CHAPITRE PREMIER

ni: CRANR.

Le crdney botte osseuse destinée à loger l'encéphale, constitue environ les deux tiers du volume total de la tôle. Dans rEuropéen, Taire de sa coupe esta peu près quadruple de celle de la face, en n'y comprenant pas la mâchoire inférieure (Marjolin). On a considéré le crâne comme Tépanouisscmont supérieur du rachis. Gall a longuement traité de ces différences individuelles, et sans admettre toutes ses vues craniosoopiques de détail, il nous a semblé que la forme générale du crâne a des rapports sensibles avec les penchants

et les aptitudes.

Le crâne est propor tionnellemen t plus volumineux chez l'enfant q ue chez Tadulte, et chez Thomme que chez la femme. Sa base est solide et incompressible dès la nais^^ance; sa voûte se compose de pièces osseuses qui laissent entre elles six espaces , nommés fofiitanelles^ dont deux (fontanelles antérieure et posiértèure)^ situées sur la luiure sagittale, jouent un grand rôle dans les accouchements pour le diagnostic des présentations. Ces espaces se comblent peu à peu, €t ne laissent plus de traces vers l'âge de trois à quatre ans. L'ossi-

52 UL TKOMC.

ficaiioii iiicoiiiplêlc du crsiiie donne lieu à rencêphalocèlc ou luTnic du cerveau, dont le siège est souvent au niveau de la fonlanelle postérieure.

Chez le fœtus et le nouveau-né, les os du crâne sont flexibles; Chaussier a cité des cas où ces os s'étaient laissé ployer dans ta première enfance comme des lames de plomb. Dans les cas de rétrécissement du bassin chez la femme, le dévelop;)ement du crâne du fœtus peut offrir un tel ubslacie à la parturition qu*il nécessite un accouchement prématuré artiCciei. MM. Moreau etDepaul, pour prévenir cet accident, ont proposé d*arrèter par la saignée et un régime débilitant la croissance de la télé, qui conserverait ainsi des proportions convenables pour traverser impunément la fliière rétrécie du bassin. Us s'appuient sur des faits qui tendent à prouver que ce mode de traitement ne nuit ni à la santé de la mère ni à celle de l'enfant {Buliet. thérapeuL, 18d9).

Nous étudierons successivement : 1* les parties molles ou région péricrâniewie ; 2* le squelette ou le erâne ; 3* la cavité cràmenne et X encéphale avec ses méniptges.

§ 1. — lEMgioii pérâorâttienae.

Cette région se trouve circonscrite par les sourcils, le trou auditif, l'apophyse mastoldeet la ligne courbe inférieure de l'occipital. La ligne d'implantation des cheveux^ invoquée par M. Malgaigne comme limite en arrière, est une donnée Irop variable pour pouvoir servir de règle. Nous subdiviserons cet espace : 1* en régiof} occipito-frontale , 2"* temporo-jmriétale ^ et 3" mastouliemie. Li partie que M. Malgaigne dénonmie sous-occipitale se rapporte à la région supérieure du racliis.

Nous décrirons d'abord les parties communes, puis les parties spéciales : cette méthode particulière nous a paru propre à éviter les répétitions et à mieux généraliser les vues d'ensemble.

A. Parties communes.

Couches anaiomiques : 1 ' les téguments sont très épais ; ils portent le nom de cuir chevelu; plus niinces et plus mobiles aux tempes, ils sont glabres au front, lisses chez l'enfant et l'adolescent, et plus ou moins ridés chez l'adulte et le vieillard. On y trouve beaucoup de follicules sébacés qui peuvent devenir le siège de maladies diverses, comme l'acné, etc. Plusieurs petites loupes ne sont dansl'oK-

nu CKANK. 53

gine que des follicules engorgés et hyperirophiés ; leur siège est toujours au-dessus de Taponévrose épicrànienne ; plus tard, elles finissent par adhérer aux tissus sous-jacents, ce qui en rend TextractîoD difficile, et commande de les opérer de bonne heure ; on les enlève par énucléation : il est prudent de recourir ensuite â une cautérisation légère.

A Fangle supérieur de Toccipital, les cheveux sont implantés verticalement ; partout ailleurs , ils percent la peau obliquement. C*est aux tempes qu*ils blanchissent d'abord; de là, le nom de tempes^ de tempora.

Les bulbes s'atrophient avec Tàge; les cheveux blanchissent et tombent; l'alopécie parait être quelquefois héréditaire; dans certaines familles, elle commence entre vingt et trente ans.

Les naturalistes ont remarqué que les cheveux sont blonds chez les Anglais et les peuples de TAUemagne, et noirs dans le midi de TËurope. Us sont crépus, rudes et courts chez le nègre ^ longs et fins dans les autres races. Les Albinos sont des peuplades à cheveux blancs et laineux.

J*ai constaté par Tautopsie, qu'en géiiénil la teigne laveuse siège dans les follicules pileux, même aux membres. Le traitement du docteur Ordinaire est celui qui m^a le mieux réussi, et celui auqueU sauf une légère modification dans la composition de l'cmplitre, on s'est définitivement arrêté à l'hospice de l'Antiquaille de Lyon depuis seize ans.

Dans la plique polonaise, on a dit que les cheveux saignent quand on les coupe ; cela tient au prolongement de la papille du bulbe, qu'on peut comparer à celui de la plume naissante chez les oiseaux, et qui donne lieu au môme phénomène.

2* Lacouche sou^-cutanécy cellulo-adipeuse, est très adhérente â la peau, excepté aux tempes : M. Malgaigne a confondu ces deux couches dans sa description ; le scalpel cependant peut assez facilement les isoler. L\'paisseur de cette couche varie : elle est plus grande dans la fosse temporale qu'elle comble quelquefois.

3* Vapomvrose épicrdmenne, analogue du fascia super fîcialis général, enveloppe tout le crâne. Partout distincte de la couche précédente, elle est réduite au vertox à un feuillet ceiluleux, et constitue aux tempes une lame cellulo-libreuse très dense. C'est au glissement de ce fascia sur le péricràne qu'est due la mobilité du cuir chevelu très prononcée chez quelques sujets.

La teinture serrée de ces trois couches, les rendant peu exten-

6ft DU TRONC.

sibles , expose a une sorte d*étranglement dans l'inflammation du cuir chevelu ; de là des douleurs excessives qui tiennent au grand nombre de nerfs épicràniens, et la fréquence de ces accidents cérébraux qu'explique et vient aggraver la communication des veines émissaires de Santorini avec Tencéphale; de là aussi la nécessité d'ouvrir largement les téguments enflammés pour arrêter le travail pyogcnique , et plus tard , pour prévenir les décollements étendus qu'amènent les suppurations profondes. — Cette résistance des téguments comprime et aplatit les tumeurs, et fait prendre aux loupes péricràniennes une forme plate qui leur a valu le nom de tm/qies.

Les épanchements sanguins y sont très communs. Par une contusion légère, le sang s'extravase dans les cellules de la couche sousr cutanée et forme la tumeur dure et rénitente connue vulgairement sous le nom de bosse. Une contusion plus forte déchire les vaisseaux profonds et le sang peut se répandre jusque sous le péricrine; ce qui établit deux variétés distinctes d*épanchements sanguins, sus et sous-aponévrotiques. Le décollement du péricràne par un épanchement a plus d'une fois indiqué aux opérateurs le lieu d'éleo* tion pour le trépan.

La fixité et le peu d'élasticité de ces couches rendent les plaies, avec perte de substance difficiles à réunir : aussi les bandelettes agglutinatives sont-elles généralement insuffisantes pour maintenir leurs bords rapprochés ; la suture est souvent nécessaire et toujoun préférable. Pottet J.-L. Petit insistent sur la nécessité de raser le cuir chevelu tout autour; ils ont vu la pointe des cheveux agir, comme les cils dans le trichiasis, irriter la peau et déterminer des accidents graves.

Des considérations particulières se rattachent à chacune des gions suivantes.

B. Parties spéciales.

l°La région occipito- frontale correspond à toute la voûte du crâne.

Au milieu du front se voit la veine préparate ou frontale, souvent double ou très développée, et manquant quelquefois. Vers la racine du nez, elle se jette dans la veine faciale. Sa saignée était usitée chez les anciens; M. Velpeau a voulu la remettre en honneur: elle dégorge la moitié antérieure du crâne par les veines émissaires de Santorini, et ptMit ôtre utile; mais la contraction musculaire est ici insuffisante pour l'écoulement du sang.

Vax delioi'à de la veine frontale se trouvent les deux petites artères

DU CRANE. ib

du mAme Qom, lermipuison de Tophlbalmique; elles montent de Tangle interne de l'orbite au sommet de la (été. Leur histoire a acquis de Timportance depuis que Blandin a montré qu'on pouiivait et qu'on devait les ménager dans l'opération de la rhinoplastie par la méthode indienne, en donnant 13 millimèlres (6 lignes) de largeur au pédicule du lambeau frontal au-dessus de la racine du oe^. II serait utile également de les conserver dans les restaurations de la paupière supérieure par la même méthode.

Le muscle frontal, né de l'aponévrose épicrànienne, descend se confondre avec les muscles palpébral, sourcilier et pyramidal du nez. II a pour antagoniste le muscle occipital étendu de la même aponévrose à la ligne courbe supérieure el à l'apophyse mastoïde ; c'est i leur jeu que sont dues la mobilité du cuir chevelu et les rides du front. Blandin conseillait,pour la blépharoplnstie, de comprendre le muscle sourcilier dans le lambeau destiné à la nouvelle paupière qui recouvrait ainsi de la mobilité.

Uarière sus-orbitaire, née de Toplithalmiquc, sort de l'orbite par réchancrure sourcilière, remonte sous le n)uscle frontal, où elle s*épuise en s'anastomosant avec la frontale et la temporale superficielle. La ligature en est difficile à cause du tissu dense et serré du front : on en vient mieux à bout avec le ténaculum qu*avec des pinces.

Le nerf sus-oràitaire ou frontal externe, né de Topbthalmique, sort de Torbite par l'échancrure sourcilière, près du centre de l'ar* cade orbitaire , à environ 27 millimètres (1 pouce) du milieu de la racine du nez; puis se répand sur les muscles et sur le périoste. Le frontal interne sort de l'orbite à 1 centimètre (h lignes) du ])récédent, et en dehors de la poulie du grand oblique. -— M. Bouniceau place dans ces nerfs le siège de la migraine ; il propose de les comprimer avec le pouce, à leur sortie de l'orbite; ce qui lui a réussi pour faire cesser les accès en quelques secondes. Nous Tavons expérimenté avec succès ; mais le plus souvent les accès reparaissent.

Ces nerfs sont sujets à s'aflecter de névralgie (tic dotiloureux); on a cherché un remède dans l'excision et la cautérisation. On peut en pratiquer la section sous-cnUmee au-dessous du sourcil, au niveau de leur émergence de l'orbite, à l'union du tiers interne avec le tiers moyen de l'arcade. Toutefois, il faut d'abord avoir recours i l'emploi de la méthode ciiderniique qui plus d'une fois a suffi seule pour triompherde la maladie. On a vu l'aniaurose suivre Il lésion traumatique de ces nerfs ; on la regarfic comme incurable.

J'ai démontré par des faits (Traité pratique de i'amaurase ou goutte sereine^ 18Ai) qu'il y a souvent alors complication de commotion, ou de contusion de l'œil, et que celte prétendue incurabilité peut céder à une thérapeutique rationnelle. J*ai la satisfaction de voir que cette doctrine commence à se répandre ; elle a été accueillie en Belgique ; en France, elle a fait la base d*un mémoire de M. Magne sur la variété d*amaurose que j'ai appelée tr€nimatique (Gaz. méd., 18A2); elle est adoptée par Vidal (de Cassis) (PathoL chirurg., %* édit.),

Les lymphatiques sont peu connus. Les principaux suivent les artères temporales et auriculaires, et se rendent dans les ganglions parolidiens et mastoïdiens qui s'engorgent dans les afTeclions péri* crâniennes. On remarque en outre un petit faisceau qui suit la veine frontale, descend à la face, et de là aux ganglions sous-maxillaires; ce qui explique les relations pathologiques entre ces points éloignés.

2° Région temporo-pariétale.

Couches anatomiques : 1" au premier plan on trouve les muscles auriculaires antérieur (zygomalo-auriculaire) et postérieur (temporo-auriculaire),'peu importants en anatomie chirurgicale.

2° Vient ensuite une aponévrose forte, dans le dédoublement de laquelle rampe Y artère temporale superficielle, la seule, pour ainsi dire, qui donne lieu à rarlêriotomie. Elle se bifurque à 33 ou 36 milhmèlres (15 à 16 ligne^) au-dessus de Tarcadezygomatique ; le lieu d'élection pourlasaignée. d'après M. Magistel, estsilSou 22 millimètres (8 à 10 lignes)de l'arcade, et à 33 miliimèlresdu méat auditif. C'est là qu'on enfonce la lame de l'instrument qu'on peut conduire sur l'ongle de l'indicateur placé préalablement sur le trajet de l'artère. On arrête ensuite le sang en appliquant sur les deux bouts du vaisseau une compression qui est nmintenue avec un bandage garni d'un nœud d'emballeur.

3'^ U aponévrose mogemw y très forte, est doublée d'un tissu cellulaire graisseux, plus ou moins abondant, qui contribue à la voussure ou à la concavité de la tempe, et sert comme de mesure à l'embonpoint et à l'émacialion.

A® h'aponévrose propre du muscle crotaphite forme à ses libres une gaine de renforcement.

5" Le muscle temporal (temporo-maxillaire) remplit la fosse du même nom ; son épaisseur a paru une contre-indication suffisante au trépan dans ce point: Blandin craindrait d'y recourir. Sabatier propose de donner à l'incision extérieure la forme d'un V pour

DU CKANË. 57

ménager les fibres du muscle; M. Malgaigne, celle d'un V Ironqué à son sommet: modifications secondaires qui ôtenl peu à la gravité deTopération elle-même.

Les abcès développés sous Taponévrose externe ont peu de tendance a fuser au loin ; les plus profonds, au contraire, bridés par de fortes aponévroses, s'étendent jusque dans la région zygomatique, de même que des fongus nés dans cette fosse pourront faire saillie dans la région temporale.

0« Les artères temporales profondes antérieure et postérieure, nées de la maxillaire interne, communiquent avec les orbitaires par les Irous malaires , et les veines avec Tencéphale par les veinules émissaires de Santorini ; de sorte que les tempes sont un lieu très convenable pour la révulsion et les saignées artérielles et capillaires dans les maladies du cerveau, et surtout de l'orbite et des yeux.

Les lymphatiques suivent l'artère temporale superficielle et l'auriculaire postérieure, et se rendent dans les ganglions parotidiens et mastoïdiens.

S* Région tnastoïdienne.

Cette région, qui repose sur l'apophyse mastoïde, s'étend du sillon auriculaire postérieur à la ligne courbe que décrit l'implantation des cheveux. Elle est convexe, peu développée chez l'enfant, et plus saillante chez l'homme que chez la femme.

Couches anatofniques. i* Après la peau qui est glabre, et la couche cellulaire sous-cutanée qui est dense, on trouve Yaponé* vrose mastoïdienne formée par la lame fibreuse des muscles splénius et stemo- mastoïdien. — 2« La couche musculaire est constituée ^rV auriculaire posté'ieur et par les insertions de ToccipiVa/ et du stemo-mastoidien qui recouvre le splénius. Le ligament postérieur de Toreille est facile à mettre en relief lorsqu'on tire en avant le pavillon. — 8« Vaisseaux et nerfs. Les artères proviennent de Xauriculaire postérieure située dans le sillon auriculo-mastoïdien, où Nanula et Syme ont vu un anévr\'sme, et de Voccipitale qui envoie une artère méningée dans le crâne par le trou mastoïdien, les veines sont satellites des artères, et peuvent être lésées simultanément : M. Laugier a rencontré un curieux exemple d'anévrj-sme artérioso-veineux qui a été déposé au musée Dupuylren. La veine mastoUdienne sort par le trou du n)ême nom et communique avec le sinus latéral : de là l'efficacité des ventouses et des sangsues dans ce point pour dégorger l'intérieur du crâne. Les vaisseaux

lymphatiques vont à des ganglions logés dans le sillon auricalo* mastoïdien, et qui, recevant des aflerents de l'auricule et de la voûte du crâne, s*engorgentdans les ulcérations de ces régions, si fréquentes chez les enfants scrot'uleux. Les nerfs proviennent des branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical.

4° Le périoste est épais et adhérent à Tos. Le squelette est constitué par Tapophyse mastoîde creusée de cellules en communicalicHi avec le tympan, di<|)osition qui explique la présence de gaz dans les abcès ossitluents de ce point, et Tinfluence des fractures de cet os sur la production d*un emphysème local qui devient un signe de la lésion osseuse.

J*ai souvent expérimenté combien cette région .est favorable pour rapplication des sangsues et des exuloires dans les maladies de Tœil et de Toreille, et pour les révulsions dans Todonlalgie. Nous étudierons plus loin ce qui a rapport aux abcès, a la carie et à la trépanation de 1* apophyse mastoîde (voyez Appareil auditif).

$ XX. — De la boHe osseate da erâae.

La boite du crâne est constituée par huit os, outre ceux dits woi^ miens : l"* Le fronta/^ïormé de deux moitiés soudées sur la ligne médiane, renferme deux cavités nommées sinus frontaux, qui manquent parfois chez les camus selon M. Velpeau, sont très développées chez le vieillard, et communiquent avec les fosses nasales; ce qui explique la céphalalgie sus-orbitaire dans le coryza. — 2^* Le pariétal, traversé par les veines émissaires de Santorini, offre en dedans les rainures de la feuille de figuier, où rampe Tartère méningée moyenne ; ce qui avait fait proscrire le trépan dans ce point. On sait aujourd'hui qu*en cas de nécessité, on se rendrait mallre de Thémorrhagie avec un bouchon de cire. — 3* Le terj»-parai, très exposé aux fractures, sera plus spécialement étudié à propos de Toreille. — A** Voccipital, Vethmoïde et le sphénoïde prêtent à peu de considérations médico-chirurgicales.

La forme générale du crâne est celle d'un ovoïde aplati sur les côtés, renflé en arrière et irrégulier à sa base. Cette forme varie d'ailleurs suivant les races humaines, les divers sujets d'une même nation, d'une même famille, comme aussi suivant le sexe, les maladies, les habitudes, etc. M. Serres a démontré que le crâne est d'autant moindre comparativement a la face, que le sujet s'éloigne davantage de la race caucasique (Pulcheran, Gaz. méd.^ 184i,

DU GBAME. 60

p. A90). On connaît sa déformalion chez les Caraïbes. En Nor« mandie, où les nourrices ont la fâcheuse coutume de serrer circu* lairement la (été des nouveau-nés, M. Foville a remarqué que sur ASl aliénés de l'hospice de Suint- Yon de Rouen, 2&7 présentaient cette déformation. M. Délaye a retrouvé cette même forme chez les fous à Toulouse, et lui assigne la même cause.

Les os du crâne sont formés de deux lames de tissu compacte, séparées par une couche très vasculaire de tissu diploique. Ils se développent d'abord par une membrane fibreuse, sillonnée de vaisseaux auxquels Haller attribue la disposition rayonnée qu'on y observe a la naissance. Selon Valieix, la table interne s'ossifie la première, puis le diploé, et enfin la table externe. Dès lors, on conçoit qu'une 'collection sanguine qui recouvre la lame interae puisse s'opposer a la formation de Texterne, qui plus tard semblera avoir été détruite. C'est l'histoire jusqu'ici mal comprise ducéphalématome.

Nous étudierons plus loin le rôle de la dure-mère et du périoste dans le phénomène de la régénération de ces os.

Chez le fœtus, les os crâniens sont minces et se laissent déprimer presque comme des lames de plomb, ce qui avait fait croire à Fodéré que leur passage au détroit pouvait leur imprimer une déformation permanente. Chez certains sujets, ils conservent longtemps le peu de consistance et d'épaisseur qu'ils ont au premier âge; de là une prédisposition spéciale aux fractures : M. Panizza m'a montré, a Pavie, un cirâne d'enfant qu'avait perforé un coup de bec de coq.

L'opérateur a besoin de connaître l'épaisseur normale de la boite crânienne. Blandin l'estime à 9 millimètres (A lignes); ce chiffre me semble exagéré; d'ailleurs cette épaisseur varie suivant les régions etles individus. Minime aux tempes et aux bosses pariétales, elle augmente à la protubérance occipitale, à la base du front, etc. J'établirais pour minimum 8 millimètres(l ligne 1/2) et pour maximum 9 à 11 millimètres (A à 6 lignes). La boite osseuse, proportionnellement plus mince chez l'enfant que chez l'adulte, est plus épaisse, en général, chez les aliénés; elle subit souvent chez le vieillard une sorte Ôl atrophie sé^ m/e, par suite de la résorption du diploé. Blandin admet même qu'elle peut aller jusqu'à la perforation du crâne.

L'épaisseur des sutures n'est pas moins importante pour la trépanation; Gerdy la dit plus, et M. Velpeau moins forte que celle desoseux-mépies. Ces opinions contradictoires sont trop exclusives ; nous avons constaté que la même suture n'a pas une épaisseur

64) Ll TKO.Nt.

égale dans toute son étonriiie. Hippocrale, qui les comparât aicL autres articulations, prosrri\ait le tropan sur leur trajet; an appliquait deux couronnes, une tle chaque côté. Sur le> ^iDos firontaicL oii les deux lames forment un angle en s'écartant, on élude la difliculte de Topéralion en perforant Texterne avec une couronne plus large, et l'interne avec une autre plus étroite.

\At% nombreuses sutures des os du crâne ne doirent pas être confondues avec les fissures ou fractures. Les principales sutoressoat: !• la fronto-pariétale; 2® la fronto-sphénoidale ; *• la pariétale commune ou naffittale ; 4* l'occipito-pariétale ou lambdoide: a» la temporf>-pariétale ou êrmlleusp ; tt* la sphêno-pariétale^ et 7* k «phéno-lem|M)rale. Ces sutures commencent à s'ossifier àla TÎnglièflK année ; elles ne le sont entièrement qu'après la trerite-cinquiéme ou la quarantième. Chez le vieillard, les veines émissaires qui les trar versaient se transforment en filaments fibreux. Ces sutures ont pour usage de favoriser raccroissement du crâne, possible tant qu'elles exislent. Lors de leur soudure prématurée, il parait que le dévelop[H;iiient s'nrrôte; ce (|ui peut porter atteinte à rinlégrilé des facultés intellectuelles, le cerveau se trouvant comprimé dans ooe enveloppe inextensible. Dans un cas d'hydrocéphalie accidenteUe chez un enfant de douze ans, j*ai pu constater, à Tautopsie, par quel mécanisme s'opère alors Tampliation du crâne : les dentelures 0NS<MJses qui servent d'engrcnures aux deux biseaux s'amoindrissent et se redre>senl; un tissu cellulo-vasculaire extensible s'interpose entre elles ; et les sutures se disjoignent et s'allongent, en même temps que les lames des os senihlcMit gagner en surface ce qu'elles fierdent en épaissiuir.

Dans les fractures, les sutures jouent un nMe important. Chez Teiifant, la ha>e du crâne, ossifiée d'abord, garantit les parties les phiH inqxM'lantes de l'encéphale; tandis que la calotte résiste ou cède, de manière à amortir les secousses et prévenir les solutions diY roiiiiiiiiité. (.liez l'adulte, on Tossification est complète, Uunauld ^'OfMpiirn le eraiie à une voùle architecturale, avec ses murs-bouinitïti «•! iitcK-houtanls. La dis|K)sition des sutures semble y avoir été 4 dh lih'it de hiçon à prévenir, le mieux possible, Técartement des o>. ^,i*n nii coup porté sur le verlex : le mouvement se divise sur ^^jiiiif Ifi voote ; le ehoe tendra à enfoncer en dedans le bord supéjieui difd |iiiMetini\, et à écarter en dehors l'inférieur; mais ils >oiii iiHâîiMih |iiti lu forme di*s sutures du teinfioral qui agissent ici ininuw MMiivIioutiHils. U résistance aux chocs latéraux, antérieurs

DU CUANR. (51

OU postérieurs, s*expli(|ue de la même manière ; en quelque point qu'on heurte le crâne, les sutures sont combinées pour résister a renfoncement direct et à Técartement-, ce qui rend la luxation de ces os impossible sans fracture concomitante.

Les fractures sont directes ou indirectes, c'est-à-dire, dans l'endroit de la lésion, ou dans un point plus ou moins éloigné; la théorie ne peut toujours le faire prévoir. Nous verrons que Tépanchement sanguin qui les accompagne est souvent double, et qu'il ne leur correspond pas toujours exactement; ce qui contribue à rendre le trépan insuffisant. Les fractures avec esquilles sont généralement plus étendues àla face interne du crâne qu'à l'externe. Nous pensons avec Blandin que la trépanation est surtout indiquée dans les fractures avec enfoncement et dans le cas de corps étrangers.

Chez le fœtus, les os du crâne laissent, vers leurs angles, des espaces membraneux plus ou moins étendus, nommés fontanelles. La plus constante et la plus large est l'antérieure, de forme losangique ; Bauhin l'a vue persister jusqu'à Tâge de vingt ans, et Bartbolin jusqu'à trente. La plus importante à connaître pour l'accou* cheur est la postérieure ou hregmatiqve^ étroite et triangulaire, parfois fermée déjà au moment de la naissance. Los latérales ou /^m/wro-//tfWe»V^i/f*5, disparaissent de bonne heure, et ont peu d'importance en obstétrique.

Les encéphalocëles s'elTectuent quelquefois par les fontanelles ; on doit savoir, en médecine léffuley qu'on a souvent choisi ces points pour introduire dans le cnVne des aiguilles et autres instrumentsT propres à donner la mort.

Quelques accoucheurs, se fondant sur le mode d'union des os du

crâne chez le fœtus, ont pensé que, dans le cas de rétrécissement

du bassin ou de volume exagéré de la tùte, on pourraildiminuer les

diamètres de celle-ci en faisant chevaucher les pariétaux l'un sur

l'autre. Or, Baudelocque, expérimentant sur des fœtus mort-nés, a

reconnu que de fortes compressions sur les diamètres bipariétal et

occipito-frontal n'amenaient qu'une réduction de A à9 millimètres

(2 à h lignes) pour le premier, et de 6 à 13 millimètres (3 à 0)

lignes pour le second, et encore les forceps furent-ils faussés ; ii

survint même des fractures du crâne. On peut en conclure que leur

emploi n'est indiqué que dans les légers rétrécissements du bassin

et surtout dans l'inertie de l'utérus (voy. sect. VI, chap. ni). Il est

vrai que la tète s'allonge parfois au passage, mais l'enfant n'arrive

[las toujours vivant.

02 Dt' TRONC.

On a expliqué la fréquence des présentations céphaliques par la pesanteur spécifique qui serait plus grande pour la léte que pour les autres parties dfa tronc; on ajoutait que Tinsertion du cordon, au-dessous du milieu delà hauteur totale du corps, favorisait cette influence ; mais les expériences de M. Devergie ont porté atteinte à cette théorie. Si Ton plonge, dit-il, dans une baignoire des fœtus suspendus parle cordon, la tète ne descend pas plus vite, et ils conservent jusqu'au fond la position horizontale qu'on leur donne. C'est le dos ou l'épaule qui ont le plus de tendance à arriver les premiers. D'ailleurs, si l'hypothèse précédente était vraie, ce serait surtout, ajoute-t-on, dans les premiers temps de la grossesse, alors que la tête est proportionnellement plus volumineuse et l'eau de l'amnios plus abondante, que les présentations céphaliques devraient prédominer; or, il n'en est rien ; c'est justement avant le septième mois qu'elles s'offrent le moins: sur 121 fœtus nés avant le septième mois à la Maternité de Paris, ^ô seulement ont présenté la tète; 81, le bassin; ô, une épaule; ainsi les présentations pelviennes étaient aux céphaliques comme 1 est à 2, tandis qu'au terme de la gestation la proportion n'est pas seulement de 1 à 20. Il faut donc en chercher la cause ailleurs. Haller, Levret, ont admis une évolution à une certaine période de la grossesse ; on la nomme vulgairement culbute: ce changement de position, nié par Delamotte et Baudelocque, parait aujourd'hui démontré. M. Paul Dubois l'attribue A une détermination du fœtus, qu'il va jusqu'à considérer comme volontaire, et M. Mattei à une cause finale ou providentielle dans le but de favoriser raccroissement des membres inférieurs {Essai sur r accouchement physiologique , 1865).

Désireux d'éprouver directement ce qu'il y a de réel et de démontrable dans les doctrines qui précèdent, j'ai repris les expériences de Baudelocque et de M. Devergie. En voici le résumé sommaire, avec l'indication des sujets d'expérimentation :

N** 1 et 2. — F(£tU8 jumeaux, mort-nés, venus à terme, médiocrement développés.

M* 3. — Fœtus mort-né, venu à terme , assez développé , du reste mal conformé.

N* A. — Fœtus très développé, ayant vécu quelque? jours.

N* 5. — Fœtus non encore à terme, né au huitième mois, ayant vécu une demi-heure ; assez développé, mais mal conformé, avec une imperforation de Tanus.

Pesanteur spécifique. — Je les plongeai successivement dans une bai^^noire remplie d'eau chaude , après leur avoir donné Tattltude quUls affectent dans

l*MiNt ; 00 avait wilii de les iplacer à fleur d*eau , dans une positioo horizont^t. mtôl sar le dos, tantôt sur le flanc , etc. Pour les sujets »*' 1 et 2 , les résaltata se rapprochèrent davantage de ceux de M. Devcrgie ; plusieurs fois ils gardèrent jasqo*au fond la position horizontale qu'on leur avait imprimée ; maison ne constata pas que le dos ou les épaules fussent les points qui avaient le pi» détendante à toucher les premiers le fond du baquet : Tavantage, sous ce rapport, resta à la tète ; à plusieurs reprises elle descendit plus rapidement qae le reste du corps. Ce résultat fut plus mai que encore pour le n** 3; il fut constant pour le n* Zi, dont la tète plongea toujours la première ; deux fois la tête da n* 5 plongea la première ; le corps ^arda jusqu'au fond de la baignoire la position horizontale dans les autres expériences.

RéductibUité des diamètres crâniens. — Lorsque rimmersion prolongée dans Tean chande eut rendu à chacune des létes la souplesse qu'entretient la vie, Je passai à l*emploi du forceps.

N* i. >— Le diamètre bipariétal offrait 6 centimètres 3//i . et roccipito-frontal S eentimètres I /&• -^ Le premier, sons l'influence de la compression, fut réduit à 6 centimètres ; le deuxième fut allonges et passa à 8 centimètres 3/10. — Je changeai les cuillers de place : le diamètre occipito- frontal, sous la compression* fot réduit i7céniiiuètres 1/3 ; Tautre s'allongea à son tour; le pelvimètre marqua 7 centimètres.

N* S. — Le.diamètre bipariétal avait 7 centimètres, et Poccipito-frontal 9 centimètres 1/10. — La compression réduisit le premier à 6 centimètres 1/iO; le deuxième fut porté à 9 centimètres i/Zi. — Le forceps, appliqué sur ce der- ■ier, lé ramena à 7 eentimètres l/Zi ; l'autre s'éleva jusqu'à 7 centimètres 9/iO.

IT 3. — l.e diamètre bipalriétal présentait 8 centimètres 7/10 , l'occlpltofhmtil 10 centimètres 3/4. — Le forceps réduisit le premier à 7 centime très 1/2 ; et le deuxième monta alors à 11 centimètres 3//i. — La compression, appliquée ensuite sur ce dernier, l'amena à 10 centimètres 1/3 ; en même temps, le premier s'allongea : le compas d'épaisseur indiqua 9 centimètres.

N* A. — Le diamètre bipariétal donnait 9 centimètres, et l'occipito-frontal 12 centimètres l//i. — Le premier diminua un peu sous la compression, 8 centimètres ZjU; le deuxième marqua alors 12 centimètres 1/2. — La compression fit ensuite descendre ce dernier h 12 centimètres ; l'autre augmenta peu.

R* 5. ~ Le diamètre bipariétal offrait près de 8^ centimètres et l'occipltofrontal 8 cenlimètres 'ôfU. — Sous la pression du forceps. Je premier fut réduit i 7 cenlimètres et le deuxième changea peu. — Le diamètre occipito-fronla|, comprimé ^ son tour, fut réduit à 7 centimètres 3/i^; le bipariétal changea à peine : il marquait 7 centimètres 3//i.

Ces résultats m'ont paru tenir à ce qu'ici les os du crâne chevauchaient un peu les uns sur les autres, ce que favorisait la formation encore iDcomplète de la tête, et ce qui empêchait la réduction d'un côté d'augmenter en proportion les autres diamètres.

La compression était poussée avec force, toutefois sans fausser Vinstrument ni fracturer les os. Ces expériences n'ont pas besoin de comoieiilaires : on voit que, si la tête se réduit dans un point sous Taction des cuillers, elle se développe toujours un peu dans un

6A DU TKONC.

autre. Les conclusions postées plus haut sur remploi du foreeps restent donc les mêmes. Les autres applications obstétrieales qu*engendre Tétude du crâne trouveront leur place dans rbistoire du bassin, où seront discutées les questions de la symphyséolomie, del'opération césarienne, de Taccouchcment prématuré artificiel, etc.

$ m. — 9e U eaviié erânsennc.

Du cerveau.

L'étude du cerveau embrasse: 1" ses enveloppes, 2<» la nmsse encéphalique.

1** Les enveloppes ou méninges sont au nombre de trois.

A. La plus externe est la dure-mère , membrane fibreuse très forte, d'apparence nacrée, et non extensible. Elle tapisse rintérieur du crâne et v adhère, surtout au niveau des sutures et à sa base. Elle forme plusieurs replis destinés a maintenir isolées et dans des rapports fixes les diverses parties de Tcncéplialc ; ce sont : a. la grande faux du cerveau étendue, sur la ligne médiane, de Tapophyse crista-galli a la protubérance occipitale oix elle se continue avec : b. la faux du cervelet qui se prolonge jusqu'au trou occipital; enfin c. la tente du cervelet dont l'insertion correspond à la ligne courbe supérieure de l'occipital. Gilbert de Londres l'a vue manquer chez une jeune fille aveugle et sourde, qui n'avait jamais pu marcher ni paru exercer de fonctions intellectuelles {Archiv,, XVIII).

La dure-mère et ses replis servent encore à la circulation, surtout veineuse, de tout le sjystème encéphalique. Elle est parcourue en divers points par des canaux veineux ou sinus, logés dans son épaisseur, et dans lesquels viennent s'ouvrir toutes les veines des méninges et de la pulpe cérébrale. Les principaux sont : l*Ie longitudinal supérieur, placé sur la ligne médiane, sous la suture sagittale; 2** le longitudiïuil inférieur au bord libre de la grande faux ; 3« le droit ; â" les occipitaux suivent l'insertion de la faux cérébelleuse-, 6" les latéi^anx, les plus amples de tous, sont cachés dans les attaches de la tente du cervelet; 6** le coronaire;!* les caverneux ; 8" les pétreux supérieurs et inférieirrs; enfin 9^ le transversp, La plupart de ces sinus vont aboutir au pressoir d'Hérophile, placé au devant de la protubérance occipitale interne, et tous en définitive au trou déchiré postérieur. La circulation de ce système se fait diflicilement, faute de l'influence de la pression atmosphérique et de contractions musculaires; l'impulsion de proche

en proche, le vis à tergo fait presque tout ici ; aussi celle circulation est-elle souvent entravée, et un obstacle dans un de ces sinus suflSt-ii pour pervertir plus ou moins toute la circulation cérébrale, et amener divers accidents : M. Follz a démontré que le liquide céphalo-rachidien contribue à les prévenir en devenant une puissance accessoire de la circulation et en s'opposant au reflux du sang des sinus dans les veines. J*ai vu au Musée anatomique de Sienne trois cas d'ossiGcation des sinus longitudinaux supérieur et inférieur, qui ont amené des apoplexies mortelles {Gaz. méd., 1837, n<> 39). En 1825, M. Ribes, de Montpellier, publia un cas d'inflammation des sinus : il y avait eu des attaques d*épilepsie et des accès de folie. Depuis, Hope etGendrin, en 1826, etTonnelé, en 18*29, ont étudié ces inflammations. M. Tonnelé a divisé les produits inflammatoires: 1* en concrétions polypiformes, avec pus au centre ; 2*" en pseudomembranes avec ou sans suppuration, etc. Je démontrerai plus loin rinfluence spéciale des maladies de l'oreille. M. Bruce a fait voir que ces inflammations peuvent exister sous forme lente, sans aucun trouble que ceux des maladies chroniques de l'encéphale. Gomment donc se rétablit alors la circulation ? Nous remarquerons, avec M. Cruveilhier, que les veines cérébrales s'anastomosent à leur on* giue, et que, n'ayant pas de valvules, elles peuvent se remplacer i moins que plusieurs sinus ne soient oblitérés à la fois. Chez un chien il obstrua le sinus longitudinal supérieur et les fonctions se rétablirent peu à peu. Ces faits m'ont paru fournir une application importante pour le trépan sur la suture sagittale.

Le sinus longitudinal supérieur communique, comme nous Favons dit, avec les veines extérieures du crâne par les émissaires de Santorini ; ce qui a milité en faveur de la saignée de la préparate. Ces mêmes liaisons vasculaires ont fait conseiller par Blandin les sangsues et les moxas au sommet de la tète. M. Dufour a cité le cas d'une tumeur sanguine du front qui communiquait par plusieurs pertuis creusés dans l'os avec un canal veineux allant s'aboucher dans le sinus longitudinal supérieur {Société de biologie^ 1861). M. Azam a vu, sur un sujet de vingt-deux ans, qui a Tâge de dix ans avait fait une chute, une tumeur sanguine située au front et réductible par pression, ce qui lui fit supposer qu'il y avait perfo-^ ration de la voûte du crâne et communication avec le sinus longitudinal supérieur (Gaz: médic.^ 185A). — Je rappellerai que Pouteau, après Dehaen, a montré les dangers de l'application du feu sur le ôine. M. Cruveilhier, à cause de la veine du trou borgne, préconise

M DB LA tAtE.

1^ sangsues à rouverturo des narines. En général, je préftra les lempes et la région mastoïdienne oà les connexions Tascalaires sont les mêmes, la saignée plus facile et FécouleiBent sanguin plus abondant.

L*immense réseau vasculaire de la dure-mère explique la fréquence de ses tumeurs fongueuses. Louis {Mém. Acai. dwr.) les fait siéger dans cette membrane; Sandiforl et Siebold (Jaym. eompUm,^ 4829, t. XXXIV), dans les conduits des oe, ete. fa! tu dans ks musées pathologiques de l'Italie des fongus nés directeonenl des 06, ei d'autres bornés i la dure-mère. C'est aussi Topinion tt Ghelius et de M. Velpeau (IHctianm. en S6 vol., t. X).

La dure-mère exerce sur le cenreau une compfessioii utile ; eHe réprime son expansion : J. Bums cite un cas d'hydrocéphalie dav lequel, chaque Ibis que le traitement interne rendait la fontaoeDe flasque (c*est-i-dire la compression du cerveau moindre par le lut de la résorption du liquide) il survenait des convulsioDS, el le wêêt lade finit par mourir (TVai/ecf^iffoiifAemefil, traduct. franc., 18t0). Si, dans la trépanatioii,on laisse la dure-mère intacte. eHe remplaae le rôle de la boite osseuse. Enlève-t*on en outre une rondeletta de cette membrane , il survient parfois de graves trooblea nerveux. Ainsi Bérard jeune ayant appliqué 16 couronnes de trépan autour d'une tumeur fongueuse de la durennère, avec ablation de toute m base, l'opère fut pris de syncope et de convulsions; une pieiaioa méthodique dissipa ces symptômes, mais ne put empêcher la mort qui survint plus tard.

U est d'expérience que l'encéphale se trouve mieux d'une aognentetion que d'une diminution de pression. Nous le déanontrerons pour ies epanchrmenis. Tou tefois ces phénouiènes n'ont lieu qu apris de latvrs Aeferditions de substance. Dans une opération de trepaa que j'aî eu ocra»ion de pratiquer t.maîl8iS) pour une fracture avec enfooccuDMiit de la voâte du crâne, compliquée d'heaùpicgie, j'ai coRstalé : 1* que Tabsence de compression partielle, pourvu que la dênudation de Tenerphale ne soit point étendue, n'occasionne pas des accidenu de syncope ou de convulsion ; i* que la comprcasioa ariiticielle de la pulpe nerveuse, exercée avec les doigts, engourdit le malade; 3* qu*il n'y a eu aucune tendance du cervcuu a faire liifrnie ; il s'est à peine épanoui, et il n'y a rien eu qui ait pu iaire craindn^ ces encéphalocèies dont parlent quelques auteurs, etc.

ii\w\ i«st le rôle de la dure-mère et du pericfiae daas la f^il^^ation des os et la consolidation des fractures? — D

DU GKANË. 67

M. Malgttigne, le péricràne ne servirait pas plus à la luilrition de la botte crânienne que le périoste à celle des os longs. La dure*mère, au contraire, analogue à la membrane médullaire, serait chargée seule de cet office, f Que le crâne, dit-il, soit mis a DO par une plaie, les pansements convenables amèneront le développement de bourgeons charnus presque sans aucune exfoliation ; au contraire, que la dura-mère soit séparée des os par une collection sanguine ou purulente, l'os sera fréquemment frappé de mort dans UMiie aon épaisseur. Abemethy pense qu'alors Tos ne fournira pas de sang durant sa section avec la couronne de trépan, et, â ce signe, il a pu diagnostiquer plusieurs fois l'existence et l'étendue du décollement de la dure*mère. » Cette opinion est fort contestable : la dure^mère me parait plutôt protectrice de l'encéphale que membrane régénérante; ce rôle appartient au péricràne. S'il en était autre» ment, les pertes de sutetance pourraient se reproduire, et cela n'a pas lien. On a remarqué depuis Tenon, qu'après le trépan, bien que la dur^Honère reste saine, jamais l'ouverture ne se comble entière» ment, malgré le gonflement du diploé et l'allongement des deux tables osseuses : M. Panizza m'a montré à Pavie diverses pièces de ce genre très probantes. — N'a*t-on pas souvent rencontré, a la suite de brûlures, des déperditions de substance étendues du crâne, qui ne se sont jamais comblées par régénération? Elles n'ofitent qn'ane cicatrice fibreuse, due au bourgeonnement de la dure-mère» n n'en est pas ainsi du péricràne : il envoie beaucoup de vaisseaux nonrriciers aux os ; ses lésions entraînent fréquemment Texfo» Hation de la table externe. J'en ai publié on cas remarquable poor le frontal qoi mit dix ans à se détacher entièrement {GoMi m^., 1836, n«4l).

Lea dénndations des os par décollement du péricràne sont une canae ordinaire de mortification, et, dans les plaies de tête, il im» perte de réunir tout de suite et avec soin, pour prévenir ces désordres et favoriser le recollement. La nécrose tient surtout aux lésions da péricràne* t Est-elle complète , chose remarquable, dit Blandin, il n'y a pas de reproduction. Lia durennère ne tient lieu de périoste tnteme que jusqu'à un certain point, bien différente du périoste des os longs, i {Anai. iopogr.) On peut constater que les régénéra» tions n'ont lieu qu'autant que la nécrose est incomplète, et que le (Kploé ou la table interne reste pour y pourvoir:

B. V arachnoïde^ deuxième méninge, offre, comme toutes les séreuses, la forme d'un sac sans ouverture avec deux feuillets soper^

posés. L*externe adhère fortement à la dure-mère et Tinterne par des filaments à la pie-mère dont elle est séparée par un fluide séreux. Bîcliat croyait que Tarachnolde allait tapisser les cavités ventriculaires par un canal situé vers le milieu de la grande fente cérébrale, sur le trajet des veines de Galien ; et le liquide cérébrospinal, dont Gotugno avait signalé l'existence, était censé, depuis Bichat, siéger dans la grande cavité de- l'arachnoïde. Magendie a fait voir que Ton avait pris un cul-de-sac pour une fente, que la piemère entre seule dans le troisième ventricule, et que le liquide cépbalo-rachidien se trouve au-dessous du feuillet arachnoldien. . C, Lapie-mèrey ou troisième méninge, est une membrane cellulovasculaire, dont Tusage parait être de tamiser le sang et de s'opposer, pour ainsi dire, à son entrée trop brusque dans la pulpe eérébrale. Elle s'étend sur la surface du cerveau et s'insinue dans les interstices de ses circonvolutions; elle pénètre dans les ventrieules par la petite fente et la grande fente cérébrale: par la pre* mière, elle va recouvrir le ventricule cérébelleux et arrive par l'aqueduc de Sylviusjusqu'au fond du troisième ventricule ; par la seconde, elle s'engage dans les ventricules latéraux par l'ouverture de Monro. Ainsi les quatre principaux ventricules ont une communication libre avec la surface extérieure de l'encéphale. . Dans rhydrocéphalie, i'épanchement peut se faire : 1* entre le crâne et la dure-mère; 2<' entre les deux feuillets de l'arachnoïde; 8* entre elle et la pie-mère , dans l'espace sous-arachnoldien ; &* enfin dans les ventricules. Les adhérences de Tarachnolde à la dure-mère s'opposent à ce que I'épanchement puisse se produire entre ces deux membranes : M. Calmeil a signalé l'incertitude des cas rapportés par MM. Andral et Rostan.

L'hydrocéphalie congénitale appartient à la deuxième et plus souvent à la quatrième variété. On a tenté delà guérir par la céphalocentèse : un grand obstacle réside dans la résistance de la botte crânienne, dont les parois flexibles devraient suivre le retrait que la sortie du liquide amène dans le volume de l'encéphale. De là, l'utilité des ponctions multiples pour opérer ce travail à la longue ; elles ont l'avantage d'ailleurs d'éviter les dangers que Magendie a signalés dans la soustraction brusque du liquide cérébro-spinal chez les animaux ; on devra n'extraire que 60 a 150 grammes environ. Une compression méthodique viendra puissamment en aide, à la fois |iour favoriser la résorption de I'épanchement et en tarir la source, et pour déterminer dans la voûte du crâne un affaissement propor-

tionné i ia réduction de volume qui s'effectue dans la masse cérébrale. Engelman a même cité des cures obtenues parla seule corn^ pression ; M. Lyon a fait ressortir toute Timporlance de cette méthode (Gaz. médic.^ ISAS/n^'S). — On a ponctionné par la suture coronale (Gonquest) ou fronto-pariétale (Malgaigne), par les fontanelles antérieure ou postérieure (Grœfe). En 1838, M. Gonquest avait pratiqué hh ponctions sur 19 sujets : l'opération paraît n'avoir bâté la mort qu'une fois ; il prétend avoir eu 7 succès et S demi-succès [Gaz. m^c/., 1838, n* 16). M. West, réunissant dans un tableau général 56 cas connus, compte 16 guérisons et AO morts; S nouveaux succès sont dus à Wilney, Edward et Kitsell, etc. On peut objecter, avec raison , que toutes ces observations ne sont pas complètes, qu'une partie des opérés a été perdue de vue, et que plusieurs ont dû mourir ultérieurement, comme le signale M. Battersby {Gaz. méd.^ 1858, n° 27). Néanmoins il est positif qu'on a guéri ainsi des hydrorachis (Dubourg, Gaz. méd.y 18M, n* SI; Beynard, ibid.^ 18A2, n* 13), et quel'encéphalocentèse, qui n'est et ne doit être qu'une ressource extrême, constitue une précieuse con* quête quand le mal est arrivé au point de porter atteinte aux fonc* tions organiques et intellectuelles du sujet et de menacer son existence. Rappelons enfin qu'il existe quelques cas favorables où le liquide se trouve renfermé dans des kystes distincts au milieu de la substance cérébra(,e.

D. Le liquide céphalo-rachidien circule, pendant l'inspiration, dans la cavité spinale, et pendant l'expiration, dans le crâne et les ventricules. Selon Magendie, on en trouve 60 à 62 grammes chez l'adulte; cette quantité augmente avec l'âge: elle est plus grande cbez le vieillard que chez l'enfant dont l'encéphale est relativement très développé ; elle est aussi plus abondante chez les sujets éma« dés, c'est-à-dire qu'elle est en raison inverse du volume de l'axe cérébro-spinal.

M. Poltz a fait sur ce sujet de très intéressantes recherches {Gaz. méd.^ 1856, n* 10) : il a trouvé que la densité du liquide est égale i 1,010; le cerveau, dont la densité est de 1,030, est plongé dans ce liquide comme dans un bain et y subit le principe d'Archimède : d'où il suit que la masse énorme de l'encéphale, qui hors du crâne pèse 1318 grammes, ne pèse sensiblement dans le fluide cérébro-spinal que 26 grammes, c'est-à-dire la cinquantième partie de son poids. Ainsi échappent à une compression redoutable les parties si délicates et si importantes de la base du cerveau. Ce

70 IC Là TtfC.

fifoéde csl doDc fomr fapfsrnl ctTrbiji uu et b fi» aqiôse perferÛM. D «rrt â ■■wlir éM§ aw propor> bon ^t» lîétiiiih b ^ioicare des dior« traHaoïi an mires ner* mx. — Ji. Poltg a ëfontrê ye le t^wàit téfkÊàa-fmdààm eA mmtt é» pim^Mumm monaamn^ àtim drrobtioa féatialpel lerégubleur 4r b qwtiiiùoa mrfiAilifiir ; cari tiaa— rtaum faiacsla ficiaîoa ^*i reçoit été arlAres, fait piifn.— ■ le aag veineax el

rUetntmm. leaioaeat tapmw <le la aarlle cfîaière, atl

aa orfuie aoa. pJpeax, icateiiat atec ics WÊtmknmts éaas la

caritê crÉaieaBe,4oat toales ks «Uîrs cl aaTractaoealéi loi aoat

tfloB H. Vdpeao« et aoa teloa Mchat. GeHe comepoo-

famé b base de b eraaioaeoaîe dMf le atslôie de Gall. Oq

remephale b cerveoa. le eerce/d, b pwÊmUwmw

et b WÊoMe ai/omftf. Ji. Q. Mi ■ awil a iipûiaMatêy^ea pi<|uaBl

k qaalriêaw fentfirab, OB fait aaltre b gloronvie. Lia UwMis OM^

bnJef fioald*autanl fèas grarcs ^'oaae rapproclie fiaf des partiel

praCiMidcs. Aiaai, les pbiei da eenrelet soat plot graves que ceHfli

da cenreau, et aïoiiK qae celles de b ptalahè noce oo de b moeib

allofigée. D après H. OUivîer id^Angem, b aiort est piuaple daos

Tapoplexie de b protaberaBce, et inslaDlaaêe daas ceUe de h

moelle allongée. D'après N. Guthrie, les lésions trauaMiiqoes dn

œnreaa soat d'aulaat plus gra?es qo^ettes siégeât sar une partie

plus poslerîeare iroy. De la trépamÊtiam, Loadres, 18AS).

Cbei b ioetus, b rdume de b masse enoéphabqoe est proporiJOoiieileaieDi plus gros que dans les autres âges : œt excès porte spécialeiaeBt sar sa partie supérieure, ce qoi, oooMae Tobserve Kchat« ne supfMe pas on développement proportionMl et correspondant des bcuUés iatelbcluelbs. Les crétins oat b tète saîllanle en haut et apbtie transversalemeut. Pinel a obsenré auaa que cbti les idiots b diamètre perpendieubire prédominait sur les autres et surtout sur b trans^-eisal. D après Cuvier. b volume du etrveau ait à oeluî du corps:

rcafuL ;: I : n;

riMactat .... :: i : S5;

Chez radalte. :: t : aS;

Chez k lialbrd. .... :: I : »;

en sorte que b volume relatif du cerveau varie avec Tige. Sa cohésion suit des phases analogues : elle est d'autant mmodre ches ren-

fant, qu'on se rapproche davantage do lu naissance. Elle conserve encore une certaine mollesse jusqu'à la quinzième ou la seizième année, et se densiGeplus lard. Les auteurs disent que chez le vieillard la consistance du cerveau est a son maximum ^ j'ai plusieurs fois trouvé un état opposé. Souvent d'ailleurs sa pulpe s'atrophie et- se dessèche, surtout dans sa substance corticale; ne serait-ce pas une des causes de la diminution d'intelligeoce particulière à cet âge?

L'encéphale peut manquer totalement ou en partie : anencéphalie générale ou partielle.

Nous avons déjà parlé de la circulation cérébrale. Nous arrivons à une question très importante en pathologie : le crâne peu t- il se vider du sang qu'il contient? Selon Abercrombie, aucun changement matériel ne peut s'opérer dans la quantité absolue du sang qin drculo dans les vaisseaux encéphaliques ; il se partage dans des proportions fixes entre les artères et les veines, de sorte qu'une prédominance dans un ordre de vaisseau implique une diminution correspondante dans Tautre. L'expérience prouve que chez les animaux qu'on fait mourrir d'hémorrhagie , tous les organes sont blancs et exsangues, le cerveau seul excepté, au point qu'un physiologiste a cru qu'ils périssaient d'apoplexie. Chez ceux , au contraire, qu'on avait préalablement trépanés, le cerveau était privé de sang comme les autres viscères. C'est de l'équilibre entre le sang artériel et veineux que dépend l'intégrité physiologique de cet organe. Le crine, en un mot, soustrayant sa circulation aux lois de la pression atmosphérique, ne peut contenir plus de sang dans un temps que dans un autre.

D'après ces données, est-il rationnel de pratiquer, comme on le fait généralement, de larges et abondantes saignées dans l'apoplexie ? N'est-ce pas empêcher la vitalité de réagir ? Le but doit être de s'opposer i la force d'impulsion de la colonne sanguine plutôt que de vider le crànc. Il nous semble qu'on y parvient plus efficacement par ane évacuation sanguine modérée mais continue, ou par de petites saignées à intervalles convenables. Le sang qui arrive à l'encéphale reste le même en quantité, mais il perd de sa plasticité et de ses qualités inflammatoires, et l'on a l'avantage de ne pas opprimer les forces vitales.

Le mécanisme physique de ces phénomènes peut être démontré par des expériences directes ; M. Pomiès de Lyon a fait d'intéressantes recherches sur ce sujet (voy. Thèse^ Paris, 18A2). Tout le

monde sentira Timportanee pratique de la question que nous soulevons; MM. Ândral et Cruveilhier citent des exemples d*apoplexie où la saignée a paru hâter la mort des sujets. Toutefois il faut distinguer les simples congestions cérébrales ; la phlébotomie est souvent alors un moyen héroïque qui les enlève comme par enchantement. Aussi les conditions sont-elles toutes différentes. Quant' à l'apoplexie, M. Barbier a puisé, dans nos cours de médecine opératoire, ridée de replacer Tencéphale sous l'influence de la pression atmosphérique, a l'aide d'une ponction convenable pratiquée au crâne. Ce procédé, basé sur la théorie, mais jusqu'ici incomplet {Joiim. des conn. méd.prat.^ juiil. 1843), est encore passible de nombreuses objections. C*est à Texpérience clinique à prononcer sur sa valeur réelle. Rappelons que, dans l'état ordinaire, les expériences de Ch. Bell sont peu favorables aux saignées abondantes dans l'apoplexie : la phlébotomie favorise Tafflux du sang artériel^ ainsi que l'épanchement, et ne convient que dans les cas d'obstacle au retour du sang veineux. Vartériotomie, au contraire, pratiquée sur une des branches qui émanent des carotides , peut vitalement et hydrauliquement diminuer l'afflux du sang dans les artères cérébrales. {Bullet. thérapeut.,iSàh, t. XXVI.)

Dans les épanchements traumatiques , Fancienne école de chirurgie s'est exagéré la fâcheuse influence de la compression. Si elle est lente, l'encéphale s'y habitue; j'en ai rencontré un cas rare et remarquable pour une hypertrophie énorme du corps pituitaire, avec carie du sphénoïde, dont M. Roy de Lyon a cité l'histoire dans sa thèse (Paris, 183A, n"* 169). On l'observe même dans les cas aigus : M. Roy l'a vu pour un enfoncement considérable du temporal, M. Luslerbourg pour le frontal, M. Piérou pour le pariétal, etc. Dans ce dernier cas, le malade n'eut qu'un accès épileptiforme ; aucun autre accident n'a entravé la guérison, aujourd'hui complète. Dans les plaies de tète, l'épanchement est loin d'être la seule cause des accidents cérébraux ; M. Serres l'a prouvé pour les apoplexies : en ouvrant le sinus longitudinal et laissant le sang s'épancher à l'intérieur, les accidents dits de compression manquaient. M. Flourens, en expérimentant sans trépanation préalable, a constaté quelques désordres, comme perte de la vue, convulsions, etc. On voit, dans les expériences de M. Nalgaigne, qu'à chaque injection d'eau, il y avait des troubles fonctionnels proportionnés à la dose du liquide, et que le retour graduel à la santé en suivait la résorption. Remarquons toutefois qu'il s'agissait d'eau

simple qui se résorbe facilement ; en serait-il de même pour le sang ? Il est permis d'en douter ; et sans accorder trop d'influence aux épancbements intra*crftniens, on ne peut nier leur gravité ; mais il faut reconnaître qu'elle augmente surtout par la commotion qui les a causés ou les complications qui les accompagnent. Nous dirons avec M. Vidal : c On doit, dans la production des accidents, accorder un peu moins à l'action mécanique, et un peu plus à l'action vitale. » Et avec M. Nélaton : c II faut bien comprendre que ce n'est pas tant comme agent de compression que le sang est dangereux» que comme corps étranger, capable de subir une altération, ou de provoquer une inflammation des parties voisines. > Il est bon aussi de tenir compte de la capacité du crâne : M. Parchappe l'évalue à l'"',Al ou l"*',Ai, c'est-à-dire que la moyenne serait d'environ 1375 grammes (àà onces) pour Thomme adulte; et a 1185 i 1250 grammes (38 à AO onces) pour la femme. Or, A. Cooper dit n'avoir jamais vu plus de 60 à 90 grammes (2 à 3 onces) de sang extravasé; ce qui donnerait une compression minime, d'un quinaème pour l'homme, et d'un treizième pour la femme. Dès lors la doctrine du trépan ne serait point suffisamment justifiée , surtout si l'on ajoute l'incertitude du siège précis de l'épanchement. Cependant ce serait fausser le langage des faits cliniques, que de vouloir faire à la pratique opératoire une application rigoureuse des expériences tentées sur les animaux ; et si la trépanation ne doit pas être aussi généralisée que le faisait la chirurgie du xvni« siècle, peut-être ne doit-elle pas non plus être aussi restreinte que l'enseignent quelques auteurs modernes.