ARTICLE III. — ARTICULATIONS DU COU-DE-PIED

Le cou-dé-pied renferme deux articulations principales dont les mouvements difl^rent; les considérations pathologiques qui s'y rattachent ne pouvant que difficilement ôlre séparées, nous avons cru qu'il était plus rationnel et plus utile, pour un traité d*anatoroie appliquée, d'en réunir la description.

\.^ là' articulation tibiO'tar sienne ^:ovc\^VidX\A les deux suivantes: — A. Articulation péronéo-tibiale.Le péroné se renfle en bas et constitue la malléole externe qui, postérieure à l'interne, descend plus bas de 0 à 9 millimètres (3 à A lignes) et sert à limiter l'abduction du pied qui tend naturellement à se renverser en dehors. Uu renflement du tibia résulte lamalléole interne plus large et plus antérieure que Fautre.Ces deux os sont fortement fixés par trois ligaments : Vantérieur est un faisceau triangulaire qui s'étend obliquement de l'un à l'autre; \e postérieur, non moins fort, se dirige aussi en haut et en dedans. Vinter osseux, formé de fibres denses et courtes, s'insère au-dessus des facettes articulaires péronéo-tibiales. La force de cette jointure, qui est une nmphiarthrose, est telle que dans les déplacements forcés du pied en dedans ou en dehors, la malléole externe se brise plutôt que de se luxer: Boyera cependant observé un exemple de cette luxation. Ajoutons que le diastasis de ces os paraît ôtre une complication assez commune des entorses violentes, et de certaines fractures de la jambe, ce qui réclame des soins particuliers. La position superficielle des deux malléoles permet de tenter facilement la résection des épiphyses tibiales et péronières, comme l'a fait Moreau, en les attaquant séparément par des incisions latérales en L. Mais la supériorité de cette opération sur Taniputation sus-malléolaire est loin d*tHre démontrée.

B. Articulation tibio-tr/r sienne. Les deux os de la jambe, fortement unis, représentent comme un os unique, creusé par une concavité quadrilatère, en forme de mortaise, ouverte en arrière et en avant, mais fermée sur les côtés par les malléoles. C'est une gorge de poulie, dont les bords sont presque plans et dont le fond est excavé aux dépens du tibia. Elle reçoit le sommet de l'astragale dont la face supérieure est convexe et les faces latérales lisses et

RÉGION MALLÉOLAIRE OU DU COU-DK-PIBD. 711

aplaties, de manière qu'il s'emboîte exactement dans la mortaise. L'articulation figure ainsi un ginglyme angulaire parfait, qui n'a pas de mouvements latéraux, mais dont la flexion et Textensioli sont favorisées par Téchancrure qu'on remarque en avant et en arrière, échancrure dont le bord antérieur borne la flexion, en arc* boutant contre le col de l'astragale, de sorte qu'elle oppose un puissant obstacle aux luxations du pied en avant. — Quatre ligaments assujettissent ces trois os : A. Le ligament latéral interne^ court et épais, descend de la malléole tibiale se fixer a l'astragale et au calcanéum. B. Le ligament latéral externe , plus fort encore, est subdivisé en trois faisceaux ; Y antérieur (péronéo- tarsien) est étendu du sommet de la malléole au col de l'astragale; le deuxième, latéral ^A^ la malléole va en arrière au côté externe du calcanéum ; le troisième, j»OA'/^>Mr (péronéo-tarsien postérieur), est dirigé en arrière, de la malléole a la face postérieure de l'astragale. G. Le ligament postérieur (ligament transverse), se portant de Tune à l'autre malléole, est réduit à une toile cellulo-fibreuse, que fortifient les coulisses tibiales et péroniéres que nous avons décrites. •— Le ligament aîitérieur n'est aussi qu^une membrane fibreuse qui double la synoviale et que renforcent le faisceau antérieur du ligament latéral externe, ainsi que les tendons du jambier antérieur et des extenseurs des orteils qui protègent l'articulation. — La malléole péronière est formée d'une masse de substance spongieuse que recouvre une mince lame compacte ; elle peut se fracturer à sa base dans un mouvement forcé d'adduction du pied, ou bien on voit le ligament latéral externe arracher la portion osseuse où s'insère son faisceau antérieur. La malléole tibiale se compose aussi de tissu spongieux et d'une mince écorce de substance compacte : sa fracture complique quelquefois les entorses, et souvent les luxations du pied.

Le rôle du cou-de-pied dans la mécanique des mouvements éclaire l'origine de ses lésions. Il supporte le poids de tout le corps et le transmet au pied. Il y a ici deux points a considérer : ce poids qui, A la jambe, ne tombait que sur le tibia, c'est-a-dire sur la portion interne du squelette du membre, ne tombe pas non plus sur le centre du pied; la ligne de gravité répond à la partie supérieure et interne de l'astragale, et par là même il y a une tendance incessante à ce que le pied bascule en dehors ; l'office du péroné est de fournir un point d'appui qui empêche les mouvements latéraux : le pied se trouve en outre balancé entre deuif; ordres de muscles

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opposés, les jambîers antérieur et postérieur, destinés à faire équilibre aux péronicrs latéraux. Mais qu*un faux pas ou une cbute tende à mouvoir latéralement les os, le pied roule sur un de ses bords ; le péroné résiste. Si la force de rotation est vive, les ligaments sont froissés ; c'est Ventorse: on la distingue en interne et en externe ; la première est de beaucoup la plus commune, ce qu'expliquent la faiblesse relative des ligaments internes, la brièveté de la malléole tibiale, la tendance du tarse a Tadduction, etc. A un degré plus avancé, les ligaments se déchirent ou arrachent partiellement leurs insertions osseuses; ajoutons que les coulisses Gbrosynoviales qui fortifient les ligaments, participent a raccîdent par la distension oi\ la rupture de quelques-unes de leurs fibres; elles deviennent alors le siège d'épanchement de sang et de sérosité^ de là la gravité des entorses qui fréquemment entraînent des lésions profondes, des tumeurs blanches. On a recommandé avec raison les réfrigérants. M. Poullain a insisté sur l'eflicacité des pédiluves froids prolongés et réitérés : je les ai moi-même expérimentés avec succès, en les combinant avec le repos et une compression méthodique.

L'action vulnérante est-elle brusque et violente? le péroné sert rompu: dans Ventof*se externe^ Tastragale arc-boute contre It malléole péronière qu'il pousse en dehors; le ligament latéral externe se déchire, et le pérotié s'infléchit et se rompt au-dessus de son articulation tibiale qui résiste. — Dans Ventorse intern^^ l'astragale, portée en dedans, tiraille le ligament latéral interne; le péroné arc-boute contre le calcanéum qui le repousse en haut et le fracture par pression suivant son axe. Or, l'appareil de Dupuytren ne convient pas également dans les deux cas : comme il tire en dedans le sommet de la malléole péronière à l'aide des ligaments latéraux externes, en portant le pied dans l'adduction forcée pour redresser le péroné, il ne pourrait agir et ne doit pas être appliqué dans l'entorse externe qui se complique de la distension ou de la rupture dd ligament latéral externe. L'appareil de Boyer, qui repousse directement en dedans la malléole, serait préférable. J'ai imaginé un appareil simple à extension permanente qui parte le pied dans Tadduction, et qui remplit deux indications négligées parles auteurs: en relevant le talon, il redresse le fragment inférieur qui souvent pointe en avant au-dessus du cou-de-pied; en tirant en bas, il rétablit la longueur et la rectitude du membre, qui souvent est plus court de plusieurs lignes en dehors.