ARTICLE I. — FACE ANTÉRIEURE OU PALMAIRE

Couches anatomiques. — 1* La peau^ dense, ferme et glabre, présente trois plis utiles à connaître en médecine opératoire : Yinférieur esta 1 millimètre (1/2 ligne) au-dessus de Tinterhgne articulaire ; le moyen répond a peu près à la jointure dans le quart de flexion; le supérieur est à 12 ou 1& millimètres (Blandin, Jarjavay) au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne ; la distance serait môme de 22 à 27 millimètres selon M. Malgaigne et A. Bérard, ce qui nous parait exagéré. — Le pouce, qui n'a que deux phalanges, a néanmoins trois plis cutanés ; Tinférieur répond a l'interligne articulaire, et le supérieur à l'articulation métacarpophalangienne ; le moyen est un peu au-dessous. Ces données servent à guider le bistouri dans les désarticulations. — L'épiderme est dense, formé de plusieurs couches, et passe à l'état corné chez ceux qui se livrent a des travaux manuels pénibles, ainsi que chez les joueurs d'instruments à vent qui prennent la pulpe calleuse : ce qui rend le toucher plus obtus, expose les parties sous-jacentes a des pressions douloureuses et à des inflammations qu'aggrave la structure nerveuse et vasculaire des organes. — Lits papilles sont nombreuses et très développées, surtout vers l'extrémité onguéale ; de là, la sensibilité exquise de cette partie des doigts.

2® La couche sous-cutanée se compose d'une trame celluleuse, dense et serrée, adhérente à la peau, et où les rudiments du fascia

super ficialis forment des cloisons fibreuses qui logent des vésicules adipeuses : de là , une sorte de coussinet élastique, qui sur la phalange onguéale prend le nom de pulpe des doigts. — Sur les côtés descendent les artères collatérales, qui, nées des arcades palmaires, deviennent plus antérieures et s'anastomosent par arcades surit phalangette. La compression peut suffire pour arrêter rhémorrhagie que fournissent leurs blessures; mais il est plus prudent de les lier, surtout dans les amputations pour des lésions chroniques. — Les veines^ qui n'accompagnent pas toujours les artères (Blandin), naissent par des ramuscules fréquemment entrelace, qui, dans It pulpe, forment un réseau veineux analogue au tissu érectile. -^ Les nerfs collatéraux palmaires^ émanés du médian et du cubital, et accolés aux artères, communiquent par des branches transversales, et se perdent dans la pulpe en donnant lieu à un plexus compliqué. — Il existe un réseau lymphatique d*ofi naissent des troncs qui longent chaque doigt, à la manière des vaisseaux collatéraux , et gagnent la face dorsale du carpe.

La réunion de tous ces éléments nerveux et vasculaires, dans une trame cellulo-fibrcuse qui bride le développement inflammatoire des parties, les expose à un étranglement et à la gangrène. La viva^ cité des douleurs peut produire le délire, le tétanos, des convukioos. Le pus ensuite peut gagner les gaines tendineuses et fuser au loin: de là, la gravité des panaris de la deuxième espèce, et l'urgence qu'il y a à en arrêter les progrès : Boyer veut qu'on débride même avant la formation du pus. Il faudra toujours ménager les gaines tendineuses ; on ne doit les ouvrir qu'autant que la suppuration y aurait pénétré et menacerait de remonter plus haut.

8° Aponévrose d'enveloppe. Chaque doigt est enveloppé par une couche aponévrotique. — La gaine ostéo-fibreiise des doigts commence dans la main et se termine à la base de la phalangette, sur la limite de Tinserlion diji tendon fléchisseur. Elle convertit en canal la gouttière de la face palmaire des phalanges et de leurligt* ment antérieur. Formée par l'aponévrose palmaire et le ligament métacarpien transverse, elle s'insère sur les bords de chaque phalange jusqu'à la dernière, où elle s'unit au tendon du fléchisseur profond. A la racine des doigts, ses fibres laissent entre elles des ouvertures pour le passage des vaisseaux et des filaments celluleui qui s'y engagent, ce qui rend compte de la transmission des inflammations et de la suppuration de l'extérieur à l'intérieur de ces coulisses.

4* Pttrties sotis^aponévrotiques. Les tendons fléchisseurs (le pouce n'en a qu'un) glisstMit dans ces gaines ostéo- fibreuses; celui du fléchisseur superficiel, creusé d'une gouttière pour loger le fléchisseur profond , se bifurque ensuite en deux languettes qui se réunissent derechef pour former une nouvelle coulisse, puis s'insèrent séparément sur les bords de la phalangine; le fléchisseur profond s*implante, en s'aplatissant et s'épanouissant, sur le périoste de la phalangette; cette troisième phalange est donc dépourvue de gaines et de tendons.; les débridements peuvent y aller jusqu'à l'os (sur les deux autres cela serait dangereux). La troisième variété de panaris, qui consiste dans l'inflammation de la gatne des fléchisseurs, ne peut s'observer au niveau de cet os ; sa face antérieure étant en contact avec le tissu cellulaire sous-cutané, l'inflammation de la pulpe du doigt peut se communiquer au tissu osseux, dont elle amène souvent la nécrose ou la carie.

Une synoviale très humide se déploie sur ces gaines et leurs tendons, en formant des culs-de-sac fort apparents en haut et en bas à mesure qu'elle se replie sur les tendons : cette réflexion a lieu, en bas y au niveau de l'insertion de la phalangette, et en haut a i centimètre au*dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne. Quand ces gaines sont desséchées, le glissement des tendons s'accom«> pagne d'un bruissement particulier. Leur inflammation, onlesait, constitue la troisième variété de panaris, qui est très grave pour le jeu des doigts. Leur hydropisie n'est pas très rare , et se révèle par deux tumeurs qui correspondent aux endroits faibles de la gaine fibreuse, c'est-à-dire au niveau des articulations phalangiennes.

Dans la rétraction traamatlque ou ^pontanéf des fléchisiiears de la main et des doigts, la lénotomie peut-elle intervenir niilement? Ce probité a souteTé (t8/li2) one (liscus^ton académique mémorable. Nous espi^rons tirer des débats des conclusions également acceptables par les deux partis. — Et d*abord, quant à la section des grand et petit palmaires et du cubital antérieur, eTIe paraît ra- UonnHIe : leurs tendons n'ont pas de gaine synoviale qui s^oppose à la réunion. Lfs insnccès de M. Kouvier, dans ses expériences sur les ciiiens, tiennent inné caoseque nous disculeronsplus loin. M. Vclpeau comprend et proclame TefRcaellé de cetie opération; dans les mains de M. J. Ouérin, qui Tatalt alors pratlqnée 30 fois, elle a rétcibli les mouvements du poignet. — Quant à la section da fléchisseur snpei ficiel , au poignet, dans les cas de flexion permanente de la main, les chances sont moins favorables. Ses tendon;^ sont enveloppés, là, d*unc toile cellulense fine, moins propre à prendre part au travail de réunion, et ils sont immédiatement appii(|ués sur ceux du flt^cliisseiir profond , qu'on doit ménager avec soin pour éviter des adhérences incompatibl<'s avec le jeu des parties. Sur les chiens, M. Bouvier a vu cette opération déterminer la perte des mouve-

raeots. Mais il u'y a pas ici parité complète : d^abord, chez rhomme, U rétnction morbide des tendons h couper les éloigne de ccuxquMl importe de r«pecter; puis, on peut augmenter encore cet écarte ment en portant les doigts dua TateosioD, pendant qu'on proscrit au malade de chercher à les fléchir ; donbk manœuvre dont reflet est de tendre la corde fibreuse par ses deux iwais. Eifii, on obtient de Topéré qu'il favorise lu réunion par une immobihté de «pielqia jours. De toutes ces conditions, aucune n'est parfaitement réalisable cha la animaux : de là des différences inévitables. Remarquons qu'à raulopsie iu chiens il fut constaté que les tendons des fléchisseurs sublime et profoad,q« avaient éié coupés au même niveau, s'étaient soudés entre eux, en formait ne masse commune, adhéri;nte au cubitus, où Teffet des contractions veaiit le I>erdre sans pouvoir donner Heu ,au moindre mouvement des orteilSb Cha l^iiomme, M. Guérin a réussi, dans deux cas, à guérir la difformité en couenut les mouvements.

Dans la flexion permanente des doigts par rétraction des flécliisseurB» Is résultats de la ténotomie varient : il y a une première distinction capitale à établir, suivant que les deux fléchisseurs sont séparément ou simultanément rétractfi Dans le premier cas, on coupera les deux tendons, mais à des hauteurs Hférentes; cette règle, posée par M. Guérin, est le seul moyen de prévenir calitlo deux organes des adhérences telles que le mouvement, comme l'a très Uendémontré M. Bouvier, serait diminué pour le fléchisseur superficiel (llexiOB des phalangines),et presque perdu pour le profond (flexion des phalangettes).— Dus la rétraction isolée, il ne faut couper que les tendons de l'un ou de Tantre; mab b contiguïté de ces deux cordes à la main et leur engatnement aux doigts pondtent diflicilementau bistouri de diviser l'une sans atteindre l'autre. Aussiya-t-i un lieu de nécessité, et ce point anatomique n'est pas toujours, par sa stmctOR, celui qui offrirait le plus de chances pour une bonne réunion. G^est an basdeh paume de la main qu'il est plus aisé de sectionner les tendons du flédteor superficiel, sans intéresser ceux du profond. Or, dit M. Velpeau, le tisso cdhilalre est très serré, la réunion sera plus difficile qu'au poignet ; les tendons aoii isolés. L'immobilité est ici de rigueur; on ne doit étendre les doigts qoepir degrés ; la substance plastique provient de sources si pauvres, qu'elle reste longtemps ténue et fragUe : M. Dowbovitski, par des efforts trop hâtils, rompt ainsi sur lui-même une cicatrice récente. Mais, malgré toutes ces précaotioDs, les échecs ne sont que trop communs. Cependant, en i8/i2, M. Guérin, sor 16 opérations de ce genre, n*en comptait que 3 où la section involontaire da tendon profond avait amené entre les deux plans des adhérences incompaiilib avec la liberté des mouvements. — Au niveau des premières phalanges, la section du fléchisseur sublime, fort difficile, a éié malheureuse dans les quatre casoà son inventeur l'avait appliquée ; et, de son aveu, elle ne doit rester qu'à titre de méthode exceptionnelle, comme dans le cas, par exemple, où le renverseocii des doigts en arrière ne permettrait pas de les attaquer dans la paume saos risquer de diviser les profonds ; alors il faudrait, comme il fut (ait sur M. Dowbftvitski, effectuer l'incision sur la tête de la première phalange, après avoir relldié préalablement le fléchisseur profond par sa propre section sur la deuxièiae, c'est-à-dire dans un lieu où le superficiel le laisse à découvert

Pour cette dernière ténotomie en particulier, les chances anatomiques d'insuccès sont nombreuses; il est de rigueur de ne pas léser les trousseaux fibreux

ambiants: car si rjsolement du tendon dans une gatne fibro-séreusc où ftotient ses bouts s^oppose à la réunion, il favorise aussi leur adhérence avec les parties coDtigaés ; et, dans les deux cas, il y a perte du mouvement. Ces difficultés eipliquent comment M. Bouvier n*accorde à cette opération, qu'il regarde eomme nécessairement infructueuse, d'autre avantage que de faire cesser la difformité, lorsque Pextension paraîtra moins incommode que la flexion.. En effet, les revers ont été nombreux entre les mains de MM. Dieffenbach, Stromeyer, U. Larrey, Bonnet, etc. Toutefois, Panatomie indique des difficultés, et non des impossibilités. M. Guérin a déclaré avoir sur 11 sections constaté 6 fois le rétablissement d'un mouvement presque normal de la phalangette. Il nous semble donc, et c'est aussi la conclusion à laquelle se sont arrêtés MM. Blandin et Velpeau, qu'alors que l'inefGcacité des agents mécaniques est bien reconnue, cette ténotomie offrira une dernière ressource. Un seul exemple de restitution du mouvement de flexion à la troisième phalange prouve la possibilité de la guérison, et peut encourager les opérateurs à poursuivre avec réserve des recherches dans ce sens, en perfectionnant les moyens d'exécution.

Voici comment M. Duchenne (de Boulogne) comprend la physiologie de la main : les extenseurs des doigts (extenseur commun , de l'index, et du petit doigt) sont les extenseurs essentiels des premières phalanges, ils ont peu d'action sur les deux dernières. — Les fléchisseurs (sublime et profond) fléchissent les deux dernières phalanges, mais ont peu d'action sur les premières. — Les mouvements qui manquent sont produits par les lombricaux et les inlerosseux, qui fléchissent les premières phalanges et étendent les deux dernières : ils sont ainsi les antagonistes des extenseurs pour les premières phalanges, et des fléchisseurs pour les deux autres. — Dans l'action d'écrire, c'est la contraction synergique des extenseurs et des fléchisseurs qui produit le trait d'avant en arrière; le trait d'arrière en avant est formé par celle des lombricaux et des interosseux. — La paralysie des extenseurs fait perdre l'extension des premières phalanges, et rend incomplète la flexion des deux dernières, faute de point d'appui. — La paralysie des fléchisseurs n'empêche pas la flexion des premières phalanges (qui est due aux lombricaux et aux interosseux); elle occasionne l'inflexion des deuxièmes phalanges sur les premières en sens inverse de leur flexion normale. — La paralysie des interosseux et des lombricaux fait perdre l'extension des deux dernières phalanges et la flexion delà première. — De hi, déviation ou déformation des doigts, subluxation, forme de grifie, etc., attendu que ces trois ordres de muscles sont modérateurs les uns des autres : des que l'un d'eux est lésé, des mouvements sont abolis, d'autres deviennent prédo-

minants, sans antagonisme (De l'électrisation localisée^ 1855, p. 177). Je liens de M. Debout que, pour aider à rélectrisalioa, M. Ducbenne a imaginé des appareils aussi simples qu'iogénieui, en forme de gants, dans lesquels il remplace par des baodeleUtt élastiques les muscles qui sont atrophiés ou paralysés. M. Debout m*a cité des cures, avec retour de la tonicité et de la nutrition musculaire.