POIDS 00 TESTICULE

Droit.

Gtnche.

Eu résumé, la veine spermatique gauche est plus longue de 1 à h œniimèlres, moyenne 22 millimètres, et généralement plus large que la droite. Le testicule gauche est plus gros que le droit, et son poids (sauf deux cas de maladie) l'a toujours emporté à tout âge; la différence a varié de A centigrammes a 9 grammes. Reste la question des valvules : Bichat, Blandin, M. Cruveilhier, ne les mentionnent pas , et l'on a récemment prétendu qu'il n y en avait point; Lauth et MM. Kûss et Michel (de Strasbourg) les ont fréquemment constatées -, M. Prunaire en a trouvé six à huit paires dans la veine spermalique droite et un plus grand nombre dans la gauche. Quand ces veines deviennent variqueuses, elles forment une sorte de plexus veineux, ondulé et tortueux, qui peut remonter jusqu'à l'anneau, qui augmente dans l'effort et la toux, et que j'ai vu prendre pour une hernie : il suffit de faire coucher le malade pour affaisser a l'instant la tumeur, tandis que la station la fait reparaître. Ce n'est pa^ là ce qu'on doit entendre par varicocèle comme on le répète partout ; ce dernier consiste dans les varices du scrotum : celles du cordon constituent le cirsocèle ; ces dénominations différentes doivent Otre conservées, car ces deux lésions veulent être différenciées. Breschet a proposé contre le cirsocèle Tapplicatîon de pinces à pression, qui ont inauguré un progrès réel pour

SdA UL BASSIN.

la thérapeulique ; toutefois on leur reproche encore divers inconvénients ; j*ai imaginé, pour y remédier, un instrument particulier qui m'a réussi dans nombre de cas : < Les mors de ma pince, étant plus larges que dans celle de Breschet, détruisent moins vite les téguments, oblitèrent les veines dans une plus grande étendue, et laissent ainsi moins de chances de récidive. Les mors moins longs ne mortiûent que les veines variqueuses et leurs t^uinents, sans détruire, comme le faisait Breschet, une plus grande quantité de ceux*-ci qu'il n'est nécessaire pour la cure. Au-dessus du mon est ménagé un espace libre assez étendu pour que les téguments élrtngers à la lésion soient à l'abri de toute compression et même de toute gène : c'était un inconvénient majeur dans les pinces de Breschet; enûn, la direction parallèle de leurs branches permettait aux vaisseaux variqueux de glisser et de fuir au moment même où la striction devenait plus forte, tandis que l'extrémité des mors de notre pince, se rencontrant sous un angle très aigu, empêche les varices, une fois saisies, de s'échapper, ce qui est une garantie de plus pour le succès de l'opération. > (Voy. notre Clinique c/ùrurçi^ calcj 1850, p. 57.) M. Gorup-Besanez veut bien remarquer que mon instrument a obtenu l'approbation de la presse médicale. Le procédé d'application pouvant servir à toutes les méthodes opératoires qu'on a proposées, mérite d'être décrit. L'opérateur, relevant le pénis contre le ventre, prend avec les doigts le cordon spermatique dont il écarte les éléments : il isole le canal déférent qui est situé en arrière et en haut où il fait suite à l'épididyme; une anomalie de situation a été signalée par Scarpa, M. Velpeau, et M. Ricord (Bull, thérap.f 18A5, t. XXIX, p. 78), qui ont rencontré l'épididyme et le canal déférent en avant, ce qui est rare. On rejette de côté le canal déférent qu'on diagnostique à sa dureté, l'artère spermatique qu'on sent battre, et les nerfs qu'on peut reconnaître i travers les téguments. Alors, abandonnant toutes ces parties à un aide, on conserve entre les trois premiers doigts de la main gauche les veines variqueuses qu'on se propose d'oblitérer. On adapte les mors de la pince un peu au-dessus de ses doigts qui n'abandonnent les vaisseaux que lorsqu'on s'est convaincu qu'ils sont sûremeul comprimés. — M. Ricord oblitère les veines variqueuses par une ligature sous-cutanée, Vidal (de Cassis) par son procédé d'enroulement. M. Bonnet et M. Itigaud (de Strasbourg) (Prunaire, Gaz, méd. de Strasbourg^ 1851) les attaquent par la cautérisation. — Jusqu'ici on a oublié d'étudier l'influence de ces oblitérations

DBS PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ L*HOMME. Sdi

veineuses sur les fonctions génératrices : que devient le testicule? comment s*opère la circulation ? Je trouve que deux voies restent ourertes au sang, à savoir la veine du canal déférent qui subsiste Bt se dilate, puis les veines de l'épididj/me qui ont de nombreuses mastomoses avec les veines honteuses externes. On comprend, Taprës cela, que les fonctions génératrices ne soient pas abolies .

Les vaisseaux lymphatiques du testicule et de l'épididyme, réu* lis an nombre de huit ou dix, accompagnent la veine et Tartère (permatiques, et vont se jeter dans les ganglions lombaires au voiinage des artères rénales : c'est là le point qu'on devra explorer nrant Topération du sarcocèle.

Les nerfs sont fournis par \es plexus spermatiques qui émanent h plexus lombaire : cette origine explique les douleurs des lombes {ne provoque Tinjection irritante dans l'hydrocèle, et la rétraction h testicule dans les coliques néphrétiques. En raison de la grande ensibilité de cet organe, on comprend qu'une contusion ou une ression violente des bourses puisse déterminer une syncope.

Les rapports du testicule et des parties environnantes rendent ompte de certaines particularités pathologiques : nous savons que I tunique vaginale l'enveloppe de toutes parts, sauf vers son bord ostérieur et supérieur ; aussi, est-ce la position qu'il affecte dans hydrocèle : je ne dirai pas cependant, avec certains auteurs, qu'on t rencontre toujours en arrière et en haut : car, j'ai plusieurs fois eoonnu que la dilatation inégale de la séreuse et des brides anorwles peuvent faire varier sa position. La douleur caractéristique lie détermine la pression testiculaire est un signe utile pour le iagnostic. Le cordon s'arrête au-dessus de l'organe ; une hernie ai se fera dans son intérieur n'arrivera pas au bas du scrotum, et lissera le testicule au-dessous d'elle, et un peu en arrière.

J'ai rencontré à Pise un cas remarquable d'ossification : la pièce été recueillie sur un homme de quatre-vingts ans. Le testicule iuche est fibro-cartilagineux ; le droit est réellement osseux, 'ossification ne porte pas sur la vaginale ; cette membrane est dis- ^[uée et parait intacte. Porte-t-elle sur la propre substance tes* cuiaire? Ou n'est-ce pas plutôt sur la tunique albuginée avec trophie du parenchyme de l'organe ? Celte dernière opinion est SQt-étre la plus probable (Gaz. méd., 1837, n* 39).

SOO DU BASSIH.

§ ZT. — De la verge.

LepéniSj desliné à porter le sperme dans les organes génitaox féminins, est comme appendu aux pubis ; très variable pour sod volume et sa longueur suivant Tige et les sujels, il affecte um forme cylindrolde, qui tend à devenir triangulaire pendant réreo tion. Dans Tembryon, il procède de deui moitiés latérales distincte; et alors il existe deux verges, comme ches les serpents. L*orgaoe peut rester i Tétat rudimentaire sans urèthre ; il ressemUe akm id clitoris. Lebœuf a cité l'observation curieuse d*un hcmune qui offrait un écoulement menstruel par la verge (/. Vandenumiif t. V, p. 280).

Chez Tadulte, on estime, terme moyen, sa loiigaeur i 87 oi 81 millimètres (2 pouces et demi ou 8 pouces), depuis l'angle qui la sépare des bourses jusqu'au sommet du gland : elle angmenle béai* coup dans l'érection. Si l'on en juge par ce qui se passe sur le moh gnon, après l'amputation, on pourrait établir, 1* qu'elle peut dos* bler dans certains points; 2* qu'elle porte plus spédalemeiil lor la portion libre ou sous-pubienne ; circonstance dont nous aurav lien de faire des applications pratiques.

La verge peut être subdivisée en trois segments : racines^ corp et gland.

Anatomie des couches. — 1* La peau est fine, d'one tekilelinnie^ et glabre, sauf k la base du pénis où elle renferme quelques po3f« Elle est très mobile et très extensible, au point qu'on peut la port* aisément du gland à la base de l'organe et réciproquemeol ; de ii| dans l'amputation, deux inconvénients à craindre : garder trop sa trop peu de téguments. S'ils sont en défaut, ils laisseront le indl* gnon à découvert, le corps caverneux fera saillie, à nu, comstercM du manche de gigot dans certaines amputations des BiCTobresila cicatrice pourra encore se faire, parce que la pean amimnte prête et se laisse attirer par le travail de réparation ; mais alors rallooglh ment des corps caverneux dans rérection causerait des tiraillements douloureux. Si les téguments sont en excès, ils se roulent sor eux-mêmes, se recroquevillent en dedans, et, disposes en goîsede manchette, forment des cloaques où séjournent le pus et l'urine, ce qui irrite la plaie et en rend la réunion difficile. Je me sois bien trouvé de faire tendre également la peau efi avant et en arrièrejie manière à la couper entre ces deux points à peu près au même ni* veau que le corps caverneux, avec le soin toutefois de ne pas trop

DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMME. 867

tirailler ce dernier pour ne pas détruire leur rapport de correspondance. Fax remarqué, comme M. Malgaigne, que la peau qui recouvre le corps de la verge est proportionnée à sa longueur et à ses besoins; si on enlève la moitié de la verge, il est juste d'enlever la moitié de la peau ; M. Baumes (de Lyon) a formulé d^un mot ce précepte, en disant qu'il faut la couper comme elle se trouve» sans la tirailler dans un sens ni dans Tautre. J*en excepte les cas où des tumeurs volumineuses ont violemment distendu les téguments et rompu leur correspondance avec le pénis.

Le repli de la peau en avant donne lieu à un prolongement nommé prépuce^ percé d'une ouverture variable qui manque parfais : il y a alors imperforation du prépuce. Il est plus ordinaire de la trouver seulement assez étroite pour que le gland ne puisse M découvrir : c'est le phimosis congénital; il gène l'émission des urines et la copulation. M. Delaney, sur 117 soldats de dix-huit à fingt-buit ans , a trouvé 12 cas de phimosis , et il remarque que 10 sur 12 étaient impuissants ; il y avait atrophie de la verge et des testicules. Il conseille la circoncision (Gaz. méd.^ 1861, p. 2A). Il a tort de croire que la masturbation n'existe jamais dans ce cas. On peut objecter que cette vicieuse habitude contribue alors à Tim* puissance plus encore peut-être que l'impossibilité où se trouve le gland de se découvrir et de recevoir la stimulation habituelle. — - J*ai vu le prépuce chez certains enfants se convertir en une poche o6 l'urine s'accumule avant de sortir ; c'est sans doute la cause des eatculs dont parlent les auteurs. J'ai rencontré des cas où l'induration des parties simulait une désorganisation cancéreuse, dont la circoncision m'a permis de triompher. Mais alors les méthodes or* dinaires ne sont pas applicables ; voici comment je m'y suis pris : j'ai glissé sur un côté du frein une sonde cannelée pour servir de guide à la pointe d'un bistouri effilé que j'ai fait sortir au fond du cul'-de-sac ; une deuxième incision a été faite de même au pcnnt opposé, et j'ai réséqué d'un coup de ciseau diactm des lambeaux latéraux. — D'autres fois, l'ouverture est tellement large que le gland demeure découvert jusqu'à la couronne : le tégument du prépuce a Taspect cutané dans ce- cas, etmuqueux dans l'autre. Après s'être replié an delà de la couronne, il tapisse les corps caverneux dans l'étendue de quelques lignes (1 à A ou 6), et se confond avec l'épiderme ou épithélium du gland, en formant un cui-de-sac plus ou moins profond. La rainure qui en résulte est interrompue, au-dessous de l'orifice de l'urèthre, par un repli qui constitue le filet ou

frein de la verge. S*il est trop long , la verge se relève et se recourbe dans rérection , et réjaculation ne se fait pas directement vers le museau de tanche; de là une cause d'impuissance, n est plus commun de le voir trop court; il renverse alors le gland en bfl^, peut s'opposer à la copulation et rendre rérection douloureuse. Il ne suffit point, comme on l'a dit, de le diviser en rasant le gland, de manière à n'y pas laisser de saillie qu'irriteraient ensuite les frottements du coït. II faut , en outre , tenir les lèvres écartées pour les faire cicatriser isolément après la section du filet. La peau du prépuce renferme une foule de follicules où se sécrète une matière sébacée et odorante qui abonde surtout au fond du cul-de-sac : c'est elle qui, chez un petit animal de la famille des cerfs, constitue le musc. Chez Thomme, elle devient Acre et se rancit par un séjour prolongé et excorie Tépithélium : de là, un écoulement connu sous le nom de fausse gonorrhée ; écoulement qu'on a plus d'une fois traité comme syphilitique pendant des mois entiers et qui peut disparaître en quelques jours par des soins de propreté. C'est une des causes de la circoncision dans TOrient, doe à une raison hygiénique. Ces follicules sont fréquemment le si^ de chancres vénériens, qui se distinguent par leur forme ronde oo ovalaire, et leurs bords taillés à pic, comme avec un emport^ pièce ; caractères qui tiennent, non à la nature du virus, comme on l'a cru, mais à leur siège anatomique.

2'' La couche sous-cutanée est formée par un tissu cellulaire hmelleux, lâche et extensible ; il est à remarquer qu'il est dépourvu de graisse. II est très exposé à l'infiltration séreuse et à l'engorgement inflammatoire ; disposition qui s'augmente encore par ses rapports avec les couches ambiantes. Si le gland est surpris à découvert, le prépuce gonflé l'étreintà sa base, et produit le/Mrraphimosis accidentel, qu'on peut comparer au chémosis de la conjonctive ; dans le cas contraire, l'ouverture préputiale se resserre et donne lieu au phimosis accidentel, La laxité du tissu cellulaire rend la circoncision difficile à bien exécuter : le tégument externe du prépuce, étant plus mobile que l'interne, s'allonge davantage, et, malgré les précautions qu'on apporte au mode d'exécution, il se trouve divisé plus loin que la muqueuse, même dans le procédé de Lisfranc qui le fixe avec des pinces. M. Tavernier conseille de refouler et de replier la peau jusqu'à ce qu'on aperçoive le bord rouge de la muqueuse, on tire alors sur l'un et l'autre; la section est plus régulière. Pour prévenir les effets de la tuméfaction consé-

eutive, réeartement des bords, et riiifluence du contact de Turine ou du pus syphilitique, on peut avec avantage réunir par quelques points de suture, à I exemple de M. Hawkins : en 18A3, M. Marmy m'en a montré de bons résultats à Thôpital militaire de Strasbourg. Ten ai moi-même tiré un grand parti ; à la circoncision renouvelée des Orientaux et perfectionnée par Lisfranc et Ikf. Ricord, j*ai uni UiresttturcUian du prépuce dans l'opération du phimosis et du pa^ raphitnosis : dans le phimosis , le premier temps consiste à sectionner circulairement le prépuce suivant le plan oblique de la couronne, en conservant les rapports normaux entre les parties ; dans le deuxième, la muqueuse qui est restée accolée au gland est débridée près du frein, puis vers le dos de la verge; il en résulte deux lambeaux muqueux semi-circulaires qu'on renverse ; dans le troisième temps, on les réunit a la peau de la verge par des points de suture ou par des serres-fines comme Vidal. Dans le para-phimosis^ le débridement de la muqueuse se fait dans le premier temps par le môme coup de ciseaux qui doit diviser les téguments jusqu'à la couronne ; la section du prépuce s^exécute au deuxième temps, et par la disposition des lambeaux, elle s'accomplit en deux coups de ciseaux, au lieu d'être opérée circulairement et en une seule fois. Le troisième temps, qui parachève la restauration du prépuce, est le même que dans le phimosis. Cette opération donne une belle et prompte guérison, et le résultat définitif est tellement semblable dans les deux cas, qu'on ne saurait dire plus tard si c'est un phimosis ou un paraphimosis qu'on a eu à traiter (voy. notre Clinique chirurg.^ 1850, p. 63). Notre méthode a obtenu les honneurs d'une thèse allemande, qui, contrairement a l'usage, a été soutenue en français à l'Université d'Erlangen par M. de Souza Santos, le 20 juillet 1 SAQ.

Il convient, pour donner plus de régularité à la cicatrice, de pratiquer l'incision, non transversalement comme Lisfranc, mais obli<^ quement dans le sens de la couronne. D'après cette diflerence d'extensibilité, on comprendra que l'étranglement est dû surtout a la muqueuse dans le phimosis comme dans le paraphimosis : aussi, M. Cullerier se borne-t-il à inciser la muqueuse, dans le premier. n faut sectionner les brides profondes dans le deuxième ; on y ren^ contre parfois des adhérences morbides ; M. Malgaigne trouve que M. Desruelles a sagement recommandé, dans les cas difliciles, de passer l'indicateur entre la couronne et le bourrelet préputial, pour délruin* de vivo force les adhérences qui auraient pu s'y former,

370 DU BASSIH.

Nais comment introduire Tindex s*il y a étranglement? Cette mancniTre n'est applicable qu'après les opérations, et une sonde mousse remplit mieux cet office avant comme après le débridement. — Les artèret et les nerf$ superâciels rampent dans la couche sous-cuta> Bée, ainsi que les lymphatiques qui aboutissent aux ganglions de Taine ; ce qui explique Tengorgement de ces derniers à la suite des diancresdu prépuce (voy. Aine),

S« Une membrane f^ro-^elluleuse^ dense et blancbitre, fonse l'enveloppe générale de la verge, en doublant la tunique fibreuse des corps caverneux, comme la tunique albuginée double la sdérotiqoe. C*est une gaine que Colles a suivie jusqu'à la base du gbad 06 elle adhère; elle se continue en arrière avec l'aponévrose superficielle du périnée et le ligament suspenseur de la verge. L'eiistence de cet étui explique comment la rupture de l'urèthre détermine un épanchement d'abord circonscrit et non en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané où il ne peut s'infiltrer que coasécutivement : aussi Burk cooseille-t-il de débrider tout de mite pour prévenir les accidents d'une infiltration.

Le ligament suspenseur de la verge est un faisceau fibreoii triangulaire, inséré à la symphyse des pubis, et médiatement ih face supérieure des corps caverneux, au niveau de leur réunion, de manière à maintenir relevées les racines du pénis : de lA, une différence notable pour l'amputation de l'organe, exécutée au-dessus ou au-dessous do ce ligament, comme nous le verrons plus loin. Il m'a paru plus ou moins court, suivant les sujets, et former ainsi dans le calhelérisme plus ou moins obstacle a abaisser la vei]ge pour ramener Turèthre à la ligne droite.

4* La luniqtie des corps caverneux est une membrane fibreuse, dense, épaisse et résistante, mais élastique, formée par des fibres longitudinales qui s'entrecroisent en arrière avec le périoste des os iliaques. Elle est d'un blanc opaque, comme la sclérotique, mab elle en difTêre par une extensibilité toute spéciale. Klle constitoe un canal rylindrolde, douMe en arrière, unique en avant, où eOe forme la cloison des cftrps caverneux^ de sorte que la verge est comprise ainsi dans un étui fibreux, qui représente son squelette, lui imprime sa forme et son volume, et bride son gonflement inflammatoire. Dîins l'érection, elle st* dilate: les cicatrices qui succèdent à une plaie avec perte de substance rendent cette turgescence incomplète et irrégulière, comme étant moins dilatable et moins extensibles que le reste de la membrane. Pour l'érection iMV-

mate, la portion bulbeuse et le corps caverneux doivenl subir une lorgescencc proportion nelle ; ainsi, dans la blennorrhagie, la première ne peul se distendre autant que la deuxième, la verge s'in-^ curve : c'est ce qu*on appelle chaude-pisse cordée. L'incurvation o Ueu en sens opposé après les cicatrices des corps caverneux. M. Clelan a vu une ossification de leur cloison intermédiaire. • M. Velpeau pense que le pénis doit être tenu alors dans une sorte d'érection forcée très pénible. Je n'en vois pas la raison ; les chiens €Qt un noyau osseux dans la verge, sans être pour cela condamnés i une érection forcée. Un des anciens professeurs de TÉcole de Wancy portait une ossification de ce genre, dont il s'apercevait à pein» dans Tétat ordinaire, mais qui, au contraire, le gênait dans l'érection, b (Malgaigne.) J'ajouterai quelques détails sur ce point : Bd 18S7, M. Regnoli (de Pise) m'a rendu témoin, dans sa pratiqua particulière, d'une ossification des corps caverneux ; c'était chei un officier corse, â^é de cinquante ans environ. Il s'était fait une ooDtusion à la verge; quinze jours après, il s'aperçut de quelques duretés dans les corps caverneux ; elles augmentèrent peu à peu ; à k fia, la verge, pendant l'érection, était incurvée par défaut d'extensibilité de l'organe \ l'ossification existait des deux côtés, au ni« ▼eau du ligament suspenseur. La dissection et l'excision furent laites comme dans le cas de M. Clelan ; Tartère dorsale fut ouverte et liée ; il ne survint pas d'accident. Je vis lopéré le vingtième jour) il allait bien ; la plaie, qu'on n'avait pu réunir par première intention, se cicatrisait. J'eus soin de m'informer des fonctions de l'organe; l'érection continuait à avoir lieu. L'ossification n'avait pas compris toute l'épaisseur des corps caverneux. On conserve la pièce au musée pathologique de Pise {Ga*. méd.^ 18S7, n" A6). J'en ai depuis lors rencontré plusieurs exemples avec les mêmes symptômes physiologiques. Les maladies vénériennes (chancre et blennorrha-* gie) amènent parfois à leur suite des incrustations cartilagini* formes de la largeur d'un ongle; ces dégénérescences, dont la thérapeutique est fort peu avancée, donnent lieu aux mêmes incommodités durant l'érection. •

A. Le gland a la forme d'un cône irrégulier, dont le sommet mousse est percé par le méat urinaire qui correspond au freiiiy et dont la base est entourée d'un rebord saillant (la couronne) suivant une coupe oblique de haut en bas et d'arrière en avant. H!st-il recouvert habituellement par le prépuce? il n'est revêtu que par un épithélium rougeAtre, mince et facile à excorier; ce qui constitue

une disposition spéciale à la blennorrhagie et aux chancres. Est-il au contraire habituellement à découvert? il est protégé par un épiderme blanchâtre, qui Texpose moins aux déchirures, rend sa sensibilité plus obtuse, sa propriété absorbante moins active, et par là même Tinfection syphilitique moins facile. — Sa surface eit garnie d*une foule de papilles très fines, signalées par E. Home, et de follicules sébacés dont il a été question. — Son parenchyme est formé d'un tissu spongieux et érectile, d'une densité sopérieare au reste du pénis ; il communique avec le tissu spongieux de l'orèthre, et parait être une expansion du bulbe. Sa base emboîte l'extrémité du corps caverneux qui pénètre dans son épaisseur en forme de coin ; un tissu cellulo-fibreux très dense leur sert de cloison et de moyen d'union ; on a remarqué que les abcès du gland, les ulcères phagédéniques ou les cancers qui le rongent, trouvent dans cette cloison une barrière qui permet souvent au corps cave^ neux de rester intact.

B. Le corps de la verge est constitué par la réunion des racines du corps caverneux, Blandin soutient que ce dernier est double : il a, en effet, deux racines; mais remarquons que la cavité queld forme sa tunique n'est divisée qu^imparfaitement en deux moitiés latérales par une cloison moyenne incomplète, qui, très prononcée au niveau de la symphyse, disparaît insensiblement dans sa partie antérieure et ne se prolonge pas jusqu'au gland.

C. Le corps caverneux esl donc double en bas et simple en haut; je le compare à un Y renversé j^, figure qui me semble en donner une idée exacte. Il est constitué, 1* par une membrane fibreuse élastique et extensible, et 2* par un tissu spongieux ou érectile formé d'une grande quantité de veinules cloisonnées par des prolongements de la tunique fibreuse ; il en résulte une multitude de cellules qui communiquent largement entre elles. Sa face inférieure loge dans un sillon le canal de Turèthre, et la supérieure les vaisseaux et nerfs dorsaux. Il affecte une direction différente, suivant qu'il est à l'élat de flaccidité ou d'érection. Dans le premier cas, le pénis retombe et s'incline par son propre poids, et sa flexion brusque présente un angle aigu avec l'axe de ses racines; sa direction est oblique en bas et en avant. Dans l'érection, il se redresse, et monte obliquement en haut et en avant, suivant la direction de ses racines. — Peut-être est-ce a l'étranglement que lui fait subir sa tunique qu*on doit attribuer la facilité avec laquelle il se gangrène dans les cas de blennorrhagie intense avec complication de fièvre maligne

DKS PARTIES MOLLES Ut* BASSIN CHEZ L*HUMMË. 373

OU adynamique. J*en ai observé un cas (Examinai. Méd.^ 18A3, n* 20) coniirinatir de ceux de Boyer, de Pâtissier {Dict. en 60 vol., tri. Pénis). La nécessité de l'amputation me semble alors démontrée par la contexture anatomique de Torgane, si riche en vaisseaux sanguins et en tissu spongieux, et par la présence de ses enveloppes, qui rétreignent et causent de vives douleurs , ce qui favorise Textennon du mal.

D. La racine de la verge est constituée par les deux racines du forps caverneux; celles-ci, longues d'environ 5i millimètres (S pouces), naissent de la tubérosité sciatique par un prolongement grêle, et s'insèrent le long de la branche ascendante de Tischion, an montant jusqu'au bas de la symphyse, où elles se réunissent pour former le corps de la verge. Leur direction est ainsi oblique en haut et en avant, et diffère du reste, de celle de l'organe dans l'état de repos. — Le bulbe de l'urèthre compte aussi parmi les racines de la rei^e; renflement de tissu spongieux et érectile, placé sur la ligne médiaoe, il commence en bas et en arrière par une extrémité libre, entre les aponévroses superficielle et moyenne du périnée , à 18 ou tl millimètres (8 à 10 lignes) en avant de Tanus , au niveau de I origine des corps caverneux (voy. Périnée) \ puis, après quelques lignes de trajet, s'applique sur l'urèthre, au-dessous de la symphyse, it embrasse sa circonférence. Ils s'élèvent ensemble dans l'espace riangulaire qui sépare les racines du corps caverneux , et constijient ainsi le corps de la verge avec ces quatre éléments anatomi- [ues. — Son enveloppe est fibreuse, mais plus mince que celle du iorps caverneux. Son tissu est spongieux ; il diminue d'épaisseur in doublant l'urèthre, donne son nom à la portion spongieuse de e canal, et se continue avec le gland qu'il forme par son épanouisement.

On peut, suivant la direction de ces parties, prévoir qu'après 'amputation du pénis l'opéré aura le jet des urines dirigé en haut, l'il n^A plus que quelques lignes delà portion libre ou sus-pubienne. Sn reste-t-il assez pour qu'il puisse lu saisir et l'incliner en bas? a miction s'opérera convenablement. L'opération a-t-elle été faite urès de la symphyse? on n'a plus la faculté de diriger le jet urinaire ; I y a nécessité de se servir d'un instrument conducteur, comme ine canule en ivoire, pour empêcher l'urine de mouiller et d'excoier les parties ambiantes. — De là une grande différence entre les imputations faites au-dessus ou au-dessous du ligament suspeu- (enr. J'ai insisté sur ce point à propos de la gangrène de la verge;

t7i DU BASSIN.

il y a urgence d'opérer dans ce cas par les motifs qui précèdent, urgence démontrée par Tanatomie spéciale du pénis, qui fttvom Tex tension de la mortification : par Tanalyse du fait que j*ai dlé, et Texamen critique de trois observations de Boyer. Dans la pre> miëre, les antiseptiques n'arrêtèrent pas les progrès du Isphacik; plus tard, les parties tombèrent et laissèrent une plaie irr^lièfe, très sensible au moindre contact ; Boyer fut obligé de pratiquer Tamputation au-dessous pour régulariser le moignon. Dans la deuxième, la gangrène, consécutive aussi à une blennorrhagie cornpliquéede fièvre putride, emporta une partie de Torgane et liisii une plaie conique dont la guérison fut très lente. Il en fut de méiM dans la troisième. On en doit une quatrième i M. Daubioul, reli» tive à un soldat de trente-huit ans : la gangrène, conséculifei une blennorrhagie, emporta une grande partie des bourses et deit peau de la verge. La vie du malade fut longtemps en danger; b cicatrisation mit près de trois mois à se faire : le scrotum étiit rétracté et comme étranglé à sa partie moyenne ; les cicatrices de la verge la tiraient en bas et à droite pendant rérection.

Le principe , dans Topération , est de conserver le plus de loo* gueur possible a l'organe, pour sauver la possibilité de rérectioo, et surtout pour faciliter rémission des urines. Si les téguments seub 1 étaient atteints, on serait impardonnable de sacrifier le corps oav^ neux ou le gland resté intact. Mais si la mortification , loin de se limiter, fait des ravages croissants, il faut opérer. Or, l'instrument tranchant, en séparant les parties mortes des parties saines, enlèverait le mal sans modifier en rien l'état des tissus, et Ton s'exposerait gratuitement à une récidive, comme on le voit à la suite des amputations des membres, où il n'arrive que trop souvent dn voir h gangrène se reproduire sur le moignon. La cautérisation, ou mieux la section avec le fer rouge, offre plus de sûreté. Depuis Poutetu, le cautère actuel n'a cessé de rendre de grands services dans les hôpitaux de Lyon. — Le 13 décembre 18A1 , la section circulaire de la verge fut pratiquée avec un cautère cultellaire rouge, an niveau de la ligne de démarcation des parties saines avec les parties mortes, chez un tailleur âgé de vingt et un ans, entré dans mon service pour une gangrène du prépuce et du gland, à la suite de choncres vénériens très douloureux; il y avait complication de phimosis, de fièvre adynamique et d'hémorrhagies inquiétantes; déjà la verge élait mortifiée dans l'étendue de 40 millimètres (1 1/2 pouce). L'application du feu enleva les accidents; plus d'hé-

moirbagie; peu de douleurs; la gangrène ne reparut pas. La guériiOB eol lieu en un mois. Il restait 13 à lA millimètres de verge (plus d'un demi-pouce) au-dessus du pubis, c'est-à-dire assez pour conserver la faculté de diriger le jet des urines. Depuis lors, M. Potton m'a cité un autre cas de succès du fer rouge; on peut ainsi borner immédiatement la mortiGcation, en appliquant le fer rouge sur la ligne de démarcation. Toutefois, il ne faut y recourir i|ue dans les cas graves ; car il est quelques gangrènes superficielles qui s'arrêtent d*elles-mèmes.

Je remarquerai que l'orifice de Turèthre se rétrécit ensuite (1); de li, le précepte de tenir une sonde a demeure ; mais parfois son séjour est insupportable, comme je Tai vu chez un vieillard que j'avais opéré d'un cancer ; M. Velpeau rapporte un cas analogue. D'ailleurs la sonde ici est insuifisante, comme ne donnant pas une dilatation assez grande pour une guérison radicale. Aussi faut-il, en vue de la rétractilité de la cicatrice, chercher à produire l'excès pour obtenir le nécessaire ; le cathéter est loin de remplir ce but. Cette rétraction peut avoir lieu longtemps après la cure; M. Roux a vu, trois ans et demi après l'opération, l'urèthre s'oblitérer et donner lieu a une rétention d'urine. M. Potton m'a communiqué un fait semblable. J'ai imaginé, pour le dilater suQisamment , d'y introduire chaque soir un cône d'épongé préparée a la cire, que je laissais en place une partie de la nuit; ce moyen me réussit par- Cutensent; il remplissait bien l'indication, en agissant surtout sur l'orifice destiné à remplacer le méat, qu'il dilatait d'une manière

(t) LadifTicoltë de retrouver ToriGce deTarèthre, à cause du froncement de la moqueuse après Pamputaiion, a donné lien au procédé de M. Barthélémy, qui eMUifste h introduire préalablement une sonde jusque dans la vessie. Je n*si pas eo occasion de recourir à cet expédient , ni chei ceux qne j'ai op«^rés, ni diea les malades qui s'étaient eux-mêmes coupé le pénis dans un moment de désespoir. On a même prop<»sé de suturer la pi^au avec les bords de la muqueuse, pour produire une guérison plus prompte et plus régulière par cette espèce d*auloplastie.

Une remarque historique qui parait jusquHci avoir complètement échappé aux crlUqne», c'est que le procédé de M. Barthélémy n'est pas nouveau ; je l'ai re^ trouvé dans Celse, qui l'indique très clairement : Si, dit-il, rulcère phagédéniqne estsilut^ à l'exirémité du gland, dans les environs du conduit urinaire , il faut préalablement introduire une sonde dans Purribre, afîn qu'il ne so Imurhe point ; puis on pa>se à l'emploi du fer. « Si in sunimA «^Icinde, circà fislulam

• nrfnse est, prius in eam tenue specillum demiltendum est , ne claudatur ;

• delode id ferro adurendum. a {De Re Mtd., lib. Vi, XViii, n* /i)

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lente, coiiliiiue ol sans douleur. On peut le renouveler facilement, sans qu'il ait les inconvénients d'une sonde à demeure. J*ai rein mon opéré plus de six mois après Tamputation ; Turèthre resliit libre, et la miction très facile (Exanu méd., 15 avril ISiS).

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la verge proviennent de h honteuse interne, dont la division supérieure remonte au-dess» du muscle transverse du périnée, le long de la branche ascendante de l'ischion jusqu'à la symphyse, où elle se bifurque au niveau de récartement angulaire des racines du corps caverneux. — A. L'ortère dorsale de la verge traverse le ligament suspenseur, marche dans la couche sous-cutanée, en glissant dans la rainure médiane, sur la face dorsale, jusqu'au gland, parallèlement a sa congénère, en sorte qu'on les comprime très bien toutes deux en saisissant l'organe d'avant en arrière entre le pouce et l'index. Elles oflBroit des flexuosités prononcées, aOn de se prtHer a l'allongement du pénis dans l'érection; néanmoins, comme elles rampent dans une couche souple et mobile, elles se rétractent beaucoup après l'ampo* tatiou complète ; et , la tunique albuginée ne permettant pas au moignon de se raccourcir pour suivre ses enveloppes celluleuse et cutanée, cette rétraction parait plus grande qu'ellen'est réellement. Les dorsales proviennent parfois des vésicales, de l'obturatrice; M. Velpeau les a vues deux fois naître directement de l'hypc^as* trique; elles coïncident alors avec un volume moindre de la honteuse interne. — B. h' artère cavertièuse^ deuxième branche de l'artère profonde du périnée {pénierme chez l'homme) , pénètre dans le corps caverneux au niveau de sa racine, et s'y distribue en longeant la cloison ; ses ramuscules sont disposés en tire-bouchons, pour se prêter à l'élongation de la verge. — C. L'artère transverse du périnée^ Y artère de la cloisoti des dartos et la honteuse externe fournissent quelques branches à la verge. — En résumé, après l'amputation de la verge, on aura à lier ou a tordre quatre artérioles. Blandin ajoute même les deux uréthrales inférieures. Boyer a remarqué qu'après la ligature des dorsales et des caverneuses la compression peut arrêter le sang. Il n'est pas rare, quoi qu'on ait dit le contraire, qu'on ait à s'occuper de quatre vaisseaux ; dans le cancer, j'en ai trouvé parfois davantage. Le til est toujours diflScile à placer et à bien faire tenir. Chez un soldat qur, dans un moment de désespoir amoureux, s'était amputé la verge, et où Ton n'avait pu appliquer aucune ligature, j'eus beaucoup de peine à saisir deux artérioles et à las étreindre; une compression méthodique arrêta le

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ttle de rhémorrhagie , qui était considérable, el avait déjà beau- Mip affaibli le malade. — Les veines dorsales^ qui rampent dans Loouche sous-cutanée, se gonflent {parfois de manière à fatiguer ans le coït et même à s'excorier ; je les ai vues variqueuses ; elles ihandonnent leur artère vers la symphyse, et traversent le ligament ous-pubien pour se jeter dans le plexus vésico-prostatique ; les «Des des racines de la verge se jettent, les internes dans la veine ibturatrice, les externes dans les plexus qu^on rencontre sur les )ôtés de ces racines et dans les veines sous-cutanées abdominales Kobelt). — Il existe un réseau lymphatique sur le prépuce et sur 'gland, comme dans l'urèthre; les vaisseaux convergent sur les ktés du frein, et gagnent, comme ceux de la peau de la verge, les unions de Faine : de là les bubons inguinaux dans les chancres 1 gland et du prépuce; les cancers de ces parties engorgent aussi B ganglions de Faine.

Les fierfs émanent du nerf honteux interne, qui donne le rameau îUHMjarithral et le dorsal de la verge^ et forme des plexus autour ss veines. Tiedemann et Mûiler admettent des ramuscules du grand mpathique jusque dans le corps caverneux.

Les vésicules séminales^ réservoirs du sperme, sont deux poches Nnbraneuses de 68 à 67 millimètres (26 à 30 lignes) de long, sur i à 16 millimètres (6 a 7 lignes) de large, placées obliquement tre la vessie et le rectum , au-devant de l'insertion des uretères, arrière de la prostate et en dehors des canaux déférents, avec (quels elles communiquent, et dont elles semblent être un dirticulum. Elles sont constituées, selon Amussat, non par des «cilles , mais par Fenroulement sur lui-même d*un canal qui, tployé, peut atteindre la longueur de 16 i 20 centimètres, et dont \ circonvolutions , réunies par du tissu cellulaire , leur donnent I aspect bosselé. La pointe de la vésicule et le canal déférent abousent à un conduit {canal éjaculateur) qui traverse la prostate irrière en avant, et s'ouvre a Fextrémité du vérumontanum; il t intéressé dans divers procédés de taille sous-pubienne. I^alleind a fixé Fattention sur certaines pertes séminales qu'avait déjà ^nalées Sainte-Marie (de Lyon), et dont la cause réside dans une îtabilité morbide de Fappareil séminifère; il leur a oppose avec ccès la cautérisation portée dans la région prostatique de Furèlhre. ipprochées en avant et écartées en arrière, les vésicules circon-

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scrivent un espace triangulaire où le bas-fond de la vessie repoM sur le rectum : c'est par là que doit pénétrer le trocart dioiU ponction vésicale par le procédé de Fleurant, de Lyon.

S ▼!. — ll« la prostate.

La prostate appartient à l'appareil génital mâle : elle manque chez la femme. J*ai examiné a Bologne un cas d'exstrophie deli tessie, trouvé par M. Alessandrini sur un garçon de quatre ans mort d'une maladie de poitrine : le pénis est peu développé ; les os pokii sont écartés ; la vessie, qui manque de paroi antérieure, est m» versée ; sa face interne est devenue externe ; c'est le bas-fond: oa y voit s'ouvrir séparément les deux uretères. L'appareil urinain est fort incomplet; au contraire, les testicules, les canaux défé' rents, les vésicules séminales et les conduits éjaculateurs, entouni delà prostate, et s'ouvrant en bas de Turèthre, sont bien dévekf* pés, ce qui prouve deux points importants, i savoir : que les apyireils génital et urinaire ont une existence indépendante et isolée, et que les connexions fonctionnelles de la prostate regardent le système reproducteur (Gaz. méd.^ 1837, n* A2).

La prostate, presque constante chez les mammifères mâles, a, chez rbomme, le volume d'une noix, et la forme d'un cône échaocré à sa base , qui embrasse plus ou moins complètement le cd de la vessie : Winslow la comparait à une cbâtaigne. Placée obliquement sous la symphyse des pubis, elle repose sur le rectum, ceqoi permet d*explorer son état par cette voie. Elle se termine sur li portion membraneuse de l'urèthre, est traversée par les condoils éjaculateurs, et donne elle-même naissance à dix ou douze coaduits excréteurs qui s*ouvrent à la surface et sur les côtés du vénimontanum, en forme de fer à cheval. Plus volumineuse en arrière qu'en avant, elle a une hauteur de i6 à 28 millimètres, une Iin geur de 36 â âO millimètres, et une longuenr de 28 à S5 millimètres (voy. l'article Périnée pour Tétude de ses divers diamètres).— Elle est formée par la réunion en lobes d'un grand nombre degré* nulations serrées, qu'entoure une capsule fibreuse {gaine pfûstêtique). Elle se compose de deux lobes latéraux, réunis a un /oie médian^ signalé par Morgagiii et E. Home, lobe qui, en général, n'est bien prononcé qu'à l'état morbide : il forme alors une sorte de valvule (luette vésicale , de Lieulaud) qui arrête le bec des sondes et expose aux fausses routes. La prostate décrit-elle un cercle complet autour de l'urèthre ? Le contraire n'a lieu que une fois sur dii

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Tsipeaa). Ses artères proviennent des vésicales inférieures ; ses wrfs^ du plexus bypogaslrique.

Les fonctions de cette glande sont peu connues. Son liquide ne XNiiient pas d'animalcules spermatiques (Vigla) ; c'est celui qu'éjanlent les eunuques. M. Mercier pense que les masses latérales de i prostate, servant de point d'appui aux muscles pelviens, aident (retenir les urines; chez les enfants qui l'ont peu développée, et les Mômes qui en manquent, l'urine peut moins facilement être garlée, quand le besoin se fait sentir, que chez l'homme adulte. Il eiise y trouver aussi la cause et le mécanisme de l'érection : les eines de la verge aboutissent aux sinus de Santorini, sous la symbyse pubiennci et de lA, rampent ensuite en formant des plexus ir les côtés de la prostate, pour gagner le bas-fond de la vessie, et I jeter en6n dans les veines hypogastriques. Mais vienne la con- «cUoD des muscles pelviens ; elle comprimera ces veines dans leur mjet sur la glande, et produira la stase du sang dans le tissu érecle des corps caverneux : de là, Térection ; aussi est-il alors diffiile d'uriner.