien. — Les os du métacarpe sont forte ment fixés, ce (jui n'empêche pas de légers mouvements de glissement d'avanten arrière, mais prévient une disjonction tropgnode. Dans l'extirpation des métacarpiens , la section des ligaments iulerosseux est un temps très important de l'opération. Le ligament transverse dorsal est moins fort que le palmaire et veut être attaque le premier.

L'étude des fractures du métacarpe a été généralement négligée; la plupart des auteurs les passent sous silence ; dans les autn?à,«

règne plus d'une erreur sur leur mécanisme et leur traitement. Le pronostic peut être grave : « dans les fractures de la main, dit Heistcr {Chir.^ I, 896), on ne peut se flatter d'une parfaite guérison... il est presque impossible que ces os se consolident régulièrement, en conservant leur figure naturelle... Aussi n'arrive-t-il presque jamais au poignet de conserver sa mobilité et sa flexibilité. » Il ajoute que Ruysh a vu une fracture de la main qui, après irois ans, n'était pas encore guérie. — On a dit à tort qu'elles sont toujours directes, wr ie prétexte que t les os du métacarpe soutiennent en commun le choc des corps extérieurs.» [Dict. en 30 vol., 18A2, XVIII, 525.) S. Cooper va plus loin : < Aucune force susceptible de produire ces accidents, dit-il, ne peut agir sur les deux extrémités des métacarpiens de manière à les casser. > [Dict. chir,^ I, 516.) Or, j'ai vu ces fractures se produire dans une chute sur le poing fermé, et M. J. Cloquet en cite un cas. Selon M. Velpeau, une forte traction sur les doigts a suffi pour briser le troisième. Sanson a vu plusieurs de ces fractures produites par contre-coup dans le choc que commu<niquait à la main le bout d'un bâton dont Tautre extrémité frappait le sol. — M. Bégin professe que les fragments n'éprouvent presque jamais de déplacement parce que les os qui sont demeurés sains servent de soutien aux autres {Élém. chir,^ 1838, II, 870): Sanson le croyait aussi. Chelius au contraire écrit qu'on en rencontre toujours ; il y en avait dans tous les cas que j'ai observés. J*ai pu constater de la mobilité, la crépitation, une saillie des fragments, et un raccourcissement sensible, etc. — On a tour à tour conseillé la position étendue (Sanson, B. Bell), demi-fléchie (A. Paré), ou fléchie (A. Cooper). Je crois avoir été le premier à appliquer à ces fractures la méthode de l'extension permanente, qui m'a donné de beaux résultats. Le procédé ofl'rait quelques difficultés ; il fallait trouver deux points d'appui : je prends une grille de fil de fer dont la largeur dépasse le diamètre transversal de Tavant-bras et dont ia longueur déborde le coude et rextrémitc des doigts d'environ 81 millimètres (3 pouces). Je recourbe la partie cubitale pour lui faire embrasser le coude, et la partie digitale de manière à fournir un point d*appui pour Textension. Cela fait, on fixe au coude la partie recourbée avec quelques tours de bande en huit de chiflre indéfini ; l'avant-bras est mis dans la demi-flexion et dans une position moyenne entre la pronation et la supination ; le creux de la main est matelassé avec un peu de charpie pour rétablir la concavité naturelle du métacarpe ; les lacs extensifs sont appliqués sur

les doigts ; deux petites bandes sont placées parallèlement à leurs faces latérales, et maintenues avec des circulaires de bande qu'on amidonne à mesure : on peut aussi se servir de bandelettes de diachylon. On pratique l'extension en prenant un point d*appui sur la courbure antérieure de la grille. La longueur du métacarpe est rétablie avec sa forme, et l'appareil est laissé en place le temps convenable, ou peut être changé à volonté. Il est facile à improviser. D a l'avantage de laisser à découvert le métacarpe, ce qui offre ane grande utilité dans les cas de plaies, et permet non-seulement de surveiller l'état des fragments, mais d'appliquer les pansements appropriés. La plaie est-elle sur le dos de la main? on place la grille i la face antérieure du membre. Est-elle dans la paume ? on renverse l'appareil qui peut être employé tout aussi bien à la face dorsale; Condition avantageuse pour satisfaire à toutes les indications. Jusqu'ici les moyens de l'art restaient impuissants dans les fractures obliques ; c'était bien pis dans les fractures compliquées de plaies; aucun des appareils connus ne pouvait être appliqué. Or, pendant le temps que la plaie met à guérir, il s'établit une sécrétion vicieuse du cal *, dès lors difformité du métacarpe, gène des fonctions delt main, parfois ankylose, etc. — J'ai eu, maintenant, occasion d'employer successivement mon appareil à extension permanente, pour des fractures de tous les métacarpiens ^ il m'a réussi. Son mode d'action est aisé à comprendre. Il peut convenir également pour le carpe et pour les fractures obliques des premières phalanges, ce qui ajoute à sa valeur. (Voy. Compte rendu de l'Acad. des se. de Dijœi, 1841— 18â2, p. 130.)