ARTICLE III. — DE LA CAVITÉ DE L'ABDOMEN

Lft cavité abdominnle est la plus vaste de toutes les cavités

^^luchniques ; nous venons de voir qu'elle n*est pas séparée par

cloison médiane en deux moitiés symétriques; ses deux côtés

ptibrent; aussi avons-nous dû donner une description particulière

ir chacun d'eux, et reviendrons-nous plus loin sur les rapports

sraux des viscères dans chaque région .

Ses limites varient en haut, où elle empiète sur la poitrine; :Sllldin la fait remonter, dans la respiration , jusqu'à la huitième le (voy. Diaphragmé).

La cavité abdominale est ovalaire , son évasement est supérieur; axe, dirigé obliquement en bas, en avant et à droite, serait assez ^ Um représenté par une ligne tirée du centre du diaphragme vers 1^ npiiie pubienne droite : obliquité qui dépend de la direction parti* f~ Miiëre de ce muscle et de la courbure lombaire du rachis. Il en découle plusieurs déductions intéressantes : dans les efforts, la près* f lion générale des viscères les pousse suivant Taxe intérieur, c'est- - i4ire vers laine droite; de là aussi la fréquence plus grande des * Itomies de ce côté; de là, enfm, la tendance des épanchcments liquides a se porter dans la région inguinale droite, ce que favorise IMOore la direction oblique du mésentère. , Chez la femme, la cavité abdominale est reportée plus en avants A Muse de la plus forte cambrure de la portion lombaire du rachis. Bans la grossesse, des changements notables s'opèrent; l'utérus dilate les parois surtout en avant, ce qui ôte à l'axe de la cavité un pan de son obHquité antérieure; il se place entre les purois et les nicères ; l'épiploon cependant reste quelquefois, mais rarement, au-devant de lui. Il refoule en haut le diaphragme, et l'élève parfais jusqu'à la sixième dorsale; en même temps, il s'incUne latéralaoïent, et le plus souvent à droite ((«haussier).

Quand le diaphragme s'abaisse, les parois antérieure et latérales cèdenl, pour revenir sur elles-mOmes dès qu'il se relève, de sorte fue Tabdomen conserve à peu près la même capacité. Je doute qu'il faille admettre, avec Blandin, que l'action musculaire est tout à fait étrangère i ces mouvements, et que les parois ne prêtent et ne se

SS6 DR L'ABDOMfiN.

rétraclcnt que par leur seule élaslicilé ; la parapluie prouve le contraire.

La pression active qu'elles exercent sur les viscères coDOOurt efficacement aux fonctions de ceux-ci ; elle pousse les produits de sécrétion vers le devant delà ceinture pelvienne. Les organes contenus dans le bassin sont en partie soustraits à cette influence pir la direction différente de Taxe de leur cavité qui fait un angle afoe celui de labdomen. Cette protection des organes pelviens cootre Faction continuelle des parois abdominales est^en harmonie avee leur destination, qui est de servir momentanément de réceptacle 1 Turine, aux fèces, au fœtus, etc. Dans leur expulsion, on indineb ventre en avant pour confondre son axe avec celui du bassin^ Tct fort retentit alors vers le périnée, et les organes transmettent (Erectement la pression aux matières contenues qui s'évacuent dm cette direction; de la Tinrlinaison instinctive du tronc en avant dans Texpulsion laborieuse des urines et des fèces. Dans raccouckement, la position de la femme sur son lit de douleur doit être calculée d*après ces notions importantes (Blandin). Sous ce pointée vue, il semble que le décubitus latéral, position consacrée en Angleterre pour Taccouchement, soit plus rationnel que la situatkA en usage parmi nous. On peut dire qu1l est moins incommode et peut se supporter plus longtemps sans fatigue ; qu'il donne infiniment plus de force pour i>ousser et aider l'expulsion du fœtus; qu*ii nécessite moins cette grande tension des muscles lombaires, et exempte par suite des douleurs de reins; qu'il permet de mieux soutenir le périnée dans les efforts de la parturition ; et qu'enfin on est mieux à portée d'administrer des remèdes souvent nécessaires, comme lavements, injections, etc. M. Gorup Besanez nous apprend qu'il s'est convaincu des avantages de cette pratique dans la clinique de Weissbrod, à Munich. J*ai fait voir qu'elle existe dans plusieurs écoles obstétricales d'Italie (Voyage en Italie y Gaz. méd.^ 18S8, n* 8).

S X. — Hef rapporti généimnz dw vîsoèrM.

Maintenant que nous connaissons les détails d'anatomie médicochirurgicale qui concernent chacun des viscères, il importe d'étudier leurs rapports généraux, et leur position respective relativement i la paroi abdominale, pour cirriver à la solution de ce problème: Un point du contour de l'abdomen étant blessé profondément ^ dam une direction donnée, quels organes ont été intéressés ? Rappelonsnous toutefois que certaines circonstances leur impriment des ehio-

^ments divers : la position de l'utérus varie à chaque époque de la l^estation ; la vessie, vide, est cachée derrière le pubis ; pleine, elle "emonte dans Thypogastre, je Tai vue s'élever jusqu'à l'ombilic; 'estomac, après le repas, se comporte tout autrement qu'à l'état le vacuité ; le foie descend plus bas dans la station debout que lans le déçubitus horizontal, etc. Voici l'ensemble des rapports généraux les plus constanls.

1* Uépigastre présente : le ligament suspenseur du foie, sépaint le lobe droit du gauche placé au devant de l'épiploon gaslrolépatique, qui contient l'artère hépatique, le canal cholédoque, la reine porte; la portion pylorique de l'estomac, qui touche en bas, H)inme le foie, la paroi du ventre dans une étendue variable, par sa face antérieure dans l'état de vacuité, par son grand bord dans l'état de réplétion ; l'origine du grand épiploon ; la fin de l'œsophage émergeant de son ouverture diaphragmatique ; — derrière l'estomac, l'arrière-cavité des épiploons; les deux dernières portions du duodénum ; le pancréas, plongé dans une couche cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux, côtoyé en haut par le tronc cœliaque, entouré par le plexus solaire, et appuyé sur les vaisseaux mésentériques supérieurs ; l'aorte abdominale et la veine cave inférieure reposant sur le rachis et les piliers du diaphragme.

Superficiellement le côlon transverse passe horizontalement d'un bypocbondre à l'autre, et sépare cette zone du mésogastre.

là hypochondre droit est rempli par le lobe droit du foie ; le fond de la vésicule biliaire dépasse le bord tranchant, et son corps repose sur le bout de l'arc du côlon, Torigine du duodénum, le pylore, et le pédicule vasculaire et nerveux qui lie le foie à Testomac et au duodénum, et se trouve dans le bord droit de l'épiploon gastro-hépatique, au devant de l'hiatus de Winslow; la capsule surrénale surmonte le rein.

ta hypochondre gauche est occupé par l'extrémité splénique de Testomac, placé derrière un prolongement du lobe gauche du foie, et au devant de l'arrière-cavité des épiploons qui sépare les épiploons gastro-spléniques , l'antérieur renfermant les vaisseaux courts, le postérieur les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas. En arrière et à gauche, se trouve la raie, qui répond aux neuvième, dixième et onzième côtes gauches, et repose sur l'arc du côlon cl la capsule surrénale.

2** Vombilic ou mésogastre correspond au grand épiploon flol-

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tanl sur les viscères, et recouvrant les circonyolutions de Tinteslin grêle; celles-ci sont fixées à la paroi postérieure par les replis du mésentère dont l'obliquité à droite et en bas les dirige dans ce sens, de même que les épanchements liquides. Ces replis comprennenl tous les vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que les ganglions de rintestin grêle. En haut, le mésocôlon transverse renferme les arcades et le tronc de la mésentérique supérieure, et la terminaison du duodénum. Profondément, Taorte, la veine cave et Torigine du canal thoracique , et les psoas sont couchés sur les dernières vertèbres lombaires.

Le flanc droit présente le côlon ascendant, fixé souvent en a^ rière par un mésocôlon qui ne fait que passer sur sa face antérieure sans former alors des saillies dans la cavité du péritoine; au-dessous, le rein, l'uretère, et les vaisseaux spermatiques sont entourés d'une abondante couche de graisse.

Le flanc gauche contient le côlon descendant avec un mésocôlon incomplet, ce qui facilite l'application du procédé de Callisen pour l'anus artificiel ; le rein est un peu plus haut qu'à droite.

3^ Vhypogastre renferme le grand épiploon et l'intestin grék, qui recouvrent les artères et les veines iliaques primitives; en arrière, le promontoire sacro-lombaire, d'où descend l'artère sacrée moyenne. — Dans l'état de plénitude , la vessie déborde les pubis, c'est le premier organe qu'on rencontre.

La région iliaque droite, de forme triangulaire, loge le caecum el Torigine du côlon ^ quelques anses d'intestin grêle ; l'uretère glissant dans le fascia sous-séreux ou propria, et croisant les vaisseaux iliaques au devant de la symphyse postérieure du bassin ; le canal déférent passant obliquement sur l'iliaque primitive à 27 millimètres (1 pouce) de l'anneau crural; le muscle iliaque, les deux psoas, le nerf crural caché entre eux, et les vaisseaux spermatiques sur leur face antérieure; en dedans, lencrfinguino-cutané, et les vaisseaux iliaques.

La région iliaque gauche conserve ces mêmes rapports, excepté qu'elle est presque entièrement remplie par l'S iliaque du côlon; c'est à la pression des matières agglomérées dans cet intestin sur la veine spermatique gauche, qu'on a attribué les varices dont elle est souvent le siège (Richerand) ; j'ai constaté la fréquence en effet plus grande du cirsocèle à gauche. L'épididymite blennorrhagique est aussi plus commune de ce côté.

§ n. — Paroi postérieure et profonde.

Nous avons décrit les régions pariétales qni circonscrivent l'excavation abdominale ; il nous reste à faire connaître \h paroi postérieure et profonde.

Remarquons d'abord qu'aucun viscère, excepté la vessie distendue, ne s'appuie sur les parois antérieure et latérale; le péritoine seul s'y développe en membrane étalée ; tous les viscères reposent 9ur les parois postérieure et supérieure, auxquelles ils sont unis par des vaisseaux et des brides cellulaires qui forment le i>édicule propre de chacun d'eux, avec Tenveloppe péritonéale. En haut, où les organes sont très nombreux, chacun d'eux a non-seulement un pédicule radical qui lui sert d'attache, mais encore des pédicules secondaires qui les unissent entre eux (Blandin). — A cette paroi se lie l'étude des vaisseaux ^l des yierfs de l'abdomen. Aussi nous a-t*e11e paru mériter une description particulière.

Couches anatomiques. — 1» La première couche est ceUtdofibreuse ; elle sépare ta masse intestinale des parties sous-jacentes, qu'elle tapisse ; elle double médiatement l'aponévrose iliaque, et recouvre les muscles, les vaisseaux elles nerfs. Elle est en rapport avec le péritoine.

2* La deuxième couche est cellulo-adipeuse ; elle est abondante et épaisse, dans les flancs où Bordeu la nommait atmosphère adipeuse du rein, et dans la fosse iliaque où elle favorise le développement des abcès. Les infiltrations sanguines et urineuses s'y propagent rapidement. Il n'est pas rdre d'y voir s'accumuler le pus des abcès par congestion qui proviennent du mal de Pott. Rappelons que le caecum est en ce point dépourvu partiellement de tunique péritonéale : aussi, le pus des abcès iliaques peut-il se faire jour dans sa cavité, de môme qu'on voit les inflammations de cet intestin se propager à la masse cellulaire iliaque. Les phlegmons de la région néphrétique dirigent également leur produit inflammatoire dans ce point déclive.

3^ Plan muscideiix, — Le grand psoas (prélombo-trochantinien) , inséré à la douzième vertèbre dorsale el aux quatre premières lombaires, descend sur les c(^tés du rachis, au devant du carré lombaire, passe sur la symphyse sacro-iliaque et le pubis jusqu'au petit trochanter. Il fléchit le tronc ou la cuisse, en la portant clans la rotation en dehors. — Le petit psoas (prélombo-pubien), dont l'existence n'est pas constante, est couché sur le précédent; il s'étend de la

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douzième dorsale à réminenee iléo-pectinée. Il peut fléchir le rachis sur le bassin, el vice versa. La névralgie de ces deux muscles peut j usqu*à un certain point simuler la coxalgie. — Le C€UTé des lombe$ (iléo-costaj) s'insère à la douzième côte et aux apophyses transverses des quatre premières lombaires, puis à la crête iliaque. D est contenu dans un dédoublement de Taponévrose trifoliée» qui Id fournit une gaine fibreuse spéciale. Il abaisse la dernière côte,d concourt à la flexion latérale de Tépine. — Le muscle iliaqm (iliaco-trochantinien) occupe les deux tiers antérieurs de la fo» iliaque, et va se fixer au petit trochanter avec le grand psoas, doot il est congénère.

Le fascia iliaca^ qui tapisse ce muscle, est une lame fibreuse, dense, qui s*insère à la crête iliaque et au ligament iléo-lombaire; en bas, elle est sous-tendue par Tarcade crurale, à laquelle elle adhère en dehors : on la subdivise en deux feuillets dont le profond se fixe au détroit supérieur du bassin, et le superficiel descend dans la cavité pelvienne. Les vaisseaux iliaques externes se trouvent ainsi compris dans un dédoublement du fascia iliaca^ qui accooh pagne jusqu'au trochanter les tendons du psoas et de l'iliaque en leur fournissant une gaine aponévro tique. Les abcès situés au-dessus du fascia fusent le long des vaisseaux et viennent sortir dans II portion crurale de l'aine ; les abcès placés au-dessous descendent profondément dans la cuisse, et font saillie vers le trochanter en suivant la gaine des muscles; c'est cette gaine que suit le pus do psoUis. Il est diflîcile de distinguer l'inflammation de ces muscles, de celle du tissu cellulaire iliaque : j'ai observé, en 18^2, un cas remarquable de myositis, survenu chez un jeune homme après un excès de danse : vive douleur dans les lombes ; impossibilité de marcher, alitement. A son entrée a l'hôpital, je trouvai la cuisse droite fléchie, le tronc incliné en avant, un empâtement de la fosse iliaque avec constipation, etc. L'abcès fit saillie sous l'arcade, où il fut ouvert. Le soulagement ne fut que momentané : le malade mourut plus tard. L'autopsie me montra le psoas et l'iliaque réduits en suppuration. La barrière du fascia iliaca restait intacte ; le pas suivait cette gaine jusqu'au trochantin. Ce fait me semble éclairer rhisloirc du psoUis, déjà commencée par MM. Kyll et Ménière.

ff Vaoric alHlofuiiuile descend entre les deux piliers du àV uhragmo, à gauche do la veine cave, au devant et un peu à gauche des viMtèbres lombaires, jusqu'au niveau de la cinquième où elle se bifurque. — >1. Trêhan a proposé de la comprimer dans les bé-

CAMTÉ ABDOMINALE. 341

morrhagies utérines, moyen déjà employé par Dupuylrcn (Uogros), et renouvelé par Baudelocque. Dans deux cas très graves, M. Billi (de Milan) esl parvenu à sauver ainsi sa malade : Phémorrhagio recommençait dès qu'on cessait la pression ; ello fut conlinuée pendant douze heures (Voyage en Italie, Gazette médic, 1838, n*3). C'est à Tombilic, également éloigné du sternum et du pubis, que l'artère est le plus accessible, et qu'on est le plus sur de la comprimer en respectantla circulation intra-abdominale. Â. Cooper en a pratiqué la ligature sur l'homme, en ouvrant le péritoine par une incision courbe à gauche de Tombilic ; J.-H. James a suivi son exemple, mais sans succès : c'est une opération à abandonner. — Un domestique de Guattani avait été blessé dans la région des lombes par un instrument piquant qui avait pénétré d'arrière en avant; la guérison fut longue; il mourut après plusieurs années: au niveau de la cicatrice existait sur l'aorte une ouverture qui conduisait dans un sac anévrysmal ; les parois de l'artère étaient saines, ainsi que le corps des vertèbres (Jarjavay). Les branches antérieures de l'aorte sont : 1* les deux artères diapkragmatiques inférieures ; 2* le tronc cœliaque^ né au niveau de la douzième dorsale et de la première lombaire, et divisé, après un demi-pouce de trajet, en trois branches, dont les noms indiquent la destination, la coronaire stomachique y V hépatique y et la splénique la plus volumineuse des trois. Les artères du grand épiploon proviennent des deux dernières. Chez quelques femmes hystériques, il n'est pas rare de rencontrer des battements cœliaques fort intenses, dont le diagnostic d*avec un anévrysme pourrait beaucoup embarrasser, si l'on ne faisait attention à leur intermittence et à leur variabilité : il en est de même dans quelques gastralgies ; S"" l'artère mésentérique supérieure^ née au-dessous de la cœliaque, distribue ses rameaux à tout l'intestin grêle et à la moitié droite du côlon; 4* Y 9LVikvQ mésentérique inférieure^ née beaucoup plus bas, à AO millimètres (1 pouce et demi) au-dessus de la bifurcation de l'aorte, est destinée à la moitié gauche du gros intestin, auquel elle fournit les trois artères coliques gauches, et descend jusqu'au rectum où elle forme, en se bifurquant, les deux artères hémorrhoîdales supérieures. — Les branches latérales de l'aorte sont : !• les capsulaires moyennes ou surrénales ; 2** les rénales ou émulgenteSj au nombre de deux, nées au-dessous de la mésentérique supérieure, et distribuées au rein sans aucun(^ anastomose : aussi faudrait-il nécessairement les conserver dans une ligature; 3* les

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CAVITÉ ABDOMINALE. SiS

80 millimètres (2 ou 3 pouces] au-dessus de l'arcade crurale : dans on cas où un garçon de dix-sept ans s'était fait à l'aine une blés* wre avec un couteau de charcutier, MM. F-ayraud et Durand purent exercer cette compression avec succcs jusqu'à l'arrivée de M. Velpeau qui apposa une ligature. Bogros dislingue deux portions dans l'iliaque externe : la première, recouverte par le péritoine, ne fournit aucune branche, et s'arrête à 13 ou 15 nnllimètres (6 ou 7 lignes) de l'arcade pubienne ; sa longueur est proportionnelle à la lituteur de son origine. On ne peut en faire la ligature sans décoller le péritoine. — La deuxième fournil les artères àpigastrique, circonflexe iliaque^ et parfois Y obturatrice , Elle n'est pas recouverte par le péritoine ; sa ligature peut se faire à 6 ou 7 lignes de l'ircade. sans décollement de celle membrane. L'artère n'aboutit pis exactement au milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque et la symphyse pubienne. D'après A. Cooper, cet espace étant chez rhomme de 156 millimètres (5 3/4 pouces), chez la femme, de 162 millimètres (6 pouces), l'axe de l'artère se trouve a 3 1/8 pouces (anglais) de la symphyse chez le premier, et à 3 3/8 pouces chez la seconde. L'origine de l'épigastrique est plus en dedans de un huitième de pouce. L'épigastrique et la circonflexe iliaque naissaient à 16 millimètres plus haut qu'à l'état normal chez un malade à qui Béclard avait lié l'iliaque externe, et qui péril d'une hémorrhagie foudroyante lors de la chute du fil. — Le procédé de Bogros pour la ligature de l'épigastrique peut suffire pour celle de l'iliaque externe ; et même, quoiqu'il expose à léser la tégumonteuse abdominale, il me semble bien préférable quand l'artère n'a pas besoin d'être liée a plus de 27 millimètres (1 pouce) de l'arcade ; sinon, il faut mieux recourir à celui d*Abernclhy, qui permet d'éviter cette artère et l'épigastrique. Le procédé d'A. Cooper n'atteint pas un point élevé, blesse les branches de la circonflexe iliaque, et néces* site un refoulement étendu de la membrane séreuse (voy. Région ée faine); ce sont là des inconvénients notables.

Les veines abdominales appartiennent à deux systèmes : 1** Toutes celles du tube digestif et de la raie se rendent à la reine porte ^ dont nous avons décrit la disposition (voy. Foie), 2° Les veines Uiaqties externes, internes et primitives, les rénales et les lomboires accompagnent les artères du même nom, et se rendent à la veifie cave inférieure^ qui monte au côté droit de l'aorte, sous le pylore, le pancréas, la deuxième portion do dnodiliQm et le foie; aussi les hépatites, la désorganisation da ; H

Shh DE l'abdomen.

des-j^anglions mésentériques peuvent la comprimer, empêcher le rclour (lu sang, comme M. Bouillaud Ta démontré, après Monro, el donner lieu à Tascile et aux œdèmes du membre pelvien.

Les vaisseaux lymphatiques et les chylifères se rendent à un tronc commun : c'est le caiial thoracique^ couché en avant du rachis; il se porte directement en haut; il commence au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, par une dilatation en forme d'ampoule {réservoir ou citerne de Pecquet), où se rendent cinq à six troncs considérables. Le canal thoracique reçoit, à son origine, deux troîics asce^idants qui proviennent des membres inférieurs et du bassin, deux" descenda?its qui partent du diaphragme et des huit espaces intercostaux ; enfin un t7'onc antérieur qui représente les vaisseaux chylifères de l'intestin grêle, de l'estomac, du foie et de la rate. Les ganglions mésentériques sont sujets à un engorgement chroni(|ue, qu'on désigne sous le nom de carreau. Signalons enfin les ganglions lombaires^ placés en forme de chapelet, au devant du psoas, en dehors de l'aorte a gauche et de la veine cave adroite. Us reçoivent les vaisseaux efférents du bassin, du rein, enfin du testicule ou de l'utérus et de l'ovaire. Ils forment une chaîne non interrompue en communication par des rameaux efférents, dont le plus élevé se jette dans le canal thoracique. Ils communiquent avec les ganglions des médiastins, ce qui explique comnient, dans certains sarcocèles, on a pu les voir s'engorger deiNjis le sacrum jusqu'au cou ; le chirurgien ne doit jamais procéder à la castration sans avoir exploré les ganglions lombaires.

Les 7ierfs émanent de deux sources : 1** Les nerfs rachidiens forment, par leurs branches antérieures, les cinq nerfs lombaires qui donnent naissance au plexus lombaire. Ce plexus, situé sur les côtés des vertèbres des lombes, entre les apophyses transverses, communique avec le plexus sacré, fournit de nombreux filets aux vaisseaux abdominaux et aux parois du ventre jusqu'aux bourses, et se termine par le nerf crural. 2* Le grand sympathique fomie au-devant de l'aorte et des piliers du diaphragme, autour du tronc cœliaque et au-dessus du pancréas, le plexus solaire qui résulte d'un grand nombre de ganglions nerveux , étendus d'une capsule surrénale à l'autre , et limités latéralement par les deux gatiglioms semi-lunaires. Les rameaux émanés du plexus solaire enlacent les artères qui naissent de l'aorte abdominale, et vont constituer une foule de plexus secondaires (plexus diaphragmatiques inférieurs^ hépatique , coronaire stomachique , splénique , mésentérigue

supérieur, etc.). L*épigastie est ainsi un centre nerveux imporlant, ce qui explique toute la gravité des coups violents portés dans eelte région : de la Tanéantissement subit ou la syncope qui en résultent par une sorte de sidération nerveuse.