DU COL

à M. Malgaigne, la plus exacte; elle est plus conforme à ce que nous ont appris nos propres dissections. Voici ce qu^on trouve : h' aponévrose cervicale a ses insertions extrêmes, en bas au sternum et à la clavicule, en haut à la mâchoire ; elle prend en passant quelques fibres d'insertion sur Tos hyoïde, d'où elle remonte à U base de la mâchoire et s'étend jusqu'à son angle. Elle est simple sur la ligne médiane, où elle est plus épaisse et prend le nom de ligne blanche cervicale.

Le premier feuillet {aponévrose cervicale superficielle) se continue en haut avec l'aponévro'se du niasséter et de la glande parotide ; en bas, il s'insère au bord antérieur de la fourchette du sternum et de la clavicule. Il est situé derrière le peaucier ; la veine jugulaire externe, qui lui est sous-jacente en haut, le traverse et lui devient antérieure en bas. Parti de la ligne blanche cervicale, ce feuillet fournit latéralement, en se dédoublant, une enveloppe au muscle sterno-mastoldien, puis, redevenu unique, s'étale jusqu'au trapèze en prenant le nom (ïaponévrose sus<laviculaire. Cette première gaine, propre au sterno-mastoldien, renferme quelques ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire mêlé de vésicules adipeuses dans la fossette sus-sternale. Les phlegmons dans ce point veulent être ouverts de bonne heure, car ils risquent de fuser dans le médiastin , en perforant l'aponévrose.

Le deuxième feuillet [aponévrose cervicale moyenne)^ attaché en bas au bord postérieur du sternum et de la clavicule, tapisse les muscles sterno-thyroîdiens et latéralement les sterno-hyoïdiens ; il se dédouble ensuite pour former aux vaisseaux un étui qui contient un peu de tissu cellulaire, puis il passe devant les muscles scaiènes, et va, en s'unissant au premier feuillet {aponévrose sus-claviculaire), s'insérer aux apophyses transverses cervicales. En haut, il se fixe en passant sur Fos hyoïde, et monte se réunir au précédent pour constituer une enveloppe à la glande sous-maxillaire.

Le troisième feuillet {aponévrose cervicale profondé) passe derrière les muscles trachéaux qu'il sépare du corps thyroïde, complétant par son union au deuxième feuillet l'enveloppe commune de ces muscles, qui en outre ont chacun une cloison celluleuse distincte. En arrière se trouve la gaine du corps thyroïde, membrane fibreuse assez mince qui enveloppe cet organe dans toute son étendue, se confond latéralement avec la gatne du larynx et du pharynx, et se prolonge sur les vaisseaux thyroïdiens inférieurs jusque dans la poitrine. De chaque côté on trouve la gaine du muscle onuhhyoi-

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dien^ cooslituée eu haut par les émanations postérieures des gaines du sierno-mastoldien et des muscles trachéaux, et en bas par Vapth névrose sus-claviculaire^ forte lame aponévrotique qui, de la cla- ▼icule se rendant au tendon moyen de Tomo-hyoldien , sert à maintenir ce muscle dans sa direction anguleuse. L*omo-hyoIdien peut être considéré comme tenseur de l'aponévrose cervicale ; il est en ce sens congénère du peaucier, et fait pour l'aponévrose sus-clavi* culaire ce que ce dernier fait pour le fascia super /icialis.

Le qtuUrième feuillet (aponévrose prévertébrale) s'attache en haut à la base du crâne et latéralement aux apophyses transverses cervicales; il recouvre les muscles prévertébraux et la face antérieure du rachis, ainsi que les nerfs du plexus brachial ; il envoie deux prolongements qui concourent, avec les deux feuillets précédents, à former une gaine fibreuse commune pour l'œsophage, la trachée, les nerfs et les vaisseaux, gaine générale que deux cloisons fibreuses subdivisent.en trois loges, une médiane pour le larynx et l'œsophage, et deux latérales ou carotidiennes pour la carotide, la jugulaire interne et le pneumogastrique, qu'entoure une couche abondante de tissu cellulaire qui se prolonge jusque dans les médiasUns.

Blandin etBurns, après Béclard, ont attribué à l'aponévrose cervicale, A cause de ses adhérences au thyroïde et à l'hyoïde, la propriété de fournir au tube aérien, pendant l'inspiration, une cloison protectrice contre la pression atmosphérique. M. Malgaigne, trouvant cette opinion exagérée, semble tomber dans un excès contraire en lui refusant toute influence de ce genre; on peut se convaincre qu'elle se tend dans une forte inspiration et qu'elle ne se creuse dans la fossette jugulaire qu^en résistant (voy. sternum) ; c'est là toutefois une résistance passive* et je pense, avec M. Foitz, que la partie active de cet office de protection revient au muscle peaucier, et, je crois pouvoir ajouter, au muscle omo-hyoldien. Si, dans le renversement de la tète en arrière, l'aponévrose est distendue et tend à comprimer le larynx, on doit le rapporter à la courbure antérieure du rachis sur laquelle l'appareil aérien se trouve refoulé par l'action énergique des muscles trachéaux et sterno-mastoldiens. Il est d'expérience que, dans cette attitude, toutes les gaines des vaisseaux sont dans un état de tension, et que les veines ouvertes donnent à craindre l'introduction de l'air; aussi est-il prudent, dans les opérations du cou, comme dans la saignée de la jugulaire, de mettre les parties dans un certain] degré de relâchement. Rappelons que

202 DD cou.

M. P. Bérard a montré que les veines cervicales ont avec les aponé* vroses du cou des adhérences qui maintiennent leur calibre béant; c'est à cette disposition anatomique qu*est dû l'accideni coddq en médecine opératoire sous le nom d'entrée de tair dans les veines: de là l'utilité de comprimer ou de lier les veines cervicales avant de les couper; ajoutons qu'il est plus dangereux de les ouvrir pendant l'inspiration.

La disposition des gaines fibreuses de l'aponévrose cervicale influe puissamment sur la marche du pus : les abcès sont-ils susaponévrotiques , ils resteront en général superficiels. S'ils se formeot sous le premier feuillet, ils peuvent s'étendre, comme l'a observé Blandin, sous le sterno-mastoldien, de k région trachéale dans la sus-claviculaire. Quand ils se développent derrière le deuxièaie feuillet, on admet qu'ils fusent vers la poitrine : Blandin a olyecté que le troisième feuillet oppose alors une barrière anatomique ; mais elle peut être insuffisante. — On a vu des abcès par congestioD, formés au cou derrière le quatrième feuillet, descendre peu a peo jusqu'aux lombes. — Dans la gaine médiane, l'atmosphère celluleuse lâche, qui environne la trachée et facilite ses mouvements, favorise l'extension phlegnioneuse et sert comme de moyen de conduite vers le médiastin, où pousse aussi l'influence propre de la pesanteur. Il faut ouvrir ces collections de bonne heure, et souvent même cette précaution ne suffit pas : DiefTenbach a vu le pus descendre dans le thorax^ malgré une large ouverture. Au reste, cet accident n'est pas constant ; j'ai vu, dans des cas de suicide et de trachéotomie, les choses se passer autrement, Tinflammation indurant les parties ambiantes et formant une barrière homogène à l'envahissement de la suppuration. — Dans la gaine carotidienne ces accidents sont surtout à craindre. Tous ces abcès profonds veulent être ouverts avec des précautions spéciales; après une incision suffisante, on cherche, comme Lisfranc, le foyer avec une sonde caimelée. Sur la ligne médiane, on doit craindre des adhérences consécutives de la peau avec la trachée ; il en résulterait d^ la gène dans le jeu de cet organe, et parfois dans la déglutition.

Ceci posé, revenons à Vanatomie des plans.

5" Le plan musculeux est formé de deux couches : la première comprend le ster no-hyoïdien et latéralement Vomo-hyoïdien^ dans ItHir gntnu spéciale, tous deux abaisseurs de l'os hyoïde. — La diMixicinc est constituée par le stemo-thyroidien qui abaisse le larynx, cl par le thyro- hyoïdien qui l'élève, ou abaisse l'os hyoïde;

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ces quatre muscles sont animés par des iilets nerveux émanés de l'anse de Thypoglosse et du plexus cervical. — Le muscle omo-thyroïdien forme la partie profonde.

Entre ces deux couches musculeuses, on trouve \9l bourse séreiise thyroïdienne qui repose sur le larynx dont elle facilite les mouvements. Elle est sujette à s'enflammer et à devenir le siège d'un hygroma» et peut simuler une sorte de goitre.

6"* L'appareil laryngien apparaît alors à découvert.

Vos hyoïde ne s'articule avec aucune pièce du squelette ; il est suspendu au-dessus du larynx, entre les muscles sus et sous-hyol-* diens qui sont antagonistes. Il maintient, par ses grandes cornes, les parois du pharynx écartées : aussi ses fractures occasionnent-elles une grande gène de la déglutition et de la respiration ; sa position sous-cutanée permet de sentir ses déplacements parle simple palper extérieur; on peut les sentir aussi et en opérer la réduction en portant le doigt dans l'arrière-gorge, où la muqueuse du pharynx recouvre les grandes cornes.

La membrane thyro^hyotdieime ^ d'une texture fibreuse analogue au tissu jaune élastique (Henle), présente 18 à 22 millimètres de hauteur, mais permet un grand écartement entre Thyoïde et le la* rynx. Elle est \x9Lyev^è% i^wtl^ nerf laryngé supérieur et Yartériole du même nom. Elle correspond à la base de Xépiglotte et à l'entrée du larynx ; aussi, quand elle est divisée dans les cas de suicide, les instruments peuvent-ils atteindre Tépiglotte et la couper à sa base: c'est dans ces plaies que l'épiglotte séparée a pu, en tombant dans le larynx, produire la suffocation (Gooch) ; si le pharynx est ouvert, les boissons et les aliments sortent par cette ouverture, ou peuvent s'engager dans les voies respiratoires par suite du trouble porté à la déglutition.

Une bourse séreuse (bourse séreuse thyroïdienne prof onde]Q\\s\tà entre l'os hyoïde et la membrane thyro-hyoldienne. Elle est sujette à devenir le siège d'un épanchement, et donne lieu a une tumeur kystique, en bissac, qui s^élève et s'abaisse avec le larynx. Boyer recommande de ne pas l'ouvrir ; des fistules incurables peuvent être la conséquence de l'opération, à cause de la mobilité du larynx.

Le cartilage thyroïde forme, par sa courbure sur la ligne mé • diane, une saillie prononcée que les anciens ont nommée le bouclier du larynx. Je l'ai trouvé ossifié sur une femme de quarante ans, que j'opérai en 18i6 d'une tumeur fibreuse adhérente au larynx. M. Lados l'a vu fracturé par la pression des mains d'un assassin,

20& MJ ooc.

sur an booime de trente-sept ans : les exemples de fracture ptr pression digitale sont rares; la langue n'était point tirée hors de la bouche, circonstance utile è connaître en médecine légale.

La membrane crico-thyroidierme est d'un tissu jaune élastique comme la précédente ; elle répond au-dessous de Touverture de la glotte. Elle est traversée par une artériole^ émanée de la thyroïdienne supérieure, qui ne saurait donner lieu à une hémorrhagie sérieuse.

Le carHlage criande^ en forme d*anneau, unit le larynx a la tra* cbée, qui descend profondément. |

7* Le corps thyroïde répond aux premiers anneaux de la trachée et aux côtés du larynx. G*est un organe glanduliforme sans conduit excréteur, formé par deux lobes latéraux, ovoïdes et allongés, réunis par une portion rétrécie qu'on nonmie isthme et qui correspond au-dessous du cricolde (J. Gloquet). Ces lobes latéraux se prolongent jusqu'au sixième anneau de la trachée et séparent le canal aérien de la carotide primitive ; ils sont composés de lobules constitués par des vésicules closes qu'unit et isole une membrane fibro-celluleuse fine, où se ramifient les artérioles et les veinules. Ces vésicules renferment un liquide visqueux jaunâtre, assez abondant parfois pour en opérer la dilatation morbide : M. Maunoir a insisté sur les kystes séreux qui s'y rencontrent et qu'il appelle hydrocèles du cou. Le corps thyroïde est suspendu et fixé au larynx par trois ligamefits fibreux que les anatomistes semblent avoir méconnus: l'un, médian, s'attache au centre du cricolde, et les deux autres, latéraux, sur les côtés de ce cartilage (Jacquemet). Ils diOn^rent du prolongement supérieur désigné par Lalouette sous le nom At pyramide, et qui se fixe soit au bord supérieur du cartilage thyroïde, soit à la membrane thyro-hyoldienne. On a vu l'isthme se prolonger en bas sur la trachée au point de ne pas laisser entre le sternum et lui assez d'espace pour l'opération de la trachéotomie (Cruveilhier) ; j'ai rencontré deux fois cette disposition , et nous verrons plus loin comment j'ai pu y remédier.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont très volumineuses eu égard au volume de la glande : ce sont les thyroïdiennes supérieures, branches de la carotide externe, et les thyroïdiennes infériettres, branches de la sous-clavière. Il existe quelquefois une thyroïdienne moyenne (thyroïdienne de Neubauer). — Les veines forment un plexus considérable au devant de la trachée : elles se rendent, les supérieures à la jugulaire interne, et les inférieures dans la veine

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bnichio-céphaliqoe. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions cervicaux. — Les nerfs^ peu nombreux, proviennent du grand sympathique et des laryngés.

Le corps thyroïde est plus volumineux chez la femme que chez l'homme. Il est sujet à devenir le siège de diverses tumeurs ; en voici une observation rare : E. Martin (de Lyon) m'a rapporté avoir vu, en iSOl, sur une primipare, le corps thyroïde se rompre pendant les efforts et les cris de l'accouchement et devenir emphysémateux. — Cet organe présente des différences de volume très considérables: son hypertrophie constitue le ^ol/re. Ses rapports avec les voies aériennes expliquent comment ses engorgements compriment la trachée, la déforment et l'aplatissent, au point de déterminer une asphyxie lente, parce que les muscles trachéaux et les sterno-mastoldiens les brident et s'opposent k leur développement excentrique. Ne pourrait-on pas remédier à la cause mécanique du mal par la myotomie ? M. Bonnet l'a proposé ; il a récemment imaginé , dans le goitre suffocant, de soulever la glande et de la suspendre en la fixant par des adhérences artificielles. — Le goitre ou bronchocèle a des caractères anatomiques très variés : les kystes y sont communs, ce qui a porté Ravalon a dire : c Les goitres doivent être regardés comme des tumeurs enkystées. > ((7Atrurg.y 1776). Cette opinion est trop exclusive : il y a souvent hypertrophie simple ; quelquefois il y a un lacis considérable de vaisseaux dilatés et hypertrophiés : c'est le goitre anévrysnuUique de Richter, qui donne lieu à une sorte de frémissement ; dans un cas de ce genre Walther lia avec succès les artères thyroïdiennes. Pour les kystes, qui sont assez fréquents, le séton, que Ravaton traitait a tort de pratique aveugle^ peut procurer d'heureux résultats : j^en ai rapporté deux observations (Bullet. thérap., 1836, xi), et depuis lors j'en ai recueilli un grand nombre. M. Vado raconte dans sa thèse (Paris, 1822) qu'un goitreux ayant reçu une blessure au cou, un chirurgien de Guatemala passa un séton et réussit ainsi à guérir le malade de son goitre. Gérard, en 1775, Richter, Flajani, Fodéré, citent des cures obtenues par le séton, méthode que Quadri a proposée en 1817 comme nouvelle et qu'on a tort de négliger. Je l'ai trouvée plus efficace en la combinant avec les injections iodées, qui souvent peuvent suffire seules (Bouchacourt). L'usage des eaux de Ghalles a procuré aussi de nombreuses guérisons.

Je regarde comme des moyens trop dangereux : l"" la ligature en masse proposée en 1821 par Mayor ; 2^" l'extirpation, bien que j'aie

200 m; gou.

découvert que Peckel (de Strasbourg) l*a plusieurs fbb pratiquée avec succès ; les réussîtes de Vogel, de Graff et de Tbéden, ne sauraient contrebalancer les nombreux revers que l'on compte en France et en Angleterre.

%^ Le thymusy négligé par les auteurs d'anatomie chirurgicale, sans doute parce qu'il n*a qu* une existence temporaire, est, dm le fœtus, couché sur la trachée depuis le cartilage thyroïde jusques auprès du diaphragme. Son hypertrophie chez les enfants constitue une maladie que les Anglais et les Allemands ont nommée asthme thymique.

9<> La trachée-artère est un tube cylindrique, d*un diamètre variable suivant Tâge et le sexe, et composé de cerccAux cartilagi* neux plus que semi-circulaires, complétés en arrière par une lame fibreuse, analogue au tissu jaune élastique. Elle répond en bas aux vaisseaux sous-claviers et au tronc innominé. Béclard montrait une pièce où la sous-clavière droite, née de la crosse de Taorte, passait entre la trachée et Toesophage. Blandin Ta vue croisée par une thyroïdienne moyenne, née irrégulièrement de la crosse aortique : nous aurons occasion de revenir plus loin sur ces anomalies. — Les rapports de la trachée avec Tœsophage expliquent comment des corps volumineux, arrêtés dans ce conduit, peuvent gêner la respiration, et comment ses perforations ou ses abcès ont pu s'étendre au tube aérien. La trachée est recouverte en haut par risthme thyroïdien ; elle est entourée d*un plexus veineux qui donne d'autant plus de sang dans la trachéotomie que la respiration est plus gênée ; il importe beaucoup de prévenir la chute de ce liquide dans les voies aériennes au moment de Tincision. — Dans les plaies en travers, A. Paré a fait voir le premier que, par la flexion de la tète sur le cou, les deux bouts s'appliquent assez bien pour rendre au blessé la faculté de parler, observation souvent très importante pour la médecine légale.

1 0* Le pharynx descend derrière le larynx; V œsophage cooMênCe vers le cartilage cricolde ; c'est là que s'arrêtent souvent les corps étrangers, circonstance dont le chirurgien doit tirer parti pour la manœuvre des instruments. L'cesophage descend ensuite vertica-» lement, mais en s^inclinant un peu à gauche ; c'est de ce côté qu'on opère, lorsque ni les eflorts d'extraction, ni la propulsion du corps n'ont pu réussir. Dupuytren employait pour servir de guide une sonde à dard, plus convenable, selon Blandin, sur le cadavre que sur le vivant* Vaoca Berlinghieri a inventé, pour foire saillir l'organe, un

RÉGION STERTfO-inrOlDIENNE. 207

instrument qu'il appelle Ectopœsophage. — Le vaisseau le plus ▼oisîn étant la carotide gauche, on peut, pour rœsophagotomie, recourir aux indications anatomiques propres à la ligature de cette artère. On évite la lésion du nerf r^ct/rrenrgauche, qui est antérieur, en ouvrant Tœsophage tout à fait latéralement ; le nerf récurrent doit se trouver un peu en arrière. L'œsophage est côtoyé parla veine jugulaire interne, satellite de la carotide primitive. — Au reste, il ne faut pas trop se hâter d'opérer : on peut souvent obtenir, par des procédés simples, Textraction inespérée des corps étrangers ; un jour on m'apporta à Thôpital un garçon boucher plus qu'à demi*mort, cyanose, déjà sans mouvement, et en complet état d'asphyxie; il avait voulu déglutir un noyau de pêche qui s'était arrêté à l'entrée de l'œsophage. Je lui sauvai la vie par la même manœuvre que chez un jeune homme qui depuis six jours avait avalé un sou double (décime). La pièce de monnaie était immobile dans l'oBsophage, empêchait toute alimentation, et fatiguait beaucoup le malade. Je réussis à l'extraire avec le double crochet de Grœfe (de Berlin) (Journ. de méd, de Lyon, août 18A2). La fossette sus-sternale conduit aux gros troncs vasculaires; c'est là que les bouchers enfoncent le couteau pour saigner les grands animapx. Les suicides et les assassins attaquent la partie supérieure de la région. Or, les artères placées profondément sur les côtés échappent à l'instrumenl tranchant, qui ne divise que la partie moyenne, et s'arrête au larynx et à la trachée. Boyer parle de plaies pénétrantes sus-hyoïdiennes \ mais l'espace étroit qui sépare l'hyoïde du maxillaire rend ces solutions de continuité, sinon impossibles, du moins très rares. Sabatier leur assigne pour siège l'intervalle thyro-hyoldien ; ce n'est pas le cas le plus ordinaire. Pelletan et Dieffenbach ont établi que la plupart des suicides se coupent le larynx. Dans les quelques faits que j'ai observés, la divbion existait au bas du thyroïde. Ne pourràit-on pas l'expliquer par la--aM>uvement instinctif de contraction, qui fait soudain remon* 1er 1er pharynx et avec lui l'appareil laryngien? Chez lun d'eux, qui avait la trachée ouverte, je réunis la plaie par la suture entortillée, et la guérison eut lieu malgré quelques accidents. Dans.la région supérieure, on pourrait, comme Bermond, pour éviter Técarlement de l'hyoïde et du thyroïde, passer un fil au-dessus du premier et dans l'épaisseur du second. La flexion de la tête sur le cou est un excellent moyen pour maintenir les parties en contact, et annihiler ou contre-balancer l'action des muscles sus-hyoïdiens

208 Dc cou.

et sterno-thyroldiens, qui tendent à écarter les lèvres de la plaie.

La présence d'un corps étranger dans les Toies respiratoires constitue un accident grave et un danger imminent. L'anatomie nous permettra de discuter la valeur des divers procédés de trachéotomie tour à tour mis en avant. M. Malgaigne a proposé la laryngotomie sous-hyoIdienne : ce procédé nous semble peu avantageux : on n'arrive qu'au-dessus de l'épiglotte ; on a encore Tembarras de renverser cette languette, et, après cela, on ne pénètre que dans les ventricules ; enfin les difficultés du passage de la glotte et de Textraction du corps étranger restent tout entières. Ajoutons qu'une plaie transversale de AO à 6A millimètres (18 à 2i lignes) d'étendue se* rait très difficile à guérir : nulle part on ne trouve une mobilité aussi désavantageuse ; à chaque mouvement de déglutition et de phonation, le thyroïde se rapproche et s'éloigne de l'hyoïde; ce qui justifie peu l'auteur quand il dit : < C'est pour cela que j'ai préféré l'incision transversale pour ma méthode de laryngotomie soushyoïdienne. > Nous- tirerons une conclusion contraire.

Desault divise le thjTOlde sur la ligne moyenne; mais, outre que cette incision ne permet pas un écartcment suffisant, elle expose à léser les cordes vocales, à produire une aphonie consécutive, i tomber sur des thyroïdes ossifiés, à laisser une fistule, etc. — Vicq d'Azyr et Blandin préfèrent attaquer l'espace crico- thyroïdien, le premier par une ponction, le second par une incision transversale de la membrane. On intéresse la veine médiane et l'artère cricothyroïdienne qu'on lie. M. Malgaigne était mal informé quand il disait, en 18SÎ : c Nous ne savons pas que cette opération ait jamais été pratiquée sur le vivant. » Blandin rapportait, en 1826 {Anat. topogr.)^ l'avoir faite avec M. Pravaz. Par ce procédé, on s'ouvre une voie trop étroite : Boyer conseille d'y ajouter l'incision du cricolde ; l'expérience prouve qu'alors la canule ne peut rester en place en vertu de l'élasticité du cartilage. C'est donc, en général, une ressource de peu de valeur.

Je préfère la trachéotomie. Blandin lui reproche d'être beaucoup plus grave , attendu que la trachée est plus profonde , qu'elle est enveloppée d'un réseau veineux, et qu'en bas, on risque de léser la veine sous-clavière et le tronc innominé, comme Béclard raconte que cela est arrivé a un étudiant en médecine. Mais on peut éviter te» inconvénients.Voici comment j'ai procédé dans divers cas : je fis iifin incision sur la ligne médiane, coupant de bas en haut et couche ynr ronchc ; puis j'écartai les tissus avec les doigts, pour éviter de

BÉGION STEBNO-HYOlOlENNE. 209

léser les vaisseaux ; et, arrivé à Tisthme de la Ihyroîde, dont les plexus veineux étaient fort engorgés, je parvins a séparer ses lobes, et j'arrivai sur la Iraehée, que j*eus soin d*assuje(tir avant de la diviser ^ j*y pratiquai alors une incision longitudinale a la hauteur des quatre premiers anneaux, et j'obtins une plaie facilement dilatable ; rélasticité des arceaux tendait à en réunir les bords (ce dont oo profite pour maintenir la canule), disposition favorable à la cicatrisation et qui manque aux plaies transversales, dont la guérison se fait toujours plus longtemps attendre. J*eus très peu d'artérioles ilier, grâce aux précautions précitées. Quant aux veines, je les divisai le moins possible, les éloignant avec le manche du bistouri ; la compression avec le bout du doigt suffit pour arrêter Thémorrhagie, et m'épargna la ligature de celles qui furent ouvertes. — J*eus soin d'écarter la trachée avec le doigt pour y introduire la canule. M. Malgaigne a vu Dupuytren, faute de cette précaution, la pousser dans le tissu cellulaire. — Rappelons qu'il ne faut pas pousser Tincision trop bas, afin de ne pas trop se rapprocher dd la poitrine, ce qui exposerait a léser les vaisseaux sous claviers ou le tronc brachio-céphalique. — Au lieu de canule, on a conseillé d'ouvrir la plaie avec des crochets qu'on attache a Taide (Pun fil passé derrière le cou. L'important, c'est de maintenir à Tair une voie suffisante pour prévenir une asphyxie lente : il faut à la canule un diamètre supérieur à celui de la glotte et de la trachée : or, le diamètre antéro-postérieur de la glotte qui, avant la puberté, n'a que 10 à li millimètres, est de 20 a 25 millimètres chez l'homme adulte, et le transversal de 6 à 10 millimètres. Il importe de donner au tube métallique des dimensions plus grandes pour faciliter la respiration.

Après la trachéotomie , on doit, autant que possible, mais sans trop prolonger les manœuvres, extraire le corps étranger; il ne faudrait pas croire, avec M. Malgaigne, qu'il est toujours rejeté spontanément dès qu'il y a une ouverture suffisante, comme les expériences de Favier, sur les chiens, tendent à le faire croire. Il me semble qu'il faut surtout faire une exception pour les corps susceptibles d'augmenter de volume, comme je Tai observé pour les haricots, quelques graines, etc. J'ai vu, à l'autopsie, un corps de ce genre à cheval sur une bifurcation secondaire des bronches où il était à peu près immobile. — S'il arrivait qu'un peu de sang tombât dans la trachée, l'opérateur devrait se rappeh^r la présence d'esprit

210 DU cou.

de H. Roux, qui, dans un cas de ce genre, eut rbeoreose idée de sucer et d*aspirer le fluide sanguin, et qui sauva la ¥Îe à sud malade.