ARTICLE II. — FACE DORSALE OU POSTÉRIEURE

La face dorsale ou postérieure est convexe, et moins étendue en longueur que la face palmaire, car elle ne s'arrête pas comme elle à la commissure digitale, mais s*étend jusqu'à rarticulatioo métacarpo-phalangienne. En bas, elle présente Tongle que, dans nos habitudes de civilisation , nous laissons dépasser par la pulpe des doigts. Elle est séparée de la région antérieure par deux faces latérales presque planes, qui aboutissent aux gouttières obliques creusées en arrière des commissures.

Couches anaiomiques, — 1® La peau est plus mince, plus mobile, et recouverte d*un épithélium plus fin qu'en avant. Elle renferme des follicules sébacés, et chez l'homme quelques follicules pileux qui s'arrêtent à la deuxième phalange. On y remarque trob séries de plis : la première, inférieure (c'est la seule qu'il y ait au pouce), correspond à l'interligne articulaire, qu'elle surmonte d'un millimètre; la deuxième, moyenne, formée de deux plis conceDtriques, avec un pli médian transversal qui répond à l'articulatioB phalango-phalanginienne, et la troisième, supérieure, moins prononcée sur le dos de la dernière arliculalion. Dans la flexion, trob saillies osseuses angulaires deviennent proéminentes^ leur sommet dépasse d'environ 2 millimètres chacune des trois articulations.

2° Un tissu lamelleux, mince, peu chargé de graisse, double II peau; il se laisse iiiiiltrcr dans Tanasarque, et se transforme parfois en bourse séreuse au niveau des jointures. Cette couche est parcourue par des artérioles capillaires, et par des veinules formant un plexus qui est l'aboutissant des radicules palmaires. — Les vaisseaux lymphatiques forment un réseau autour de l'ongle; les Iroocs suivent les vaisseaux et nerfs collatéraux. Il parait que les lymphatiques du petit doigt se rendent en partie aux ganglions épitrochléens; tous vont, en définitive, à l'aisselle^ quand ils s'enflamment, il n'est pas rare d'observer des adénites dans ces deux régions. — Les nerfs collatéraux dorsaux proviennent du radial pour le

pouce, l'index et le côté externe du médius, et de la branche postérieure du cubital pour l'auriculaire, Tannulaire et le côté interne du médius. — Cette richesse vasculaire et nerveuse rend compte de Ift facilité avec laquelle les inflammations phlegmoneuses s'y développent, et des douleurs qu'entraîne la tuméfaction qui comprime les nerfs

S* Une aponévrose mince recouvre le squelette, en se confondant avec les tendons des extenseurs^ côtoyés par ceux des lombricaux et des interosseux. Ces tendons s'aplatissent et se divisent en trois languettes : la moyenne se fixe au sommet de la deuxième phalange, et les deux autres, réunies plus bas en une seule bandelette, an sommet de la troisième phalange. Nous venons do voir que, selon M, Duchenne, l'extenseur ne peut seul déterminer une extension complète des doigts ; il faut que l'action des muscles interosseux et lombricaux vienne s'ajouter à la sienne : si ces derniers étaient paralysés, la deuxième et la troisième phalanges seraient portées dans la flexion.

4* La pointe des doigts présente une production spéciale qui protège sa pulpe ; c'est Y ongle, lame cornée , quadrilatère, logée dans un repli de la peau {matrice de l'ongle), véritable follicule cutané, qui sécrète l'ongle comme les follicules pilifères les cheveux. L'onyxis est l'inflammation de la matrice onguéale. On voit, dans certaines maladies, l'ongle se dessécher et tomber, comme font les cheveux; nouvelle analogie entre les deux ordres de follicules qui les produisent. L'ongle incarné est beaucoup plus rare aux doigts qu'aux orteils, où il conviendra d'en étudier les causes anatomiques. — Le corps de l'ongle repose sur un derme garni de papilles (Lélut)-, à sa base, il présente un croissant blanchâtre nommé hmule. Sa racine est cachée dans le repli cutané. — Chez les phthisiques, l'extrémité onguéale des doigts est large et mousse, et ressemble à une baguette de tambour; l'ongle est arqué et con* vexe. Il devient mou et semi-cartilagineux dans le scorbut. On explique la direction constamment identique des ongles par la direction même de la face dorsale de la phalange, par l'inclinaison postéro-antérieure du derme qui la revêt et celle des papilles qui la sécrètent, et enfin de l'épiderme qui bride sa base (Périssel, Thèse, Paris, 18:^6, n*» 333). Dans l'état morbide qui altère ces dispositions, souvent l'ongle régénéré se dirige obliquement ou même perpendiculairement en haut. — Alibert parle d'un homme dont rîndex était armé d'un ongle cylindrique, crochu comme une

griffe d'aigle, et qui avait crû en un an de près de 5&1 millimètres (20 pouces). M. Diday a vu, chez une vivandière qui avait eu qinlre doigts détruits par congélation jusqu'au milieu de la deuxième phalange, un ongle rudimentaire se développer sur chaque moignoo avec sa direction et sa densité normales.

ARTICLE III. — DU SQUELETTE

Le squelette des doigts se compose de trois phalanges (le pouce n'en a que deux) : la première, />Aa/âr/i^e; la deuxième, /^Ao/oigine; la troisième ou onguéale, phalangette. Ce sont de petites colonnes cylindroîdes superposées, avec des renflements au nivcao des articulations, ce qui imprime une forme noueuse au squelette digital. Elles sont légèrement concaves en avant, pour loger les parties molles qui sont accumulées dans ce sens : aussi dœt-OD tailler un lambeau antérieur dans les amputations. Le point osseux épiphysaire n'apparaît que de trois à sept ans, et la soudure osseuse n'a lieu que de dix-huit a vingt ans : de là, la possibilité d'en opérer la résection avant cet âge avec un bistouri ordinaire sans r^ courir à la scie ; la petitesse et la mobilité des phalanges leur permet d'échapper à l'action des corps contondants : aussi leurs fractures sont peu communes.

1" lÀ articulation métacarpo-pluila^gienne commune est de l'espèce des condyliennes : la base de la phalange présente une coocavilé ovalaire qui s'articule avec la lôte arrondie des métacvpiens, dont la surface polie se prolonge plus en avant qu'en arrière. Le plus grand diamètre de l'articulation est transversal pour les phalanges, et antéro-postérieur pour les métacarpiens ; c'est ce dernier sens qu'il faut donner à la plaie dans la désarticulation.— Trois ligaments assujettissent ces os : Le ligament antérieur ou glmoïdien est un demi-anneau fibreux qui, fixé sur les côtés des métacarpiens, embrasse l'articulation et s'unit aux gaines des fléchisseurs.— Deux ligaments latéraux, faisceaux fibreux pluslarges en haut qu'en bas, descendent des côtés de chaque métacarpien s'implanter sur la base des phalanges. L'articulation, qui n'a pas de ligament postérieur proprement dit, est renforcée en arrière par l'aponévrose commune et par les tendons des lombricaux et des extenseurs : néanmoins c'est dans ce sens que les luxations digitales sont plus fréquentes. En avant d'ailleurs, outre la présence du ligament glénoldien, remarquons que l'étendue de la téta métacar-

pienne permet aux pliaianges de se ilécbir jusque dans la paume, sans que les surfaces s'abandonnent. — L*appui mutuel que se prêtent les doigts s'oppose aux luxations latérales ; l'index et l'aurîeulaire toutefois pourraient encore se déplacer l'un en dehors, et l'autre en dedans.

2" V articulation métacarpo-phalangierme du pouce présente, outre les mêmes éléments, les particularités qui suivent : la tète métacarpienne, très volumineuse, est supportée par un col très rétréci, et garni en dehors d'un angle prononcé, et en dedans de deux tubérosités saillantes. La base phalangienne, concave, a une forme quadrilatère comme le métacarpien, et offre en dehors une tubérosité proéminente qui m'a paru jouer un rôle important dans les luxations. Outre \es ligaments antérieur et latéraux, la jointure est protégée en arrière par les tondons du court et du long extenseur, et renforcée en avant par le long et le court fléchisseur, l'abducteur, etc. Dans les luxations en arrière, ces muscles constituent une boutonnière musculaire formée en dehors par la portion externe du court fléchisseur et par le court abducteur, et en dedans par la portion interne du court fléchisseur et par l'adducteur, ainsi que le tendon du long fléchisseur ; boutonnière qui, après avoir livré passage à la base de la phalange, étreint le col métacarpien et oppose un puissant obstacle à la réduction. Parfois ces difficultés sont presque insurmontables. Dupuy tren les attribuait, comme Hey et Shaw, à la résistance des ligaments latéraux qui de parallèles de- Tenaient alors perpendiculaires a l'axe du doigt et serraient les deux os Fun contre l'autre d'autant plus qu'on tirait davantage : M. Malgaigne regarde cette opinion comme insoutenable ; nous y revien*drons. H. Pailloux croit que le principal obstacle tient à Tinterposition du ligament antérieur dans l'articulation : M. Malgaigne ne l'ayant jamais rencontré dans ses expériences, le révoque en doute. Blandin a vu Dupuytren ne pouvoir réduire un pouce luxé qu'après qu'une incision lui eut démontré la cause de la difficulté, c'est-a-dire le glissement et l'interposition du tendon du petit fléchisseur entre les surfaces articulaires ; et cet empêchement ne nous parait pas impossible. Comment en triompher? Bell, préoccupé de l'influence des ligaments latéraux, propose de les sectionner avec une forte aiguille à cataracte ; Desault voulait diviser la partie postérieure de la jointure pour introduire un levier destiné à faire basculer la phalange sur le métacarpien. M. Vidal, qui dès 1828 a fort bien signalé la boutonnière musculaire , propose commères*

source extrême la résection de la tète métacarpienne. — ^M. Pailloui a réussi à réduire en faisant basculer la phalange dans le sens de la luxation par une action directe comme sur un levier du premier genre, en même temps qu'il abaissait son extrémité luxée. Ch. Bdl et Shaw, au contraire, veulent fléchir fortement la phalange en avant pour relâcher la boutonnière, et cela en la saisissant à pleine main et appuyant avec le pouce sur sa base pour la repousser i si place : c'est le procédé qu'adopte M. Malgaigne. Ces deux méthodes (1) sont bonnes.

S"" Les articulations phalangiennes (deux pour chaque doigt,

(1) Au fond, il nous semble qu^on n'a pas complètement encore compris toos les phénomènes de ces luxations. J>n ai observé quelques-anes et fait platiean •ipériences sor le cadavre. Voici le résultat de mes recherches : 1* Ce n*cat polit une simple luxation en arrière, comme on le dit ; la base phaUngtenne est dé* placée en arrière, mais aussi en dedans entre les deux métacarpiens : diitiictioi importante pour le traitement. — 2* Le bord externe et saillant de la phalaufe arc-boute sur le col métacarpien ; genre d'obstacle qu*on a négligé à tort. — 3* Le pouce, d'ordinaire, reste presque droit, sans flexion des phalanges, etafcc conservation des mouvements de la phidangette, contrairement à la doctriac générale que M. A. 13érard exposait ainsi en 1S38 : « La première pbalaaie, dans une extension forcée, fait avec le métacarpe un angle droit rentrait a arrière..... Les deux phalanges sont fortement fléchies en raison du Urailleacat des fléchisseurs qui sont allongés. Le doigt est complètement immobile , etc. i (DicU en 30 vol., XVIH, —519). Or, le long fléchisseur n'est pas fort ailoiité, è cause du raccourcissement du pouce ; il y a exagération à parler d*ua tigie droit rentrant: les phalanges ne m'ont paru constamment fléchies niiirlc cadavre ni sur le vivant ; eutin, les malades que j'ai vus pouvaient mouvoir h phalangette. — W* L'autopsie de mes luxations arîiflcielles m'a montré une àkchirure complète pour le ligament antérieur, très large pour le latéral exierDCt et moins étendue pour l'interne; le petit fléchisseur était divisé en deux parties, dont l'interne, fort déchirée, était portée en dedans avec l'adducteur et le Im fléchisseur; et l'externe eu dehors avec le court abducteur, etc.; de sorte qa( ces muscles formaient deux cordes qui étranglaient le col métacarpien. EnfiB.U tète phalangienne était déplacée en arrière et en dedans, et son rebord saiUaci s'accrochait sous les lubérosités métacarpiennes, etc. — Ainsi la résistance do ligaments n'est pas nulle, leur interposition dans l'article n*est pas impossible, et de nouveaux obstacles nous sont révélés dans le double déplacement de h phalange, et dans Tengrenage des saillies osseuses. — 5' J'établis deax iadiet- Uons à remplir dans le traitement. Pour le déplacement en arriére^ on bitbitculer la tète de la phalange pour la dégager en bas et en avaul, en agissant sv le pouce comme sur un levier, par le procédé de M. Pailloux ou celai de Cb. Beil et Shaw ; pour le déplacement en dedans, j'incline le doigt dans une adductioi forcée pour porter sa l>ase en dehors ; au besoin, on peut recourir à l'abdoctioi. Cette méthode m'a réussi dans des cas où d'autres cbirargieBs avaient échuai

sauf le pouce qui n'en a qu'une) sont assujeUies par un ligament antérieur et deux latéraux. Il ne s'y passe que deux mouvements : la flexion va a Pangle droit pour la phalangette, et à Tangle aigu pour la phalangine : aussi les luxations en avant sont-elles plus rares qu'en arrière. M. Jarjavay a fait, en 18A9, l'autopsie d'un homme mort du choléra quatre jours après la réduction d'une luxa-^ tîoD en arrière de la dernière phalange du pouce : le ligament glénoldien était séparé de la phalangette ; le ligament latéral externe était déchiré, et l'obstacle à la réduction résidait dans la partie phalangettienne de ce ligament qui était tordue sur elle-même, et dont l'auteur compare la forme à celle d'un X, à la manière des ligaments croisés du genou. — Dans les amputations, il est de règle de conserver le plus de longueur possible aux dotgts ; et sous ce rapport, la désarticulation, quoique plus expédi tive et plus commode, 'est souvent inférieure à l'amputation proprement dite : car le moindre fragment qu'on sauve est fort utile aux doigts. — C'est aux doigts que se rapportent les exemples les plus nombreux d'ente animale ; ces faits, traités jadis de fabuleux, sont aujourd'hui acquis i la science. Nous avons vu nous-mêmc le pouce presque complètement divisé se réunir heureusement. M. Délia Fanteria raconte même avoir constaté la réunion d'un doigt coupé en deux tronçons.