RÉGION PECTORALE OU THORACIQLE. 2A

8' Une couche de tissu cellulaire iamelleux, mêlé de graisse, revêt la cage Ihoracique; les inflUralions sanguines s'y élalent avec une extrême facilité ; il en est de même du pus. Des plaies non pénétrantes de la poitrine peuvent s'y compliquer d'emphysème par le seul fait de l'aspiration qu'exercent les mouvements d'ampliation et de retrait des parois thoraciques. Cette couche augmente d'épaisseur, à mesure qu'on s'approche de l'aisscUe ; elle entoure les Taisseaux et nerfs axillaires.

V artère axillaire ^ qui continue la sous-clavière au moment où celle-ci s'engage sur la première côte (1), s'étend du niveau de la davicule au tendon du grand pectoral , ou en d'autres termes, delà base des scalènes au tendon du grand dorsal. Cachée profondément sous la clavicule et les pectoraux, elle a une direction oblique vers l'aisselle qu'elle traverse en diagonale. Son trajet est figuré par une ligne étendue du tiers externe de la clavicule au col humerai, en suivant dans l'aisselle la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de cette région. Elle est en dehors de sa t?6me satellite qui la recouvre un peu, et en dedans du plexus brachial, qui est un peu postérieur, mais dont les troncs lui forment bientôt en descendant un grillage complet; ce qui m'a conduit à un procédé opératoire très simple pour la ligature de l'axillaire (voy. Aisselle). Elle repose sur la première côte, où elle peut être comprimée-, elle pourrait l'être aussi sur la tête de l'humérus, mais cette compression est douloureuse en raison du voisinage du plexus brachial. Au-dessus du petit pectoral, elle fournit trois branches que nous connaissons («cromea/e, ihoracique supérieure ^ithoracique inférieure); elles naissent quelquefois par im tronc commun. — La veine aocillaire accompagne l'artère, dont elle côtoie le bord interne, en même temps quVlle la recouvre un peu en avant. Sa

(1) Les anatomistes et les chirurgiens ne sont pas d*accord sur les limites de Taxillaireet de la sous-clavière; depuis le scalène jusqu'à la clavicule, le tronc irtériel ne fournit régulièrement aucune branche qui puisse faire prononcer en Taveur de Pune ou de Tautre ; la cervicale transverse natt souvent au delà du «ilèoe. Il serait donc plus convenable de rapporter ù la sous-clavière tome la M>rtioa d^artère comprise entre son origine et le point où elle passe daus Tais- (elle, c'est-à-dire où elle s'engage entre la première côto et le muscle sous-clarier. Au point de vue chirurgical et opératoire, nous lui distinguerons trois parties : i* Depuis son origine jusqu'aux scalènes; 2" derrière les scalènes; 3° des scalènes jusqu'à son passage dans l'espace costo-clavicnlaire. La deuxième et In iroisième portion ont la même dimension des deux côtés. La première est moindre ï droite qu'à gauche, à cause du tronc brachio-céphalique.

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«lircctiori est oblique de bas en hanl, depuis le tendon du grand jx^rtoral jusqu'à Tinscrtion costale du scalène. Outre les veines ncrominle^ et thoraciques^ elle reçoit la céphalique, — Le plexm l)rarJdoly sorti des scalènes, se dirige en bas vers l'aisselle, en dehors de la veine, en dehors et en arrière de Tartère axiilaire qoî enlace bient<M de ses branches.

Les vaisseaux et nerfs axillaires correspondent au creux 5ot»claviculairo. Rappelons ici que le grand pectoral présente, entres» faisceaux claviculaire et sternal, un interstice cellulaire^ facile i 'srnlir sous la peau, surtout dans l'abduction du bras^ et qui, de l'articulation sterno-claviculaire, se dirige obliquement en bas j©c|u'a l'insertion du muscle à l'humérus. Marjolin et Lisfrancoat proposé de pénétrer par cet interstice pour lier l'axillaire au-de»» sous de la clavicule ; manœuvre facile sur le cadavre, et qui dot l'être également sur les sujets maigres. Mais il n'en est plus aies sur les personnes grasses ou les sujets musculeux ; on peut en outre objecter : — 1** que l'artère est attaquée à une grande profondeur; — 2" dans un point trop élevé ; — 8" que les contractions muscolaires en rendent la recherche et l'isolement très difficiles ; — 4* et qu'en resserrant rorifice, elles ferment toute voie d'écoulenneot i la suppuration, qui tendra alors à fuser vers l'aisselle. En présen» de CCS inconvénients, que peut ôtre le mince avantage d'épargner quelciu'/s libres musculaires , qui , d'ailleurs , se réuniraient en même tiMiips et aussi bien que l'incision de la peau?

On a tenté de s'ouvrir une voie opératoire dans un autre interstice, celui qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Desault avait songé à y pénétrer |)our aller lier l'artère derrière le (letit pectoral, après avoir toutefois coupé celui-ci près de l'apophyse coracolde. Malgré les modifications de Pelletan et de Delpech, ce procédé n'a pas une valeur pratique, parce qu'il risque de léser la veine cépla- Ii(pie et la branche deltoïdienne de l'artère acromiale, et qu'il nécessite la section du petit pectoral ; parce que l'artère elle-méroc est très profonde et très diflicile a isoler, entourée qu'elle est de* troncs du plexus brachial et de sa veine satellite ; parce que, enfin, la ligature serait plai^ iumunliatement au-dessous de la naissance de racromiale et des thoraciques.

Il vaut nueux faire une incision parallèle à la clavicule, à 13 millimètres ^0 ligne>' de >on lK)rd inférieur, dans une étendue d'environ SI millimètres :> pouces , en s'arrétanl près de l'espace deltoiiiien« pour épargner la veine cephaliquc qui y rampe. Lanalooiie

ESPACES INTERCOSTAUX. Si8

lonnale n'indique aucun vaisseau notable dans toute l'épaisseur du [rand pectoral. Cependant M. Malgaigne dit avoir vu Dupuytren Uigé de lier douze à treize artères avant d'arriver à l'axillaire ; rétait pour un cas d*anévrysme déjà ancien , et les collatérales les iios ténues avaient dû se développer plus ou moins. Il est prudent le les lier, à mesure qu'on les ouvre, pour que le sang, en masquant es parties, ne complique pas la manœuvre. Après l'incision de ^iponévrose, on découvre le triangle sous-claviculaire, limite en aut par le muscle sousK^lavier, en bas par le petit pectoral, et Bo dedans par le grand pectoral. On cherche l'artère sous la clavicule, dans le tiers moven de cet os, et a 8 ou 10 millimètres de Km tiers interne, point où elle est plus aisément accessible. On trouve, en dehors et en arrière le plexus brachial, et en dedans li veine axillaire qui, se gonflant à chaque expiration, la recouvre en partie, et veut être ramenée plus en dedans pour laisser l'artère en dehors. Il faut se rappeler que les artères ihoracique et acromiaie naissent généralement au-dessus du petit pectoral. La ligature doit être placée au-dessus d'elles dans le cas d'anévrysme de la lous-clavière ; mais s'il s'agissait d'une plaie artérielle du bras, on pourrait lier plusims, assez loin toutefois de leur point d'émergence pour que le caillot fût suffisant. Quand on porte la ligature près du muscle sou8r<;lavier, leur origine , se trouvant inférieure au lacs, M pourra plus nuire a la conformation du caillot. Pour éviter la veine cépbalique, on se rappellera que, glissant sous la clavicule, elle s^engage sous le grand pectoral, vers le haut de l'intervalle deltoldien, pour aller se jeter dans la veine axillaire, par-dessus Tartëre et le plexus brachial.

ARTICLE m. — ESPACES INTERCOSTAUX.

Espaces intercostaux. — La poitrine, dépouillée des parties que nous venons de décrire, pré-sente une grande uniformité de structure. Les espaces ititercostaux n'ont pas de dimensions égales ni fixes ; leur hauteur augmente dans l'inspiration^ et diminue dans Pexpiratiofi ; ils s'agrandissent et bombent dans l'empyème, et se rétrécissent après la résorption d'un hydrothorax, etc. On y trouve trois ordres de muscles : sur^ sous et intercostaux ; les petits muscles surn^ostaux ont été décrits dans la région dorsale du imebis.

Coiœhes atiatoniiques. — 1** Une aponévrose mitice^ d'apparence nacrée, tapisse toulc l'étendue des intervalles des côtes.

2'' Les muscles intercostaux externes s'étendent du rachis aux cartilages des côtes, où ils sont remplacés jusqu'au sternum par une aponévrose très forte, dont les fibres se dirigent dans le même sens que le muscle, c'est-à-dire obliquement de haut en bas et d'arrière en avant.

3» Une couche mince d'un tissu cellulaire lamelleux^ confondi en avant avec l'aponévrose externe, sépare les deux muscles inte^ costaux. Dans la carie des côtes, on voit souvent le pus fuser plv ou moins loin dans cet espace. C'est là que rampent les vaisseaoi et les nerfs intercostaux. — Les artères intercostales^ au nombre de neuf à onze, dont les deux premières naissent de la sous-clavièrc et les autres de l'aorte thoracique, ont toutes une marche analogue. Après avoir fourni , vers l'articulation costo-vertébrale, un rameau dorsal qui glisse entre les apophyses transverses pour se distribuer aux muscles des gouttières, Tartère serpente au milieu de l'espace intercostal, jusqu'à l'angle des côtes où elle se divise en deux branches : Y inférieure^ plus petite , côtoie le bord supérieur de la côte sous-jacente ; la supérieure j plus forte, conserve en chirurgie le nom A' artère intercostale^ et glisse entre les deux plans de muscles, dans la gouttière de la côte superposée, qu'elle abandonne vers son tiers antérieur, pour suivre de nouveau le roilieu de l'espace intercostal. — En avant, les branches externes ou intercostales de l'artère mammaire interne, marchent en sens opposé à la rencontre des précédentes, avec lesquelles elles forment des anastomoses. — Une plaie qui, en avant, porterait sur le milieu de l'espace intercostal, ne blesserait pas l'artère; circonstance dont nous tirerons parti pour les questions de médecine opératoire. — Les veines intercostales suivent le même trajet : la supérieure se jette dans la soiis-clavière, et les autres dans la veine azygos à droite et la demi-azygos à gauche. — Les îierf s intercostaux accompagnent les vaisseaux : les sept premiers percent les muscles pour se rendre vers les plèvres et le diaphragme , ainsi qu'aux muscles pectoraux, à la mamelle et aux téguments. La distribution simultanée aux plans profond et superficiel, des vaisseaux et des nerfs venant de troncs communs, explique les douleurs superficiellement ressenties dans la pleurésie, et reHicacilé, dans ces cas, des sangsues, des exutoires, des émollients appliqués sur les parties latérales du thorax, enfin la sympathie singulière qui lie la peau