Annexes du tobe difettif

A. — Appareil biliaire.

Le foie est Torgane sécréteur de la bile; M. Cl. Bernard lui a ^couvert une nouvelle fonction qui joue un grand rôle en pathoigie, c'est la glycogénie. — Le foie est la plus volumineuse de nies les glandes ; son diamètre transversal présente 28 à 33 cenmètres, le vertical 12 à 15 centimètres, et l'antéro-postérieur i a 25 centimètres. Il pèse 1 à 2 kilogrammes (2 à A livres). Au ste, son poids et ses dimensions sont très variables. Il est relati- •ment plus développé chez le fœtus que chez Tadulte. Sa forme it celle d*nn segment d'ovoïde, coupé obliquement suivant sa lonleur, avec une épaisseur plus considérable à droite. Cette figure,

I reste, varie; chez les femmes qui s'étreignent la taille par des >rsets trop serrés, on Ta vue devenir pyriforme.

Le foie occupe Thypochondre droit et une partie de Tépigastre, u Ton peut le sentir chez les personnes maigres. Il est abrité par 5 fausses côtes; sa situation et ses rapports changent un peu suivit certaines circonstances : dans le décubitus horizontal, dans expiration, il peut remonter ju^qu'à 2 pouces au-dessous du maleloo, tandis qu'il déborde les côtes, dans l'inspiration, dans les cas 'hydrothorax, dans la simple station debout. Une plaie pénétrante

II niveau des fausses côtes pourra donc léser le foie, comme dans s cas cités par Garengeot. Pour TexploriT à Textérieur. il conientde commander au malade uw^ grande inspiration.

Le foie e^t suspendu au diaplTagmi* hnv qijatn* replis pfrritoéaus : 1* le ligoinent coronaire ; 2* le i^*f.<j^/vie9/r, ronfinu avec i faux de bi veine ombilicale; 3» les irianyulaires ou lalt^mux.

322 DR t/ardomrti.

Ces rapports rendent compte des malaises et des douleurs qui w> compagneiit la pleurésie diaphragmatique droite, suitoul daosli station assise ou rerticale.

La face supérieure du foie, convexe, est en contact a?ec le &phragme; des adhérences anormales entre ces surfaces pedmt fatiguer, dans la course, chez lef> asthmatiques. Plusieurs fois, M a Yu des abcès hépatiques perforer ce muscle, se vider dau h poitrine, et tnéme pénélrer dans le tissu pulmonaire et jusqUedHa les bronches. — Sa face antérieure ^ moins convexe, confine atn parois abdominales, de sorte que la suppuration s'est quelqnefus fait jour au dehors par celte voie, en donnant lieu à des fistules.

Sa face inférieure^ irrégulièrement concave et convexe, rrçarde en arrière ; elle présenle de droite â gauche : 1° La dépresmi creusée par la vésicule du fieL — 2® Le sillon de la veine cace inférieure^ situé profondément en arrière. — 3* Le lobtUedeSfigel^ placé entre l'œsophage et la veine cave. — 4* Le sillon transversal de la veine porte , en avant du lobule, logeant le sinus de la veine porte, Tarière et le canal hépatiques. — A* Le sUlon de h veine ombilicale t coupant verticalement le précédent à angle droit, et correspondant au ligament suspenseur qui divise Torgane m deux moitiés inégales , le grand lobe à droite , et le lobe tnaymi gauche. -- 6^ Une légère dépression en rapport avec restomac.

Les vaisseaux afférents du foie sont : 1* hh veine ombilicale qm^ chez le fœtus, apporte le sang à Torgane, et se divise, dans le sill(m lonG:itudinal , en deux branches, dont Tune suit la divisioe de la veine porte ; et dont Tautre, sous le nom de canaJ veineux, va se jeter dans la veine cave inférieure; chez Tadulte, elle est oblitérée. — 2^ Vartèro hépatique se divise en deux branches pour chacun des deux lobes. — 3o La veine porte tire son origine de tout le tube digestif, du pancréas et de la rate; elle est formée de trois troncs veineux, à savoir la niésenlérique inférieure, laméseetérique supérieure et la s[»lénique ; et, après avoir constitué un réritable sinus, elle se bifurque pour se porter horizontalement dans chaque lobe où elle se distribue à la manière d'une artère. Abernethy a vu la veine porle se jeter tout entière dans la veine cave: M. Cl. Bernard a signalé des anaslomoses directes et normales avec cette dernière veine. — Les vaisseaux cfférents sont les reiVif.« sus'hépatiqups et les It/mp/iatûjftrs : les veines sus- hépatiques reportent dans la veine cave le sang de la veine porte qui a servi à la sécrétion de la bile et celui de l'artère hépatique. M. Cl. Bernard

CAYITt ASkOllINALE. S2S

& conslalé dans leur slruclure d(;s éléments musculaires. Elles eontergeni vers le illlon de la veîno cave où elles s'ouvrent par deux troncs principaux (grandes veines stts -hépatiques) ei par un nombre indéterminé de petites branches {petites veines sus hépatiques). nies adhèrent au tissu du foie; aucune d'elles n^a de valvules. — Les lymphatiques sont nombreux ; ils vont, tant les superficiels que les profonds, se jeter, soit dans les ganglions qui longent les Taisseaux hépatiques, soit directement dans le canal thoracique. — Les nerfs proviennent du pneu mo-gas trique et du plexus solaire.

Laennec a démontré {Journ. de méd., ventôse et germin. an II) que le foie, outre la séreuse péritonéale, possède une tunique propre qui tapisse toute sa surface externe-, les prolongements que cette membrane envoie à Tintérieur du parenchyme ont été étudiés longtemps avant qu'elle-même fût connue : Glissbn insista, en l6&2, sur la disposition qu'ils présentent, et le notii de Cf^ suie de Glissoti leur est resté : c'est là une de ces injustices ieientifiques que perpétuent nos livres classiques. Valœùs, anatoniste anglais, en avait fait la description avant que Glisson en eût parié {Epist. ad Thom. BarthoL, 1640).

J*ai fait voir combien l'étude de la capsule de Glisson éclairé la théorie de la circulation hépatique {Gaz. méd., 1838, n*' 29). Son importance en pathologie réclame quelques détails. Au-dessous de là séreuse péritonéale se trouve la tunique propre du foie de texture fibreuse, qui constitue son enveloppe immédiate; adhérente à la précédeiile par sa face externe, elle est unie par l'interne au parenchyme hépatique à l'aide de prolongements flbro-celluleux qui s'interposent aux granulations, et fournissent à chacune d'elles une enveloppe distincte; cette disposition devient très apparente dans certain cas de maladies : ainsi , dans le ramollissement , la surface d'une tranche, réduite par le lavage aux cellules fibreuses, se prétente sous i'aspect des alvéoles d'un rayon de miel ; ces mêmes cloisons peuvent acquérir une grande épaisseur, au point de comprimer et d'atrophier les grains glanduleux, ce qui transforme Torgane en tissu fibreux réliculé.

Parvenue dans la scissure transversale, la tunique propre envoie autour dt s branches de la veine porte, de l'artère hépatique et des canaux biliaires, des prolongements qui foi ment à ces groupes de vaisseaux des espèces de gaines cylindriques, (|ui se divisent et se subdivisent comme eux. Ce sont ces dernières gaines qui eonstiluent seules la capsule diiededVmw?, el non la tunique propre tout en-

32A DR l'abdombm.

tière , comme lo disent plusieurs traités {Manuei (Tanat.^ d'après les cours des professeurs Breschet, Lisfranc; — Physiol. Atim.,par Grimaud et Durocher, 1826). La capsule de Glisson est donc une dépendance de la tunique propre.

Par sa face externe, la capsule adhère intimement au tissu du foie, à Taidede prolongements fibreux qui s'entrecroisent en divers sens, et fournissent aux granulations profondes une enveloppe analogue à celle qui émane de la tunique propre, de manière que Torgane est traversé, dans toutes les directions, par des Qlameots cellulaires très déliés, vaste réseau dans lequel les granulations se trouvent contenues.

La tunique propre est donc véritablement la charpente du foie.

Par sa face interne, la capsule n*est unie aux trois ordres de vaisseaux indiqués que par un tissu cellulaire séreux très lâche; aussi, dans une coupe, les orifices de la veine porte s'aflTaissent-ils et apparaissent-ils comme chiffonnés, tandis que les parois des veines hépatiques, adhérant sans intermédiaire au tissu du foie, restent béantes et circulaires, parce que, dépourvues d'enveloppe spéciale, elles font corps avec l'organe.

Le sillon transversal se trouve entre le lobule carré antérieur et le lobule postérieur de Spigcl, que les anciens appelaient éminences portes : ûirepxofuY^bxrcaç àç xoXcouac itvXaç (Hippocratc m caicUotn. FOBS, Genève, 1657, p. 916). L'entrée du sillon était comme \h parte du foie^ ce qui a fait nommer la veine qui pénètre par ce point vena portŒy veine de la porte, et quelquefois venœ portarum^ du nombre des deux éminences, dénomination qui parait lui avoir été imposée par Rufus d'Ephèse.

L'artère hépatique accompagne rigoureusement dans leur distribution les branches de la veine porte et les canaux biliaires, puis se ramifie et se perd sur les parois de cette veine et des canaux, a peu près comme les artères bronchiques se ramifient et se perdent sur les parois des divisions des bronches; elle constitue donc par rapport au foie les vasa vasoruni de la veine porte hépatique et des conduits biliaires.

Bichat, Roux, H. Cloquet, remarquent qu'on ignore l'usage de la capsule de Valœus , dite de Glisson. L'anatomie peut révéler le secret de la physiologie de cet organe. Voici d'abord les difficultés : Le foie est un organe compacte et non extensible, dont le parenchyme est traversé par deux circulations capillaires sanguines^ sans parler de celle des lymphatiques, ni des radicules biliaires, ce qui

CAVITÉ ABMMINALE. 325

doit y entretenir un état de congestion permanente. Il n'y a point de cœur dont ia force motrice fasse cheminer le fluide de la veine porte : il n'y a pas même de valvules qui en soutiennent la colonne ; elle a, en outre, le désavantage de se trouver entre deux systèmes veineux; je dois ajouter que sa capacité est plus grande que celle de l'artère mésaralque a laquelle elle correspond, et qu'un autre désavantage réside dans son mode de distribution à la manière artérielle, ses rameaux et ses ramuscules devenant plus capaces que le tronc lui-même; enfin, le liquide circule de bas en haut, et la station bipède de Thomme rend cette disposition plus influente encore.

La nature n'est pas restée imprévoyante contre ces obstacles : je ferai observer que la veine porte est une de celles dont le calibre est le plus variable ; à cause de ses rapports avec l'appareil digestif, elle devait être dilatable pour suffire lors de l'absorption et du transport des boissons ; elle devait pouvoir revenir sur elle-même en l'absence de ce surcroît de liquide à charrier ; nous voyons que, en effet, pour être prête à cette fonction, sa portion hépatique présente cette disposition remarquable, qu'il luia été préparé une sorte de fourreau où elle plonge librement et reste indépendante du tissu du foie.

Cette indépendance de la veine, au milieu du tissu hépatique, lui permet d'exercer une compression directe (1) sur le sang qu'elle

(1) Les profossours Ricfierand et \\ Bérard écrivaient, en 1833 : « Les branches de la feine porte ont des parois plus minces que les autres veines du corps ; leur Intérieur est dépourvu de valvules ; leur action est même si peu énergique qu'elle ne safûralt pas à la progression des liquides, etc. » (PhysioL^ 1, 311). Il y a là plus d^ane inexactitode , on pourrait presque dire plus d'une hérésie. Boyer, dont on connaît la pouclualité, dii : « Les panis de la veine porte sont plus épaisses qnecellesdes veines hépatiques. » {AnaL^ 1805. t. IV, p. IxOS,) Verdier Pavait déjà noté {Anat. du corps humain, 1768). Sabatier écrit: « La veine porte hépatique a des tuniques fort épaisses. • {Anat.^ 1791.) Gavard répète aussi avec Desault : « Ses tuniques sont très épaisses. » ( Splanchnol. , IX, 602.) Etc. Gela ne saurait être plus clair. Ce n'est pas tout : même en admettant rhypothèse de MM. I\icherand et Bérard, on peut répondre que, quelle que soit la ténuité des parois d'une veine , elles n'en ont pas moins toujours une action compressive toujours influente sur les fluides qui y circulent. Or, voici ce que dit Gh. Dumas de la résistance de la veine |H)rtc : « La veine porte est d*an tissu ferme et serré , dont la force surpasse manifestement celle de l'ar» tère aorte et de la veine cave, » (PhysioL, 1806, t. 11, p. 75.; Haller est plus précis encore : «Sed Ideo mugis probabiliter cum arleriis conjungitnr quod In- » signi robore omn^s alias venas corporis humani^et eo magis arterias, ana

326 hit L'ilDOMBN.

fait circuler \ elle supplée ainsi à la pression extérieure des muscles abdominaux, qui ne peut se faire sentir également dans la profondeur du parenchyme; Tutililé de cette liberté d'action ressort encore de Tétude pathologique du foie : les obstructions bépitiques, qui lui apportent de la gène, amènent du trouble dans ki fonctions circulatoires de Tabdomen ; il en est de même des bype^ tropbies, qui rétrécissent son passage, et qui entraînent Tasdte péritonéale (1); on pourrait donc dire, selon Texpression de Dulao* rens et de Bartholin, que le foie est comme le coussin de la vehm porte. — Aux conditions précitées, il faut ajouter la division transversale de ses branches, qui se dirigent vers les deux lobes latéraux; mode de distribution qui vient combattre le désavantage de la progression verticale ascendante, au moment même où il se ferait le plusi sentir par suite de Taugmentation de capacité des rameaux, dont la somme réunie remporte sur le tronc primitif. — La nature a môme tiré parti de ce dernier inconvénient : en divisaot la masse sanguine, elle a rendu chaque colonne plus facile i mouvoir, à cause de son peu de volume, et par là même, Kaction coiqpressive de chaque veinule est devenue relativement plus puissante. Or, toutes ces précautions resteraient stériles sans la présence de la capsule. — La disposition de Tartère hépatique, qui bat dans la même enveloppe, n*est pas sans influence; ses derniers ramuscules viennent, en outre, se perdre dans la veine porte, et dès lorg on comprend que le sangîirtériel, qui coule dans le même sens que le sang veineux, ne peut, par son mélange, qu'aider au cours de ce dernier en lui communiquant le reste de la force motrice qu'il conserve. Je ferai remarquer en terminant (|ue ce n'est pas sans une utilité immédiate que la veine porte est la seule qui soit accompagnée par les ramifications d'un plexus nerveux (2).

» Tena portarum superet... liabetque robur computalum vensRcavx m ôid^t » ad aorle vero robur ut 7 ad 5 et paiilo ultra, w (Elem. physioL^ i7àA,t.VI, p. /|91 et h^.i2.) J*abandonne la conclusion au lecteur.

(1) Les obstructions si fréquentes de ce viscère eussent opposé nn obstacle funeste au retour du sang des extréniitt^s inféritun's, b'i la vemecjive ascfadanH n'entretenait par Tazygos une commuiiicaiion facile avec la veine caie deKcedante, anastomose dont Pusage est de Ticililer le passMge du sang de Tune dam Tautre de ces veines. Aussi Pazygos est-elle à la fuis très dilatable et complètement dépourvue de valvules pour suppléer h la veine cave inférieure quand elle est obstruée, comme j'en ai rapporté un exemple curieux (Toya^e en /fo/te. Gai, n^., 30 septembre 1837).

(2) £n 1837, la Société de wédeciuc de i\èm\ nomma , |N>ur euminer iM

CAVITÉ ilBDOMlNALE. 327

Le foie est composé d*une muUitude de granulations obrondcs ou polygonales, où aboutissent les derniers ramuseules de la veine porte et de Tartère hépatique, et d'où partent les radicules des condoits biliaires, des veines hépatiques, et des lymphatiques profonds. Cbique granulation est formée de vaisseaux et de cellules dont l'wstenee aété mise hors de doute par les micrographes. M. P. Bénrd distingue : 1"* des canalicules biliaires sécréteurs^ anastomosés eotre eux ; 2* les cellules hépatiques^ polygonales, logées dans ces ciDglicules; 3** des canalicules et conduits hépaliques excréteurs ; et 4* des cellules d'épithélium cylindriques tapissant ces conduits.

La dégénérescence graisseuse dp foie est assez commune chez les pbthisiques. — La multitude de ses vaisseaux rend compte de Il fréquence des congestions dont il est le siège.

M$ek^chês sur les rapports de la capsule de Glissoii avec la circulation A^potique^ une commission composée de MM. Burggraeve, Meulevaeter et Guislaio, do&tîe compte rendu renferme plusieurs aperçus qu'il est utile de faire connaître : « G^est à tort qu'on a considéra la capsule de Valœus comme charnue et

■ucoleuse Elle est fibreuse et fait corps avec le foie ; elle ne saurait donc

tire contractile , ni aider par elle-même à la circulation M^is elle permet

aux Taiaseaox de se contracter et de réagir sur le sang qui arrive des viscères.

ta veine porte serait donc une veine artérielle M. Pétrequin se base si}r

Topinionde ceux qui attribuent aux veines une contractilité spéciale, une réactioD fonctionnelle sur le snng ; il apporta , à Tappul , l'observation anatomiqtie éijk faite par Haller, par laquelle il appert que Ips parois de ses branches sont ^liis aolides que celles des autres veines..... et Texamen des parois veineuses, éTiileniment fibreuses, étudiées chez les grands animaux et dans les oiseaux de

graode taille , fournit un a^^umellt en faveur de M. I^étrequin il apporte

ensuite le témoignage de Scemmering et de Wedetneyer, répété par Burdach, qui accordent à ce syst^me vasculaire une contractilité organique , et telle que Cavkr Tavait conçue en disant que la veine porte fait To/^e d'tm ccet4r par

rapport au foi«' L'auteur trouve dans les filets nerveux que la veine porte

reçoit du système ganglionnaire un motif d'admettre cette contractilité latente, et nous avons cru trouver dans cette application une idée nouvelle Peutêtre est-il permis d'attribuer le mouvement alternatif qu'on est parvenu à conilater dans ce système vasculaire ( phénomène qu*on peut voir dans le foie des ^nouilles au moyen d'un simple examen microscopique) h un reflux du sang nÉMBX se faisant sentira chaque contraction des oreillettes..... L'action d'aspiration qu'exerce le cœur sur le sang veineux peut influer sur le courant sanguin

^ans le foie Cette influence, qui est d'autant plus possible que l'absence de

raWules dans ces vaisseaux doit la favoriser plus fortement, a été mise hors de Joute par Wedemeyer et Gucuther pour les veines jugulaires, et nous sommes |N>rtéa à croire avec M. Pétrequin qu'il n'est pas impossible qu'elle s'étende

Ifaienent au foie Eu résumé, ces idées de M. Pétrequin ont semblé hea-

rtases à vos commissaires. » ( Annal, dv la Soc. mcd, de Gand^ 1838, p, 89.)

328 DE l'abdobifn.

Son poids proi)ortionne] varie suivant l'âge : a la naissance, ilest au corps comme 1 est à 18 ou 20; chez Tadulte, ce rapport est comme 1 esta 35 ou 36. Il exerce souvent sur l'estomac une pressioi qui devient la source d'une gène et d'un sentiment de malaise dif> ficile à déOnir, qui nous fait prendre, à notre insu, préférablemeat certaines attitudes. Ollivier pense que c'est à cette cause qu'on dok attribuer la fréquence du décubitus sur le côté droit, pendant k sommeil {Dict. en 25 vol., 1836, XIII, 174).

Malgré sa trame cellulo-fibreuse, et quoique d'une consistai assez grande, le tissu du foie est très friable. Il se déchire ficflement, soit par une pression trop forte, comme on l'observe sorlo nouveau-nés à la suite de manœuvres inhabiles dans certains i^ couchements laborieux, soit dans les chutes d'un lieu élevé, comne L'a prouvé Richerand ; il croyait même pouvoir expliquer ainsi les abcès du foie qui accompagnent souvent les plaies de tète. Il est , reconnu aujourd'hui que cette doctrine est trop exclusive. — fii rencontré une rupture du foie chez un jeune homme atteint dus le mésogastre, par un boulet mort, qui, en même temps, lui tricassa une main. Les parois du ventre étaient à peine contiises,et ne fixaient pas l'attention des élèves, comme la blessure du poignet J'annonçai une déchirure hépatique, compliquée d'épancbemeot sanguin, qui amènerait la mort; ce qui eut lieu, et fut constaté.

La vésicule biliaire est un réservoir membraneux, pyriforme oo ovoïde, logé dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie ; son co/ se continue avec le conduit cystique; son corps adhère au foie , et son fond dépasse le bord tranchant, et répond au cartilage de la neuvième côte , sur les côtés du musde droit. Ces rapports ne doivent point être oubliés par un chirurgien, qui aurait un abcès à ouvrir dans ce lieu. La vésicule repose sur le pylore, l'origine du duodénum et de l'arc du côlon ; aussi des abcès et des calculs volumineux ont-ils pu se frayer une issue par ces points, et être expulsés par l'anus. M. Cruveilhiera publié l'observation d'une grosse concrétion biliaire qui, engagée dans Tintestio grêle, parut produire tous les accidents de l'étranglement (AwU. path., 12' livr.). Il est reman|uable que les calculs de la vésicule donnent en général lieu à peu d'accidents , lors même que le cours de la bile y est complètement intercepté. Le foie peut en efietse passer de vésicule, et c'est là une grande différence qui existe entre les voies biliaires et les voies urinaires, le réservoir de l'urine étant un intermédiaire nécessaire entre les reins et l'urèthre. J'y ai sou-

CAVITK ABUOMINALE. S20

WDt trouvé des calculs très nombreux de chole<(térine qui n*avoient été annoncés par aucun phénomène durant la vie. On est porté à croire que la série de symptômes graves qu^on attribue à leur pré- Mnce provient plutôt de Finflammation des voies excrétoires.

hd canal cystique^ long de S3 à iO millimètres (15 à 18 lignes), Htt de la vésicule, et se dirige en arrière en côtoyant le canal hépaiique ; ce dernier, sorti du sillon transversal, s'engage, en dedans id la veine porte, entre les deux lames de Tépiploon gastro-hépatique, et, après S3 a A5 millimètres (16 à 20 lignes) de trajet, s'aboocbe à angle aigu avec le précédent pour donner naissance au Bono/ cholédoqtie ; celui-ci , long de Si à 81 millimètres (2 i I ponces), descend vers la deuxième portion du duodénum, où il pénètre obliquement, à S pouces du pylore, par un orifice qui lui Mi commun avec le conduit pancréatique.

Ces canaux, comme la vésicule, se composent de plusieurs tuniques. 1* L*externe est séreuse; elle vient du péritoine. — 2* La moyenne est celltUettse. On a cru y voir des fibres musculaires, nrtout dans la vésicule ; leur contractilité est un fait, mais elle n'établit point leur nature charnue. — S* L'interne, muqueuse^ est ■once, pourvue de papilles peu développées ; elle oflre un aspect iréolaire ; au niveau du col et dans le canal cystique, on trouve divers replis obliques, véritables valvules dues à la muqueuse, et goi, selon Heister, forment par leur ensemble une sorte de rampe ipinde intérieure. M. Âmussaten a inféré que l'ascension de la bile i*opérait par le mécanisme de la vis d*Archimède. Mais où voiton Pagent qui imprimerait à ce conduit le mouvement de rotation sur lOD axe nécessaire pour réaliser cet office prétendu ?

Les fonctions du foie sont complexes : 1* H forme du sucre de toutes pièces aux dépens des matières albummoldes que charrie la reine porte (Cl. Bernard); la glycogénie joue un rôle important en pathologie. — 2* La sécrétion de la bile est continue : elle descend par le canal hépatique ; le conduit cholédoque est-il fermé , elle remonte dans le canal cystique, et s'amasse dans la vésicule. Pendant la digestion, les deux biles hépatique et cystique fluent dans b duodénum. Broussais a démontré que l'ictère tient souvent à l'existence d'une phlegmasie intestinale qui crée un obstacle à l'embouchure du canal cholédo(|ue. C'est par la rétention ou la nonrétention biliaire qu'on peut s'expliquer la préi^ence ou Tabsence de la jaunisse dans les affections organiques de la glande. M. CruveiU hier dit n'avoir jamais vu de cancer, d'acépbalocyste, ou d'abcé»

3S0 DE l'abdomen .

du foie avec ictère, sans en trouver la cause matérielle dans un ob" stacle apporté à la circulation de la bile {Dict. en 15 vol., 181), VIII, 821).

Dans les plaies de la vésicule, la mort est la suite ordinaiie di répanchement de ce liquide qui, continuellement aécrélé, ne cesse de se répandre dans le péritoine. Herlin avait proposé la ligtton du col et Textirpation de la poche entière. Or, comine die doil s*atrophier, son ablation n*est pas nécessaire. M. Gaaipaiginc a proposé la ligature seulement des tuniques autour de la perforatioa, de manière à conser\'er le reste du réservoir. Ce procédé ÎDgéawia est meilleur ; mais je doute de redicacité de son applicatîoD, qimà je songe que la poche blessée s'affaisse et se retire en se caduat dans rhypochondre, et que d'ailleurs Taocident principal est déji produit. — Les plaies du canal cholédoque sont au-dessus des sources de Tart, à cause de la profondeur de Torgane.

Dans les tumeurs de la vésicule , comme dans les abcès sofim ficiels du foie, on en a proposé Touverture, pour prévenir lev rupture et leur épanchement dans le péritoine. Il faut provoqov préalablement des adhérences entre la surface péritonéale et hi parois du ventre, à Taide de Tincision en plusieurs temps (BéginX ou mieux encore des cautérisations successives (Récamier). Ua m rappellera que le fond de la vésicule correspond , sous les faussai côtes, au bord externe du muscle droit, qui la recouvre un peu. l^ saillie de la tumeur est un élément de diagnostic. Le pus, la bile ou les calculs une fois extraits, si le canal cystique est obli^ré, b plaie se ferme, la vésicule s*atrophiant. Sinon, il reste une Bstuie. Or, la présence de ce réservoir n'étant pas nécessaire à la digestioa, ne pourrait-on pas tenter la cure par l'oblitération de sa cavit4 ^ de son canal excréteur? Le moyen parait logique (Mal{[aigi|a). C'est à l'expérience à prononcer.

J'ai étudié plus haut les rapports des transpositions du foieavee celles des organes thoraciques et abdominaux (voy. Médiastin)^

B. — De la rate et du pancréas.

1"* La rate est cachée profondément dans l'hypochondre gauche, sous les fausses côtes, au-dessous du diaphragme, au-dessus et et avant du rein, à gauche de Testomac. J'ai vu à Sienne un cas de trans|)OMilioii extraordinaire : >I. Griflbni devait faire une leçon d'anatoniie sur cet organe ; le prosecteur ouvrit le cadavre d'uae femme de cinquante ans, morte d'un catarrhe pulmonaire, et

CAVITÉ ABDOMINALE. SSt

iNiilla vainement dans rhypochondre gauche. Il ne trouva point le rate. Après la séance, M. Ricci fit de nouvelles recherches, et lécouvrit dans la fosse iliaque droite, au-dessous du rein et du foie, lue tumeur qu*il reconnut, avec iMM. Pecchioii et GrilToni, pour la late un peu altérée dans son volume. Son enveloppe fibreuse s'était H partie ossiGée, et adhérait à Tos des iles. Tous les autres visflires étaient à leur place normale. M. Verga a observé a Milan un 4Muûème exemple analogue sur une femme âgée de cinquante-huit HH qqi, trois ans avant sa mort, avait re(;u un coup de pied dans Tkypochondre gauche, sans qu*une irritation gastro-intestinale, imi elle était atteinte dès longtemps, eùl depuis lors paru beaucoup iq|[menter (Qazetta med. Milan, 14 janv. 18A3). — Ces hétéroixies isolées sont très rares.

La rate est unique ; cependant Morgagni en a vu deux, Fallope rois, et Guy-Patin cinq; ces rates surnuméraires ont été trouvées IfrticuHèrement dans Tenfance ; on en rencontre rarement chez les rieiUards. Disparattraient-elles avec Tàge? — Sa longueur moyenne Blt4e 121 millimètres (A pouces et demi), son épaisseur de 67 miUii|iètres(2 pouces et demi), et son poids du 250 granunes(Dupuytren). GoiQqie elle est spongieuse et abreuvée de vaisseaux nombreux, ses dimensions varientbeaucoup, ainsi que son poids. Riolan ditque celle de }*bÎ8torien de Thou pesait à peine 31 grammes (1 once). Je Tai nip, chez les fébricitants de la Bresse, remplir tout le côté gauche du rentre et refouler le diaphragme en haut. M. Velpeau est-il fondé I dire : t L*estomac, la recouvrant en avant, fait (|u*aprcs le repas, iToa se livre à quelque exercice violent, à la course, par exemple, m sent, dans le côté gauche, une douleur qui oblige bientôt à [arder le repos. » Est-ce la véritable cause du phénomène? Ne lûit-on pas plutôt Tattribuer à l'engorgement de cet organe émilemment vasculaire? — Sa texture molle Texpose aux déchirures. Ses plaies s'accompagnent d'un fort épanchement sanguin* Planque et Ferguson citent quelques cas rares d*exlirpalio|i de la rate ches rhomme faite avec succès. Sur les chiens, Assolant et Dupuylreu, iprès Malpighi, Tont pratiquée sans dérangement profond dans la Ijgestion ni la sanlé; ce qui montre que ses fonctions, jusqu'ici inconnues, ne sont pas très importantes iIJici. en 60 vol., 1820, t. XLVII). Uerthet a exécuté cette extirpation chez un adulte qui ^vait reçu un coup de couteau dans le cùlé gauche : la rate en huit jours devint rcimollie et euipiiysémuteuse, et exhala une odeur de putréfaction; Iler(hcl, ayant placé un<' ligature, en lit l'excision :

l*opéré survécut treize ans, dans une parfaite santé, et sans trooUi dans les digestions. Il succomba ensuite h une pneumonie ; l'an» topsie montra qu'il restait à peine un débris de la rate delà grosseur d*une aveline : preuve que cet organe n*estpas nécessaire ih vie (Gorup Besanez).

Je consignerai ici une remarque que j*ai souvent eu occasioD de faire en Lombardie (Milan, Pavie), et que j*ai répétée en Stusie (Lausanne). Je veux parler de Tinfluence des maladies de la Fris sur celles du foie; il est assez ordinaire, alors que le premier de 001 viscères est en proie à une obstruction lente, de voir le seooni augmenter de volume, comme s'il avait à suppléer aux fonctions «k Vautre qui manquent ou languissent : ceci vient à Tappui des expériences de Malpighi qui avait vu que, lorsqu'on enlève la rate, k foie devient plus volumineux. Ce double résultat me semble établir, mieux que toute théorie, une relation fonctionnelle entre eux. Ce qu'il y a aussi de remarquable, c'est que cette hypertrophie neporto pas indifféremment sur tous les points du parenchyme hépatiq»; huit fois sur dix, j'ai pu la constater dans le lobe gauche; or, je ferai observer qu'il y a, dans cette disposition morbide, un retoor vers les conditions de la vie fœtale, où il existe une sorte d^égalilé entre les deux moitiés de l'organe (Gaz. méd.^ 1887, n* A8).

2'' Le pancréas^ qu'on a considéré comme une glande salivain abdomifiale (Meckel), est caché profondément dans l'épigastre, derrière l'estomac, entre les trois portions du duodénum. Il est placé transversalement sur le rachis, au niveau de la première lombaire, où il se trouve en rapport avec la veine cave inférieure, l'aorte abdominale et les piliers du diaphragme. — Sa structure est celle des glandes salivaires. Il est pourvu d'un canal excrétev {canal de Wirsung) qui, mesurant toute la longueur deTorgane, va s'accoler au canal cholédoque et s'ouvrir avec lui dans la portion moyenne du duodénum. M. Verneuil a signalé un canal supplémentaire (catial azygos paticréatique), qui , recevant les caailicules de la tête du pancréas, va s'aboucher dans Tintestin paruD orifice distinct. MM. Bouchardat et Sandras ont découvert dans le suc pancréatique le même ferment, que M. Mialbe a nommé diastase dans la salive. On admet que la pepsine ^ ferment que Schwann a séparé dans le suc gastrique, sert à transformer les qm- Ui*n*8 albuminoldes ou azotées en albuminose, et la diastase les ifialières amylacées ou hydrocarbonées en glycose. M. Cl. Bernard f'f'M que le suc pancréati(|ue concourt aussi à émulsionner les

gnisses. M. Elliotson regarde la présence d*une matière graisseuse dans les selles comme une suite de Télat pathologique du pancréas. Wolfa cité un cas de marasme coïncidant avec une ossiOcation de ses artères (Gaz. méd.^ 18i7, n"" S). M. Mondière indique le ptyalisme, les vomissements d*un liquide analogue a la salive, une douleur prévertébrale sous répigastre, la constipation alternant avec une diarrhée sans colique, l*émaciation, et parfois la manifestation fane tumeur profonde entre Tombilic et Tappendice xipholde, comme les symptômes des puncréalites (Archiv. de méd., 1836). Hesler avait depuis longtemps reconnu que le ptyalisme pouvait se lier a une obstruction du pancréas ou de la rate (Grimaud, Cours des fièvres).