RÉGION PECTORALE OU THORAGIQUE

qu'on ne l'avait cru pendant la vie. Il est même assez rare que les côtes soient fortement compromises.

6« Vneeouehe cellulo4amelleuse lâche, où rampent les vcds" seaux et les nerfs profonds, sépare l'appareil mammaire des muscles pectoraux. Des inflammations phlegmoneusess*y observent parfois, et donnent lieu à une quatrième espèce d*abcès du sein (abcès souS" mammaires). J'en ai vu et pu diagnostiquer plusieurs cas ; leur durée est longue. Le pus, ne pouvant se faire jour au dehors à travers répaisseur de la glande, est forcé de s'ouvrir une autre voie -, et ne pouvant gagner la superficie, il s'accumule sous l'organe qu'il soulève : le pourtour est le siège d'un empâtement œdémateux. M. Velpeau conseille alors de fendre largement la glande; c'est là une opération effrayante et dont la cicatrisation est souvent lente à se faire; j'ai plusieurs fois réussi a l'éviter: la fluctuation peut se manifester à la circonférence de la glande, et parfois m<>me au point le plus déclive; c'est là qu'il convient d'en faire l'ouverture ; une compression méthodique sert à compléter la guérison. — Quand ces abcès sont froids, la tumeur qu'ils forment, les douleurs sourdes qu'ils provoquent, l'engorgement qu'ils communiquent au sein, en ont imposé pour un squirrhe mammaire : M. Laugier a vu des méprises de ce genre ; Lisfranc, parlant d'opérateurs qui avaient alors amputé le sein en croyant extirper un cancer, les appelait pitto* resquement chirurgiens des Amazones. M. Robert a signalé des kystes interstitiels de la mamelle qui pourraient également tromper {Gaz. méd., 18A9, p. 888). Dans tous ces cas, Une palpation attentive et répétée de la région, l'examen de l'aisselle, une percussion méthodique comme on la pratique pour déceler les fluctuations obscures, enfin une ponction exploratrice mettront à même d'éviter ces erreurs fâcheuses.

Vaisseaux et nerfs profonds, — Les artères delà mamelle proviennent des branches intercostales de la mammaire interne et des intercostales de Taorte ; enfin l'une des principales est la mammaire externe ou thoracique inférieure, qui, née de Taxillairo, descend entre le grand dentelé et le petit pectoral, jusqu'au bord iDlérieur du grand pectoral où elle se recourbe et se divise en plusieurs artérioles qui embrassent la mamelle. Ces trois ordres de branches sont plus volumineuses chez la femme que chez l'homme ; elles peuvent acquérir un grand développement pendant la lactation et dans les dégénérescences du sein. — \Sq% veines accompagnent les artères. On a remarqué que ces vaisseaux, en s'anaslomosant avec les

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artères et les veines épigastriques, établissent ainsi une commiinication de la mamelle avec les organes génitaux. — Les nerf% émanent des intercostaux. — La plupart des vaîssemix lymphatiques forment de petits plexus autour des lobules mammaires, convergent vers de petits ganglions situés à la face postérieure de la mamelle, puis se dirigent en dehors et s'unissent aux lymphatiques superficiels pour se rendre ensemble aux ganglions de faisselle (Sappey). D'autres vaisseaux aboutissent à des ganglions placés sous le sternum, le long de la mammaire interne t ganglions sous-Uemaux ou mammaires). Quelques-uns vont à des ganglions éparpillés dans les espaces intercostaux ; ceux-ci s*engorgent dans les cancers anciens et ulcérés. Cet engorgement fût-il simple, Topération devient très hasardée, et peut-être ne faudrait-il jamais opérer alors ; car on observe que le travail opératoire et la réaction traumatique activent singulièrement la maladie. Dans ces cas, un traitement antiphlogistique local peut, par ses effets, éclairer beaucoup sur la nature de l'affection (Dupuytren).

La mamelle ne reçoit pas de grosses artères, ce que commandait peut-être sa mobilité, c Son ablation, dit M. Malgaigne, se fait sans péril d'hémorrhagie. Il n*est pas besoin de lier ou de tordre la plupart de ces artérioles. > Je crois cette pratique dangereuse: j*ai vu une opérée mourir d'hémorrhagie. Aussi, lorsqu'à la fin de l'opération, les artérioles se sont rétractées assez pour qu'on ne les retrouve plus, Dupuytren conseille, afin de les découvrir, de les faire saigner avec une éponge imbibée d'eau tiède. Puis on en pratique la ligature ou la torsion. J'ai eu beaucoup à me louer de ces précautions ; la réunion s'effectue plus vite.

Le cancer des mamelles est l'un des plus communs. Blandin et après lui M. Malgaigne prétendent : c qu'il débute le plus ordinairement par la base du mamelon, d'où il s'irradie dans les interstices cellulaires des lobes de la glande. » Cette assertion parait trop exclusive. L'observation montre qu'il commence fréquemment par un engorgement latéral, squirrhe lobuletuc. Il importe de distinguer cette forme de cancer d'avec les kystes mammaires dont nous avons déjà parlé, et surtout d'avec la tumeur spéciale connue sous le nom vulgaire de glande; c'est là un point important de pratique. Ces glandes ne sont qu'une hypertrophie lobulaire de la mamelle, pour les micrographes ; M. Vidal a adopté cette doctrine. Pour M. Cruveilhier, ce sont des tumeurs fibreuses ; M. Velpeau en fait un genre à part sous le nom de tumeurs adénoïdes : pour lui ,

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elles sont un produit de nouvelle formation ; elles ne sont unies aux tissus voisins et a la glande mammaire que par simple juxtaposition, par agglutination ou par enchevêtrement des inégalités de leur surface ; en un mot, elles ont une complète indépendance entre les couches organiques ; elles y sont logées sans en faire partie, et il est souvent facile de les énucléer comme un lipome, et de les détacher sans rien détruire de la poche où elles se sont développées. Leur structure a l'apparence d'un ganglion lymphatique hypertrophié, ou du parenchyme mammaire, et se rapproche de laspect des tumeurs fibreuses, dont elles diffèrent toutefois en ce qu'elles sont dépourvues de trame et de fibres régulières ; on n*y trouve ni cellules ni noyaux cancéreux. On les diagnostique sur le vivant aux signes suivants : Ce sont des tumeurs indolentes, dures, élastiques, lobuleuses, à marche lente ; leur volume varie entre celui d'une noix et celui d^un œuf. Elles jouissent d'une mobilité particulière : elles se déplacent sous la pression des doigts, et glissent avec facilité au milieu des tissus, sans les entraîner avec elles ; elles sont sans complication, sans battements, sans inflammation ; elles ne contractent pas d'adhérences avec la peau, n'engorgent pas les ganglions voisins, et n'altèrent pas la santé (Velpeau, Malad. du seirij 1854). — Quant au cancer, j'ai indiqué (Gaz. méd., IS37, p. 760), et depuis lors j'ai constaté par des faits nombreux, que la réunion immédiate est un des meilleurs moyens pour prévenir les récidives, ou du moins les retarder, quoiqu'il soit loin de réussir constamment. Les essais de restauration autoplastique, vantés par M. Martinet (de la Creuse), seront-ils plus heureux? Les observalions citées par Blandin en faveur de cette méthode, dans sa thèse sur l'auloplastie, tendraient à le faire espérer ; toutefois l'expérience n'a pas encore prononcé.

ARTICLE II. — RÉGION STERNO-COSTALE.

Une fois qu'on a fait abstraction de l'appareil mammaire, la région thoracique se régularise et devient plus uniforme pour l'étude anatomique. Au lieu de la scinder inutilement en plusieurs subdivisions secondaires, nous croyons plus utile de la considérer dans son ensemble. C'est une vaste région naturelle, dont la dénomination de sternO'Costale indique suffisamment la définition et retendue.

Ses limites sont celles du thorax. En haut et en avant, elle ofire une dépression allongée, plus ou moins sensible ; c'est le creux sousclaviculaire^ où les anévrysmes de l'origine de l'axillaire proémi-

rient au dehors, où Dahl appliquait son tourniquet pour comprimer cette artère sur la deuxième côte, où toutes les iuEatioos de l'humorus en avant, sous-coracoldiennes ou 8ous«scapulaires, soulè* vent les muscles et les téguments, de manière que son exameo fournit d'importantes lumières pour le diagnostic (Malgaigne). C'est là qu'on pratique les incisions nécessaires pour la Ugmtare de Taxillaire.

Sa forme est conolde, déprimée en avant, plus convexe sur lef côlés ; des voussures partielles se manifestent dans ranévrysme da cœur, rhydrothorax, l'emphysème, etc.

Couches afiatomiques. — !<> La peau présente des adhérenoes marquées le long du raphé médian ; elle est plus fine autour du seio, |)lus ferme partout ailleurs, et épaisse en arrière. Glabre chei 11 femme, elle devient velue chez l'homme adulte dans toute la hauteur du sternum. Elle renferme beaucoup de follicules sébacés qui don* nent fréquemment lieu a des pustules (acné) ou i des tannes ; vers le dos on y rencontre souvent des furoncles ; elle est le siège de prédilection du zona.

2o La couche sous-cutanée varie dans sa composition et son épaisseur : sur le sternum, elle est dense et exclusivement celluieuse; sur les côtés, on y trouve une quantité de glanduies adipeuses, variable suivant les sujets, mais toujours plus considérable autour des mamelles ; chez les personnes obèses, son volume contribue beau* coup a l'ampleur extérieure du thorax. Il s'y développe souvent des phlegmons, et vers le dos des lipomes et des anthrax; la résislancr du derme, (|ui expose alors au décollement de la peau et à des souf* frances inutilement prolongées, devra engager à débrider sans trop de retard.

3» Le fascia super ficialis se confond sur le sternum avec leî* expansions tendineuses des muscles sterno-niastoidien, grand pectoral et droit de l'abdomen. Quelquefois un muscle particulier, que Meckel regarde comme un appendice de ce dernier, vient le réunir directement aii sterno-rmastoldien. — Sur les côtés, le /a5ciV? renferme dans son dédoublement les origines du muscle peaucier. — On v trouve en avant leslilets terminaux du plexus cervical super» ficiel, les branches sous-cutanées des artères thorariques, leurs veines satellites, et quelques lymphatiques qui se rendent à ruisselle.

4* \j^ aponévrose d'enveloppe n'est qu'une lame Gbro-celluleuse ; sur la ligue médiane, elle se confond avec le fascia superficialis

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elle périoste du sternum» en bas avec l'aponévrose abdominale; elle recouvre en avant le muscle grand pectoral, en arrière le grand denteléy le grand dorsal et le trapèze.

5<> he premier plan musculeux est formé |)ar de larges muscles, aplatis et triangulaires, qui convergent vers l'épaule : En avant^ c'est le grand pectoral (slerno*huméral) qui, fixé à la moitié interne de la clavicule, aux six premières côtes et à tout le sternum, va constituer le bord antérieur de l'aisselle. Il présente entre ses deux faisceaux, sternal et claviculaire, un interstice qu'on a utilisé pour la ligature de Taxillaire. Il est animé par les filets du nerf thoracique antérieur. — En arrière^ le grand dorsal (lombo-huméral), attaché aux quatre dernières côtes, et aux six dernières apophyses épineuses dorsales et aux apophyses épineuses lombaires et sacrées jusqu'à la crête iliaque, se dirige vers l'aisselle, dont il constitue, avec le grand rond, la paroi postérieure. Ses nerfs viennent directement du plexus brachial. — Le troisième muscle est le rhom* hoUde (dorso-scapulaire) qui, inséré sur le ligament cervical, aux deux dernières cervicales et aux trois premières dorsales, va se terminer à une arcade fibreuse accolée au bord spinal de Tomoplate ou elle se fixe seulement par ses deux extrémités. Le plexus bra* ebial lui envoie un filet spécial, nerf durlwmboïde.

6^ Une couche de tissu cellulaire lâche, mêlé de vésicules adipeuses, sépare en avant le grand du petit pectoral, et en arrière s'étend sous lo rhomboïde. Les abcès qui s'y dévelop* peut ont beaucoup de tendance à aboutir vers Taisselle, a cause des mouvements des membres et de la voie facile qu'ouvrent lux fusées purulentes ces traînées de tissu lamelleux et adipeux, qui communiquent en plusieurs points avec les couches précé* dentés. Le pus descend parfois sous le bord du grand pectoral ou du rhomboïde, dans un petit intervalle triangulaire , où les espaces intercostaux ne sont, pour ainsi dire, recouverts que par les téguments. Cependant je les ai vus aussi rester en place entre les deux pectoraux ; on les ouvre alors dans le point déclive, parallèlement ou obliquement aux fibres musculaires : l'incision sera hori-" lontale en haut, et oblique en bas dans la direction du grand pectoral. — Dans cette couche, on trouve le nerf thoracique antérieur {nerf du grand pectoral) émané du plexus brachial au niveau de la clavicule, et Vartère thoracique supérieure^ qui, née de l'axillaire, parfois de la sous-clavière , rampe, avec sa veine satellite, entre le grand et le petit pectoral, auxquels elle se distribue par un

grand nombre de ramifications dont quelques-unes se prolongent jusqu*à la mamelle. — En dehors, la veine céphalique monte dans l'interstice celluleux , commun au deltoïde et au grand pectoral, et se recourbe sous la clavicule pour se jeter dans la veine axilkire, en passant par-dessus l'artère et le plexus brachial. Elle communique souvent avec la jugulaire externe. Lorsqu'aucune veiné n'est apparente pour la saignée, Lisfranc a proposé, dans les cas de nécessité, de découvrir la céphalique dans l'interstice précité, a l'aide d'une incision suffisante : nous ne pensons pas que personne suive ce conseil, d'autant mieux que Vartère voisine qu'elle a pour collatérale courrait grand risque d'être blessée : c'est le rameau deltoi" dieti de Y artère acromialey branche de l'axillaire , lequel s'engage dans le même intervalle qu'il suit en sens inverse de la veine céphalique.

?• Le second plan mxisculeuj:, qui est incomplet, est constitué par cinq muscles. — En avant et en haut, le muscle sous-clavier (costo-claviculaire), que nous reverrons dans la région claviculairey s'étend obliquement, sous la clavicule, du cartilage de la première côte, en dedans jusqu'au ligament coraco-claviculaire. Il est animé par le nerf sous^clavier du plexus brachial. Il peut abaisser la clavicule ou élever la première côte. — Au milieu, le petit pectoral (costo-coracoïdien) se porte des troisième, quatrième et cinquième côtes, a l'apophyse coracoïde, en laissant entre lui et le précédent, un espace triangulaire bien connu en médecine opératoire. II est animé par le nerf thoracique postérieitr {nerf du petit pectoral) du plexus brachial. — En bas^ on trouve les insertions du droit abdominal, les digitations du grand oblique qui s'élèvent jusqu'à la cinquième côte, et en dehors celles du grand dentelé, enfin celles du petit dentelé. Rappelons que le grand dentelé reçoit ses nerfs, a savoir le nerf respiratoire externe de Ch. Bell, du plexus brachial, et un rameau du mammaire externe, du plexus cervical.— Le sous-clavier, le petit pectoral et le grand dentelé, sont inspirateurs quand l'épaule est fixée ; le grand oblique, le droit abdominal et le petit dentelé concourent à l'expiration. Tous peuvent contribuer aux déplacements dans les fractures des côtes. — Vartère mammaire externe ou thoracique inférieure, née de l'axillaire sous le petit pectoral, descend entre ce muscle et le grand dentelé, longe ensuite le grand pectoral , et se recourbe sous lui pour se ramifier dans ses fibres et dans la mamelle. Elle est accompagnée de sa veine satellite et du nerf thoraciqtœ postérieur.