RÉGION DIAPHR4GM4TIQUE

léser le poumon qui se trouve refoulé plus haut, comme cela a lieu Jans une forte expiration. On conçoit que les solutions de continuité le ce genre, comme les coups de sabre, les coups de fleuret, poissent pénétrer a la fois dans la poitrine et Tabdomen. M. Velpeau pense, d'après M. J. Cloquet, que les plèvres costale et liiphragmatique peuvent arriver à se toucher jusqu'à la sixième rraiecôte, au point que Torgane pulmonaire ne serait pas lésé par un instrument enfoncé dans le cinquième espace intercostal inférieur. (M. J. Cloquet parle même de la quatrième et de la troisième côte; mais évidemment ce dernier niveau est trop élevé.) J*ai fait quelques expériences sur ce sujet : en 18â6, j*ai constaté sur un cadavre d'homme que le diaphragme remonte à droite jusqu'au niveau de la quatrième côte, qui correspond à la huilième vertèbre dorsale; d gauche, il s'élève un peu moins haut. Un poignard, enfoncé au niveau de la quatrième côte, fait une plaie pénétrante de la poitrine et de l'abdomen: à droite, le poumon n'est pas lésé; à gauche, il est perforé. — En 1847, je répétai et variai ces expériences sur le cadavre d'une femme ; on pressait sur le ventre pour simuler l'influence de l'expiration qui refoule en haut le diaphragme: adroite, un stylet enfoncé entre la quatrième et la cinquième côte perça le diaphragme et le foie ^ à gauche, en Ire la cinquième et la sixième côte, il traversa le péricarde, le diaphragme et l'eslomac.

La circonférence diaphragmatique est irrégulière et fort étendue : en avant, les fibres charnues se fixent à l'appendice xiphoïde et laissent, entre ce cartilage et celui de la septième côte, un petit espace triangulaire par où le tissu cellulaire du médiastin comnmoique avec celui de l'abdomen. C'est par cette voie que Laënnec propose d'arriver au péricarde, par une incision verticale qui divise la peau, les couches sous-cutanées, quelques fibres du grand droit, jusqu'à l'intervalle précité qui mène directement au péricarde par le point le plus déclive, en évitant le péritoine, le diaphragme, la plèvre, et le tronc de la manmiaire interne qui est plus en dehors. — Sur les côtés, les fibres charnues, suivant le plan oblique et la base du thorax, vont se fixer aux cartilages des six dernières côtes, et même aux corps des quatre dernières, par des digilations qui s'en- Irecroisent avec celles du transverse abdominal. — E71 arrière, elles se réunissent en deux faisceaux, nommés piliers du diaphragme, dont le droit, plus long, s'attache aux quatre premières rertèbres lombaires, et le gauche aux trois premières seulement.

Lecenirephrémque est percé a droite d'une ouverture quadrila-

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tôro, OÙ pjisse la \piiio rave, vi He quelques trous pour les voine^ (linpliragrnatiques rt sus-liépatiqufs ; la nalure fibreuse de ces orifices met ces vaisseaux à Tabri de toute compression dans les mouverrjents du diapbragme. — V orifice aortique est médian, et donne passage a Taorte, au canal tboracique, et à la veine azygos. — Les jliliers du diapbragme forment Youvertitre œsophagienne^ poor rœso[)bage et les nerfs pneumo-gastriques. Sa structure musculaire permet do rassimiler à un sphincter inférieur, propre â arrêter les corps étrangers près de tomber dans Testomac, comme le spbincter supérieur les arrête au bas du pbarynx. Sur un sujet, mort après avoir nian«;é avec avidité, Senac trouva Tœsophage rempli jusqu'à Ventrée de Testomac, qui était vide comme les intestins. On conçoit qu*un spasme des piliers puisse étreindre Tœsopbage. i*ai souvent observé que, dans certaines dyspliagies brusques et temporaires, on facilite beaucoup la déglutition stomacale par des inspiration!^ profondes et répétées, qui rompent la contracture momentanée du muscle.

Les déchirures du diaphragme s'observent plus partîeulièreoieiil a gauche ; il semble que le foie le protège à droite. M. Malgaigne prétend que, ^i elles ont lieu dans un effort, elles porteront sur le centre aponévrolique; ce sera sur les fibres charnues, si le muscle est dans le relàcheinent. Cette assertion est-elle rigoureusemenl vraie? On peut alléguer en safîiveur la rupture du tendon d* Achille ; toutefois, j'ai observé plusieurs cas de rupture musculaire dans un ellort; j'en ai constaté pour le crural antérieur sur deux médecins qui, après un faux pas, avaient violemment contracté ce muscle pour prévenir une chute ; je l'ai vu aussi pour le splénius, etc. Le> ruptures du diaphragme sont graves, mais ne sont pas toujour> niorlelles. J'en ai recueilli quelques exemples à Bologne, tant sur les animaux que sur l'honune. Je citerai les suivants : une déchirure Irauinatique de ce genre arriva à un cheval, dont on conserve la pièce au nnisée anatomique ; il parvint à se remettre, fut attelé de nouveau au carrosse du marquis de Sanipieri, et vécut encore trois ans. La hernie des viscères abdominaux dans la cavité thoracique est considérable; on voit tm anneau calleux formé à Tentour df l'ouverture do passage. — Un homme, après une chute, fut pris de symptômes qui ressemblaient à l'asthme; il vécut encore trois ans dans cet état ; on croyait qu'il y avait quelque altération du côté du cœur; il respirait mal ei avec peine, et ne cessa pas d'être asthmatique; jamais il ne vomit. Il y avait une rupture du diaphragme, d

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Teslomac était pas<<é dans la poitrine (Voyotrc mnlical en Italie, Gaz, méd.^ 1887, n* 42). J'en ai observé un exemple eurieux ehez un mineur pris sous un éboulement : fracture de la sixième c6te à droite; douleur vive de ce côté; grande gène de la respiration ; puis gargouillement amphorique et tintement métallique à droite ; matité en bas, sonorité en haut; respiration courte, fréquente, incomplète : /m côtes diaphragmatiques ne se soulèvent à droite que difficilement dans l'inspiration; enOn le côté droit finit par rester presque immobile dans l'inspiration ; pas de hoquet ni de rire sardonique. — Autopsie : Cavité pleurale remplie par des anses intertinales (de là, gargouillement amphorique et sonorité pendant la vie) et par une portion de foie (de là, matité en lias). Déchirure du diaphragme située à droite, longue de 15 à 18 centimètres ; pas de sac herniaire, pas d'adhérences (Journ. de méd. de Lyon, 18ââ). -> Ces hernies peuvent s'aflecter d'étranglement : telle fut la cause spéciale de la mort, dans les cas cités par Edwards et Norris. RIan- (lin rapporte avoir vu à la Charité, en 1820, une hernie stomacale de ce genre étranglée (Anat. topogr,) ; malheureusement il n'njoule aucun détail.

f^ diaphragme entre en jeu dans reilbrl, les sanglots, le rire, le hoquet, etc. On a donné le rire sardonique comme un symptôme de sa phlogose: ce phénomène manque souvent dans ses plaies, et cette assertion aurait besoin de preuves. Quoi qu'il en soit, dans toutes les maladies inflammatoires de cette région, Tanalomie montre que le lieu d'élection, pour les sangsues, les exutoires et les topiques, correspond à la base de la poitrine où les vaisseaux et nerfs intercostaux se divisent pour se distribuer à la fois aux tégumenls et à la circonférence de ce muscle. Dans ses affections nerveuses, on tirera parti de cette notion. J'ai vu plusieurs cas de hoquet spasmodiquea l'état chronique; peut-être une médication locale pourrait-elle alors réussir : c'est un essai rationnel à tenter. Les auteurs ont parlé de diaphragmes osseux ou cartilagineux; j'objecterai, avec Blandin, qu'on a probablement pris pour tels de simples incrustations des plèvres ou du péritoine.

La respiration ordinaire s'exécute à la fois par le jeu des côtes et par la contraction du diaphragme : la base du thorax se dilate et s'élève ; ce muscle y prend un appui pour tirer en bas le centre aponévrotique. Il se contracte et s'aplanit dans l'inspiration, et redevient concave, en se relâchant, dans l'expiration. Ou peut respirer par le diaphragme seul ; c'est ce qu'on observe après l'application

(lu bandage de corps dans les fractures de côtes. Le même mécanisme prédomine à l'état normal chez les enfants ; il faut alors laisser Tabdomen libre pour obéir au jeu du diaphragme, sans quoi il y aurait gOne respiratoire, ou même menace de stiffocatioo. Ce mode de respiration est volontaire dans certains eSbrls, comme pour soulever des fardeaux sur l'épaule ; il est commandé par cerlatins professeurs de musique vocale, dans le but d*obtenir une émission du son plus sûre et plus égale. Il est pathologique dans la paralysie des muscles intercostaux ; les nerfs phréniques seuls entretiennent alors le mouvement respiratoire dans le diaphragme qu'aident .un peu les scalènes. le sterno-mastoidien et le trapèze, etc.

Si le diaphragme peut suflBre seul pour la respiration, il n'en est pas ainsi des côtes ; quand ce muscle n^agit pas, comme dans la pleurésie diaphragmatique, il y a orthopnée, gêne extrême, etc. Il est en effet très difficile de ne respirer que par le jeu des côtes seules. Cette fonction s'embarrasse beaucoup après la section des nerfs phréniques, qui paralyse le diaphragme. Galien, dans ses expériences, avait fort bien vu que ce muscle porte les côtes de la base thoracique en haut et en dehors , sursum et leviter prorsum. M. Duchenne (de Boulogne) a montré qu'il a un effet complexe : il allonge un peu le diamètre antérieur, et beaucoup le diamètre vertical et le transversal. Il agrandit la base de la poitrine et y fait pénétrer Tair avec force; il est largement inspirateur. Pendant sa contraction, son centre s'abaisse, et ses fibres de courbes tendent à devenir rectilignes ; mais il rencontre une résistance dans les viscères abdominaux, comme l'a indiqué Magendie, et, prenant son point d'appui sur eux, il trouve le pouvoir d'imprimer aux côtes diaphragmatiques un mouvement d'élévation et d'expansion; ce phénomène manque dans l'éventration, et alors il resserre la base de la poitrine : il en est de même dans les déchirures étendues de ses fibres.