ARTICLE II. —APPAREIL URINAIRE

Il se compose des reins, des uretères, de la vessie et de l'urèthre.

S I. — Se Parèthre.

L'uritkre, qui, chez la femme, n'appartient qu'aux voies unlires, sert, chez l'homme, de conduit excréteur A la fois aux urines t au sperme. Étendu du col de la vessie au sommet du gland, il résente des particularités très utiles à étudier, i cause de l'imporince de ses usages , du nombre et de la variété de ses maladies, tdes opérations qu'elles réclament. Aussi, depuis J.-L. Petit, a-t-il té Tobjet de recherches constantes, et cependant on est loin jusu*ici d'être d'accord sur les principaux points de son anatomie.

Nous avons distingué la verge en portions sus et sous-pubienne ; n auteur moderne consente cette division pour l'urèthre. Nous ous attacherons surtout a la subdivision ancienne en portions :

* prostatique ; 2* membraneuse ou musculeuse ; .V bulbeuse ou 90nffieuse. L'anatomie chirurgicale veut aussi qu'on Téludie sous 5 rapport : 1" de sa longueur ; 2*» de sa direction ; 3* de sa capacité ;

• de sa structure.

1* Langueur, — Les plus grandes dissidences existent aceté^rd

380 IH) BASblN*

parmi les auteurs, comme on peut en juger par le tableau synoptique suivant :

Malgiigne. là à 16^- (Spoocetl/S iôp. a/à)(iifMt. dbir.}

Velj[>eau 13 à 19 (5 à 7 p.) {àêuU. chir.)

Âmussat. 19 à 21 (7 à 8 p.) (Arch. de méd.)

Meckd 21 (8 p.)

Cniveilhier et Blandin. . . 21 & 2ik

Whately, Docamp , Bégin. 20 à 23 (7 p. 1/2 i 8 p. 1/2) (Did. en 15 voL)

1833, t. XIV, p. 390).

i. Ooqaeu 20, à 29 (7 p. 1/2 à 11 p.) {AruU. deser., m^.

Liafraoc 2û à 27 (9 à 10 p.).

H. aoqaet 2û & 29 (9 à 11 p.) (AnaL descr.).

Sabatier 27 à 32 (lOà 12p.) {Méd. opér.).

Au milieu de tous ces chiffres, où est la vérité? La connaissanee précise de la longueur exacte de Turëthre est de la plus haute iin« portance pour l'étude et le traitement des rétrécissements, pour l'emploi de la cautérisation, de l'incision, ou des scarifications. — J'ai fait à ce sujet des recherches que je rapporterai à deux chefs: A. Longueur totale ;B. longueur partielle ou relative.

A. Longueur totale. II faut d'abord reconnaître que cette Ioqgueur varie selon l'état de flaccidité ou d'érection du pénis, selon l'àge et l'organisation individuelle. M. Dupierris, de la Nouvelle- Orléans, parle d'un officier espagnol chez qui cet organe avait S78 millimètres (li pouces) ; il a remarqué que ces proportions sont en général plus grandes chez les nègres que chez les blancs {Rétrécissem. de l'urètAre, Paris, 1840). — C'est de la moyenne générale qu'il s'agit ici : or, comment y arriver? La méthode des injections est défectueuse ; aussi les résultats ont-ils beaucoup varié^ c'est qu'en effet ils dépendent en grande partie du plus ou moins de force employé à pousser l'injection : de la sorte, on n'a pas le chiffre exact delà longueur ni de la capacité de l'urèthre; on a seulement la mesure approximative de sa dilatabilité, ce qui n'est pas la question. Quant à l'exploration par les sondes, on va voir ce qu'elle a laissé à désirer jusqu'à ce jour, et peut-être conviendrat-on avec moi qu'on avait manqué jusqu'ici d'un mode rigoureui^ d'investigation.

J'ai recherché la véritable longueur du canal chez l'adulte par plusieurs procédés, que je ramètieà deux méthodes : 1* mensuration rectiligne; 2" mensuration curviligne. Pour être logique, il fallait nécessairement agir ainsi : n'est-il pas évident, en effet, qu'on de-

DBS PABTIB8 MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMME. S81

nit s'y prendre de la sorte pour se conformer rigoureusement, non-seulement aux courbures du canal, mais encore aux conditions lies deux espèces de sondes généralement employées ? La théorie De doit pas suivre ici une voie différente de la pratique-, on a lieu fétre surpris que ni les anatomistes ni les chirurgiens n*y aient nngé avant nous, et qu'ils aient négligé cette double voie d'investigation.

Menstiration rectiligne. — Avec une sonde droite^ j'ai obtenu lénéralement 156 a 168 millimètres (0 pouces moins un quart à (pouces). Je ferai observer que, la direction de l'urèthre n'étant as naturellement rectiligne, on peut et on doit, dans ce cathété* isme, produire une déviation de la portion bulbeuse et un plisselent à son angle avec la membraneuse. Néanmoins, cotte explora* OD est nécessaire pour Tnsage des lithotriteurs, uréthrotomes et sarificateurs rectilignes.

Mensuration curviligne. — Avec une sonde métallique, de forme Mirbe et d*un calibre ordinaire, j'ai trouvé, pour l'urèthre mesuré rec ses courbures naturelles, une moyenne de 168 à 182 millilètres (0 pouces à 6 pouces un quart) et parfois 189 millimètres ^ pouces).

Ces diverses mesures ont été exactement prises successivement rec des sondes flexibles et inflexibles, tantôt droites, tantôt cour- » ; une ficelle fine était passée dans toute la longueur du canal, Dlôt seule, tantôt avec le cathéter, ce qui me permettait de relever

mesure sur l'un et l'autre ; ces deux instruments se servaient nsi réciproquement de contrôle. L'organe, mesuré en place^ delis le méat urinaire jusqu'à l'orifice vésical mis à découvert par lypc^stre, était toujours tenu dans l'état ordinaire, sans tension

relâchement. — M. Velpeau a avancé qu'à 162 millimètres \ pouces) on est dans la vessie, quand on ne tiraille pas la verge. elle assertion n'est guère admissible ; les portions sus et sousjbiennes de l'organe peuvent prêter sous l'effort du catbétérisme.

quel praticien n'est-il pas arrivé d'introduire une sonde a 162 milnnètres (6 pouces) et plus, sans pénétrer dans la poche urinaire? 'est que les parties cèdent et s'allongent. M. Malgaigne admet luilème ce résultat, ce qui ne l'empêche pas de poser immédiatement ss conclusions : c Les sondes métalliques sont suffisamment longues fec 6 pouces de longueur ; bien plus, comme les portions pénienne , sous-pubienne de l'urèthre sont aussi susceptibles d'être refoules et raccourcies que d'être tiraillées et allongées, on peut très

bien sonder un homme adulte avec les sondes ordinaires de femme, qui n'ont que 5 pouces. Pour les sondes de gomme élastique lais* sées a demeure, il suffit de les enfoncer à 6 pouces et demi, poor avoir environ 1 pouce de sonde dans la vessie. » Or« comment une sonde de 175 millimètres (6 pouces et demi), introduite dam m canal de 166 à 162 millimètres (6 pouces trois quarts à 0 pouoei), et qui sera nécessairement un peu allongée par Teffort même du ci* thétérisme, pourra-t«elle déborder de 27 millimètres (1 pouee)dai» la vessie? Comment des sondes métalliques de 162 millimèlrei t (6 pouces) pourront-elles suffire pour un canal même de 166 nrilli* : mètres (6 pouces moins un quart), qu'elles doivent dépasser de plus I de i 8 millimètres (un demi*pouce) à chacune de ses extrémiliil i Comment surtout pourra«l-on très bien sonder un adulte avec te algalies de 186 millimètres (6 pouces) seulement, c'est^-dire ptai ' courtes que le canal lui-même ? Il nous semble que l'auteur a ou- S trépassé ici ses propres règles ; nous croyons dangereux d'appliquer et de généraliser de pareils principes en pratique. Il ne faut pu oublier que le cadavre et le vivant ne sont pas absolument ides* < tiques, et que l'élasticité naturelle des parties impose des mesures plus larges a Topéraleur ; 27 millimètres (un pouce) de sonde dioi la vessie sont suffisants ; une longueur de 81 i 108 millimèlres (Si & pouces) pourrait occasionner des accidents. A l'extérieur, oM j saillie de 27 à 5A millimètres (1 à 2 pouces) est néoeesaire pM ' l'éventualité des érections. Ainsi, en tenant compte d'un allongi* ment de 18 à 27 millimètres (8 à 10 ou à 12 lignes) que peut dé* terminer la traction de la verge, nous voyons que la longueur k plus convenable sera de 216 a 2A8 ou 270 millimètres au maximon (8 a 0 ou 10 pouces) pour les sondes courbes ; les draiten pourroal être un peu moins longues, d'après mes expériences.

B. Langueur relative ou partielle. — Examinons maintenant ee qu'enseigne la mensuration comparative des trois parties eonsti* tuantes de l'urèlhre.

L'étendue de la portion prostatique est fort importante à coo* naître pour la cystolomie : Ducamp et Blandin lui assignent 27 i 38 millimètres (12 à 15 lignes), Senn 20, Litlre et J. CloquctSS, Boyer 88 à 86, enfin Amussat 27, et Cruveilhier 2& à 80. La mesure approximative la plus exacte m'a paru, comme à Lisfranc, delSi 2i millimètres \ c'est aussi celle qu'adopte Ollivier (Huschke donne 12 à 20). Toutefois il faut savoir que cette longueur augmente dam les engorgements de la prostate. {Voy. prostate ^ périnée.)

DBS PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMME. 888

Pour la portion mefnbranetcse ou musculaire^ Ducamp indique 20 a 27 millimètres (9 à 12 lignes), Blandin 22, Gruveilhier 20 à 27, Boyer 27. Lisfranc la réduit à 15 ou 2& (7 a 11 lignes). Elle m'a paru généralement chez l'adulte longue d'environ 12 à 20 mil- Umèlres (6 à 9 lignes), mesurée (Huschke note 10 à 16 ou 18 millimètres) sur son axe central ; car on ne doit pas oublier que, semblable au bec d'une plume taillée, elle a des parois d'inégale étendue : la supérieure, plus longue, 18 à 22 millimètres (8 à 10 lignes) rinférieure, plus courte de moitié, 9 â 11 ou 13 millimètres (A à 6 ou 6 lignes).

M. Jarjavay, sur des cadavres qu'il faisait congeler, a trouvé une moyenne de 20 millimètres pour la portion prostatique, et de 10 à

16 pour la portion membraneuse ou musculeuse. L'examen de M sujets lui a donné, pour la longueur totale de l'urèthre, !& à

17 centimètres chez 88 cadavres, 18 chez 8, 19 chez 5, 20 chez S seulement, enfin 28 et demi chez le dernier (Héch. anat. sur fttrèthte de l'homme , 1866). Faisons observer que Al sujets sur 60 présentaient lA à 18 centimètres, ce qui est précisément la moyenne que j'ai indiquée, 15 à 17 (mensuration rectiligne) et 19 i 18 (mensuration curviligne).

Winslow réduisait ensemble les portions membraneuse et prostatique à un travers de doigt et demi . M . Malgaigne donne une moyenne de 29 millimètres (13 lignes), avec des diflerences de 2 A à 38 mil* limètres (11 à 15 lignes). J'ai trouvé une oscillation habituelle de 81 A AO et parfois A5 millimètres (1 A à 18 et 20 lignes), ce qui s'accorde assez avec les chiiTres de M. Mercier (8A à A2 millimètres, c*est- A-dire 1 A lignes 9 dixièmes à 18 lignes et demie).

La portion bulbeuse qu'on subdivise en portions sous-pubienne de 00 à 67 millimètres (2 pouces un quart à 2 pouces et demi) ctjo^fderme ou sus-pubienne de 67 à 7 A millimètres (2 pouces et demi à 2 pouces trois quarts et plus), varie d'étendue comme la verge elle-même. J'ai cherché sa longueur par une autre méthode : en soustrayant de la mesure totale le chiffre partiel de 1 A à 18 lignes, je trouve les deux formules suivantes :

Mensuration rectiligne : 120 à 130 millimètres (6 pouces moins lAà 18 lignes égalent A pouces 6 à 10 lignes).

Mensuration curviligne : 136 à lAA millimètres (6 pouces et ilemi moins 14 à 18 lignes égalent 5 pouces 0 à A lignes).

Or, j'ai bien souvent éprouvé que la majorité des rétrécissements que j'ai mesurés sur le vivant et sur le cadavre, et dont l'autopsie

38i DU BASSIN.

nVa montré, comme à Sbaw, que la plupart siègent à la limite postérieuredu bulbe, se rencontrent à une profondeur del20ài3&iiAli mètres (A pouces et demi à 5 pouces). H faut se tenir en gaide contre une cause d'erreur : on se rappellera qu*à ce niveau eoia* mencent la portion contractile des parois uréthrales et la courbon du canal y en même temps que l'aponévrose moyenne fait résistuicei \ trois circonstances dont l'effet, réuni sur un point, arrête lasoade et peut tromper l'opérateur ou le malade sur la présence d'un rétrédssement qui n'existe pas.

2* Direction. — La direction de l'urèthre varie suivant diverm circonstances. La verge est-elle pendante sur le scrotum ? la po^ tion pénierme du canal forme, avec la sous-pubienne^ un aof^ mousse d'environ hh"" a sinus inférieur. L'érection l'efface ; et, dam le catbétérisme, on peut le détruire en relevant le pénis vers Tik domen : une sonde droite peut alors pénétrer directement jusque sous la symphyse. Là surgit un autre obstacle.

Les portions prostatique et membraneuse ont une direction ascendante et oblique en arrière ; l'urèthre s'ouvre dans la vesâe, derrière la symphyse, au-dessus du niveau de Farcade sous-pubienne; sous la symphyse môme, le canal m'a paru distant de 9 i 11 mittî* mètres (i a 5 lignes) de l'arcade ; il offre donc une grande obliquité en bas et en avant jusqu'au point où il remonte devant la symphyse; ce qui lui imprime une courbure prononcée dans cette r^poD. L'obliquité et la courbure peuvent augmenter dans certaines hype^ trophies de la prostate qui relèvent l'orifice vésical, ou quand le rectum est rempli de matières fécales. Le même effet peut avoir lieu dans l'état de plénitude de la vessie; aussi faut- il en tenir compte dans le cathétérisme, en relevant davantage le bec delà sonde. Ajoutons que la réplétion du rectum a la même inQuenœ; on a prétendu que ce dernier se dilatait surtout du côté du sacrum, dont la concavité chez l'homme semble destinée a le recevoir eti le loger lors de son développement ; il n'en est pas moins vrai qu'il soulève toujours plus ou moins la prostate ; chez les vieillards su^ tout j'ai constaté qu'il la repousse et la déborde : aussi est-ce uw pratique sage de le vider préalablement, dans la taille, pour en prévenir la lésion, et dans la lithotritie, pour faciliter les manœuvres, comme dans le cathétérisme.

Le canal sera donc d'autant plus courbe et plus oblique qu'uo plus grand nombre de ces circonstances se trouveront réunies. Nous aurons, dans un autre sens, le secret des moyens les plus propre^

DES PARTIES MOLLES DL BASSIN CHEZ l'hOMME. 385

à ie rapprocher de la ligne droite, qui n*est pas sa direction naturelloy malgré ce qu*a pu dire Amussat. Nais voyons d'abord comment ces deux portions se réunissent avec l'antérieure : les auteurs ne sont pas d'accord sur leurs limites précises. Nous avons coDstaté un angle aigu sous la symphyse : « C'est dans ce point que la direction du canal change; il est important de savoir à quelle distance on est alors de la portion musculeuse, ou en d'autres termes de l'entrée de l'urèthre dans le bulbe. Des mesures exactes m'ont fait voir que la portion musculeuse ne commence qu'à 11 ou 15 millimètres (5 ou 6 lignes) en arrière et déjà à un niveau plus élevé... N. Amussat professe que la majeure partie des fausses routes se font au bulbe, immédiatement au-devant de la portion musculeuse... Or Texpérience m'a conduit à une conclusion toute différente. Si l'on enfonce une sonde métallique dans l'urèthre d'un cadavre, avec l'intention de faire fausse route, on trouve cello-ci âu-dessous de la symphyse, là où la direction de l'urèthre change, à 5 ou 6 lignes de la portion musculeuse. » (Malgaigne.) Il me semble qu'Amussat est dans le vrai ; mon expérience est conforme à la sienne ; et l'observation de M. Malgaigne lui-même ne fait que la confirmer : on doit en effet regarder la portion bulbeuse comme ne commençant qu'au point où l'urèthre rencontre :e bulbe qui lui donne son nom. Le reste appartient à la musculeuse, qui a réellement deux parties distinctes, l'une au-dessus de l'aponévrose moyennedu périnée, l'autre au-dessous, où elle change de direction, en se portant en avant et un peu en haut pour marcher à la rencontre de la portion spongieuse. Cette deuxième partie (antérieure ou sous-aponévrotique) de la région membraneuse se trouve couchée sous l'extrémité antérieure de Taponévrose moyenne, et s'avance par <a pointe sous la symphyse ; elle est taillée en bec de flûte, et se complète par son union avec la spongieuse qui se prolonge en bas. M. Mercier a compris Turèthre comme je l'indique ici. On s'explique très bien cette disposition par la situation inclinée du bassin et l'anatomie du périnée. C^est dans cet endroit que j'ai trouvé d'ordinaire les rétrécissements. Les fausses routes s'observent en avant ; elles correspondent a la saillie du bulbe, qui forme en dedans un véritable cul-de-sac très prononcé chez certains sujets, quoi qu'en ait pu dire un auteur moderne. Dans le catliétérisme difficile, on peut au besoin guider avec l'index, à travers le périnée, le bec de la sonde pour franchir cet obstacle en exécutant un arc de cercle.

L'urèthre n'est donc pas rectiligrie ; Textrémité pénienne rencontre la sous-pubienne sous un angle, et représente la direclkm d'une ligne brisée ; le reste du canal, qui correspond aux portions prostatique et membraneuse, et à la fin de la sous-pubienne, figure une véritable courbure (|ui remonte obliquement en arrière. Comment donc peut-on introduire une sonde droite ? Nous avons ditqne, en relevant la verge de manière a former avec Taxe du corps oo angle à sinus supérieur de A5*, la sonde pénètre du premier coup jusque sous la symphyse; là les deux parois du canal ne sont pin parallèles à cause de la présence du cuUde-sac du bulbe : Finierieure décrit une courbe à petit rayon , où Ton pourrait se fourvoyer comme dans une impasse: il faut suivre la supérieure. En outre, la direction ascendante du reste de Vurèthre est telle que m axe forme un angle assez ouvert avec le cathéter ; alors, on déprime la portion pénienne du canal en abaissant le pavillon de l'instrument; cette manœuvre paraît plus ou moins facile, suivant que le ligament suspeiiseur est plus ou moins long et extensiUei En même temps on élève le bec de la sonde, ce qui contribue I détruire une partie de la courbure du canal en le rapprochant de la symphyse par le redressement partiel de sa paroi supérieure! Dès que le pavillon a décrit un quart de cercle. Taxe de la sonde forme avec celui du corps un angle à sinus inférieur d'environ i5*, et devient parallèle à celui des portions musculeuse et prostatique; en débordant dans la vessie, il déprime un peu roriflee vésical, et Turcllire est momentanément ramené à la conditioi d'un conduit rectiligne. Cest depuis que la démonstration de ce fait important (1) a été donnée par Amussat , que datent surtout les progrès de la litliotritie.

(i) La hante iniporlancc pratique de cette question d'anatomic m'engage 1 en résumer ici les principaux détails dans une note sommaire : la portion bulhih caverneuse se sulxliNise en deux parties secondaires : Wino^ sous - pubiemu, commence au-dessous et un peu en arrière de ia symphyse, et alTecte une diree* tion ascendante jusqu'au de van l de Tarcade où la hw plus ou moins mêdiat^ ment le ligameui Mispenscur de la verge ; on évalue sa longueur à GO a 67 ml* limMres (2 1/4 p ou 2 1/2 p.). — L'autre, péniemie on sus-pubienne^ conv pond à l:i verge proprement dite, et aflccte une diroition descendante, de b» nière qu'elle s'abouche avec la précédente sous uii angle ai^u. Son éieiidK varie, comme celle de la verge eiie-même ; ou oslinie sa longueur nioyenoei 67 à 76 millimètres (2 i/'2 p. ou 2 3/7i p.) «'i plus. Li^s portions iiieinbraneuM, soitl/k il 20 millimètres (6à 0 lignes), et prostatique, ^oii 185 2Giiiiilit]iètres (8i il lignes), continuant la direction ascendante de la sous-pubienne , remonMI

DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMME. S87

On sait que, chez les enfants , la disposition de la vessie influe beaucoup sur la direction de rurèthre.

8* Calibre. — L'iirèihre ne présente pas une capacité uniforme.

Dn premier rélrécissenient existe au méat; on Ta vu presque obli-

Mré [Imper foration de furèthre). Je Tai trouvé, sur un sujet, garni

dedeut ouvertures; il n'est pas rare qu*il soit très agrandi. Mai^,

a générai, il est plus étroit que le reste du conduit, et veut être

jfréaiablement débridé pour Tintroduction des grosses sondes. A sa

|iace, il if existe qu'un cul-de-sac dans Thypospadias au premier

degré, et le véritable méat est plus en bas. — L'urèthre s'élargit à

partir du méat, et constitue la fosse naviailaire , dont on a nié à

tort l'existence; celle-ci est creusée aux dépens de la paroi infé-

tieure^ et se trouve très prononcée chez quelques individus. On sait

^Ue la blennorrhagie y débute souvent, et que la matière de l'écoth

lement s'y amasse : c'est là que commencent fréquemment les doU'*

tours, prodromes de la maladie. — La fosse naviculaire se teritiino

far un rétrécissement que j'ai trouvé très fort dans certains cas,

10 point de me voir forcé à un débriclement. M. Guérin (de Vannes)

y à signalé une petite valvule, semblable à un nid de pigeon , qu'il

nomme valvule naviculaire , et que iM. Serres (de Paris) considère

Comme l'analogue de l'hymen. Elle est située au bas de l'excava-*

(ion et sur la paroi supérieure , elle lui semble pouvoir faire obstacle

ku catbétérismc ; il faut, pour Téviler, appliquer le bec de la sondd

Sar la paroi inférieure. Cette valvule forme Une digue pour les

sécrétions de la fosse (Gers* mécL, 1849). — Au delà, Turèthre

s'élargit jusqu'au cul-de-sac du bulbe (golfe de Vurèthre de Lecat),

de façon a figurer un c6ne à base inférieure; il se rétrécit tout à

toup sous la symphyse ; c'est là qu'existent les plus grandes difii«

cultes au cathétérisme. — La portion membraneuse est partout

Issez étroite; il m'a paru, comme à M. Malgaigne, difficile d'y aper-

ibUqueinent en arrière jusqu'au col de la vessie dont Porifice se troufe au-dessus do niveau de Tarcade, à la distance d'un travers de doigt de la symphyse. L'urèibre offre ainsi une sorte de Ijrisure angulaire en avant , et une courbure pro« boncée en arrière. L'angle antérieur s'efface dans réfection ; la courbure souspubienne reste; mais elle peut être diminuée et même redressée , d'autant plul iliéincnl que le ligament suspenseur delà vn-gc sera plus long ou plus extensible Tarcade pubienne moins l)asse, etTurifice vésical moins élevé. D*apr(:sces données, J'obslade que la courbure iirétlirale op[>osc au cathétérisme se trouve* à une distance de 33 à/iO millimètres, ou 15 à 18 lignes de Porifice vésical, tandis que tabrisure angulaire en est plus éloignée de blx à 67 millimètres, soii 24 à 30 lignes.

388 Dt BASSIN.

cevoir le renflement dont parle Amussat. On ne le trouve guire que dans les cas de rétrécissements situés plus en avant. — Enfia la portion prostatique s*agrandit plus ou moins, suivant Tétat delà glande (voy. Prostate et Périnée).

Telles sont les variations normales que Tanatomie démontre, el dont il est aisé de s'administrer la preuve sur le cadavre. Remar quons que les calculs s'arrêtent, 1** en arrière de la portion me» braneuse, i^ à Tentrée du bulbe, 3** vers la fosse naviculaire. — I reste à savoir quel est le calibre exact du canal. L'expérience d* nique m'a prouvé qu'il varie beaucoup ; la moyenne est très dift cile à établir. La solution de ce problème touche à des questioii graves de chirurgie. On manque d'un bon mode d'investigation :oi y a injeclc de la cire, on y a insufflé de l'air ; les résultats ont été très variables, et, en effet, ils dépendent en grande partie du pla ou moins de force employée a pousser l'injection d'air ou de liquide; de la sorte, on n'a pas le degré exact de sa capacité; on a seolfr; ment la mesure de sa dilatabilité ^ il faut bien se contenter de M données approximatives, qui, du reste, sont seules d'une utile a^ plication en pratique. Ainsi, la moyenne du diamètre pour kl sondes m'a paru être de 5 a 7 millimètres (2 i/2 lignes à S l/AK* gnes). Mais, pour la cure des rétrécissements, il importe de poussa la dilatation beaucoup plus loin et de passer des sondes deSj 9 millimètres; dans ce cas, j'emploie avec succès des sondes d'étai à ventre y qui ont l'avantage de ne forcer l'urèthre qu'au niveau èi point rétréci. Sa dilatabilité est très grande, comme le prouve k passage de certains calculs plus volumineux qu'aucun des instruments qu'on a coutume d'y introduire : on a fait de cette propriété la base d'une méthode pour extraire les petites pierres à traven l'urèthre sans opération sanglante.

Sa capacité est sujette à diminuer beaucoup par le fait de resserrements spasmodiques : qui n'a pas éprouvé qu'une algalie qui, ei entrant, détermine une titillation du canal, est comprimée parfoB au point de ne pouvoir plus pénétrer? On a comparé avec raim ce phénomène à celui que présente l'anus: si le doigt n'y estpB introduit d'un coup et comme par surprise, le sphincter résiste; Turèthre se comporte de même à l'égard du bec de la sonde : ooi beau le baisser ou le relever, il semble qu'il entraine avec lui II portion du conduit où il est étreint. L*instrument, qui venait d'être invinciblement arrêté, passe un instant après avec facilité ; le mtlade, qu'un chirurgien habile n'a pu sonder, peut ensuite l'être

DES PARTIES MOLLliS UV BASSIN CHEZ L HOMME. 389

d'emblée par une main novice. Il m*est arrivé plusieurs fois qu'une sonde que j'avais poussée sans obstacle, était fortement retenue quand on voulait la rclirer ; les tractions occasionnaient de la douleur; il eût fallu de la violence pour Textraire immédiatement: un instant après, elle sortait comme d'elle-même. J'ai constaté plusieurs fois ces phénomènes, même sur des femmes, et notamment sur des filles hystériques. Le spasme est un fait incontestable ; je m'explique ainsi les difficultés d'uriner que présentent tout à coup des personnes impressionnables, sans être atteintes de rétrécissement.

Tous les points du canal peuvent-ils offrir ces rétrécissements spasmodiqties? M. Bégin dit les avoir vus à différentes hauteurs : M. Malgaigne en doute, Amussat le nie. Remarquons que tous DOS tissus jouissent d'une contractililé prononcée; pour l'urèthre on sait qull a une force de rétraction suffisante pour repousser au dehors les sondes à demi-introduites , ainsi que les injections liquides. La plupart des observateurs ont rencontré des faits anak%ues à ceux de M. Bégin; Amussat les explique d'une autre manière; l'explication n'y fait rien, le fait reste. Seulement, la striction la plus puissante se trouvera toujours au niveau de la portion musculeuse, qu'on a appelée le sphincter uréthraL M. Bénique, qui admet ces rétrécissements spasmodiques , pense qu'ils sont dus à l'érection partielle du tissu spongieux et érectile qui forme la paroi uréthrale. Il assure en avoir fait cesser en plongeant dans l'eau froide le gland qui communique avec ce système vasculaire.

La même dissidence existe sur le siège le plus ordinaire des rétrécissements organiques» On admet en France que c'est en arrière du bulbe, au commencement de la portion membraneuse. Sbaw, qui prétend avoir disséqué plus de cent urèthres rétrécis, dît que leur siège est toujours au devant du ligament du bulbe. Quant à moi, sans en avoir disséqué un aussi grand nombre, j'en ai vu au-delà de cette limite, et dans divers points du canal, bien que Vendroit de prédilection soit réellement celui qu'indique Shaw. JTai trouvé parfois une partie de la région membraneuse rétrécie. Il ne faut pas confondre ces lésions avec les résultats des fausses routes qu'on observe plus antérieurement.

i* Structure. — L'urèthre, continu a la vessie, présente les mêmes éléments anatomiques, avec quelques dilTérences d'organisation que nous allons indiquer.

La muqtieuse est fine , lisse , d*une teinte rosée prfas du méit, pâle et blanchâtre dans la région spongieuse, souvent brimàln près du bulbe. Elle est plissée suivant sa longueur; ces plis s*eflk« cent pendant Térection. Elle est recouverte d'un épUhéliwn pavi* menteux. Il existe des papilles nerveuses dans la portion gUadolaire du canal, ce qui explique Texcessive sensibilité qui y rigae. On comprend que, dépouillées ou non de la mince couche d'épi» derme qui les recouvre, ces papilles occasionnent, dans les cas d*urèthrite, des douleurs plus vives au niveau du gland que dan les autres parties de Turèthre. A rentrée du col , on trouve une saillie transversale qui établit une démarcation précise entra ia vessie et l'urèthre : c'est la valvule pylorique d'Amuasai, qui pM arrêter le bec des sondes et occasionner des fausses routes à m procède avec violence. Elle se rencontre à angle droit avec um crête médiane et longitudinale au niveau de la prostate : c'est b vérumontanum ou crête tiréthrale, saillie longue d'environ 27 mil» limètres (1 pouce), qui se continue avec le raphé inférieur. Ui orifices des conduits éjaculateurs s'ouvrent sur les côtés, ceux da la prostate à sa surface, et ceux des glandes de Cowper en avant, aa niveau de l'endroit le plus rétréci. Plus loin , on trouve une foéb de petits trous ou lacunes m^squeuses, qui sont les orifices de coaduits obliques nommés sinm de Morgagnù JVn ai remarqué ai grand nombre a la face supérieure du canal. Leur disposition m pourrait-elle pas être une cause de la ténacité de certaines bl«norrhées? On les a reprardés comme un obstacle au cathétérisow; il n'est pas ordinaire ([ii'ils soient assez dilatés pour que le bec éi la sonde puisse s'y fourvoyer. Amussat a montré qu'il est surtout arrêté par la valvule transversale du col. Ces lacunes dislia* guent, selon Bichat , la muqueuse uréthrale de toutes les mot branes du même ordre ; leur usage serait de sécréter un liquida propre à lubrifier constamment le conduit; leur grand nombre daai la fosse naviculaire l'expose à être le siège spécial de la blennop» rhagie, ainsi que des chancres du canal ; l'existence de ces dernian^ plus constante dans ce lieu qu'en aucun autre point de l'urèthR, en rend le diagnostic plus facile : ce qui semblerait devoir trancher les longues discussions que la question de la possibilité du faitestretient encore parmi les syphilographes modernes. En résumé, il existe des friandes dans les trois portions du canal : les glandes it Littre dans la région membraneuse \ les lacunes de Morgagni dans la région spongieuse ; au-dessous du bulbe, les glandes de Méryw

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de Cawper^ glandes acineuses, au nombre de deux, sujettes à s'enfliinmer consécutivement dans l'uréthrite, selon M. Guh\er {Thèses I8A0, n^ 172); enfin, dans la portion prostatique des glandes mupÊeuses^ en ulricules, qui se prolongent dans le col de la vessie.

La couche som^muqueuse est cellulo-fibreuse ; elle sépare la précédente de la prostate; elle devient plus dense dans la région memkmneuse, et se renforce par quelques fibres des muscles des régions maie et génitale. Au niveau du bulbe, elle forme un repli circulaire qu'Amussat appelle la bride ou le collet fibreux du bulbcj collet qui est indépendant de l'aponévrose moyenne. Il a prétendu f ue la difficulté du cathétérisme, qu'on attribue a cette aponévrose, «*est produite que par le contour fibreux de la gouttière du bulbe. Celte doctrine est trop exclusive ; l'aponévrose périnéale lui forme une doublure dont Tiniluence est ici incontestable. Ajoutons, d'ailleurs, qu'à l'exemple d'Ë. Home, aujourd'hui Guthrie, MM. Cru* YBilbier, KoeUiker, Rouget, admettent que la couche sous-muqueuse ait formée de fibres musculaires lisses comme celles de la vie Organique. Elle renferme des veinules et des plexus vasculaires. 8a consistance est médiocre : elle se laisse facilement labourer par an instrument obtus qui presse d'avant en arrière. La muqueuse aUe-méme, bien qu'adhérente et assez résistante, se laisse déchirer sans peine par la pression qu'exerce la pointe mousse d'une pince qu*on pousse d'avant en arrière, et Tinstrument glisse alors sous la ■sembraneen la décollant; il n'est pas douteux que la sonde n'agisse de *la sorte dans quelques cas de cathétérisme laborieux, et que eertaines fausses routes ne se produisent de l'une de ces manières.

La troisième couche est très variée. La prostate entoure-t*elle Vnrèthre ? Amussat la borne en général aux trois cinquièmes de la circonférence ; le quart supérieur serait complété par des fibres aiusculaires entrecroisées, si bien que Turèthre aurait en ce point aoe lunique musculeuse, continue à celle de la vessie et de la région suivante. J'ai dit que M. Velpeau lui fait former un cercle eomplet neuf fois sur dix. M. Denonvilliers est du même avis. M. Mercier a cherché à expliquer comment la densité et l'aspect noirâtre du parenchyme prostatique en haut, et l'absence de granulations homogènes, ont pu faire croire à une interruption et à l'existence d'une simple gouttière {Organ, urin. et génit,, 1841, p. SO). J'ai vu, romme M. Malgaigne, ces deux, dispositions, sans pouvoir rien préciser sur leur fré(inenoe relative. M. Jarjavay se range à Topinion d'Amussat; et il prétend que € jamais le tissu

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glandulaire de la proslale ne se trouve au devant de Turèlhre. Mes investigations ont été faites sur 120 prostates, et je n'ai pas rencontré de cas oix la substance spongieuse aréolaire de la glande ait été placée dans ce point. Dans la région prostatique, la troisième couche dece canal est musculaire eu avant» glandulaire en arrière et sur les côtés. » — Dans la blennorrhagie, la phlegmasie se pitH page d'autant plus aisément à la prostate que la muqueuse uréthrale se prolonge dans Tintérieur par les conduits excréteurs de la glande: de là les prostalites aiguës ou chroniques qui compliquent souvent la chaude-pisse. Les abcès qui en résultent peuvent s'ouvrir dans Turèthre et le pus être évacué avec les urines. Le muco-pusdela prostatite suinte par le méat et n*est pas étranger à ce qu*OD nomme la goutte militaire.

La région membraneuse présente une couche de fibres muscoleuses circulaires et longitudinales, pâles comme celles de la vessie et fortifiées par les fibres charnues et serrées du muscle de Wilson ; Amussat, en faisant remarquer que cette portion, au lieu d*étre mince et facile à percer par les sondes, était épaisse et résistante, a proposé de la nommer portion musculeuse ; pour lui , c'est le sphincter de lurèthre. Lorsqu'un rétrécissement existe i sod entrée dans le bulbe , elle se dilate en ampoule ; c'est ce qu'il a appelé anévrysme de ttirèthre , dénomination moins heureuse que les précédentes.

Le bulbe, qui entoure le reste de Turèthre, nous est déjà conno (voy. Verge) ; son tissu spongieux est très mince à la paroi supérieure ; ses deux feuillets fibreux, presque adossés, forment au canal une doublure plus solide qu*à la paroi inférieure où Tabondance du tissu spongieux en impose sur la véritable direction de l'urëthre; ce qui peut contribuer a la production des fausses routes.

Amussat a prétendu que dans la plupart des rétrécissements la muqueuse est saine, et que Tinduration a son siège dans les tissus cellulaire sous-muqueux et fibreux. J'ai constaté, par l'autopsie, que le tissu cellulaire passe en effet à l'état fibreux, mais l'altération gagne aussi la muqueuse, dont l'organisation fibreuse devient évidente; on peut même alors distinguer la direction de ses fibres. La conversion fibreuse du tissu spongieux de l'urèthre s'observe aussi à la longue, et toutes ces parties deviennent adhérentes, denses et très résistantes. Dés lors, on conçoit que la dilatation ne soit réellement efficace qu'au début. Aussi ce n'est en général qu'une méthode palliative, et j'ai pu constater beaucoup de re-

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chutes. Elle s'applique mieux aux rélrécissements légers et récents. — La cautérisation me semble avoir été beaucoup trop préconisée : elle a sans doute réussi, mais elle a causé des accidents. D'ailleurs, on ne peut nier que le caustique ne produise une escbare, puis une plaie, et la cicatrice qui doit clore cette dernière ne peut j^rtmUivement offrir une surface égale au calibre uréthral, et surtout devient consécutivement moins étendue, comme se formant d'un tissu înodulaire étalé dont la rétractilité est invincible : aussi lui a-l-OD reproché d'aggraver le mal au lieu de le guérir et de rendre les rétrécissements plus durs et plus rebelles. J'en ai rencontré un exemple remarquable {Examinai, méd.j 18A2, u^ 22). M. Potton m*a fait part d'un cas où le caustique, porté profondément, détermina une hémorrhagie qui dura plusieurs jours et qu'on eut beaucoup de peine à arrêter. — Vindsion m*a offert des avantages Doiables: dans les rétrécissements par obstruction et engorgement des parois, elle agit comme moyeu résolutif à la manière des scarificatioDs; dans les rétrécissements fibreux ou membraneux, elle détruit l'obstacle lui-même : seulement, elle veut être maniée avec soin et ménagement comme toutes les opérations délicates; je regarde comme dangereuses les larges et profondes incisions qu'on a récemment préconisées. Je m'en tiens à une incision méthodi^ que qui se borne à diviser le siège du mal : c Li où d'autres procédés avaient échoué, elle a su réussir; c'est surtout aux rétrécisaemenis organiques , fibreux et indurés qu'elle s'applique avec avantage, c'est-à-dire que c'est précisément dans les cas difficiles qu'elle est appelée à rendre le plus de services. Dès 18&2, j'ai imaginé un nouvel uréthrotome qui, débridant d'arrière en avant, simplifie beaucoup l'incision et lui assure les qualités des opérations r^lées (voy . nos Mélanges de chirurgie^ 18&5, p. 226). Je fais une incision bilatérale et le plus souvent quadrilatérale; j'introduis ensuite des sondes d'un volume progressif pour dilater le canal sans toutefois le déchirer. S'il le faut, je pratique plus tard une deuxième opération, en augmentant le degré d'armure de l'instrument et le diamètre des sondes. Cette méthode m'a procuré beaucoup de succès *, dès 18&A, H. Olivet en a publié plusieurs exemples. » {Rev. médic.^ l&ÂÂ.)

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'urèthre proviennent de la honteuse interne. Le bulbe et la portion spongieuse du canal reçoivent une branche {transverse du périnée) de l'artère périnéale superficielle ; le gland est alimenté par Tartère dorsale. — Les veines sont nombreuses ; elles constituent le tissu érectile de