ARTICLE II. — APPAREIL OCILAIKE

L'organe de la vision est pair et symélrique. On ne cite pas d'exemple d'yeux multiples; chez quelques monstres, ils sont fondus en UD seul : de là, la cyclojjie^' cas de tératologie assez fréquent dontj'ai rencontré beaucoup de pièces dans les musées anatomiques de ritalie, et dont j'ai relaté un fait observé à Lyon en 1832 sur un fœlus mâle qui vécut plus de deux heures (Gaz. medicy 1837, p. l98, el 1888 n** 1). M. Amé Philippart, de Tournai, a rapporté rhistoire d'une fille née sans yeux. M. Sissa a donné l'autopsie curieuse d'un fœtus femelle, né en 1850, sans yeux, ({'nilleiirs bien développé et ayant vécu quelques jours : la fente des paupières était rudimentaire, l'orbite très rélrécie, peu profonde et remplie de tissu cellulaire ; le nerf oplique s'y perdait en filaments : il était comme atrophié dans toulson trajet, ainsi que les couches optiques et les tubercules quadrijumeaux. Il n'y avait pas de trace de globe oculaire, ni de caroncule ; l'appareil lacrymal était bien développé (Gaz. méd. de Milan, 1850).

Les intéressantes recherches de M. Quételet sur la grandeur de Tœil aux différents âges {Annal, oculistiq., ISAd) montrent (jue dès Tàge de cinq ans, cet organe a déjà pris a peu près tout son développement, comme on le voit dans le tableau abrégé ci-après :

Hommes. Femm«s.

0 à 1 ao. . . . 19""" 18"-

3 à 5 ans . . . 25 25

30 et plas 30 27

88 DE LA TÉTK.

L*œil est le miroir (le Tàme; il fournit des symptômes utiles i recueillir dans les maladies. On a voulu de Texamen oculaire tirer des signes infaillibles de la mort réelle : M. Josat a montré qa*oo ne devait nullement avoir pleine confiance dans : 1"* la toile ^aireuse de la cornée (Louis) ; 2* la déformation de la pupille sous Tinfluence de la double pression des doigts (Ripaull); l'immobilité et la noncontractilité de Tiris (Bichal), niée par M. Brown-Séqtiard ; i* la disparition progressive des trois images (Legrand), etc. {Arehiv. ophthalm,, 1854, n* 8.)

Nous étudierons successivement : 1" ks paupières ; 2» le globe; 3« Yorbite ; à' Vappareil lacri/mal.

S Z. — Région palpébrale.

La région des paupières est étendue des sourcils au trou et au rebord sous-orbitaire, et de Tos malaire a la branche montante du maxillaire supérieur.

Les sourcils surmontent les paupières et ombragent Tœil qu'ils protègent en dirigeant la sueur du front vers la tempe et en interceptant les rayons lumineux qui tombent verticalement sur la cornée. Us sont formés de poils implantés obliquement de dehors en dedans, d'une couleur variable, mais analogue en général à celle des cheveux. Leur arcade correspond en partie à celle de l'orbite qu'ils dépassent en dehors. Leur forme influe beaucoup sur la physionomie : ils dessinent une courbe gracieuse chez la femme et l'enfant; ils sont recourbés en dedans chez les mélancoliques et les hommes de cabinet; réunis à la racine du nez, ils impriment à la figure un air de dureté. Dans un ras d'ectropion de la paupière supérieure, avec absence de*^ Irois quarts externes du sourcil, M. Jarjavay a vu Blandin emprunter à la tempe, avec bonheur, un lambeau dont le l)ord garni de cheveux simulait l'arcade naturelle.

Les paupières sont au nombre de deux pour chaque œil : on en distingue quatre, même sur les cyclopes chez qui la fusion des deux yeux en un seul n'entraîne pas la fusion palpébrale. Les paupières sont des voiles mobiles qui protègent le globe oculaire contre la lumière et les corps extérieurs; aussi leur perte de substance nécessile-l-elle une autoplastie si l'on veut sauver l'œil. La fréquence des plaies dont elles sont le siège, dans les chutes et autres accidents, prouve toute leur utilité comme moyen protecteur de cet organe, et justifie la qualification de tutaminaoculi.

Couches auatomiques. — 1" La peau est épaisse et résistante au

niveau du sourcil où elle tienl de celle du front. Elle est Une et demi-transparente sur la paupière où elle laisse apercevoir les vaisseaux sousH^utanés. Elle y est très mobile et très contractile, et peut attirer a elle les téguments voisins, ce qui a plusieurs fois permis d'éviter une uutoplastie. Elle présente des plis concentriques» où Ton peut cacher les cicatrices des opérations qu'on y pratique: je Tai fait souvent avec succès pour le chalazion induré. On y trouve beaucoup de follicules sébacés qui parfois donnent naissance à de petites loupes. Le grand angle peut être recouvert par un repli cutané en forme de croissant (^'ca7iMt/5, d*Ammon), continu avec la peau du nez, et dont le lK)rd concave plus ou moins prolongé fait ombre sur l'œil et rétrécit le champ delà vision. Chez les enfants, cette exubérance cutanée ne doit pas être opérée : je Tai vue diminuer ou même disparaître à mesure que le nez se déveveloppe ; sinon on en pratique l'excision. Dans les plaies des paupières, la peau se recoquille en dedans; l'indication est de les réunir par un point de suture ; si elles intéressent les sourcils, il faut en outre les raser: là, quand elles sont horizontales, la lèvre supérieure est tirée en haut par le frontal, et l'inférieure en bas par Torbiculaire; quand elles sont verticales, le sourcilier attire en dedans la lèvre interne.

2* La coHche sous-cutanée se compose d'un tissu cellulaire lamelleux très lâche qui se prête aux infiltrations; il ne renferme presque jamois de graisse, ce qui fait que les paupières paraissent enfoncées chez les sujets qui ont de l'embonpoint. M. Nalgaigne a nié i tort que cette couche puisse devenir le siège de phlegmons : j'en ai ouvert bon nombre. Sa communication avec celle du front la fait participer aux œdèmes et aux érysipèles de la région frontale ; on devra donc éviter de trop rapprocher du sourcil les vésicaloires sus-orbitaires pour ne pas s'exposer à ces accidents.

Une fracture du sinus frontal ou de l'os unguis peut donner lieu i l'emphysème des paupières. — Les ecchymoses de l'œil et des paupières ont une grande importance pour le diagnostic dans les plaies et contusions de la tête : si le sang s^épanche sous l'aponévrose occipito-frontale , il pourra s'infiltrer dans l'épaisseur des paupières, mais non dans le tissu sous-conjonctival. A la partie postérieure du crâne, ce serait sous la peau du cou que se propagerait l'extravasalion sanguine. Les ecchymoses sous-conjonctivales reconnaissent deux causes : 1* une contusion ou une déchirure des vaisseaux de l'œil ou de la conjonctive ; 2"" un épanchement sanguin,

90 DK LA TÊTS.

dans la cavité orbitaîre^ quelle (ftie soil ss source. Si elles apparaissent après un coup sur Tceil , c*est une preuve que la violence o*a pas borné son action aux paupières, et que le globe oculaire lui-même a été conlus. Quand il existe une fracture du crine, Tecehymose envahit d*abord la conjonctive; et quoiqu'elle puisse s*é^ tendre plus lard à la paupière , après avoir traversé Taponévrose intermédiaire, Tépoque différente de sa formation ne permet plus de la confondre avec celles qui tiennent à une lésion des parties extérieures du crâne (Masiieurat, Gaz. méd., iSAl, n* Afr).

S^ Couche musculaire : A. Les terminaisons du fronial arrivent aux sourcils. — B. Lepalpébral ou arbicuiaire des paupières s*in- •ère à Tapophyse orbilaire interne et i la branche montante du maxillaire supérieur par un tendon blanchâtre qu'on peut sentir a travers la peau et dont la direction coupe transversalement le sac lacrymal : c'est un point de ralliement pour découvrir Torifice supérieur du canal nasal dans Topération de la fistule lacrymale. L'or* hîculaireagit comme un sphincter : c'est a lui qu'est due l'occlu^sion palpébrale. Il est sujet a des contractions convulsives qui tiennent à une congestion cérébrale ou a des travaux de cabinet trop assidus. Il est animé par la septième paire : dans l'hémiplégie faciale, les i>aupières ne peuvent se clore. — il. Le sourcilier (fronto-soureiKer), réuni en dehors aux deux précédents , fronce les sourcils, et les porte en dedans et en bas. — D. Le releveur de la paupière supérieure (orbito-palpébral) agrandit l'ouverture palpébrale en en relevant le boni libre. Il est animé par la troisième paire ; sa paralysie entraine le plosispalpébral.

â* Vaisseaux et fierfs : A. Les artères principales sont les pal-pébrales supérieure et inférieure, nées de l'ophlbalmique, qu'on peut nommer internes par opposition aux rameaux palpébraux externes qui, provenant de la lacrymale, marchent en sens inverse de Tangle externe vers l'interne, et s'anastomosent par arcade avec les précédentes vers le bord libre des paupières. Il faut ajouter quelques branches de la nasale et de la frontale^ terminaison de l'ophlbalmique. — B. Les reines forment un lacis prononcé. Les unes vont se rendre à rophthalmique , les autres à Tangulaire ; il en résulte qu'une compression, établie à la racine du nez et sur le trajet de la veine faciale, peut, par stase sanguine, amener un engorgfment des paupières; elles de\iennent variqueuses dans certaiiMH ophthalmies chroniques. — G. Les vaisseofix lymphatiques, qui forment un réseau abondant, vont se rendre, les uns aux gan-

APPAREIL OCULAIIŒ. 91

glîonsparotfdiens, les autres aux ganglions sous^maxilbircs : delà la nécessité, dans le cancer oculaire, d'explorer Télat de ces gan^ glîons au devant de l'oreille et sous la mâchoire. On connaît lo biibon pmroiidien qu'on a donné comme signe patbognomoniqiie de Toplitbalnrie blennorrfaagiquc (Hairion). — D. Les nerfs proviennent de deux sources : l*" nerfs moteurs (troisième et septième paires); 2* nerfs sensilifs (cinquième paire, ou branches de rophtimimique et du maxillaire supérieur). — Tous les vaisseaux et nerfs sont con* tenus dans une couche de tissu cellulaire lâche. La vascularité des paupières les rend souvent le siège de tumeurs érectile^. Nous reriendrons plus loin sur les mouvements palpébraux.

6* Uaponéwose palpébrale^ appelée par Winslow ligament large des tarses^ se continue avec leur bord postérieur, et va se Ûxer à tout le pourtour de Torbito ] elle sépare aiDsi la cavité orbilaire des couches précédentes. Aussi Jes inflammations des paupières se pro^ pagent-elles rarement à Torbite ; les. phlegmons intra-orbitaires, eon tenus et'bridés par elle, poussent le globe oculaire dans le sens opposé à leur siège, ou directement en avant (exophtlialmie), s*fls œcnpent le fond ou la totalité de Torbite.

Losiarses sont des fibro-rartilages élastiques et allongés, Irans*» ▼erMlemeni placés sur le même plan que le ligament palpébral; ils sont plus minces à leur bord adhérent que vers leur bord libre qui correspond à la fente palpébrale.

&^ Une couche cellulthodipeitse abondante se continue avec celle deTorbite: de là, la tendance des infiltrations profondes à se propager dans l'orbite ou à fuser sous la conjonctive ^ de là aussi la différence qu'afleclentâansleur marche les tumeurs, suivant qu'elles sont sus ou sous-aponévrotiques. L'emphysème profond dénote one fracture de Tethmolde ou de l'os unguis. — Cette couche renferme V artère et le nerf sourciliers. Nous avons vu que : A. X artère sourcilière oo stis-arbitaire, née de l'ophthalmique au-dessus du nerf optique, sort par l'échancrure sourcilière et se divise en deux branches qui se distribuent aux muscles ; et que B. le nerf susarbitaire o^ frontal externe se trouve à l'union du tiers moyen avec le tiers interne de l'arcade orbitaire, à 5 millimètres (2 lignes) au-dessus de son rebord, au côté externe de l'artère. Plus en dedans, la branche frontale interne se réfléchit sur le périoste du coronal ^ nous savons que M. Bouniceau a proposé de les comprimer dans des cas de migraine; dans la névralgie ou tic douloureux, on en a

^2 DK L\ tRi::

fail la section par une incision aux lêgumcnts ; on doit préférer la

méthode sous-cutanée (voy. sect. 11, chap. I, § 1).

Blandin professe, avec les anciens, que la division de ces nerfs s'accompagne d'amaurose par Tinfluence de la cinquième paire : M. Ribes en a cité plusieurs exemples ; M. Malgaigne est allé trop loin en l'attribuant exclusivement à la commotion, se fondant sur rinnocuité de celte section entre les mains de M. Carron du Villars. Il faut , dans Yamaurose trmtmatiqxie , distinguer celles : 1» par commotion, 2* par contusion de rœil,3* par lésion des nerfs accessoires. J'ai cité des obser\'ations pour chaque espèce (Traité pratique de Vamaurose, 1841) ; j'ai rencontré un cas bien contraire a la doctrine de M. Malgaigne : Un homme se présente avec une plaie du sQurcil, suite de chute; la vue est conservée malgré la commotion ; il guérit et sort en bon état. Il rentre plus tard a l'hôpital; la vue s'était perdue après la cicatrisation. Ce n'est pas le lieu de dire comment nous la rétablîmes. Hippocrate avait fort bien noté que souvent, dans ces blessures, la vue s'altère davantage, à mesure que la cicatrice se fait (Coac., liv. 111, n* 891).

La paupière inférieure se compose des mômes éléments (|ue la supérieure; seulement le cartilage tarse y est nioins développé. Ses mouvements sont peu étendus, et il n'y a pas de muscle analogue au releveur (voy. p. i>0).

Dans reclropion que j'ai appelé musculaire, et qui est dû au spasme du palpébral, j'ai employé la méthode suivante {Gaz. méd., 1841, n^S?).

Procédé opératoire de rauteur, — Je fais tendre la paupière; puis, j'enfonce un ténotome effilé a la partie moyenne du rebord inférieur de l'orbite, et, par un mouvement de bascule, je fais filer la pointe jusqu'au bord libre de la paupière (sans quoi le résultat serait incomplet), en passant derrière Torbiculaire -, j'en opère alors la section par une sorte de dégagement de la lame, en favorisant lopération a l'aidé de l'index appliqué sur la peau, de manière à suivre tous les mouvements de la manœuvre. Je doute que M. Key guérisse l'eclropion en ne coupant que quelques fibres. M. Jacob a proposé de débrider l'angle externe; la myotomie souscutanée me semble préférable.

Les paupières se développent-elles suivant la loi de conjugaison de M. Serres? le coloboma pourrait le faire croire; elles sont sujettes à des arrêts de développement : la lagophlhalmie en est un

exemple ; ou bien elles sont réunies, et constituent le symblépharon congénital. C'est i'ankyloblépharon, si la réunion se borne a un angle. M.Carron du Villars dit avoir observé Tabsencede paupières.

Fente palpébrale. — Son étendue est un trait de beauté; les grands yeux en dépendent. Son rélrccisscment donne lieu bu phimosis (.\mmon), soit congénital, soit accidentel, a la suite de brûlures. La fente palpébrale est horizontale, fermée par deux commissures : Tune interne (grand angle ou canlhe nasal), arrondie et mousse; Vautre externe, plus aiguë. Les oriGces des conduits lacrymaux s'ouvrent chacun au centre d*un petit tubercule voisin de Tangle interne. La vive arête externe du bord palpébral sert à Tim* plantation des cils, petits poils dirigés obliquement en dehors, et disposés sur trois ou quatre rangs, toujours plus nombreux, plus longs et plus serrés à la paupière supérieure. J*ai fait \o\r (Bullei. îhérap.^ 1837, t. XII, p. 62) que Tintlammation de leurs follicules {blépharite ciliaire), affection fort rebelle et qui amène parfois Talopécie palpébrale, réclame une médication particulière. — La déviation des cils constitue le trichiasiSy dont la perle de la vue est souvent la suite, par opacité ou ramollissement de la cornée. M. Duval a conseillé le sulfure sulfuré de calcium comme moyen dépilatoire {Amu d'oculistiqne, 185A) ; quelquefois il faut opérer : Tarrachement n'est qu'un moyen palliatif; la cautérisation vaut mieux, mais je préfère encore l'ablation de tout le sol ciliaire {Gaz, me'd.^ 18A2, a* 12). J'ai modifié ainsi le procédé de Vacca-Berlinghieri : On sou* lève la paupière sur le manche d'un élévateur. On la tend en dehors avec une pince à dents de souris et à agrafes, puis on pratique une incision transversale d'un angle oculaire a l'autre, à 1 millimètre (une demi-ligne) au delà de la racine des cils; on engage alors la pointe effilée d'un bistouri dans Tépaisseur même du voile palpébral« derrière les bulbes ciliaires et en avant du cartilage tarse, qui reste intact; on termine en abaissant à chaque commissure une incision verticale qui réunit les deux précédentes et permet d'enlever un petit lambeau quadrilatère , emportant avec lui les bulbes des cils« On favorise l'écoulement du sang par des lotions tièdes; on lie ou on tord les artères palpébrales. J*ui Thabitude de procéder au pan« sèment en immobilisant l'œil par une compression méthodique.

Sur la vive arête interne s'ouvrent les orifices des conduits excréteurs des glandes de yfeibomius, soviQs de follicules arrondis, logés entre la conjonctive et les tarses, au nombre de 20 à 2A à la pau^ pière inférieure, et de 30 à 32 à la supérieure. F.a sécrétion on

9h DK LA TÊTE.

est plus souvent allôrce à la première qu'à la druxiême. A quoi tient ce phénomèr.e ? ne serait-ce pas a la position déclive de Tune et surtout aux mouvements plus étendtis de l'autre? Ces follicules sécrètent une humeur sébacée, nommée chassie^ que la pression du bord palpébral fait sortir sous forme de filaments déliés. Leur inflammalion (blépharite glandulaire) est fort commune, et souvent imiène à la longue la déformation des tarses et même l'ectropion.

Le bord libre des paupières forme une surface plane que Petit dit taillée en biseau, de manière à laisser, dans Tocclusion palpé* bralè, un canal triangulaire libre entre la conjonctive et la vive orétc externe; il serait destiné à l'écoulement des larmes pendant le sommeil. Cette théorie règne encore dans les écoles; mats on peut reconnaître que cette disposition n'existe guère qu'a la pau-^ pière supérieure \ et, outre que quelques personnes dorment les yeux demi-entr*ouverts, il est facile de se convaincre qu'en fermant les paupières, elles s'abouchent de façon que le bord de la supérieure recouvre l'autre.

Le bord |)alpébral est souvent le siège, tantôt d'une tumeur in* flammntoire [orgeolet] classée parmi les furoncles, tantôt de petits kvî^tes hétérogènes qu'on a regardés a tort comme provenant toujours d( s glandes de Meibomius. J'ai pour principe de les ouvrir en dedans ou en dehors, suivant qu'ils sont au-dessous ou au-dessus des tarses ; on en rencontre dans ces deux points. — Lawrence a signalé en 1880 l'ulcération syphilitique palpébrale [Arthw. de méd.f 1832, t. XXIX) qu'il faut bien distinguer des excoriationi simples*

Les moiwemenls des paupières forment une étude pleine d'in* térét. On enseigne que la supérieure s'abaisse par son propre poids, c'est une erreur ; car dans la paralysie de l'orbiculaire, l'occlusion reste incomplète ; même phénomène pour le cadavre. Quant à l'inférieure, l'embarras est plus grand encore. Charles Bell a admis qu'elle est repoussée en bas par l'œil lui-môme, que refoule en avant la contraction du releveur.M. Malgaigne, remarquant qu'elle descend bien davantage dans le regard en bas où le releveur n'agit pas, et remonte beaucoup dans le regard en haut, malgré la contraction de ce muscle, attaque cette théorie. Il ajoute : c Je donne ces faits comme de nombreuses expériences me les ont fait voir; mais j'avoue que l'explication m'en échappe, et j'appelle sur ce point l'attention des physiologistes. » (Afiat. chir.) Essayons de résoudre ce problème. La paupière supérieure se ferme sous l'in-»

APPARRiL OClLAinC. 05

fluenre du |mipébrol ; Fa pnrnlysio s*y op|)6se. Dons l'agonie, sa conIractîlUé cessant, l'on mcurl les yeux eiilr'oiuerts. De là Fadage populaire : Fermer les yeux aux mourants. D'autre part, elle s'ouvre par raelion du relevcur : la paralysie de ce muscle annène \e ptosis ; et si la troisième paire qui l'anime est toute lésée, rœil se trouve tourné en dehors par le droit externe. L'élévateur a un auxiliaire dans l'occipilo-frontal et le droit supérieur de rœil, et un antagoniste dans l'orbiculaire.

Pour la paupière inférieure, elle est liée aux mouvements du globe lui-même par la membrane de Tenon qui l'en traîne, ce qui explique comment dans la blépharoplastie In paupière artificielle jouit de quelques mouvements. Sanson a nié à tort ce fait ; M. Jobert a publié une observation où le mouvement élait évident ; mais jusqu'ici le phénomène était resté inexpliqué. Nous verrons plus loin rinfluence du palpébral sur la circulation des larmes.

Les adhérences des paupières à l'œil ont été regardées comme incurables : on peut, il est vrai, les détruire momentanément avec le bistouri, c mais nous ne connaissons, dit M. Malgaigne, aucun moyen d'en prévenir le rétablissement. » (Man. de méd, opér,^ 1889, p. 404.) Voici comment j'analyse le mal et son remède :

Procédé de l'auteur. — Pour empêcher le retour des adhérences, il ne suflRt pas de les détruire par le mode jusqu'ici connu ; j'ai imaginé de placer les surfaces dans des conditions différentes et indépendantes de vitalité et d'activité organiques. J'ai voulu rompre les rapports de cicatrisation de chacune d'elles. Le principe, c'est que le^ phases de réparation ne se correspondent pas ; il faut éviter qu'il y ait simultanéité, il faut que la période du travail s'achève dans Tune, lorsqu'elle commence à peine dans l'aiilre. Voilà le principe de la métlukle ; voici le procédé opératoire : Je passe dans l'épaisseur des adhérences, à une profondeur variable, une aiguille armée d'un fil double pour permettre de pratiquer simultanément deux ligatures. Je serre la première assez mollement du côté de la paupière pour n'opérer la section qu'a la longue ; j'éfreins ou contraire la deuxième fortement du côté de l'œil, de façon à couper bientôt la bride. J'ai ainsi, sur la sclérotique, une plaie déjà en voie de cicatrisation, avant que, du côté de la pau« pière, aucune surface soit encore mise a nu. Je puis en conséquence employer sur ce point les agents appropriés, et mettre les parties dans la nécessité de se cicatriser isolément ; car le petit moignon très minime compris entre les deux ligatures est inapte,

par sa nature, a conlracler aucune adhérence, puisque» étranglé qu*il est, il est dépourvu de vitalité et doit tomber en s*atropbiant Il en résulte que la plaie du côté de Tœil poursuit son travail de cicatrisation, pendant que Tautre ligature est encore occupée i opérer la section de la bride sur la paupière. Plus les adhérences sont denses et fortes, plus il est facile, avec une diiïérence dans le degré de constriction, d'établir à volonté une différencf^ de plusieurs jours entre Tune et l'autre section. A-t-on affaire a des brides très épaisses , on en effectuera la dissection en plusieurs temps, en pénétrant chaque fois à une plus grande profondeur. J'avais encore à trouver les moyens de réaliser impunément sur l'œil la aiéthode nouvelle que je propose ; j'y suis arrivé avec les précautions suivantes: Et d'abord j'immobilise le globe à l'aide d'une compression méthodique, propre a agir comme antiphlogistiquc et à contenir les parties dans une situation respective convenable. En le maintenant fermé, je produis un repos propice, et j'évite les mouvements du globe et des paupières, si défavorables par le double inconvénient qu'ils ont d'irriter la surface oculaire, de tirailler les brides et d'en faciliter trop tôt la rupture. Ajoutons que l'œil se trouve ainsi à l'abri des vicissitudes de l'atmosphère et du contact irritant de l'air et des poussières, c'est-à-dire, dans les conditions de chaleur et d'obscurité les plus favorables. (Gaz, méd., 12 mars 1842.)

SU.- 01ob« de l'ciU.

Pour nous, le globe de l'œil comprend : !• des parties acceS" Boires y à savoir, deux membranes annexes et les muscles orbitaires; 2* (les parties constituantes.

A. Parties accessoires,