RÉGION MAI'I'ÉOLMRE OU DU COU-DE-PIED

dans ses fibres, prenant la disposition radiée des plis d*un éventail, se portent de la malléole tibiale, oix elles se confondent avec Fapopévrose plantaire, jusque sur le calcanéum, en formant une voùl^ connue sous le nom de ligament mmiUaire interne : c'est une wrte de pont sous lequel passent tous les muscles profonds de la jambe, dans des coulisses ostéo- fibreuses. Le feuillet superficiel de l'aponévrose forme la gaine commune ; le profond, inséré à la malléole et à Tastragale, crée des coulisses spéciales, Tune pour le long fléchisseur du gros orteil , Tautre, simple en haut, et bilocu*laire en bas, pour les tendons, réunis d*abord, puis isolés, du fié* chisseur commun et du jambier postérieur.

h^ Les parties sous-aponévrotiqucs se divisent en deux plans.

A. Dans le premier plan se trouve le tendon d'Achille : nous savons que le dédoublement de Taponévrose lui forme un étui fibreux spécial, notion qu'on utilise pour la ténotomie. Ce tendon, saillant en arrière, figure une corde isolée et assez distante de la jambe pour qu'un coup d'épée puisse y traverser le membre sans blesser ni muscles ni vaisseaux. C'est le plus fort diss tendons du corps humain ; il descend verticalement s'insérer au bas delà face postérieure du calcanéum, dont le sépare en haut une bourse se* rêuseqwe M. Velpeau a vue se remplir de fluide. Dans tout son trajet, il est renfermé dans l'étui de l'aponévrose que nous avona décrit, et se trouve côtoyé en dehors par le nerf et la veine saphène externe. Chez renfaut, il peut, dans un effort, se détacher sans se rompre, entraînant avec lui la partie postérieure du calcanéum, constituée par une épiphyse dont la soudure se fait assez tard. Chez l'adulte, malgré sa force et son volume, on le voit parfois se rompre. Nombre d'appareils ont été proposés et appliqués contre cet accident. M. Acher (de Lyon) a fait d'intéressantes expériences sur les effets de la suture des tendons {Thèse, Paris, lS3â). Le moyen qu'on emploie pour affronter les deux bouts consiste à étendre le pied sur la jambe, et à fléchir rellc-ci sur la cuisse : M. A. Petit professait que la position seule pouvait suffire. Il faut se rappeler que le tendon d'Achille fait suite à quatre muscles, et ceux-ci doivent être relâchés, ils sont rétractés dans le pied bot, et l'on a pratiqué avec succès la section sous-culanéc du tendon d'Achille non-seulement dans U'pied oquin (stréphocatopodie, de V. Duval), mais encore dans le varus (stréphendopodiei, et le valgus (stréphexopodie \ de ct^c^w tourner, wou;, ttooôî pied, et xarw en bas, cv^ov en dedans, c^w en dehors). L'opération se fait à 40 millimètres

(1 pouce 1/2) de son insertion au calcanéum; il est là plus étroit et plus isolé. M. V. Duval {Traité du pied bot, 18i3) enfonce le ténotome au côté interne du tendon, pour être plus sûr de le couper en totalité, le jambicr grêle ne pouvant ainsi fuir devant le traochant. On a soin d*éviter la veine sapbène externe qui est en dehors; quant a l'artère tibiale postérieure qui est en dedans, elle est protégée par Taponévrose qui lui fournit une gaine ; les vaisseaux péroniers sont aussi situés profondément; on fuit tous ces dangers en rasant à- plat la face antérieure du tendon qu'on coupe en redressant la lame. Contrairement à l'opinion de Delpech et de M. Scoutetten, aujourd'hui on met tout de suite le membre dans un appareil qui maintient le redressement obtenu par la section de la corde tendineuse. On n^opère Textension que graduellement du troisième au quatrième jour, selon M. Duval; je ne la commence souvent que plus tard, du quatrième au sixième jour, pour prévenir Tinflammation de la gaine que j'ai vue survenir après une extension prématurée, et pour laisser à la substance plastique le temps de s*épancher largement et de réunir suffisamment les deux bouts: sans cela on s'expose à la tirailler et à l'affaiblir, de manière qu'elle oe devienne jamais aussi solide que le tendon. J'insisterai sur une autre précaution : c'est de pousser peu à peu le redressement au delà de Fangle droit; j'ai vu l'omission de ce soin entraîner plusieurs récidives.

B. Le second plan comprend des coulisses ostéo- fibreuses multipliées que nous diviserons en deux groupes :

1" Coulisses sous-tibiales : do dedans en dehors : le jatnbier postérieur s'incurve sous la malléole comme sur la iîorge d'une poulie; il glisse dans une gahie fibro-synoviale qui s'élève à 2 centimètres au-dessus et descend à h centimètres au-dessous de la malléole; elle est susceptible d'hydropisie. — Le long fléchisseur commun croise la direction du jambier, dr.ns une gaine fibro-sj/noviale munie d'un repli séreux qui se réfléchit sur son tendon, en remontant à 1 centimètre au-dessus do la malléole et descendant dans la région du pied. L'indommation de la gaine du jambier (jui s'arrête au scaphoïde ne semble pas dovoir cnlraîncr la suppuration des parties profondes de la région planlaire, landis que celle du fléchisseur commun, reposant sur l'articulation libio et calcanéo-aslragalienne, et s'étendantau loin, est beaucoup plus dangereuse. — Le long fléchisseur du gros orteil se recourbe derrière l'articulation, dans sa coulisse propre, en dehors desprécédenfs.