ARTICLE UI. — DE L'ARTICULATION DE LA HANCHE

V articulation de la hanche^ type des énarthroses, est la plus grande des articulations de ce genre. 11 en est peu dont Tétude présente autant d'intérêt au chirurgien.

1° Puissances motrices. — Elles ont avec l'article des rapports moins intimes qu*à Tépaule. Nous les diviserons en deiix groupes suivant que leur action est plus ou moins immédiate. — A. Extrinsèques : le grand, le moyen et le petit fessier sont extenseurs de la cuisse', et rotateurs en dehors ; — les trois adducteurs ramènent h cuisse en dedans ; en cela ils ont pour congénères le pectine et le moyen fessier, et pour antagoniste le petit fessier ; ils sont, coinme eux, rotateurs du membre en dehors.

B. Intrinsèques. -—ift/5c/e5 rotateur s. Le pyramidal, le carré crural^ les obturateurs interne et externe portent le fémur dans h rotation en dehors. Il en est de même des jumeaux supérieur et inférieur. — Muscles fléchisseurs et rotateurs. Le grand psoasti Yiliaque fléchissent la cuisse et la dirigent un peu en dedans, en même temps quMls lui impriment un mouvement de rotation en dehors. — Les fibres antérieures du moyen fessier représentent le seul rotateur en dedans . — Enfin nous devons mentionner le entra/ antérieur^ qui n*a pas d'action immédiate sur Tarticulation, mais qui, par sa disposition autour du cotyle, s'oppose à la luxation en avant. — Ces diverses puissances motrices concourent à maintenir en contact les surfaces osseuses, en jouant le rôle de ligaments actifs; ce sont elles qui, dans les luxations incomplètes, maintiennent la tête du fémur sur le rebord cotyloldien, quand la capsule a été incomplètement déchirée.

C'est à cette prépondérance des muscles rotateurs en dehors qu'on a généralement attribué la rotation que la cuisse présente dans ce sens après les fractures du col fémoral : mais si ractioo musculaire en était la cause unique, comment pourrait-on ramener aussi facilenientla pointe du pied en dedans (Desault), et expliquer la cessation du phénomène par la seule position demi-fléchîe (Dupuytren)? Chaussier a démontré, dès 1786, que le poids du membre produit ce résultat sur un cadavre dépouillé de muscles. .M. Mercier donne l'explication suivante : « Si de la cavité cotylolde, on mène une ligne qui gagne directement le talon dans le décubitus dorsal, on trouve que la plus grande partie de l'épaisseur du membre et

par là même son centre de gravité se trouvent en dehors de cette ligne, et l'on conçoit que cet excédant de poids contribue d'une manière puissante à Tentralner de ce côté. » {Gaz. Méd.^ 1835.) — La rotation en dehors n'a de valeur comme signe dans les fractures du col qu'autant qu'elle est combinée avec un raccourcissement réel du membre. Dans les cas rares où il y a rotation en dedans, on pense qu'il s'agit de fractures au-dessus ou au-dessous du trochantfny c'est-à-dire disposées de façon que les muscles rotateurs en dehors ne s'attachent plus au fragment inférieur.

Cest surtout dans les luxations que le rôle des puissances motrices est influent ; de là, cette énorme résistance qu'on éprouve dans certains procédés de réduction : dans la luxation en arrière, la plus commune, les tractions ordinaires en bas ont l'inconvénient de tirailler tous les muscles, et surtout les psoas et iUaque qui, violemment appliqués sur la cavité, la ferment avec force, de manière qu'on n'aboutit le plus souvent qu'à faire descendre et glisser la tête derrière le cotyle; de la sorte j'ai constaté que d'ordinaire on ne fait que convertir la luxation en arrière et en haut en luxation en arrière et en bas : j'indiquerai plus loin le parti que j'ai tiré de cette remarque.

2* Moyens d'union. — A. La capsule^ la plus forte de toutes celles du corps, est un sac fibreux dont l'objet est d'appliquer les surfaces articulaires l'une sur l'autre, et qui, pour mieux résister, a reçu de nombreux renforcements ; le ligament annulaire des frères Weber est un faisceau de forme circulaire qui, parti de l'épine inférieure de l'ihum, descend en contournant la tête du fémur pour regagner son J)6int d'origine. — Le ligament de Bertin s'étend de cette même épine inférieure à la partie antérieure du col jusqu'au petit trochanter : il sert à borner Texten^ion. — Le ligament de Weitbrecht est un faisceau large et épais qui, parti aussi de Tépine iliaque inférieure, va embrasser la face antérieure du grand trochanter et de la base du col, en se confondant avec la capsule. Il concourt à limiter l'adduction. — Ajoutons que les prolongements tendineux du crural antérieur entourent le cotyle et paraissent congénères du ligament de Bertin.

J'ai découvert d'autres ligaments qui jouent aussi le rôle important de renforcement de la capsule : j'ai (rouvé un ligament très fort, non décrit par les auteurs, et qui des côtés de Tépine pubienne descend en bas et en dehors sur le rebord cotyloïdien où il se fortifie, et vient s'insérer au-dessus et en avant du petit trochanter : il

se tend dans rabduction qu'il sert à limiter. — J'ai vu, avec M. FoUz, un faisceau apanévrotique allongé qui de la brandie montante de l'ischion va s'insérer au petit trochanler; transversal dans la station debout, il devient oblique dans la flexion qui le rend très apparent. — J'ai rencontré, avec M. Gallois, un autre faisceau fibreux qui du bord postéro-inférieur de l'ischion va s'insérer dans la cavité digitale du grand trochanter. Comme le précédent, il est tendu dans la flexion, qu'ils concourent tous les deux a limiter. EnGn j'ai remarqué que du fascia iliaque ou de la galDe des psoas se détache une membrane qui forme comme une seconde capsule antérieure que renforce en dehors une bande fibreuse du tenseur aponévrotique et du triceps.

La capsule proprement dite a la figure d'un manclion fibreux, qui ne permet pas l'écartement des os, disposition favorable à ii station et à la progression. Elle s'insère en haut au pourtour du cotyle, et en bas autour du col : ce serait une erreur de la faire descendre jusqu'aux deux lignes inter-trochantériennes, partout en arrière; car en avant elle se fixe réellement à la ligne raboteuse du grand au petit trochanter, c'est-à-dire à la base du col : mais en bas et en arrière, elle s'implante suivant une ligne courbe sur le col lui-même, à l'union de son tiers externe avec le tiers moyeu en bas; et sur le milieu de sa longueur, en arrière. Ainsi elle est plus étendue en avant qu'en arrière, où elle est plus faible, tandis que, d'après les renforcements que nous avons signalés, elle oBre en avant beaucoup plus de résistance, contrairement à ce qu'on enseigne d'habitude. Aussi est-ce en arrière qu'elle se déchire le plus aisément et le plus souvent, comme on le rencontre dans les luxations postérieures; le reste de ses fibres oppose une forte résistance qui retient souvent la tête dans un état de luxation incomplète. — On comprend qu'il n'y aura de fracture intra-capsulaire que celle qui existera en dedans de la moitié de la longueur du col. Il en est beaucoup de mixtes^ c'est-à-dire que la solution de continuité peut se trouver en dehors de la capsule en arrière, et en dedans de la capsule en avant. — La forme de la capsule est celle d'un cône à sommet inférieur, de façon que, coupée près de son attache au fémur, elle étranglerait la tête qui ne pourrait se dégager: de là l'imporlance, dans la dêsarliculalion de la hanche, de porter le couteau sur le rebord cotyloïdien pour la diviser à sa grande circonférence.

B. Le ligament rond ou i nier articulaire est étendu verticale-

nent de la partie interne et inférieure de la tête aux bords de 'échancrure ischiopubienne du cotyle; il peut permettre un déilacement incomplet en bas sans se rompre. Il paraît concourir à imiter le mouvement d'adduction, et dans cette attitude il favorise la luxation en arrière, en ce sens que, par le fait môme de sa résistance, le col , se trouvant appuyer sur le bord interne du cotyle, tend à faire sortir la tète de sa cavité par un jeu de bascule, ce qui irrive quand une chute ou une violence extérieure vient à surprendre la cuisse dans un état d*adduction et de demi -flexion. iYeber et Gerdy, considérant les difficultés qu'on éprouve à séparer les deux os par des tractions verticales, ont pensé que la tête était sneore retenue en place par le bourrelet cotyloîJien faisant office de loupape. Nous compléterons plus loin la théorie de ce mécanisme. Lorsqu'on désarticule la hanche, on n'a qu'à porter le fémur dans fabduction et le ligament distendu se présente sous le couteau.

C. ÏAisifîîaviale a été, comme la capsule fibreuse, assez mal décrite : elle ne se prolonge pas jusqu'aux attaches fémorales de cette capsule, surtout en avant et en bas où une partie du col est immé-> diatement en rapport, dans l'étendue de quelques lignes, avec la tunique fibreuse qui lui adhère : cette remarque a beaucoup d'importance pour l'anatomie pathologique des fractures sus-trochantériennes. Mais il ne suffit point de dire que tout le col fémoral n'est pas renfermé dans l'articulation : entre sa base et sa partie articulaire, on trouve un espace plus étendu en arrière qu'en avant, qui est bien recouvert par le prolongement fibreux de la capsule, mais que ne tapisse pas la synoviale : J'ai observé que celle-ci revêt a pou près la moitié du col en arrière et en haut, et le tiers seulement en arrière et en bas ; là elle est séparée de la face antérieure du col par une sorte de ligament qui montre la séreuse articulaire adossée par ses deux faces; en avant, elle se rapproche de la ligne inter-trochantérienne : d'après cette obliquité d'insertion, les fractures transversales peuvent être intra-synoviales en haut, et extra-synoviales en bas, et partout dans la capsule : de là, une division toute nouvelle de ces lésions ; de là aussi une différence capitale entre les fractures intra-articulaires ou simplement intra-capsidaires ; M. P. Brun (de Lyon) a insisté sur cette distinction; il propose de substituer la première dénomination à la seconde (T/ièse^ Paris, 4841). Peut-être, sous ce rapport, l'épithète de intra-synoviales serait-elle plus fidèle.

Depuis A, Cooper, on regarde les fractures intra-capsulatres

comme de beaucoup les plus fréquentes. Or je crois, contrairement àTopinion généralement accréditée, que c*estle plus souvent à sa base que le col se fracture. L'expérimentation sur le cadavre, et Texamen de nombre de pièces que j*ai recueillies à l*HôteI-Dieu de Lyon ou rencontrées dans les musées , m'ont prouve qu'il se brise d'ordinaire à son union avec le corps de l'os. Ce phénomène est frappant dans les dix iigures que M. lesierski , élève de Lycm, a annexées à sa thèse (Montpellier, 1835, n* 62), ce qui même Ta engagé à les appeler fractures de la région tracharUérierme du fémur. M. P. Brun est arrivé aussi a la même conclusion ; M. Robert a depuis lors professé également cette opinion dans un travail où il a appelé, en outre, l'attention de l'Académie de médecine sur un pccident particulier, à savoir la pénétration du col dans la substance spongieuse du trochanter. Ainsi les fractures extra-capsulaires sont beaucoup plus communes qu'on ne le croit depuis A. Cooper; or, d'après lui, les intra-capsulaires, qu'il regarde comme plus fréquentes, sont peu susceptibles de se consolider par un cal osseux, et l'on a admis avec lui qu'il est alors inutile et même nuisible de tenter la réunion osseuse, la santé du malade éprouvant de graves atteintes du traitement et du décubitus prolongé, et cela en pure perte : j'ai entendu ce grand chirurgien exposer lui-même ces principes à son passage à Lyon en 1834. Les conséquences de cette doctrine sont très graves : il est aujourd'hui démontré par des faits nombreux que, dans la plupart des fractures du col, la réunion peut se faire par un cal osseux ; j*en ai recueilli plusieurs exemples même sur des vieillards. Quelles sont les causes de la non-consolidation? on en a accusé la pauvreté des sources nutritives du fragment supérieur; et Ton ne peut nier que l'artère du ligament rond, suffisante pour la nutrition osseuse, ne puisse être iiisutHsante pour l'excès d'alimentation que nécessite la création du cal. Mais n'exagérons pas celte inlluence ; car, outre qu'il est sans exemple (juela nécrose de la tête ait été la suite d'une fracture, la consolidation est venue prouver la possibilité du fait. La cause prédominante réside dans rinsuflisance des moyens propres à réaliser la condition fondamentale de tout travail réparateur organique, Timmobilité.

A partir du col, la synoviale se replie sur la capsule, puis enveloppe le ligament rond, et descend dans la cavité cotyloidc tapisser le paquet celluleux qui s'y trouve. J.-L. Petit attribuait à la tuméfaction de cette masse et à l'hypersécrétion de la synovie rallongement qui suit la coxarthrocace au début : c*est l'opinion qui a

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eu le plus de faveur. On a loutefois oublié que ce paquet celluloadipeux est recouvert par une membrane fibreuse qui Temprisonne et s'oppose à un grand développement : dans les autopsies , je ne lui ai jamais trouvé un volume notable. M. Fricke a combattu cette doctrine : 1"* Il a garni le cotyle d'un remplissage épais de plusieurs lignes; et il affirme n'avoir pas trouvé d'allongement. 2° Il a dépouillé la tète fémorale de son cartilage, et il n'a pas vu de raccourcissement. 8* Il a, au contraire, serré le bassin avec une large ceinture passant sur les trochanters pour enfoncer la tète dans la cavité, et il est survenu un raccourcissement de A à 6 millimètres (2 à 3 lignes). — Mais qui comprendra comment le membre se raccourcit quand on enfonce la tète dans le cotyle, et pourtant ne se raccourcit pas quand on ôte le cartilage d'encroûtement, ni ne s'allonge quand on écarte la tète par un remplissage? J'ai plusieurs fois répété ces expériences ; voici ce que j'ai constaté : 1® La présence d'un remplissage dans le cotyle allonge le membre, mais non proportionnellement à son épaisseur, ce que j'attribue à la direction oblique du col. — 2** Par là même, on comprend que l'ablation du cartilage, qui est mince, n'amène qu'un résultat peu ou pas sensible. — 8* Une ceinture appliquée obliquement sur le bassin et sur un seul trochanter, afin de conserver l'autre membre comme terme de comparaison, a paru produire un peu de raccourcissement. Cela tenait-il au relâchement des muscles de l'autre côté? — Dans la coxalgie, on a attribué le raccourcissement et l'allongement aux inclinaisons latérales du bassin, aux positions vicieuses du membre, etc. : cette question n'est pas encore jugée.

8* Surfaces articulaires. A. Le col fémoral répond par sa base à deux éminences {trochanter^ trochantin), et par son sommet à la iéie ariictUaire. — Le trochantinow petit trocharUery point d'insertion des psoas et iliaque, situé en arrière et en dedans du col, fait une saillie de 12 millimètres qu'il faut éviter quand on taille les lambeaux dans la désarticulation de la hanche. — Le grand tro^ chanter^ point de ralliement utile pour la mensuration dans les firactures et les luxations , est une éminence quadrilatère et souscutanée ; il décrit un rayon de cercle dans la rotation de la cuisse, et tourne sur l'axe du fémur dans les fractures du col. Sa saillie est à 13 ou 18 millimètres (6 ou 8 lignes) au-dessous du niveau de la tète, circonstance à utiliser pour ouvrir l'articulation qu'on doit attaquer obliquement.

tt. La tête fémorale, plus qu'hémisphérique , appartient à un

sphéroïde d'environ 54 millimètres (2 pouces) de diamètre. Sur un homme adulte j*ai trouvé lô7 millimètres (5 pouces 10 lignes) pour la circonférence, 85 millimètres (3 pouces 2 lignes) pour le segment de cercle supéro-inférieur, et 90 millimètres (3 pouces h lignes) pour le transversal. Son volume est augmenté par le cartilage de revêtement. Elle présente en dedans et un peu en bas une dépression pour rinsertion du ligament rond. Sa forme varie; elle est souvent aplatie dans les luxations congénitales et dans les luxations spontanées. Elle est articulaire sur toute sa surface, mais cette disposition se prolonge plus loin vers le col en avant et en arrière qu'en haut et en bas, ce qui est en rapport avec l'étendue des mouvements, qui sont plus considérables dans la flexion et TexteDsioa que dans l'adduction et Tabduction.

C. Le col supporte, à la manière d'un pédicule, la tète qui, par son intermédiaire, transmet au fémur le poids du tronc et des membres thoraciques. Aplati d'avant en arrière, il a plus d'étendue en hauteur qu'en épaisseur, disposition anatomique en rapport avec sa destination de support : on sait, en effet, que la résistance des leviers va croissant comme le carré de leur dimension verticale. Le col se rétrécit près de la tète et s'élargit vers le trochanter : je lui ai trouvé pour circonférence, au sommet, 130 à 135 millimètres {à pouces 10 lignes à 5 pouces), au milieu 101 à 103 millimètres (3 pouces 9 à 10 lignes), et à la base l&O à 150 millimètres (5 pouces 3 à 7 lignes). Sa longueur en arrière, jusqu'au petit trochanter, était de 51 millimètres (23 lignes); en haut, jusqu'au grand trochanter, de 31 millimètres (li lignes). J*ai trouvé dans la cavité digitale un moyen d'apprécier la longueur et la direction du col par la palpation directe avec les doigts : je l'ai indiqué i M. Pravaz, et nous l'avons appliqué ensemble pour reconnaître, dans les luxations congénitales, les dimensions et l'inclinaison de cette partie ; il en a depuis retiré d'utiles lumières. Dans les fractures du col, on sent que la cavité se comble, et j'ai pu suivre ainsi les phases du travail. D'oblique il devient presque horizontal, ce qui contribue au raccourcissement consécutif : j'ai tiré parti de ces notions pour le traitement de ses fractures , cherchant à changer l'ouverture du sinus par une méthode et des procédés dont je ne puis ici, faute d'espace, indiquer que le principe.

Le col décrit avec le corps du fémur un angle obtus, dont l'ouverture varie entre 0* et 90° selon M. Chassaignac, c'est-à-dire qu'il est tantôt parallèle, tantôt perpendiculaire à Taxe du corps.

Toutefois il existe presque constamment une certaine obliquité. L'angle est plus ouvert chez les enfants que chez les vieillards. Ces variétés dincidence influent beaucoup sur la taille. M. Chassaignac explique ainsi les différences de structure chez les individus du même sexe , la taille moins élevée de la femme , qui a cet angle presque droit, et enfin les décroissements rapides de Tâge , ainsi que certaines claudications , etc. — La structure du col s*altère dans la vieillesse; sa résistance diminue, ce qui rend compte de la fréquence de ses fractures à cette époque de la vie. Sur 235 cas, A. Cooper n*a vu que deux individus au-dessous de cinquante ans.

D. La cavité cotyloïde est creusée sur Tos des ilcs à 70 millimètres de répine antéro-supérieure, à 75 de la symphyse des pubis, â 35 de réchancrure sacro-scia tique, et a 55 au-dessus du sommet de la tubérosité de Tischion chez un homme adulte (Jarjavay). Elle est plus éloignée de la symphyse et plus près de Tépine et du sommet de rischion chez la femme, qui a le bassin plus large et moins haut que Thomme. — 1° A Vétat sec ou de squelette, elle offre une cavité profonde de 22 à 27 ou 31 millimètres (10 à 12 ou 1& lignes), irrégulièrement circulaire, dont les diamètres m*ont paru varier de 45 à 56 millimètres (20 à 25 lignes). Elle est bordée de trois saillies : la première, supérieure, à un travers de doigt de l'épine antéro-inférieure ; la deuxième , antérieure, dite éminence iléopeciinée; la troisième, inférieure, à deux travers de doigt de rischion. Elles circonscrivent trois échancrtires, que M. Malgaigne nomme, la première, antérieure, échancrure ilio-pubienne ; elle a une largeur de 33 a 35 millimètres (15 à 16 lignes) et une profon*deur de 6 millimètres (3 lignes); la deuxième, inférieure, ischiopubienne, est large de 31 à 33 millimètres (1& à 15 lignes) et profonde de 13 à 15 millimètres (6 à 7 lignes), et répond en avant au trou ovale; la troisième, postérieure, ilio-ischiatique , la plus grande de toutes, offre Â2 a Â9 millimètres (19 à 22 lignes) de largeur sur 9 à 11 millimètres (â à 5 lignes) de profondeur, et correspond à la grande échancrure sciatique. Ces mesures diffèrent peu de celles que M. Malgaigne a relevées avec soin.

2® A X état frais, ces échancrures sont comblées et ces éminences masquées par le bourrelet cotyloïdien, qui, par Texhaussement des bords, compense et au delà ce que la cavité perd par son cartilage d'encroûtement; elle est plus régulière, profonde de 27 à 33 millimètres (12 à 1 5 lignes), large de 56 à 58 millimètres (25 à 26 lignes) ; elle regarde en dehors, et un peu en bas et en avant. On conçoit

que la résistance de ses bords soit inégale, et se trouve plus faible au niveau des trois échancrures précitées : de là, une disposition aux déplacements dans ces trois points, sur lesquels M. Malgaigne a appelé Tatlention à juste titre; de là trois grandes classes de luxations. Dans les unes, antéro-superieures y la tète repose sur l'ilium entre Tépine inférieure et Téminence ilio-pectinée, et non sur le pubis, qui est fort éloigné. M. Malgaigne préfère avec raison la dénomination de luxation ilio-pubierme à celles de luxaiùm sur le pubis (A. Cooper), ou luxation sus-pubienne (Gerdy).— Dans les deuxièmes, antéro-inférieures , la tête se déplace sur le trou obturateur : luxation dans la fosse ovale (A. Cooper), luxation ischio'pubienne (Malgaigne). Ici se présente une question : « Il est presque impossible, dit M. Malgaigne, même avec des tno tions immodérées, de transformer les deux antérieures Tune dans l'autre... Il est trop évident que cette dernière ne saurait se transformer en aucune autre qu*avec des difficultés qui équivalent presque à une impossibilité. » Cette opinion paraît exagérée; Marjolin et M. Laugier m'ont fait voir, à l'hôpital Beaujon» une transformation de ce genre. L'anatomie indique des difficultés et non des impossibilités. — C'est au niveau de l'échancrure ischio-pubienoe, la plus profonde de toutes, que le bourrelet cotyloldien, qui est percé d'un trou pour le passage des vaisseaux et nerfs nourriders» se trouve le plus faible ; et cette disposition anatomique favorable anx déplacements entraînerait leur plus grande fréquence dans ce sens, si, outre la présence des ligaments de renforcement que nous avons signalés, et celle du ligament rond qui, ici, accompagnant au loin la tête sans se rompre, sert à la brider, si, dis-je, les fonctions motrices ne poussaient plutôt dans un autre point. — Dans les troi« sièmes, \postérieures^ la tête fémorale repose derrière le bord du cotyle, sur une surface convexe et inclinée, en avant de la grande échancrure ischiatiquie du bassin, qui en est encore à SI ou 33 mil* limètres (1& ou 15 lignes). Elle peut roulera des hauteurs variées; de là, une subdivision en deux variétés : luxation en arrière et en h/mt^ et luxation en arrière et en bas. Toutefois il faut reconnaître que le déplacement n'a pas lieu directement en haut. Quant au déplacement directement en bas, il n'y en a que de rares exemples, sur lesquels encore il y a contestation. Les luxations les plus communes s'opèrent en arrière, entre ces deux extrémités de la verticale. Dans les cas difficiles, je me suis bien trouvé de transformer ces deux variétés Tune dans l'autre : ainsi, dans une luxation pos-

téro-supérieure de cinq semaines, je fis tirer en bas, ce qui rompit les adhérences et produisit un déplacement postéro-inférieur. Alors, le malade étant mis dans la station assise, je fis tirer en avant, d*abord dans l'abduction pour dégager la tête , puis dans Tadduc- Uon, et j'opérai ainsi la réduction. Dans une autre luxation postéro-inférieure datant de quarante jours, je fis encore tirer en bas, mais seulement pour déchirer les adhérences ; et la deuxième manœuvre, dirigée comme ci-dessus, me réussit complètement; la réduction avait déjà été inutilement tentée par plusieurs chirurgiens. Je ne puis ici qu'énoncer ces faits, les principes en seront Il développés ailleurs.

Lesluxations congénitales présententdes phénomènes particuliers. La tête fémorale est, en général, déformée, aplatie et moins volumineuse ; le col plus court et moins épais ; le cotyle, d'ordinaire rétréci, elliptique ou triangulaire, parfois presque plan ou même effacé; la cavité nouvelle est toujours peu cave, et se trouve en arrière et au-dessus de l'ancienne. Les cartilages sont altérés, amincis, ou incomplets ; le ligament rond allongé, et plus ou moins atrophié ; il n'est pas rare qu'il manque. La capsule fibreuse est conolde, quelquefois épaissie, et toujours allongée. La réductibilité de ces luxations a été révoquée en doute. — D'après Gerdy, si M. Humbert a le mérite d'avoir conçu le premier la possibilité de ce fait important, à M. Pravaz paraît appartenir l'honneur de l'avoir le premier démontrée par des faits tiuihetïiiques (Bapport à l'Acad.^ 1839). J'ai moi-même suivi avec soin le traitement de plusieurs cas où M. Pravaz a réussi, et c'est aujourd'hui une conquête chirurgicale hors de contestation ; il rapporte en détail l'observation de 19 cures dans son Traité des luxations congénitales du fémur. (Paris, in-â', 18â7.) Toutefois il y a plusieurs causes d'impossibilité : l'absence de la tête fémorale et du col figure en première ligne. En est-il de même du cotyle? M. Malgaigne pense qu'il est essentiel qu'il existe, et même qu'il ait un certain degré de développement. Il nous semble que cette dernière exigence est un peu exagérée : la tôle du fémur qui peut se créer une cavité nouvelle, peutff/c/y7/w7 rétablir l'ancienne pour peu qu'elle persiste. La perforation de la capsule est un autre obstacle :* Relativement aux conditions de formation des nouvelles cavités articulaires, j'ai examiné chez M. J. Guérin une série de pièces anatomiques où Ton peut suivre le développement croissant du nouveau cotyle, développement lié et subordonné au degré de perforation de la capsule

orbiculaire. De la, la loi formulée par M. J. Guénn,que touie cavilé articulaire nouvelle, dans les luxations anciennes, dépend delà mise en contact des surfaces osseuses de la tête fémorale et de la table externe de Vos iliaque à travers la capsule usée ou perforée (Double, Rapport à l'Imtitut, 21 août 1837). C*est un des principaux faits qui décident de Tirréductibilité.

A rétat normal, les surfaces articulaires sont fortement maintenues en contact par une cause jusqu^ici méconnue ou négligée : Eq 1832, je fus frappé, en faisant des expériences sur les mouvements de la hanche, de la difQculté que j*éprouvais à séparer les os, même après avoir coupé toutes leurs attaches. Je trouvai l'explication du fait dans la pression atmosphérique qui sur aucune autre articulation n*a autant d*empire : on peut suspendre un poids très lourd au fémur sans le disjoindre. L'action du vide change tout. On peut aisément évaluer cette influence, en se rappelant que la pression de l'air équivaut à 1033 grammes par centimètre carré. J'ajouterai que rétendue et la profondeur du cotyle que lubrifie la synovie multiplient les points de contact, et qu'il se passe un phénomène analogue à celui des plaques de Magdebourg dont l'union et l'adhérence sont singulièrement augmentées quand on a' mouillé leur surface. — Les frères Weber ont de leur côté mis en évidence le rôle de la pression atmosphérique, à l'aide d'une expérience très simple: On enlève toutes les parties molles de l'articulation, et l'on suspend Tos des iles par la crête iliaque : le poids du membre ne suffit pas pour luxer la tête ; mais si, agissant par l'intérieur du bassin, on perfore le fond du cotyle , aussitôt l'air qui y pénètre en chasse la tête fémorale. Il résulte de là que, dans la marche, le membre inférieur oscille comme un pendule et se meut sans exiger, pour ainsi dire, rintervention des puissances musculaires : admirable mécanisme pour ménager nos forces, tout en produisant une somme énorme de mouvement.