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?enlricolaires ; lé secotid bruit correspond au repos diastolaire général (trokièine temps) : il est produit par rabaissement des valvules aortiques. — Les battements ou le choc précordial coïncident avec le premier bruit, durant la systole venlriculaire (deuxième temps).

Ainsi les bruits normaux sont le résultat de la tendance au reflmL du sang, tendance arrêtée par les valvules. Les bruits anormaux reconnaissent deux causes : 1<> un obstacle au cours du sang; 2* un reflux, suite d'insuffisance valvulaire, laquelle ne peut être réalisée que par le défaut de proportion entre les valvules saines et les orifices agrandis, ou par déformation particulière de res mêmes valvules. Cette insuffisance tend à établir une équilibration dans la pression du système veineux général et du système tortique, pression qui diiTère comme 12 millimètres (veines) est à 12 centimètres (aorte), c'est-.vdire comme 1 est à 10. Les valvules gauches supportent chez Thomme une pression trois fois plus considérable que les droites (12 centimètres à gauche, h centimètres i droite) : de là la plus grande fréquence de leurs maladies, et la gravité plus grande aussi de leur insuffisance ; un des principaux accidents qui en résultent, c*est la diminution relative de la force impulsive des artères et le ralentissement de la circulation capillaire correspondante (Gaz. méd., 1856).

5^ L'œsophage descend sur la ligne médiane, au milieu de beaucoup de ganglions lymphatiques, et entre les cordons œsophagiens des nerfs pneumo-gastriques ; le canal thoracique est derrière et à gauche, la veine azygos à droite, et V aorte à gauche dyec\?L petite veine azygos.

6*" La dernière couche, qui repose sur le rachis, est cellulo-graisseuse, lèche ; elle renferme les nerfs splanchniques, les artères et veines intercostales, et communique avec le tissu cellulaire du cou sur les côtés de Toesophage et des gros vaisseaux, et avec celui de Fabdomen par V hiatus aortique ; de telle sorte que la suppuration des médiastins peut se faire jour par plusieurs ouvertures, soit au cou, soit à Tabdomen, et que les abcès du premier espace pourraient fuser dans le deuxième ou vice versa.

La graisse du médiastin augmente avec Tàge; il a moins de hauteur chez la femme que chez Thomnie, et diminue encore dans la grossesse. Il devient convexe à droite au lieu d'être concave, dans les cas où le cœur est dévié par une tumeur ou un empyème. M. Gintrac a démontré Timportance et la fréquence de ces déviations patliologiques. La même convexité se rencontre dans les ec-

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topies latérales et originelles du cœur, (|ui entraînent des désordres fort curieux, sur lesquels j'ai insisté ailleurs (Des anomalies orf^ niques^ Gaz. méd., 1837, n» 13). Les anomalies du système vascu* laire, <|uand elles sont légères, restent isolées; mais loraqu'ellei deviennent plus profondes, elles en amènent d'analogues dans Tappareil digestif, qui conserve avec lui des connexions intimes. Le seul exemple authentique, réfractaire a cette théorie , est celui de M. Fournier Pescay, relatif à un soldat de trente ans, tué en duel, et chez qui le cœur était à droite, le foie a gauche et le r^te des viscères à leur place normale (Dict, des se. méd. : cas rares). En général, la loi est constante ; elle se prouve par la transpositîoo générale des viscères thoraciques et abdominaux.

Quel est le mode de production de cette anomalie? Voici la réponse : Quand le cœur est transposé à droite , ses cavités à sang noir se trouvant à gauche, et ses cavités à sang rouge à droite, les veines pulmonaires vont aboutir à droite dans Toreillette à sang rouge, ce qui nécessite la transposition des poumons, comme dans le cas que j'ai cité , et les veines caves ont leur embouchure i gauche ; or, la veine cave inférieure déplacée , perçant après un court trajet le diaphragme, et se logeant immédiatement dans uae échancrure du bord postérieur du foie, où elle reçoit chez Tbomait les veines hépatiques, entraîne le déplacement de ce( organe a gauche; sans cela, chez le fœtus, le sang de la veine ombilicale ne pourrait être directement poussé vers le trou de Botal, et chei Tadulte, la veine cave étant déviée, la circulation du fluide qu'elle charrie, gc^née par le poids et les mouvements du cœur, déterminerait des accidents. — Or, le foie étant déplacé, Finserlion des canaux cholédoque et pancréatique à la seconde courbure du duodénum nécessite le renversement de cet intestin, ce qui ne saurait se faire sans que Testomac change aussi de disposition ; de tells sorte que l'œsophage percera à droite (a gauche le foie s*y oppose) le diaphragme pour s'insérer de ce côté du ventricule. La raie, qu'on la considère ou non comme un diverticule de l'estomac, suivra cet organe, avec lequel elle a tant de connexions vasculaires. Le reste du tube digestif subira une ectopie commandée par celle de la partie supérieure de cet appareil. — Ainsi , il y a enchaînement constant de causes et d'effets; cette étude intéresse à la fois le physiologiste, le médecin et l'opérateur. La coimaissance de ces faits peut avoir une haute importance pratique ; il faut en être pré* venu , afin de ne pas prendre pour une hépatite chronique une

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yperlrophie lente de la rate, comme cela a eu lieu sur un malade lOiitM. Desruelles a rapporté Thisloire {Revue méd., 1821, t. IV); lavait subi plusieurs trailemeiils dirigés contre une hépatite préiimée , tandis qu'il était atteint d'une inflammation chronique de a rate déplacée et du péritoine ambiant.

La présence du foie à gauche pourrait lacilemenl faire croire à an engorgement splénique. L'accumulation des fèces dans le ciecum du même côté serait susceptible de conduire a diverses méprises : j'en dirai autant des anévrysmes d'un cœur déplacé. L'erreur serait grave dans un cas d'empyème. On entrevoit les autres conséfoences qui en résultent pour la médecine o})ératoire. Cette circonslince peut embarrasser pour le diagnostic, comme je l'ai vu, 60 1835, dans le service de M. Chomel, touchant un cas dhydro- Ihorax qui avait déjeté le cœur à droite. Les données anatoniiques |ue je viens de fournir aideront à la percussion et a l'auscultation i lever les doutes.

Nous avons dit que le sternum protège et recouvre le médiastin ; a perforation de cet os est la voie la plus directe pour y pénétrer. De là le principe de la trépanation du sternum proposée pur Skielbfup et Ladnnec, au-dessous du cartilage de la cinquième côte, lioslecasd'bfdropéricarde. Senac voulait ponctionner le troisième space intercostal, à 27 millimètres (1 pouce) du sternum , ce qui ipoaalt à ouvrir la cavité pleurale. M. Drivon, selon M. Velpeau, eu ridée de trépaner le sternum sous la clavicule droite, |K)urlier ) tronc brachio-cépbalique ; opération, ajoute avec raison M. Malaigne, que personne sans doute n'essaiera sur le vivant.

Dans les amphithéâtres de dissection , on pratique la perforation temale pour découvrir l'aorte et injecter les cadavres; on enlève me pièce du sternum au niveau de la deuxième et de la troisième ôte ; le péricarde apparaît à découvert ; on l'ouvre, on trouve l'artère Milmonaire plus superQcielle, avec des parois pins minces, et diri- ;ée obliquement à gauche, tandis que l'aorte, qui est nias^|uée (mr ille à sa naissance, se dégage en haut dans une direction oblique m avant et à droite, entre elle et la veine cave supérieure.

Est-il besoin de faire remarquer combien la multiplicité des or- ;anes contenus dans les mèdiastins en rend graves les plaies pénérantes ? Il est dillicile que le cœur ou 1rs gros vaisseaux puissent chapper a l'instrument tranchant ; de là, les hémorrha^zies rapid<*oent mortelles. Toutefois, il faut admettre, dit bi\)u\[vi*ïi(/^çoju rales^ L II) € que les plaies pénétrantes des ventricules ou des

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oreillettes, pourvu qu'elles soient étroites, peuvent non-seulement ne pas être instantanément mortelles, mais même peuvent guérir. Les blessures par instruments piquants sont surtout dans ce cas... Dans les autres plaies, la mort peut n'être pas aussi subite qu'on le pense communément. > Il existe même des exemples de guérisoD, ce qui donne lieu à des réserves et à des considérations importantes sous le rapport de la médecine légale.