Du canal crural

Le canal crural^ voie de transmission au dehors des vaisseaux cruraux , présente, comme le canal inguinal, deux orifices et un conduit intermédiaire. Mais, comme sa disposition a été jusqu'ici un sujet de controverse, et que son existence a même été mise en doute, nous devons d'abord nous occuper de son mode général de formation.

La branche pubienne de Filium et l'arcade crurale circonscrivent une large ouverture, irrégulièrement triangulaire, qui présente près de 135 millimètres (5 pouces) de base sur une hauteur de 27 milhmètres (1 pouce); une bande fibreuse, qui descend de

Tarcade à rémineiice iléo-pectinée, la subdivise en deux ouvertures secondaires : Y externe est comblée par le petit psoas inséré à l'épine ilio-pectinée , et le grand psoas et l'iliaque qui descendent, avec le nerf crural , dans leur gouttière aponévrotique. Le fascia iliaca complète Tocclusion de l'abdomen dans ce point : né du tendon du petit psoas ou à son défaut de la face antérieure du grand psoas, il descend sur ces muscles, et va s'unir à la fois au ligament de Poupart et au fascia transversalis , de sorte que cette partie de l'arcade se trouve presque complètement fermée aux hernies. Toutefois, on serait porté à croire, d'après les assertions de Sabatier, qu'elles ont pu se faire dans la gaine même des muscles psoas et iliaque, à travers un éraillement de l'aponévrose fascia iliaca: c Dans la hernie crurale, dit-il, les parties sortent par-dessous Tarcade tendineuse des muscles du bas-ventre, au-devant des muscles psoas et iliaque et des vaisseaux cruraux. > {Méd. opér., 1832, m, p. 60&.) Mais je pense, avec Blahdin, que les notions peu exactes qu'on avait, à l'époque de Sàbatier, sur les connexions de l'arcade crurale avec le fascia iliaca^ ont pu seules lui faire commettre cette erreur. II reste, entre les deux épines de l'ilium, une ipetite gouttière qui livre passage à des filets nerveux; elle est fermée par une expansion du même fascia. — Ainsi la vaste échaocrure dont nous avons parlé se trouve réduite à moins de moitié de son étendue. Le ligament de Gimbernat la limite en dedans, et il reste pour constituer Vanneau crural rinlervalle compris entre ce ligament et lu cloison qui bride les psoas.

!• Vanneau crural [orifice abdominal du canal, fosse otale interne) a la forme générale d'un triangle, disposition qui résulte surtout de la rencontre à angle des muscles psoas, iliaque et pectine ; son coté externe correspond à l'aponévrose des psoas, Yaniérieur à l'arcade de Poupart , et le postérieur au corps du pubis recouvert par le pectine et son enveloppe fibreuse. Ses angles sont arrondis; Tinterne, qui est le plus important, est formé par la base concave du ligament de Gimbernat.

L'aire de ranneau crural se subdivise en deux parties distinctes: V externe^ plus grande, sert au passage des vaisseaux sanguins de la cuisse, dans une enveloppe particulière, en dedans de celle des psoas, enveloppe où l'on trouve Tarière crurale en dehors et en avant, la veine en dedans, et en arrière. — L'interne loge un ganglion et quelques vaisseaux lymphatiques. Deux cloisons membraneuses séparent ces trois sortes d'organes ; l'artère et la vehie pos-

sedeiît chacune une gaine spéciale qu^elles remplissent. En général, ce li'est pas parla que sortent les hernies : quelquefois, cependant, on a trouvé que les intestins avaient glissé au-devant de ces vaisseaux iîans la partie externe du canal crural (Richter, J. Cloquet) ; mais ce cas est exceptionnel. — Les lymphatiques sont lâchement unis par un tissu cellulo-adipcux, qui oppose moins de résistance aux viscères, et peut leur permettre de s'y engager. C'est en dedans des vaisseaux que descend presque toujours la tumeur herniaire (99 fois sur 100, selon Blandin) ; elle n'est pas en rapport immédiat avec la veine, que sa cloison en sépare.

En divisant en cinq parties l'arcade de Poupart, longue d'environ 1S5 millimètres (5 pouces), on a remarqué que, en dehors, 9i/& sont occupés par les muscles psoas et iliaque , avec le nerf crural; en dedans, 1/5 par le ligament de Gimhcrnat, et au centre 1/5 par l'anneau crural, qui aurait ainsi 27 millimètres (1 pouce) d'ouverture.

Aux éléments déjà connus de cet anneau il faut ajouter les suivants : — Derrière et sous l'arcade de Pallope , on remarque la bandelette iléo -pubienne qui correspond au ligament inguinal externe d'Hesselbach : née du tiers antérieur de la crête iliaque, elle descend en dedans, couchée à plat entre le fascia iliaca et le bord inférieur des trois muscles abdominaux, jusqu'au côté externe dés vaisseaux cruraux, où elle se bifurque; une partie passe en avant et l'autre en arrière des vaisseaux : Tantérieure se rend à la partie gimbernatique du pubis et à son angle. Du même point de Tes is' élèvent quelques fibres ligamenteuses résistantes, quelquefois même musculaires, qui se fixent à 27 millimètres (1 pouce) plus haut derrière les parois abdominales, et doivent pousser en dehors du ventre les tumeurs herniaires ou autres qui existent dans le trajet du canal inguinal (Yerpillat, Thèse, Paris, 183A, n^ 281 ). Si nous considérons que le ligament iléo-pubien est simplement accolé au fascia iliaca, dans sa moitié externe, on concevra qu'une hernie puisse se faire entre ces deux parties, et par là même en dehors des vaisseaux cruraux : Hesselbach fils en cite deux cas, où la tumeur» rapprochée de l'épine iliaque, en dehors des vaisseaux, était en rapport avec le ligament iléo-pubien et le fascia lata en avant, et le fascia iliaca en arrière. Ce sont là des faits exceptionnels dont l'ana-* tomie topographique donne la clef.

Le ligament pubien de A. Cooper a acquis l)oaucou|) d'importance depuis unnouveau mode de débridemenl : « Le pubis, dil-il,

Oâ/l MKMBRES INFÉRIEURS OU ABDOMINAUX.

est recouvert par une expansion aponévrotique qui forme, au-dessus de la ligne iléo-pectinée (1), une lame fibreuse, remarquable par sa force, et qui de l'épine du pubis se prolonge en dehors sur cette ligne. > Ce ligament est couché en bas et en arrière, sur la branche horizontale du pubis ; inséré à Téminence iléo-pectinéeel à répine du pubis, il est à cheval, pour ainsi dire, sur la crête du pubis, mais sans y adhérer, comme le croyait A. Cooper. lia distance qui les sépare de l'os varie suivant l'état de laxité ou de gonflement du ventre ; dans ce dernier cas, il se tend, prend une direction presque verticale, et peut s'élever au-dessus du pubis jusqu i 6 ou 9 millimètres (3 ou à lignes) *, si bien que sa section pourrait alors donner un dégagement suffisant, et se faire même sans toucher au ligament de Gimbernat. M. Yerpillat a combiné ces deux débridements (Thèse, p. 9).

Le ligament de Gimbernat répond au ligament interne de Tanneau cniral ; c'est une plaque fibreuse, triangulaire, formée par le pilier réfléchi du grand oblique, muscle dont l'arrangement aux environs du pubis a quelque analogie avec celui des fibres du grand pectoral aux environs de l'aisselle. Ce ligament est tendu presque horizontalement dans la position verticale du tronc; une de ses faces, inclinée en bas , regarde l'aponévrose du pectine ; Tautre, inclinée en arrière et en haut, est doublée par le fascia trafisversalis, qui est réellement une de ses parties constituantes : son sommet répond à l'épine du pubis. De ses bords, l'un est continu à l'aponévrose du grand oblique et au fascia transversalis , et de plus (nous devons ici l'ajouter) à la bandelette iléo-pubienne ; l'autre

(1) « La distance, dit A. Cooper, qui sépare la symphyse pubieone de Pépiae iliaque antérieure et supérieure est de 5 pouces 1/2 à 6 pouces; en supposaot une ligne tirée d'un de ces points à Tautre, la moitié interne répondrait à Toi pubis, la moitié externe à Fos iliaque. A 1 pouce 1/2 environ de la symphyse, le pubis présente à sa parUe antérieure et supérieure une tubérosité, ou, comme on l'a improprement appelée, une épine (épine du pubis). De cette émineDoe, on voit partir une ligue qui s'éleiid obliquement eu arrière et en dehors, k long de la partie supérieure du pubis, jusqu'à sa jonction avec Tes ilium. Celle ligne, qui concourt à former le rebord du bassin, a reçu le nom de ligne iléopeclinée {crête iléo-pectinée). — A 15 lifjnes environ en dehors de Tépine do pubis, se trouve, à la partie supérieure de Tes, une dépression destina ao pabStigc de Fartère fémorale, de la veine et des lymphatiques. En dehors, cette dépression est limilée par une saillie qui indique la réunion du pubis avec

rilîumeiquis*éteDd au-dessus deJa cavité cotylolde.» (Œuvres chirurg.^XràdfKifranc.)

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s*insère, non a la crètc ilco-pectinée, comme on l'enseigne généralement, mais au ligament pubien de A. Cooper : de celte disposition résulte un plus grand écartement après la division opérée sur un point de ce contour fibreux. Le côté externe, ou la base du ligament de Gimbernat, concave et falciforme, se dirige en dehors et regarde la veine iliaque externe, qu'elle n'atteint cependant jamais. L'ouverture crurale se trouve ainsi considérablement rétrécie. Le ligament de Gimbernat correspond en avant à l'arcade de Poupart dans une étendue de AO à A2 millimètres (18 à 19 lignes); en arrière, au ligament pubien, dans une étendue de 22 à 27 millimètres (10 à 12 lignes); terme moyen, son bord antérieur est distant du ligament de Cooper de 13 millimètres (6 lignes), et du rebord de Tos de 20 millimètres (9 lignes), ce qui donne 6 millimètres (S lignes) à gagner par le débridement. — Au reste, il offre beaucoup de variétés individuelles ; d'ordinaire il a 13 à 22 millimètres (6 à 10 lignes) d'étendue. M. J. Cloquet lui a parfois trouvé une texture celluleuse; il est susceptible de s'érailler; M. Laugier a opéré une hernie crurale qui s'était faite a travers ses fibres : ce sont là des cas anormaux. Je l'ai toujours trouvé dense et aponéyrotique.

L'ouverture de l'anneau n'est pas libre et perméable; elle est fermée par un mince diaphragme, cellulo-fibreux, découvert par A. Cooper qui l'a nommé fascia propria de la hernie crurale; c'est le sepium crurale de M. J. Cloquet. Né de tout le pourtour de Vanneau, il s'étend en travers sur cet orifice, ce qui Ta fait nommer aussi fascia transversalis du canal crural. Il s'unit en dehors à la gaine des vaisseaux et au tissu lamineux qui entoure l'artère cpigastrique ; en dedans, au ligament de Gimbernat ou au tissu cellulaire qui le tapisse: il s'étend ainsi, au-dessous du péritoine dont il est revêtu, sur le fascia iliaca et les ligaments de A. Cooper et d'Hesselbach. Il est percé de trous pour le passage des lymphatiques, ce qui l'a fait considérer comme une lame criblée interne: de ces ouvertures la plus grande, qui est centrale, est traversée d'ordinaire par un ganglion lymphatique allongé, et peut à peine admettre l'extrémité du petit doigt qui se trouve étranglé par elle comme par un anneau fibreux élastique. Ce ganglion lymphatique peut s'enflammer et augmenter de volume au point de subir un véritable étranglement: Marjolin racontait un cas où radénite avait donné lieu à une douleur locale vive, à des nausées et à des vomissements de façon à simuler une hernio étranglée. L'opération fui

pratiquée, et Terreur ne fut reconnue qu'à Taspect du ganglion. J*ai vu moi-même, plusieurs fois, des chirurgiens d'hôpitaux commettre cette grave méprise: au lieu d'intestin on ne trouvait qu'un ganglion d'un rouge brun. Un débridement sur le ligament de Gim« bernât fait cesser les accidents ; mais une forte application de sangsues en fait autant, et dispense en outre de l'opération. — Leste de la hernie crurale, tantôt pousse devant lui le septum cninl, tantôt s'engage par une de ses ouvertures qui peut devenir cause d'étranglement.

2"" Le canal crural commence à l'anneau que nous venons de décrire. MM. Manec et P. liérard ont nié son existence : c Aucun canal, écrit ce dernier, ne fait suite à cette ouverture; elle aboutit aussitôt, en dehors de l'aponévrose fascia lata^ au devant du muscle pectine ; en sorte que le nom d' anneau crural dey miXui être réservé; et l'on pourrait sans inconvénient supprimer l'expression de canal crural qui désormais ne peut plus s'appliquer à rien. > (Zhc/. en 30 vol., 1832, V.— 80.) M. Laugier est de cet avis (ib. 1835',' X.— 07). Mais à ce compte, il n'existerait pas même d'anneau, tel que l'entendent ces auteurs : cet orifice n'est point libre ; nous avons fait voir son mode d*occlusion. Quant au canal, son existence est facile à démontrer, avec M. J. Cloquet. Ce qui a pu conduire à l'opinion opposée , c'est que sa paroi interne est trois fois plus courte que l'externe, que l'ouverture de la saphène y offre une coupe oblique, et qu'il y a de nombreuses variétés individuelles. Ce canal est triangulaire, comme son anneau ; ses angles toutefois sont tellement arrondis qu'ils lui donnent une forme elliptique. La direction combinée des axes de son trajet et de ses deux ouvertures est celle d'une courbe dont la concavité, tournée en haut, en dedans et en avant, embrasserait le bord inférieur de Tarcade crurale. L'axe de son ouverture supérieure se porte en bas et en avant; sa partie moyenne offre un trajet sensiblement perpendiculaire ; tandis que l'axe de l'ouverture inférieure est dirigé en dedans et en avant (Blandin). La connaissance de ces lignes éclaire sur la direction i donner aux efforts du taxis.

Le périmètre du canal crural est d'autant plus grand qu'on l'eximine plus près de l'arcade, ce qui l'a fait comparer à un eniannmr. n est en général moins long et plus large chez la femme que chez l'homme, ce qui aide à expliquer la plus grande fréquence de la hernie fémorale chez elle : Hesselbach à trouvé à l'anneau, qu'il appelle lacune interne pour les vaisseaux cruraux^ un diamètre

ransversal de 27 millimètres (1 pouce) chez la femme, et seulenent de 18 millimètres (1/2 pouce) chez l'homme ; par coiilre, chez ïe dernier, il est un peu plus étendu d*avant en arrière ; d'où il suit [u'uh bassin aussi large que celui de la femme et aussi haut que éluî de rhomme oiTrirait le plus de chances pour la production de Bi hernie crurale (Malgaigne) : A. Cooper dit en effet l'avoir vue »1ulôt chez celles qui ont le bassin évasé et les épines iliaques proéninentes. Remarquons aussi que, en même temps, le canal inguinal ist plus grand dans notre sexe que dans l'autre.

La longueur du canal varie: en dehors on l'évalue à 27 ou AO millimètres (l pouce a 1 pouce 1/2) ; en dedans elle ne dépasse pas IS millimètres (6 lignes). Il sera expliqué plus loin pourquoi la moyenne générale est difficile à établir.

De ses trois parois , V externe est formée par la cloison des p$0€is ; la postérieure par le feuillet profond du fascia lata qui glisse au-devant du pectine et va s'insérer à la crête du pubis ; enfin T'antérieure par le feuillet superficiel du fascia lata qui, fixé à Tarcade et étalé en toile mince, est percé d'une foule de trous que traversent des lymphatiques et des nerfs (lame criblée^ fascia crihriformis)\ c'est là qu'on trouve l'orifice inférieur du canal.

S® U orifice inférieur du canal crural [orifice externe; fosse ovale, de Scarpa: ouverture cutanée, de Blandin ; repli falci forme, il*Allan Burns ; lacune externe pour les vaisseaux cruraux, d'Hesselbach) a été diversement décrit : à ce niveau, le feuillet superficiel du fascia lata offre un bord concave, dont une pointe va se fixer à l'épine du pubis et l'autre en dehors de Tembouchure de la saphëhe ; c'est le repli falciforme d'Allan-Burhs ; l'ouverture qu'il circonscrit est l'orifice inférieur du canal, dont la coupe oblique, analogue à celle d'une plume à écrire, fait que sa paroi antérieure est beaucoup plus courte que la postérieure. Cet orifice correspond à un espace que Scarpa nomme fosse ovale, et Hesselbach, lacune externe des vaisseaux cruraux. Itappeions que cet orifice n'est pas libre; il est fermé par un diaphragme; le repli falciforme n'est pas naturellement distinct, il se continue en dedans avec un feuillet àponévrolique percé de trous pour le passage des vaisseaux lymphatiques; ce qui lui a valu le nom de fascia cribriforme (J. CIoquet), lame criblée du fascia lata (Thomson). Il ne serait pas exact de dire avec Blandin : « Le canal crural est constitué par la partie la plus élevée de la gaîne des vaisseaux fémoraux, et par conséquent il se continue en bas avec le reste de cette gaine. » [Anai, topogr,^

1834.) Nous avons fait voir qu*il en est distinct; ajoutons que la lame criblée est manifestement interrompue par rembouchure de la saphène interne, ce qui ne saurait convenir à une gaine vasculaire ^ cette embouchure veineuse forme son oriGce inférieur et sa terminaison.

Cet orifice se dirige en dedans et en avant; sa forme est ovalaire: son contour est constitue par le fascia lata. Au reste, cette ouverture est entièrement remplie' par la saphène ; on peut en outre démontrer, avec Béclard, que le repli falciforme envoie sur le tronc veineux un prolongement celluleux, analogue au fascia que j *ai appelé septum inguinal externe : on pourrait désigner celui-ci sous le nom de septum crural externe. La hernie peut sortir par Fcmbouchure de la saphène ; Béclard et M. J. Cloquet ont eu de nombreuses occasions de le constater. Mais fréquemment aussi le sac s'échappe par une des ouvertures qui livrent passage aux lymphatiques : Hesselbach et Langenbeck en ont fait dessiner plusieurs cas. — Je dois signaler une particularité peu connue : c*est que le fascia cribriformis, qu'on regarde comme une lame celluleuse el faible, est parfois fort et résistant, et se laisse distendre sans se déchirer : A. Thomson et M. Verpillat ont disséqué un sujet où il était dilaté sans rupture par une hernie crurale du volume d'un gros œuf de poule ; il était tellement dense que le doigt poussé de dedans en dehors avec force ne put le rompre. La tumeur possède alors une enveloppe de plus. On répèle partout que le plus ou moins d'épaisseur de ce feuillet, et le plus ou moins grand nombre des orifices dont il est percé, influent beaucoup sur la fréquence et la facilité des hernies : il serait plus .exact de borner cette influence à la marche de la hernie dans le canal et à sa protrusion au dehors. On comprend maintenant que la longueur du canal crural dépend de la hauteur à laquelle la saphène interne va s'ouvrir dans la crurale : on la limite entre 13 et 33 millimètres (Cet 15 lignes). Cela varie beaucoup : j'ai rencontré des cadavres où cette étendue allait à près de ô& millimètres (2 pouces). Voilà pourquoi on ne peut donner de moyenne juste. — D'après ce que j'ai dit, cette longueur ne mesure pas toujours le parcours de la hernie, 1* parce que le canal se raccourcit ici, à la longue, comme le trajet inguinal; 2* parce que la tumeur peut émerger par d'autres points, en général ^itt élevés.

La hernie crurale présente plusieurs espèces, comme l'inguinale, ■i qu'elle se fait jour 1* à travers une éraillure du ligament de

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Gimbernat; 2* dans la gaine des vaisseaux cruraux ; 3"" en dehors de cette gatne, par un des points que nous avons signalés, d'après Hesselbach et Richter; 4* M. J. Cloquet Ta vue s'opérer entre le pectine et le feuillet ^voïoiïd du fascia lata; 5"* enfin, la plus commune est celle qui s'engage par le canal crural proprement dit. Encore ces espèces ne sont-elles^établies que d'après le mode seul selon lequel la hernie pénètre dans le canal et sans tenir compte de leurs variétés de sortie.

Elle offre deux degrés qui doivent être distingués: — 1° Hernie crurale interstitielle ou incomplète. Les viscères s'enfoncent dans le canal, le dilatent ainsi que son anneiiu, et peuvent descendre jusqu'à l'embouchure de la saphène en formant une tumeur profonde et allongée: A. Coopéra disséqué trois cadavres qui en présentaient des exemples et chacun des deux côlés à la fois. La dilatation qu'a dû subir l'anneau interne et la forme infundibulaire du canal rendent la réduction aisée, et Tétranglement rare. Le taxis doit s'exercer suivant la direction connue du canal. Si le sac 8*étrangle, ce ne peut être qu'à l'anneau supérieur. — En se développant, la tumeur repousse devant elle 1* le péritoine ; 2"* le tissu sous-péritonéal ; 3° le septum crural interne^ le tissu celluleux et les lymphatiques qui se trouvent à rentrée. Telles sont ses enve^ loppes auxquelles il faut ajouter A* la lame criblée; 5"* le fascia superficialisj et la peau avec son pannicule adipeux. — J'appliquerai à ce premier degré les remarques pratiques qui ont été développées pour la hernie inguinale interstitielle, c'est qu'ici le bandage doit comprimer, outre la fosse ovale, le trajet crural. — 2* heriiie crU' raie complète. Une fois sortie par un des orifices du fascia cribriformis^ la hernie s'épanouit à l'extérieur ; le sac herniaire acquiert un volume disproportionné relativement à son collet; de là une nouvelle difficulté pour la réduction, à ajouter à celle du changement de direction; difficulté qui augmente suivant que l'ouverture de sortie est plus ou moins éloignée de l'arcade de Fallope. Le taxis doit être fait suivant le sens 1* de l'anneau externe, c'est-à-dire d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors ; — "l" dans le sens du canal, c'est-à-dire obliquement en haut et en arrière; il est rare qu'une impulsion unique suffise, comme on Ta dit, sur Taxe de l'anneau, à savoir en haut et un peu en dehors et en arrière. Nous avons développé plus haut les règles générales du taxis méthodique (p. 320). Sans parler du collet du sac, l'étranglement peut siéger ici en deux endroits, je veux parler des deux orifices. Les

enveloppes de la lumcur sont les mêmes que pour le premier degré, excpplé que le plus ordinairement le fasda cribriformis se déchire. On a récemment beaucoup trop multiplié ces couches; il est impossible de les distinguer sur le vivant, ce qui serait le point capital. En général, on comprend dans Tincision du pli cutané le premier feuillet du fascia super ficialis. On rencontre alors les ganglions lymphatiques, le deuxième feuillet souvent confondu avec le fascia cribriformis quand il a résisté, et le septum crural. Il est rare de trouver 27 à 54 millimètres (1 à 2 pouces) d'épaisseur à la couche sous-cutanée, comme Ta vu M. J. Cloquet; mais il est assez commun de voir le tissu sous-péritonéal se charger de graisse, ce qui simule une épiplocèle. En débridant en dehors du pédicule, on s'exposerait alors à réduire une hernie étranglée par le collet du sac.

Il est des moyens de relâcher un peu les anneaux de manière a favoriser la réduction par l'attitude du malade : voici les corollaires des expériences que j'ai tentées sur le cadavre pour éclairer ce point : 1° anneau crural interne. J'ai trouvé que la position qui relâche le mieux cet anneau, consiste dans la rotation de là cuisse en dedans, en même temps qu'on la porte dans la flexion et un peu dans l'abduction. — Ce résultat'' tout à fait nouveau m'a Trappe; Scarpa, le seul auteur à ma connaissance qui ait fait à ce sujet des expériences sur le cadavre, avait seulement constaté que TanDeau se relâche quand on fléchit la cuisse et qu'on porte le genou en dedans, mais il n'a pas môme entrevu l'influence de l'abduction combinée, comme je l'indique, avec la rotation en dedans. Mon procédé mérite quelque attention. — En portiint le doigt dans l'anneau, on sent une constriction prononcée quand on étend le membre en arrière et en dehors, comme cela arrive quand on soulève les lombes sur un coussin : c'est donc une mauvaise position pour le taxis et la herniotomie, et qu'il convient en général de proscrire. Je me siiîs bien trouvé de l'attitude combinée que je signale. — 2"" Orifice externe. J'ai reconnu que ce qui lui procure le plus grand relâchement, c'est de fléchir légèrement la cuisse, en même temps qu'on la porte très peu dans l'adduction, mais fortement dans la rotation en dedans. Scarpa n'avait vu que la flexion et Tadduction ; or, on comprendra que hi disposition du ligament falciforme qui fait la limite externe (le la fosse ovale, ne doit pas comporter une adduction complète, qui pourrait le tendre : la rotation en dedans évite cet inconvénient et remplit mieux le but. Notons que la lame criblée se tend à peu

^ près dans les mêmes circonstances que Taponévrose crurale dont elle est une dépendance 5 et ce qui précède nous fait concevoir

' comment la tension du fascia lata^ qui déprime évidemment Tar-

' cade de Poupart, peut réagir jusque sur les anneaux.

Je signalerai ici la source d*une méprise qui pourrait avoir des suites fâcheuses : le gros gangUon qui est placé à Tentrée du canal a été pris pour une hernie; plusieurs fois j*ai été appelé en consultalion par des confrères qui, sentant cette tumeur, croyaient la réduction de la hernie incomplète et craignaient Timminence d'une opération : j*ai éclairé le diagnostic en explorant Tanneau p^r derrière, à travers les parois abdominales ; on sentira alors qu aucun pédicule herniaire ne s*y engage.

> A* Rapports vasculaires. La question du débridement domine tous les procédés de herniotomie, et la valeur de ceux-ci s'apprécie

: par les rapports vasculaires : l'étranglement siége-t-il à l'orifice externe? il faut ménager en bas la saphène, et en dehors la crurale ; il reste une large ellipse accessible au bistouri. Siége-t-il au contraire à l'orifice interne? le problème change : l'artère épigastrique a son origine à environ 20 millimètres (9 lignes) en dehors du centre de Fanneau, puis elle se dirige transversalement en dedans, côtoie Tanneau à une distance de 9 millimètres (A lignes) et parfois moins ; aussi risque-t-on de la léser en débridant en haut et en dehors. Est-il bien vrai qu'on ait vu quelquefois Tépigastrique naître de Tobturatrice et passer derrière le ligament de Gimbernat? Meckel attribue à une faute d'impression ce qu'on lit à ce sujet dans Hesselbach. M. P. Bérard et Blandin n'ont jamais vu cette anomalie, qui pourrait être la source d'accidents fâcheux dans l'opération de la hernie fémorale. L'épigastrique naît parfois très haut, au-dessuis de l'arcade, ce qui devient dangereux quand on a à lier l'iliaque externe. Enl8A2, Béclard avait pratiqué cette opération chez un malade qui mourut d'hémorrhagie le quatrième jour : la ligature se trouvait appliquée à A millimètres au-dessous de l'origine anormaie de l'artère.

V artère obturatrice naît en général de l'hypogastrique ou d'une de ses branches, sans connexion avec l'anneau; mais souvent elle provient de l'iliaque externe ou de l'épigastrique: M. P. Bérard dit avoir rarement examiné 5 ou 6 cadavres de suile sans en trouver un qui présentât celte variété d'un côté ou des deux. Si elle sort très bas de l'épigastrique, elle se recourbe de suite derrière le pubis pour gagner le trou sous-pubien» et n'a rien à craindre dans

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la herniotomie ; mais si elle en naît plus haut, elle descend démit le ligament de Gimbernat, et peut être ouverte par rincisîoQ eo dedans.

Voici, d*après M. J. Cloquet, un tableau de ces aDomalies:

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