RÉGION MALLÉOLAIRE OU DU COU-DE-PIED

Quand l'astragale, conservant ses rapports avec les os du tarse, se déplace sous les os de la jambe, elle constitue une luxation du piedy et c'est la direction qu'elle prend qui en détermine l'espèce : il y a luxation en dedans quand l'astragale se porte vers la malléole tibiale, luxqtion en dehors quand elle s'incline vers la malléole péronière, luxation en arrière quand elle se dirige vers le tendon d'Achille et que le tibia déplacé repose sur le scapholde et le col astragalien, enfin luxation en avant quand elle glisse sous le bord antérieur de la mortaise.

Nous avons fait voir que la ligne de gravité tombe sur la moitié interne du tarse; ajoutons de plus qu'elle divise le pied en deux branches de levier fort inégales, dont l'antérieure est à la postérieure environ comme 3 est à 1 : c'est un levier du deuxième genre (interrésistant, Duméril), qui tire, pour son action, de grands avantages du prolongement du calcaliéum en arrière et de l'insertion perpendiculaire du tendon d'Achille sur cet os ; de là, l'extension et la flexion étendues dont est doué le cou-de-pied. Les mouvements de latéralité lui sont étrangers ; et l'on comprend d^autant moins que certains anatomistes les lui aient attribués que leur existence empêcherait le mécanisme tibio-tarsien. Ainsi, dès que la malléole externe, dans la fracture du péroné, ne peut plus s'opposer à l'adduction ni à l'abduction, l'équilibre est détruit, et l'articulation tibio-tarsienne devient le centre de mouvements de latéralité qui empêchent la station et la marche. J'ai tiré parti de ces remarques pour le diagnostic du siège dans les tumeurs blanches du pied : Tadduction et l'abduction persistent-elles seules? la maladie siège dans l'article tibio-tarsien, ce sera dans les jointures astragaliennes, si la flexion et l'extension remplacent les mouvements de latéralité.

2^ Articulations astragaliennes. — A. L'astragale s'articule en bas par deux facettes (l'une, postérieure et externe, concave; l'autre, interne et un peu antérieure, convexe) avec la face supérieure du calcanéum ; un ligament externe est étendu de l'astragale au calcanéum ; un ligament postérieur , confondu en partie avec la gaine du fléchisseur du gros orteil, se porte obliquement de la partie postérieure de l'astragale derrière le calcanéum. Les ligaments latéraux de l'articulation tibio-tarsienne concourent à fortifier les rapports du calcanéum et de l'astragale. Mais le principal est le ligament ititerosseuXy faisceau épais et résistant, étendu verticalement entre les deux os, dans la rainure qui sépaœ leurs deux fa-

71& MEMBRES INFÉRIEURS OU ABDOMIIfADlt.

cettes. fi'astragale se trouve ainsi rortement fixé laléralement et en bas.

B. En avant, la tête de l'astragale, convexe et arrondie, supportée par une sorte de col raboteux et tordu sur lui-même, s'articule avec le scaphoïde creuse en arrière d'une cavité glénolde trop petite pour la loger en entier. ~ Trois ligaments complètent cette articulation : le plus fort est le ligament interosseux étendu du calcanéum au scaphoïde et jusqu'à Ttistragale; il ferme la cavité en bas et en dehors. Un ligament interne , renforcé par celui de l'articulation tarsienne et par la gaine du jambier postérieur, se porte en dedans de l'astragale et de l'apophyse latérale du calcanéum à la tubérosité interne du scaphoïde. Un ligament supérieur s'étend du col astragalien à la face supérieure du scaphoïde, c'est le plos faible des liens fibreux. — Si les dispositions articulaires et ligamenteuses rendent les déplacements latéraux presque impossibles, il n'en est pas de même pour ceux en avant : c'est dans ce sens que Tastragale se luxe surtout. La puissance qui est la plus influente pour déloger Pastragale dépend de la pression du tibia qui agit comme un levier du premier genre, dans une violente extension du pied. L'os est chassé en avant , et il se luxe à la fois sur le tibia, le calcanéum et le scaphoïde : on comprend que, comprimé d'un c6lé entre le calcanéum et le tarse qui lui opposent la résistance du sol, et de l'autre le tibia qui fait peser sur cet os le poids du corps augmenté encore par la vitesse de la chute, l'astragale soit déplacé malgré la puissance de ses moyens d'union. M. Rognetta a conclu de ses expériences que la luxation astragalienne est toujours primitivement en haut et en avant, et que les luxations latérales ne sont que consécutives. C'est constamment un accident très grave, à cause de la rupture des ligaments, des fractures concomitantes. Dupuytren a indiqué le principal obstacle à la réduction, en remarquant que cet os se prolonge en arrière par une sorte de crochet qui l'empêche de reculer en se fixant dans la rainure qui sépare les deux facettes du calcanéum. Il en a pratiqué avec succès l'extirpation dans un cas où il causait de vives douleurs, gênait la marche et déformait le pied. Ce serait un exemple à suivre en pareille occurrence. M. Viricel (de Lyon) a publié {Jotim. de méd, de Lgon, 184Î, p. 187) l'histoire curieuse d'une luxation astragalicnne compliquée de fracture du tibia et du scaphoïde, et qui fut suivie de guérison avec conservation d'un léger mouvement de flexion et d'extension. A. Cooper a observé que lorsque les accidents de ce genre guérissent

par ankylose, des mouvements supplémentaires s'établissent dans le reste du tarse et du métatarse.

Nous avons dît que la résection de l'articulation tibio-tarsienne était peu usitée, et ne méritait guère de Fètre. Il n*en est pas de même de'Ia résection partielle des malléoles, sans pénétrer dans Varticle, afin d'éviter les accidents qui compliquent la lésion des synoviales et de conserver la liberté du membre. J'en ai rapporté un exemple relatif à la malléole externe {Gaz. méd., 1887, n* 8) ; c'est une voie à suivre.

M. Baudens a voulu mettre en faveur la désarticulation tibiotarsienne, avec résection des malléoles. La science est pauvre en faits de ce genre; on n'en connaissait que deux : le premier, dû à Sédiller (de Laval), est relaté par Brasdor. Quant au deuxième, que Lisfranc citait dans ses. cours, c'est le même dont M. Couprie a parlé dans sa thèse en 1825, et dont M. Lenoir a pratiqué l'autopsie en 188& ; or, le sujet ne marchait pas sur son moignon. M. Baudens donne un troisième fait relatif à un soldat qu'il a opéré avec succès ; il a taillé sur le dos du pied, jusqu'à la racine des orteils, un lambeau en forme de guêtre, pour le replier sur les os de la jambe, de manière à fournir au pilon un point d'appui dans la déambulation ; il a cherché à prouver, par l'étude du pied bot en dessous, que la peau dorsale peut s'épaissir à la longue, comme celle de la plante. L'opéré a pu marcher avec une bottine. Ce procédé est rationnel, mais nous ne le croyons pas susceptible de la généralisation que M. Baudens réclame pour lui ; car dans la plupart des lésions traumatiques et spontanées, c'est la face dorsale qui offre les désorganisations les plus profondes et les fistules les plus nombreuses.

Nous renvoyons au chapitre suivant l'étude des déformations que le pied bot entraîne dans le squelette du cou-de-pied.

CHAPITBE VI.

Le pied^ destiné à transmettre au sol tout le poids du corps et à fournir dans la station un point d'appui solide, est placé sur un plan horizontal. Il s'articule à angle droit avec la jambe, condition favorable au maintien de l'équilibre, et nouvelle preuve que

716 MEMBRbiS INFÉRIEURS OU ABDOMINAUX.

riiomme est essentiellemenl6//?èrfe. Il devait, pour remplir ces fonc* tions, réunir un certaine mobilité a une grande solidité. Il trouve sa mobilité dans la multiplicité et le mécanisme de ses articulations, qui ont de plus cet avantage qu'elles atténuent le choc des violences extérieures, en divisant et disséminant la résultan t&de la puissance vulnérante. Il tire sa solidité de Tarrangement même de son squelette et delaforcedes ligamentsqui en assujettissent les pièces. Il figure une sorte de voûte surbaissée dont le cintre est formé de courbes différentes, de manière qu'elle repose sur le sol par ses deux extrémités et par un de ses côtés. Nous savons de quelle mobilité jouit l'astragale qui représente la clef de cette voûte.

Le pied est l'analogue de la main : Pes altéra manus. Toutefois la diflërence de leur destination leur a imprimé de profondes différences d'organisation. Suivant Blandin, la longueur du pied est d'environ un tiers plus grande que celle de la main. Ce chiffre paraît trop fort; j'ai mesuré ces deux organes sur plusieurs cadavres, et j'ai trouvé, en moyenne, la proportion de ô à & et même de 6 à 5, au lieu de 5 à 2. La longueur du pied, souvent plus grande à droite (j'ai trouvé 1/2 à 3/4 de centimètre de plus) qu'à gauche, et relativement moindre chez la femme que chez Thomuie, est en général proportionnée à la taille, mais variable suivant les individus, etc. A Lyon, d'après les mesures que j'ai relevées avec le podomètre sur les formes de chaussures le plus usitées, la movenoe la plus générale varierait, pour les pieds de femmes, de 23 à 24 centimètres, et pour les hommes, de 25 à 26 J/2 centimètres. Le pied est compris entre le cou-dc-pied et les orteils, comme la main entre le poignet et les doigts; mais, tandis que l'axe de cette dernière esta peu près dans la même direction que celui de l'avanl-bras. Taxe du pied se trouve perpendiculaire à celui de la jambe, condition essentielle pour réquilibre et la station bipède. Le pied, aplati de haut en bas et élargi d'arrière en avant, présente deux faces séjKirée^ par deux bords latéraux.

Le bord interne, épais et arrondi, est relevé par une courbure qui est l'entrée de la voûte du pied, et présente vers son milieu deux tubérosités osseuses qui correspondent à l'interligne tarsométatarsien ; il existe à 3 centimètres de la malléole une autre saillie osseuse en arrière de laquelle est l'articulation médio-tarsienne.— Le bord externe moins large et moins long, permet de sentir la saillie de la tôte du 5°»« métatarsien, derrière laquelle existe l'interligne tarso-méta tarsien, et à 12 millimètres en arrière une autre

tubérosité due au calcanéum, qui correspond à l'article médio-tarsien. L'opérateur doit toujours avoir ces indications présentes à l'esprit, quand il se prépare aux amputations partielles du pied. — Ces deux bords se réunissent à l'extrémité postérieure du pied qui constitue le taloriy éminence arrondie d'où s'élève le relief du tendon d'Achille, et se terminent en avant aux articulations niétatarsophalangiennes.