Portion crurale de l'aine

Nous connaissons les trois premières couches, communes k toute la région de l'aine : 1* la peau ; 2" le tissu cellulo-adipeux souscutané ; 3o le fascia super ficialis dont nous avons séparé et suivi les deux feuillets (superficiel et profond).

Couches anatomiques spéciales. — 1* Au-dessous des deux lames du fascia super ficialis, il existe une couche de tissu cellulaire d9LUS lequel on dislingue les ganglions lymphatiques superficiels dont le nombre est variable ; Haller affirme n'en avoir jamais trouvé

plus de A, quelque soin qu*il ait mis dans ses dissections. En général, leur nombre est en raison inverse de leur volume : il varie de 6 à IS, selon Mascagni ; ils occupent l'espace triangulaire compris entre Tarcade crurale, le couturier et le premier adducteur, et entourent la veine saphène. Les ganglions />ro/(m6{^ sont au nombre de 2 ou 3 (Sappey); ils sont en rapport avec les vaisseaux cruraux, et séparés des superficiels par lefascia cribriformis. Les ganglions superficiels reçoivent les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur, et les lymphatiques superficiels de la moitié sous-ombilicale des parois de l'abdomen, des hanches, de la fesse et de l'anus, ainsi que ceux du pénis et du scrotum, mais non du testicule dont les vaisseaux aboutissent aux ganglions lombaires : aussi, si les affections du gland et des bourses retentissent dans l'aine, il n'en est pas ainsi de celles du testicule seul. Remarquons qu'une plaie contose du pied, un ulcère à la jambe, un furoncle à la fesse ou au basventre, peuvent engorger les ganglions inguinaux qui simulent des bubons vénériens. On a Cherché dans l'anatomie un moyen de diagnostic : les ganglions les plus rapprochés du pubis, appartenant plus spécialement aux lymphatiques des organes externes de la génération, semblent plus fréquemment le siège des bubons vénériens, tandis que les maladies du membre inférieur portent plutôt sur ceux de la partie inférieure et externe de Taine (P. Bérard). Chezla femme, l'aine est l'aboutissant des lymphatiques des organes génitaux externes, mais non de ceux de l'utérus et du sommet du vagin ; les mêmes distinctions pathologiques trouvent ici leur appli* cation. — Les vaisseaux efférents des ganglions superficiels traversent le fascia cribriforme, se réunissent aux vaisseaux efférents des ganglions/>ro/on(/5 et vont se jeter ensemble dans les ganglions iliaques externes et dans les ganglions hypogastriques. — Les vaisseaux lymphatiques élant la voie de transport du virus au bubon syphilitique, qu'on a assimilé à un chancre des ganglions, M. Diday a imaginé en 18&2 d'appliquer ici la méthode sous-cutanée, et déjà plusieurs fois il a opéré la section sous-tégumentaire de ces vaisseaux, dans quelques cas avec succès. Il reste à une expérience clinique comparée et plus étendue à prononcer sur la valeur de ce moyen. — La connaissance du siège sus-aponévrotique des ganglions superficiels devient importante quand leurs maladies ne laissent d'autre ressource que Pextirpalion. — La multitude des vaisseaux de cet ordre, qui convergent vers le pli de la cuisse, ont fait de l'aine un centre lymphatique qui n'a pas d'analogue dans l'économie.

2° Uaponévrose crurale ou fascia lata se coDtinue avec Varcade crurale où elle se termine complètement en dehors de Téminence iléo-pectinée, tandis qu'en dedans son feuillet super ficielseé y adhère ; ce feuillet est mince et criblé d'ouvertures vasculaires, c'est le fascia cribriformis. Le feuillet profond^ qui est aussi postérieur, glisse derrière les vaisseaux fémoraux, sur les muscles iliaque, psoas et pectine, et va s'unir au fascia iliaca et s'implanter sur la crête du pubis. C'est dans l'intervalle triangulaire de ces lames que se trouve le canal crural.

3* Plaafi musculeux et vasculaire. De dehors en dedans : — Le muscle du fascia lata (ilio-aponévrosi-fémoral) est tenseur de l'aponévrose fémorale. — Le couturier (ilio-prétibial) descend obliquemi^i}^ de l'épine, dans une gatne fibreuse qui lui est propre, etqui croise plus bas les vaisseaux ; c'est un point de ralliement pour la ligature. — he premier adducteur y et le droit interne (sous-pubioprétibial) marchent en dedans du membre. Ces quatre faisceaux circonscrivent un espace triangulaire légèrement déprimé i cause de l'absencede muscles. C'est le triangle inguinal: l'arcade crurale forme sa base, le couturier son côté externe, et le premier adducteur rinterne. Les vaisseaux de la cuisse en occupent le centre, suivant une ligne tirée de son sommet au miUeu de sa base.

La saphène interne est l'unique veine sous-cutanée de l'aine; elle remonte en dedans de la cuisse, au-devant du droit interne et des adducteurs, reçoit, vers le milieu de l'arcade, \ts veifies souscutanées abdominales et honteuses externes^ et se jette dans la veine fémorale par une ouverture spéciale du fascia lata. Ces différents vaisseaux peuvent présenter des dilatations variqueuses qu'on a confondues avec des hernies : on sait l'histoire de cette fille d'auberge à qui J.-L. Petit fit ôter un bandage herniaire qu'on avait appliqué sur une tumeur de ce genre.

L'artère crurale descend dans un canal spécial, en dehors de la veine et en dedans du nerf; elle repose, à son passage sous larcade, sur Téminence iléo-pectinée où l'on peut la comprimer : un moyen simple et commode consiste à appliquer perpendiculairement, sur son trajet, les quatre doigts adjacents dont on peut renforcer et soutenir longtemps l'action avec ceux de l'autre main. Au-dessous du pubis, l'artère passe sur la tète du fémur, et la coœpression devient infidèle, le vaisseau s*éloignant de Tos en de* dans ; ce qui permet au couteau de l'éviter d'abord dans la désarticulation. -^ Les tumeurs qui se développent sur son parcours

présentent des battements isochrones au rbythme du cœur, ce qui les a parfois fait confondre avec des anévrysmes. II faut remarquer que les battements consistent alors en un simple soulèvement de la masse, tandis que dans Tanévrysme il y a des mouvements d'expansion.— La position superficielle de l'artère rend très graves les plaies de Taine; elles sont fréquemment mortelles, si les secours de Tart font défaut. S*il n*y a qu'une simple piqûre, Blandin conseille d'exercer la compression sur la plaie et d'attendre, pour agir autrement, qu*un anévrysme faux consécutif vienne motiver d'autres manœuvres. Mais ce vaisseau est-il ouvert ? il faut sur-le-champ comprimer Filiaque externe ; puis on saisit, s'il se peut, le bout supérieur qu'on lie ; on en fait autant pour l'inférieur; faute de cette dernière précaution, j'ai vu mourir plusieurs blessés. Blandin pousse la prudence plus loin : < Ensuite, lorsque toute crainte d'une hémorrhagie foudroyante aurait été écartée, malgré la ligature du bout supérieur de Tartère, il faudrait découvrir l'iliaque externe et la lier au-dessus de répigastrique et de la circonflexe. L'expérience apprend en effet que, si l'on n'use de cette précaution, une hémorrhagie grave survient à la chute de la ligature, parce que, lié immédiatement audessous des artères épigastrique et circonflexe, le bout supérieur ne peut pas s'oblitérer. » (Anat. topogr.) Peut-être faudrait-il faire une distinction entre les ligatures pour les lésions traumatiques, sur des tissus vasculaires sains, et celles qu'on ferait sur des vaisseaux déjà malades, où le conseil précité trouverait plutôt son application.

Les règles opératoires sont éclairées et justifiées par Tétude des divisions du tronc fémoral qui fournit quatre branches : — La tégumenteuse abdomiiiale en sort sous Tarcadc \ nous la connaissons déjà. — Les deux honteuses externes^ nées un peu au-dessous, marchent vers les parties génitales, Tune au-dessus de Taponévrose, et l'autre au-dessous. — La musculaire superficielle se dé-* tache à AO millimètres (1 pouce 1/2) de l'arcade, et se dirige en dehors, entre le couturier et le droit antérieur, jusqu'au tenseur aponévrotique. — La musculaire profonde naît de la partie postérieure de la fémorale à &0 ou bh millimètres (1 pouce 1/2 ou 2 pouces) de l'arcade, vis-à-vis le milieu de l'espace compris entre le pubis et le petit troclianler: elle s'enfonce obliquement en arrière entre les deux adducteurs et le fémur. A son origine elle l'ournit la circonflexe interne qui se dirige en dehors entre le droit antérieur et le couturier» comme la musculaire superficielle, pour se con-

tourner sous le fémur et i^arliculation. — De cette disposition, il résulte qu*en liant la crurale au bas du triangle inguinal, pour un anévrysme poplité, on ne sacrifie aucun rameau anastomotique important. — Le grand nombre des branches de la fémorale fait sentir toute la difficulté que peut offrir, pour le diagnostic de Tartère blessée, une plaie avec hémorrhagie de la portion crurale de Faine. — Son contact avec la veine l'expose à la production d*anévrysmes artérioso-veineux.

La veine fémorale est placée en dedans et un peu en arrière de Tartëre qu'elle accompagne. Les blessures de ce vaisseau dans Taioe ont une double cause de gravité, en ce qu'au-dessus de la saphène interne c'est l'unique voie de retour du sang des membres inférieurs vers le tronc, et qu'ici l'hémorrhagie provient à la fois du bout inférieur et du supérieur, par suite de l'absence de valvules ou de leur insuffisance dans la veine iliaque externe : Blandin a eu occasion de voir l'écoulement se faire par ces deux sources. M. Roux a considéré d'abord ces plaies comme mortelles , soit par le fait d'une hémorrhagie incoercible, soit par le fait de la gangrène du membre si l'on pratique la ligature ; et il conseillait ramputalioD. M. Gensoul a vu un jeune homme mourir de cette lésion avant qu'on eût pu lui porter secours-, il propose, pour conserver le membre, de comprimer la plaie de la veine et de lier Tartëre. Blandin, pour éviter cette ligature ainsi que la désarticulation, veut que Ton comprime la veine; si elle était trop largement ouverte, il lierait les deux bouts, et il n'amputerait qu'autant que la gangrène deviendrait imminente : cette conduite nous parait très rationnelle. Notons ici, à l'appui de ces préceptes, que la ligature de la veine crurale, que l'on croyait devoir entraîner la gangrène du membre, a réussi récemment entre les mains de M. Roux : le sang avait repris son cours par les veines sous-pubiennes, tégumenteuses et sciatiques.

Quelques lymphatiques côtoient les vaisseaux fémoraux ; les ganglions prof onds sont au nombre de deux ou trois.

Le nerf crural^ branche du plexus lombaire, émerge du bassin en dehors et au-dessous de Tartère crurale, dont le sépare le feuillet profond du fascia lata. Il se divise bientôt en rameaux nombreux, superficiels et profonds^ qui appartiennent à la cuisse; ses névralgies sont bien plus rares que celles du sciatique.

ù** Second plan musculeux. Le plancher inférieur ou postérieur du triangle inguinal est formé par les muscles suivants : le psoas

(pré-lombo-trochanlinien) et X iliaque (iliaco-trochantinien) s'insèrent au petit trochanter*, et le /?cc/îVi«'(sus-pubio-féraoral) descend à la ligne âpre de cetce én)inence, de sorte qu'ils représentent ensemble une aire triangulaire profonde qui correspond à la surface de Faine. — Le droit crural ou droit antérieur (ilio-rotulien) en forme le côté externe. — L'origine du deuxième et du troisième adducteur le côtoie en dedans. Nous connaissons les artères de cette couche. Les muscles psoas et iliaque descendent dans une gaine spéciale dépendant du fasda iliaca; les abcès par congestion, que produit la carie des apophyses lombaires ou de la fosse iliaque, fusent dans cette enveloppe, en descendant jusqu'au petit trochanler où elle se termine : ils sortent du bassin en dehors des vaisseaux fémoraux. Le pus, au contraire, que fournit la carie de la face antérieure des vertèbres ou une source plus élevée, glisse au-dessus de Taponévrose, et sort à côté des vaisseaux pour faire saillie dans Faine, en dedans de la gaine précédente.

Sous le tendon des psoas existe une large bourse séreuse destinée à faciliter le glissement des parties sur le pubis et la capsule articulaire du fémur. Elle est parfois le siège d*hygroma. Dans un cas oiiBlandin observa cette hydropisie, il y avait également hydarthrosé coxo-fémorale et une ouverture de communication avec la synoviale articulaire de la hanche ; cette anomalie n'est pas très rare.

D'après ce qui précède , on comprend comment est fermée la large ouverture que présente la branche pubienne sous Farcade crurale ; la connaissance préalable de ses éléments d'occlusion va nous faciliter beaucoup l'étude du canal crural.