CAVITÉ PECTORALE

Circonscrite par son squelette mobile et la paroi diaphragmatique Ja cavité pectorale, variable dans sa capacité, se subdivise en plusieurs loges ; l'unité extérieure du thorax ne se reproduit pas à rintérieur. La poitrine est séparée en deux grandes cavités latérales, nommées /)i//i7iomrtre^, par un plan médian qui contient lui-même,

CAVITÉ PBCTORALK. 261

dans son épaisseur, des cavités secondaires, oii se logent le rœur, les vaisseaux, les nerfs, etc. Ce plan, c*est le médiastin.

ARTICLE I. — DU MÉDIASTIN.

Le médiastin est un espace irrégulier, circonscrit laléraUMuenl par les plèvres, correspondant en arrière à la colonne vertébrale, et en avant au sternum qui le protège et qui mesure sa hauteur. Le diamètre antéro-postérieur du thorax indique sa profondeur; sa direction est oblique en bas et à gauche; de ses faces latérales qui sont lisses et séreuses Ja droite est concave, et la gauche, convexe et déjetée en dehors. Élargi en haut, il se rétrécit au milieu pour s'élargir encore davantage en bas, de manière à former un X dont les branches inférieures seraient plus écartées que les supérieures. Sa hauteur diminue un peu dans la grossesse et dans Tascile, par le refoulement du diaphragme. Pris dans son ensemble, il a la forme d'un prisme quadrilatère, irrégulier.

Sa description a été diversement présentée. Voici ce qu'on trouve: Au niveau du rachis les plèvres laissent entre elles un espace étroit et triangulaire, rempli par du tissu cellulaire, où l'on trouve I'cbsophage, l'aorte, le canal thoracique, la veine azygos, la trachée, la bifurcation des bronches, au milieu de ganglions lymphatiques nombreux ; c'est le médiastin postérieur des anatomistes. Puis les plèvres se rapprochent, pour se réfléchir ensuite sur la racine des poumons, sur le péricarde, et de là, sur le sternum et les cartilages costaux, après avoir circonscrit un espace qu'on a comparé à un X irrégulier, et où l'on rencontre le thymus, la crosse aortique et ses branches, la veine cave supérieure, le péricarde et le cœur; c*est le médiastin antérieur. Le premier est vertical ot parallèle au rachis ; le deuxième n'est pas parallèle au sternum, mais oblique en bas et à gauche; en définitive, ils ne forment qu'un seul espace, qoi se prête mal à être divisé en antérieur et en postérieur. An point de vue médico-chirurgical, il vaut mieux, pour l'étude des rapports de ses éléments, le partager, comme Blandin, dont nous suivrons la métbode, en inférieur ou cardiaque^ et en supérieur o\\ sus-car* diaque. Ils forment ensemble deux triangles superposés, qui se touchent par leur sommet.

A. La ■ÉGI05 DC XÉDIASTI5 scs-CARDiAQLR répond à l'cspare Iriangalaire compris entre les deux branches supérieures de TX.

Couches anatomiqnes. — !• La couche sous-steruale est cclltjlo-

*^2 D£ LA POITRIMB.

graisseuse el làehe ; elle communique en haut avec le lissu cellu* laire du cou, par*-dessous Taponévrose cervicale; «nAos, avec celui de la portion cardiaque ; de sorte que les abcès profonds du cou peuvent fuser dans le médiaslin, et ceux-ci dans Tabdomen à travers rinfervalle des fibres du diaphragme sur les côtés de l'appendice xipholde, et vice versa. Latéralement cette couche communique avec le tissu cellulaire sous-pleural. C*est pour évacuer ses dépôt* qu*on a proposé de trépaner le sternum \ cette opération, grave et hardie, peut rester inefficace : car les clapiers profonds communiquent parfois avec des trajets iistuleux étendus jusqu'à des tubercules suppures des poumons, ou à une carie du racbis.

2"" Le thymus, atrophié chez l'adulte, reste très volumineux cbei (|uelques enfants, déborde le sternum et peut donner lieu à l'asthme thymique ; on a objecté qu'il serait difficile de concevoir des phénomènes spasmodiqucs intermittents, avec une cause mécaniqua constante de compression sur les voies aériennes. Mais ne voit-on pas une lésion organique et par la même constante du cœur ou du poumon, s'accompagner d'asthme intermittent, quoiqu'elle ne change pas dans sa nature ? On ne peut aujourd'hui révoquer ep doute l'existence d'un développement anormal du thymus : Kopp et Hirsch ont noté que cet organe s'étendait depuis la glande thyroldf! jusqu'au diaphragme, qu'il avait jusqu'à 5& millimètres de largeur (2 pouces), et comprimait le cqdur, les gros vaisseaux et la trachée (Gaz. méd.y 18S6). Seulement, il faut reconnaître que cette hypertrophie n'est pas la seule lésion capable d'amener les accès de suffocation et l'imminence d'asphyxie qu'on attribue à Tasthme dit thymi(|uc (Barrier). Ce dernier se développe rarement après la première année. Quand les ^cidents sont portés au point d'entraîner Tasphyxie ou l'inanition par dysphagie, Burns a con^aillé l'extir* pation de la tumeur : il fait une incision au-dessus du sternum, eatre les sterno-hyoïdiens et la trachée-artère; le sommet du thymus est mis à découvert ; on le détache avec l'index, puis, le saisissant avec des pinces a polype introduites dans le médiastin , on l'arrache. Nais cette opération dangereuse n'est jamais suffisamment indiquée pour autoriser le chirurgien à la pratiquer ; les glandes médiastines participent d'ordinaire § Tétat morbide qui a causé TengorgeiQQpt et l'induration du thymus, et l'extirpation de la tumeur, bien qu'elle puisse faire momentanément cesser la dyspnée et la dysphagie, est insuffisante pour sauver le malade, entaché du vice scrofuleux (Edwards).

CAVITÉ P£i:tokal£. 263

3* Premier plan vasruluirc. — A. Les veines sous-clatièrv et jugttlaire vUerney en s'abouchant, constiluent de cliacjue ciUê un ironc spécial, méconnu jusqu^ici, et qu'on peul d'apiés l'analogie désigner sous le nom àHtmotnim ou brachiu-céphalique ; il se rend à la veine cave supérieure. — B. L'artère pulmonaire recouvre la crosse de l'aorte qui donne naissance au tronc brachiotiphalique , à la carotide et à la sous-clavière gauches , en dehors desquels descendent les uctÏs pneumo-gastrique ciphrémque; le nerf récurrent gauche contourne la crosse aorlique, et le droit la sous-clavière. A droite, la veine ^^/s^^oà* décrit une courbure analogue a celle de Y aorte, mais en sens inverse^ les nerfs p/arénique et pneunio-gastriqtie correspondants croisent celte artère ; le canal artériel^ dont il ne reste que des vestiges, est converti en ligament.

k" On trouve, sur la ligne médiane, un espace losangique, circooscrit par la bifurcation des bronches et les deux branches de lartère pulmonaire, et dans lequel sont réunis de nombreux ganglions lymphatiques. L'engorgement de ces derniers peut rétrécir 'œsophage et la trachée, en gêner les fonctions, et s'accompagner de dyspnée, de dysphagie, etc. Ils peuvent comprimer les nerfs i^agues et produire chez les enfants des crises de suflbcation Qstantanées , comme A. Bérard en a cité des exemples. On les a us s'abcéder et s'ouvrir dans les voies soit respiratoires, soit di- ;estives.

b^ Vossaphage occupe le milieu de ce plan ; il est dévié un peu à auche, sous la bronche correspondante ; V aorte descend à gauche t un |)eu en arrière, la veine azygos monte à droite-, le canal t/ioacique leur est intermédiaire, placé derrière l'aorte, à gauche de œsophage.

6* La dernière couche est cellulo-graisseuse -, elle renferme les aisseaux intercostaux, et repose sur la fin des muscles longs du ou et sur le corps des vertèbres dorsales.

B. La RÉGiOM DU MÉDiASTiN CARDIAQUE corrcspond à la moitié inféieure du sternum et aux cartilages des quatre dernières vraies côtes gauche, et repose par la base sur le diaphragme.

Couches anatomiques, — \° La couche sous-sternale estcellulo- Jipeuse, d'un tissu làohe; elle conununique avec celle du méiastin supérieur et avec le tissu cellulaire de Tabdonien , par interstice déjà signalé qui existe sur les cotés du cartilnge nsiforme.

2"" La face antérieure du péricarde est en partie tapissée à gauche par la plèvre, qui la sépare des côtes.

3<> Le troisième plan est formé par le cœur, Torigine des grosses artères, et l'embouchure de la veine cave supérieure, dans les rapports spéciaux qui suivent : tout à fait en avant, le ventricule droit, l'artère pulmonaire , et l'auricule droite ; — plus loin , la cloiscm oblique des ventricules; — phis profondément, le ventricule gauche, l'aorte masquée par l'artère pulmonaire, l'appendice auriculaire gauche, l'oreillette droite et la veine cave supérieure; — enfin l'oreillette gauche et les veines pulmonaires.

C'est d'après cet ordre qu'une plaie pénétrante léserait ces parties, dans un duel où l'instrument serait porté d'avant en arrière. « Toutes les régions du cœur, dit Dupuytren [Lee. oral., t. II, p. 171), sont susceptibles d'èlre lésées, mais les cavités gauches sont moins exposées que les droites. Le ventricule droit est plus communément ouvert que l'oreillette du même côté. Le ventricule aortique est aussi plus souvent blessé que l'oreillette pulmonaire. L'anatomie rend très bien compte de ces différences. » — On sait avec quelle précision M. Piorr)' est arrivé à délimiter le cœur par la percussion. Les bruits cardiaques, d'après Laênnec, s'entendent dans un espace de 2 à S pouces carrés : M. Bouillaud a remarqué que, chez les enfants et les sujets maigres, ils peuvent s'entendre dans presque toute l'étendue du thorax, sans maladie de l'organe. Le poids moyen du cœur est de 244 à 275 grammes (8 à 9 onces). Sa largeur égale sa longueur; la capacité des deux ventricules est à peu près égale : le gauche a 15 millimètres (7 lignes) d'épaisseur, le droit 5 millimètres (2 lignes et demie), etc.

4° La face postérieure et profonde du péricarde apparaît audessous.

Les belles expériences de MM. Faivre et Chauveau (de Lyon) viennent d'éclairer la physiologie du cœur, objet de tant de controverses. Selon eux, le rhythme du cœur est à trois temps chez l'homme et les mammifères de moyenne taille , et à deux temps chez le fœtus et dans certains cas graves de lésion organique du cœur. Le premier temps est rempli par la systole des deux oreillettes, avec diastole des ventricules ; le deuxième temps, par la systole ventriculaire et la diastole auriculaire ; le troisième temps est un repos diastolaire général. — La systole auriculaire (premier temps) est aphone; le premier bruit correspond à la systole ventriculaire (deuxième temps) : il est produit par le redressement des valvules auriculo-