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l'urèlhre ; elles forment comme une espèce de gaine vasculaire i autour de la muqueuse uréthrale et mettent le bulbe en oommom- i cation avec le gland. — Les vaisseaux lymphatiques constituent ! un réseau qui recouvre toute la surface interne de rurithre;o6 réseau s*étend du col vésîcal au méat urinaire où il se confond avee les lymphatiques du gland. Les ganglions de Taine en sont Fahouh tissant : de là, les engorgements ganglionnaires qui s'y développent dans certaines blennorrhagies ; de là les bubons dans les cbaocm du canal. Suivant AI. Sappey, la blennorrhagie serait une vérîtdile angioleucite et la chaude- pisse tombée dans les bourses uneangioleucite ambulante qui s'est propagée au réseau lymphatique dont le canal déférent est garni à sa face interne. — Les n^/s émanent do honteux interne dont le rameau superficiel du périnée et le bulhourélhral fournissent de nombreux filets à l'urèthre. Le grand synpathique donne aussi, par le plexus hypogastrique , des ramoscoln qu'on a sid vis jusque dans la région membraneuse.

S xi.^ii« u

La vessie, réservoir de l'urine, est une {K>che musculo-roeoibn- i neuse, située derrière le pubis, au-dessus de l'aponévrose pelvienne, i Sa forme et ses rapports varient suivant l'âge. I)ans l'enfance, elle est cylindroTde, et, ne pouvant être contenue dans lé bassin trop étroit pour la recevoir, elle se prolonge vers l'ombilic ; aussi, dans l'état de plénitude, fait-elle une saillie prononcée à Thypogastre. Or, comme elle s'éloigne du périnée et s élève au-dessus du pubis, la taille hyp<^strique mériterait la préférence à cet âge, seloo Portai. La petitesse de la prostrate, l'étroitesse du bassin et la proiimité du péritoine sembleraient détourner de la taille périnéale, si l'on ne considérait que la disposition anatomique ; mais la cliniqp prononce en sa faveur. — Chez l'adulte, la vessie est conoide ; die est cachée dans le bassin, et présente une obliquité en arrière, prononcée surtout dans Tétat de réplétion. Elle s'incline un peu a gauche. L'importance de ses rapports en chirurgie lui a fait distinguer six faces.

Son sommet, plus ou moins élevé suivant qu'elle est pleine ou vide, n'est tapisse par le péritoine que latéralement et en arriére. Sur les ctUés, les artères 09fM/icafes oblitérées, et entre elles Vouroifue, moulent en convergeant vers l'ombilic, entre le péritoine et la ligne blanche.

La face €wi/«ni>iire, fort étendue, corresi>ond à la symphyse do pubis, dont elle est séparée par du tissu cellulaire adipeux et qu'elle

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déborde en haut dans l'état de réplélion ; en bas, elle donne attache i deux bandelettes fibreuses (ligaments de la vessie) qui dépendent de Taponévrose pelvienne et vont s'insérer sur les côtés de la sym* pbyae. Sa continuation avec l'orifice uréthral et ses rapports avec raponévrose vésico-prostatique ont permis de Tattaquer par le iMnée, comme on le pratiquait à l'exemple do Thompson et de Bupuy tren dans son premier procédé ; méthode défectueuse qui Avisait Turèthre en deux moitiés latérales. Cetle Tace n'est pas inpisaée par le péritoine» et quand la vessie est pleine elle est en rapport presque immédiat avec la paroi abdominale : la cyslotomie MK^pubienne est fondée sur cette disposition anatomique. La couche (paisse de tissu adipeux, qui la double, est extensible, et.se prête aisément aux infiltrations urineuses, qu'on cherche à éviter en tenant U plaie largement ouverte. Il y a ici plusieurs causes d'erreur : j'ai fait voir, par une observation avec nécropsie, que l'induration du tissu cellulaire sous- pubien peut donner lieu à une matité sensible dans une étendue de 81 millimètres (8 pouces); ce qui, dans les rétentions d'urine, ferait croire à la présence de la vessie dans cas points. Mais, dans les distensions de cet organe, il se produit sur les parois abdominales une saillie allongée, dont le relief dessine la forme du réservoir urinaire: Tabsencedecesigne doit être prise en grande considération, et peut détourner de la ponction hypo^ gastrique. Plusieurs des règles qu'on a données pour cette opérations sont infirmées par l'anatomie. Il parait que du temps de B* Bell on faisait un incision profonde, à 2 ou 8 pouces au-dessus du pubis. Ce chirurgien préférait un pouce et demi {Traité de cAs^ furgiey trad. de Bosquillon, 1796, t. II, p. 9&). Cette pratique est SDCore celle que conseillent la plupart des auteurs mentionnés dans 8« Cooper. M. Malgaigne dit aussi, dans son Manuel de médecine $pératairey 18à0 : c Le chirurgien doit plonger le trocart perpendiculairement à l'axe du corps, au bas et au milieu de la ligne blanche, à AO millimètres (1 pouce et demi environ) au-dessus de la symphyse du pubjs. » — ^^Ce point est peut-être encore trop élevé: M. Coster, dans son Manuel des opérations, fixait, en 1829, le lieu d'élection à 27 millimètres (1 pouce). M. Velpeau a adopté celte indication dans sa dernière édition (1839, t. IV, p. 732). On se fondait sur la raison alléguée par Sharp, que, si on fait la piqûre immédiatement au-dessus du pubis, la vessie en cet endroit laisse, entre elle et les muscles abdominaux, un espace rempli par une certaine épaisseur de tissu cellulaire, de telle sorte que^ si le

trocart se dévie de sa route, il peut très bien ne pas entrer dans la Tessie, ou aller s'égarer jusque dans le rectum. — Mais on a oublié que le danger de blesser le péritoine doit empêcher d'introduire rinstrument à une certaine distance du pubis ^ on s'expose i faire ainsi une plaie profondément pénétrante, et à provoquer tous les accidents d*une péritonite. On a oublié aussi que, dans les rétentions anciennes d*urine, il se développe souvent une irritatioo sourde des parois, qui se propage au péritoine. Ce dernier contnete des adhérences avec la vessie, le tissu cellulaire pubien, et même le plancher pariétal du ventre ; en même temps qu'il s*oppose à un grand développement du réservoir urinaire, il ne peut, à cause de ses connexions morbides, s'éloigner que fort peu de la symphyse; c'est ce qui avait lieu chez le malade dont j'ai plus haut rappdé l'histoire (voy. p. 291). En conséquence, je proposerais d'introduire le trocart courbe de frère Côme^ à 1 ou 2 centimètres au-dessus des os pubiens ; et, à ce sujet, je remarquerai que Bid»t conseillait cette pratique dans les ouvrages de Desault, comme, plus tard, Richerand, etc. S. Cooper semble aussi lui donner la préférence. Agir autrement, n'est-ce pas s'exposer gratuitement i de graves dangers? N'est-ce pas bénévolement risquer de léser le repli du péritoine, et courir toutes les chances défavorables d'une plaie pénétrante dans l'abdomen? Et cela sans avantage réel, sans motif suffisant qui puisse commander une pareille conduite, comme je l'ai signalé {Examinateur médical^ 18A2, n"" 22).

Les faces latérales, moins larges en haut qu'en bas, sont côtoyées par les canaux déférents, les artères ombilicales et les uretères. En bas, elles correspondent à une couche cellulo-adipeuse, qui les unit au muscle rclevcur de l'anus et à l'aponévrose pelvienne , si bien qu'on peut les atteindre en dehors de la prostate avec le trocart dans la ponction, ou avec le bistouri dans la taille de Foubert et de Thomas, tombée aujourd'hui en désuétude.

La face postérieure , contiguê à l'intestin grêle en haut et au rectum en bas, est revêtue par le péritoine jusqu'à sa base , où il forme un repli pour se porter sur ce dernier intestin (cul^e-sœ rectO'Vésicat), et latéralement deux autres replis appelés liffometiis postérieurs de la vessie.

Le bas-fond s'étend de Toriflce uréthral au cul-de-sac rectovésical ; en avant , il est fixé à la prostate par deux bandelettes fibreuses {ligaments vésico-prostatiques) qui , avec les ligaments antérieurs , circonscrivent un espace quadrangulaire où le col est

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enfoncé. Il est uni par un lissu cellulaire assez dense aux vésicules séminales ; entre elles il repose sur le rectum dans sa partie postérieure 'j cet adossement, garni d*une couche rellulo-adipeuse, constitue la c/otson recto-vésicale^ dont la forme est celle d'un triangle i base postérieure. Ce rapport est très favorable à l'examen de la région : le doigt, introduit dans le rectum , rencontre au-dessus du sphincter interne, c'est-à-dire à un travers de doigt de l'anus , la surface arrondie de la prostate avec les deux saillies latérales des vésicules, dont on peut explorer le volume et la densité , puis le bas-fond de la vessie, où l'on peut sentir la présence d'un calcul, et la tumeur que développe la rétention d'urine. C'est ce rapport qui avait inspiré à Fleurant (de Lyon) son procédé de paracentèse rectovésicale dans certaines rétentions urinaires , et donné à Sanson ridée de la taille recto-vésicale supérieure , qu'il a fini par abandonner. Les conduits déférents traversent obliquement le bas-fond en dedans des vésicules , de manière à circonscrire deux surfaces latérales en rapport avec l'aponévrose pelvienne et le muscle releveur de l'anus.

Le bas-fond donne naissance au col de la vessie ; il est légèrement incliné à gauche : c'est une des raisons pour lesquelles il convient de choisir le côté gauche du périnée quand on pratique la taille par la méthode latéralisée. Le col représente un cône tronqué, presque horizontal chez l'adulte, oblique en avant et en bas chez l'enfant , et reposant sur l'extrémité antérieure de la cloison recto-vésicale. Il est entouré par la prostate en avant, et très dilatable en arrière : on peut y faire pénétrer le bout de l'auriculaire. Il n*est pas rare que les calculs s'y engagent ; ils peuvent causer une rétention d'urine. Le bas-fond représente chez l'homme une fosse transversale où tendent à glisser les corps qui se trouvent dans la vessie ; le col correspond au plan inférieur du viscère : il en résulte que les calculs qui , par leur poids , se portent vers le basfond 9 tendent à tomber sur le col quand le tronc est penché en avant. Ils y sont entraînés aussi par le cours de l'urine pendant la miction, et peuvent en interrompre le jet : c'est un accident commun dans la lilhotrilie, où les débris de la pierre peuvent s'accumuler dans le col et l'obstruer. Il en est de même des caillots sanguins dans certaines hématuries: des injections aqueuses réussissent dans les deux cas à repousser l'obstacle, à en dissocier les éléments et à en favoriser ainsi l'évacuation : une forte sonde à pompe sert à remplir cet office.

La vessie est composée de trois membranes : 1* l'une siretise^ incomplète^ est fournie par le péritoine ; — 2* la membrane mt^eu- /eu^eesl formée de fibres charnues à directions diverses : MM.Thompson, Velpeau, Mercier etCruveiihier en ont donné des description différentes. Dans certains cas de rétention d'urine on de catarrtie chronique, cette tunique s*épaissit considérablement et permet dé distinguer deux couches : les fibres superficielles partent du eol, ta | unes en avant, les autres en arrière, pour se rendre autour du ligt» ment de Fouraque ; les latérales forment des anses qui revienoMt sur elles-mêmes comme les fibres du crémaster autour du testiodË. La couche prof otide représente, dans le bas-fond, une sorte de feutre i fibres transversales ; le faisceau étendu entre les embouchures (kl uretères a reçu le nom de muscle des uretères ; en se conttl^ tant, il élargit les orifices des canaux. En arrière, ce sont debeadl anneaux circulaires qui contournent la vessie perpendiculairemefil aux fibres superficielles dont les sépare une couche eelluleme , lâche et extensible , qui favorise leur jeu et leur glissement rM> proque. En avant, ils sont unis aux libres longitudinales par un tisSd fibreux très adhérent ; c*est le sphiticler de la vessie. — S* la moqueuse, mince, blanchâtre, est dépourvue de villosités. he^gkmdH mucipares sont nombreuses , mais très petites , et ne deviennent apparentes qu'à 1 état morbide. La muqueuse présente des ridei multipliées qui disparaissent par la distension de la vessie^ La saillie des trousseaux musculeux à. l'intérieur de Torgane constitue ce qu'on nomme des vessies à colonnes ; la muqueuse forme , daM rintervalle de ces faisceaux, des godets où Turine séjourne et peat donner lieu à la formation de calculs qui s'y enchatonnent quelque* fois. Mé Burggraevc {Histologie , 18A6) cite un cas où l'on ne pat faire l'extraction : le malade succomba à une cystite. Des fragments de gravelle peuvent aussi s'arrêter dans ces godets et constituer Torigine de calculs multiples : tel était le cas de cet homme à qm CoUot parvint à extraire en plusieurs jours quinze pierres de li grosseur d une noix. Il ne faut pas confondre les vessies à colonnes avec les vessies eraillées : la muqueuse fait alors hernie entre les colonnes et à travers la tunique musculeusc éraillée ; la paroi vésicale, réduite en ce point a la seule épaisseur de cette membrane,

peut être perforée par le bec d'une sonde laissée trop longtemps i demeure.

La capacité de la vessie varie suivant Tâge, le sexe, les habitudes

sociales. J'ai trouvé une double vessie chez un calculeux adulte

qu'un de mes confrères avait entrepris de lithotritier, et qu'en désespoir de cause il m'envoya pour le tailler : il mourut avant ropération ; Tautopsie nous fit voir la vessie subdivisée en deux par une cloison (18&5). M. Velpeau a parlé à TAcadémie (octobre 18Â7) d'an' vieillard chez qui, au moment de la lithotritie, il ne rencontra plus le calcul; il succomba dix jours après cette tentative opératoire : il y avait deux vessies communiquant l'une avec l'autre; la pierre était logée dans la plus profonde. Ehriich a publié (/. c(m^ plém.^ t. XXVI) robservation curieuse d'un homme de cinquante ans qui avait deux vessies distinctes, et qui succomba à une rétention d*urine pour laquelle on pratiqua en vain deux ponctions selon la méthode de Fleurant (de Lyon) ; le oalhétérisme, d'ailleurs très difficile, ne vidait jamais qu'une des vessies.

On trouve parfois au col vésical une saillie semi^unaire qu'on a comparée a la valvule pylorique de Testomac, si ce n^est qu'elle se borne à la moitié inférieure de l'orifice : cette sei\\l\e{valvule vésicO'» uréthrale) est formée d'un repli muqueux contenant un tissu blanc grisâtre que M. Mercier aflirme être musculaire; elle proémine beaucoup chez certains sujets, et peut devenir une cause de dysurie ou même de rétention d'urine : j'ai rencontré quelques sujets chez lesquels j'ai dû opérer la section de cette valvule, comme M. Mercier, mais je la crois moins commune qu'il ne l'a prétendu* ^^ On distingue sur le bas-fond un espace triangulaire, nommé ttigone vésical^ dont les côtés ont environ 27 millimètres (1 pouce) de longueur, cl dont le sommet correspond à l'origine de Furèthre, et les deux angles postérieurs à l'embouchure des uretères. Ces conduits pénètrent obliquement entre les tuniques de l'organe, où leur trajet est d'environ 27 millimètres (1 pouce); ce qui fait que le^ calculs rénaux s'arrêtent parfois dans ce parcours sans pouvoir être sentis par les instruments. Le bas-fond figure une fosse trans-^ versale, où l'on rencontre les concrétions vésicales, qui en prennent la forme allongée et elliptique quand elles' arrivent à un grand vo« lume : elles se trouvent cachées derrière la prostate, ce qui rend l'exploration diflicile avec les sondes courbes ordinaires ; on doit choisir celles à petite courbure, comme le percuteur de M. Heurteloup; M. Civiale préfère la pince a trois branches.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères^ variables quant au nombre et au volume, provienntMit de l'ombilicale, de l'hypogastrique, de rhémorrhoïdale moyenne , etc. On les distingue en vésicales inférieures, qui donnent la branche vésico- prostatique^ en postée

rievres et antérieures^ suivant les faces do la vessie qu'elles alimeih tenl. — Les veines sont flexueuses pour se prêter aux distensioas de la vessie. Nées vers son sommet, elles descendent jusqu'au bisfond où elles forment, avec les veines de la prostate et des vésicules séminales, le plexus vésico-prostatique qui commanique, en arrière, avec le plexus hémorrholdal, en avant, avec les veines du corps caverneux, et latéralement avec les veines obturatrices, honleosos internes et ischiutiques. Ces communications expliquent comment, dans certaines hémorrholdes, il peut survenir un engorgement aasa fort pour entraîner une rétention d* urine. Le plexus vésico-prosti» tique est exposé à être divisé dans la taille latéralisée et à devenir le point de départ des phlébites qu'on observe a la suite de cette opération. Chopart et Morgagni y ont vu des varices, lésions d*on diagnostic et d*un traitement également difficiles. La richesse do système vasculaire de la vessie rend raison de la fréquence et de l'abondance des hémorrhagies qu'on y rencontre, et sa vitalité, des fongosités qui champignonnent parfois autour des calculs. — U existe deux couches de lymphatiques : Tune musculeuse, et l'autre muqueuse. Tous les vaisseaux se dirigent en dehors et vont aux ganglions hypogastriques. — Les nerfs sont fournis par \% plexus vésicalj dépendance du plexus hypogastrique, qui lui-même émane du plexus sacré : ce dernier est formé a la fois par la portion pelvienne du grand sympathique et par les branches vésicales des nerfi sacrés rachidiens, lesquels, unis au lombo-sacré, se terminent par le nerf sciatique. On comprend ainsi pourquoi, dans d'intenses névralgies sciatiques. il peut y avoir gène des urines, et comment les lésions lombo-dorsales de la moelle paralysent la vessie : on a, contre ce dernier accident, proposé le seigle ergoté, qui a réussi dans l'inertie de la vessie comme dans la paralysie spinale. Le plexus nerveux vésical communique avec le plexus hémorrholdal, autre émanation du plexus sacré : on a dès lors été conduit physiologiquement à appliquer l'électricitc au traitement de la paralysie vésicale, en portant un excitateur dans la vessie et un autre dans le rectum. M. Michon, après Chopart, a obtenu des succès par cette méthode dans la paralysie essentielle, l'inertie sénile (Bull, thérap., 1850, t. XXXVIII).

Chez le vieillard, il ne faudrait pas attribuer exclusivement à la paralysie Tensemble des accidents urinaires : nombre de faits échappent à cette explication. D'après M. Mercier, Vincontinence a lieu lorsque les bords de Torifice vésical ne peuvent se mettre en

contact parfait, par suite d'une hypertrophie de la prostate, soit également sur ses lobes latéraux, ce qui déforme l'urèthre à la bçon d'une boutonnière, dont les côtés représenteront un triangle mivert, s'il s*y joint une tuméfaction du lobe moyen ; soit partielle- Bent sur sçs deux moitiés, avec une double saillie interne concentrique laissant libre un infundibulum central où Turine s'engage «H dilatant les parties à la manière d'un coin. — La rétention résulte d'ordinaire d'un engorgement du lobe moyen, dont In proéminence obstrue le canal en guise de soupape ou de valvule, ou bien de la tuméfaction isolée d'un lobe latéral avec déviation de l'orèthre, etc. Il n'y a pas alors de véritable rétrécissement, la circonférence uréthrale est souvent agrandie, mais elle est déformée. Dis lors, on s'explique comment la rétenlion peut succéder à l'ineontinence, ou vice versa.

ARTICLE 111. — APPAREIL DÉFÉCATEUR.

L'appareil défécateur du bassin comprend le rectum et l'anus, dont il importe de faire séparément une étude spéciale à cause des applications pathologiques et opératoires.

S X. — &égion de l'anus.

h^ région de l'anus est circonscrite en arrière par le coccyx, sur tes ciNtés par les tubérositésde Tischion et les ligaments sacro-sciaiiques, et en avant par le périnée; Vanus occupe la partie moyenne et antérieure de cet espace.

Terminaison inférieure du canal digestif, cette ouverture, située duis l'inter^valle dos fesses, à 27 millimètres (1 pouce environ) audevant du coccyx, représente unç fente étroite, allongée dans l'état de repos, ovale ou circulaire pendant la défécation. Chez les femmes, elle est peu enfoncée, et descend a peu près au niveau des tuberoeités de l'ischion, qui, dans ce sexe, sont très écartées et peu Htillantes. Chez l'homme, au contraire, elle est plus profonde à oaose de la saillie et du rapprochement de ces lubérosités. En écartaht fortement les fesses, on découvre la portion cutanée de la région, et non la muqueuse; si celle-ci apparaît avec une texture llriie et déplissée <à une profondeur d'environ 43 millimètres (un demi-pouce), c'est l'anus infundibuliforme : il y a présomption que le sujet s'est livré à la sodomie.

Couches amitomiques, — !• La peaiiy fort épaisse en dehors où

elle confine a celle des ft^sos, devient plus mince et plus adhérente au centre ; aussi les abcès de la marge de Tanus amènenldes fistules directes, et n*enlrainenl des décollements cutanés qu'autant qu'ils s'amassent vers la périphérie de la région ; c'est alors un précepte de les ouvrir do bonne heure. — Marquée par un raphé sur la ligne médiane, la peau change de caractère à mesure qu'elle se rapproche de Tanus, où elle revôt insensiblement ceux d'une muqueuse. Elle oflre une foule de rides convergentes qui, au pourtour de l'orifice, constituent de nombreux plis rayonnes ; maintenus sous la dépendance des contractions deTannean musculaire subjacent, ils s'effacent par la distension de ses libres. C'est à la faveur de ces plis que l'anus peut acquérir l'étendue, parfois très grande, que nécessite l'expulsion des masses fécales, sans que la peau se rompe; accident qui pourtant arrive dans certaines circonstances. C'est au fond de ces replis qu'existent d'ordinaire les fissures à l'anus; de sorte que, pour les explorer, il faut déplisser successivement toute la circonférence de l'ouverture. — Il s'y trouve des follicules sébacés qui sécrètent une humeur onctueuse et odorante, exposée a devenir acre et irritante; c'est une cause d'enlre-cuîssons.

Chez la femme, ces téguments sont glabres le plus souvent ; chez l'homme adulte, on y trouve nombre de follicules pilifêres ; husà le frottement dans la marche provoqne-t-il fréquemment une inflammation cutanée, dont l'àcreté de la matière sébacée augmente les chances : de là, une sorte de blennorrhée anale, non virulente; elle peut céder à des lotions émollientes. M. Velpeau insiste sur l'inconvénient qu'il y a de raser ces poils, qui, courts et rudes en repoussant, font brosse et enflamment les téguments.

La circonférence de l'anus a une épaisseur verticale variable suivant les individus : la moyenne est de 6 à 9 millimètres (S i h lignes). — C'est le siège de prédilection des rhagades (ulcères vénériens), des végétations connm s sous le nom de crêtes de coq. et des tubercules muqueux, ainsi que de l'eczéma : il est d'obser^ vation que l'isolement des surfaces malades dans les deux derniers cas est un élément nécessaire et souvent suffisant pour la guérisoD.

2* La couche sous^cutanée est ccllnlo-adipeuse ; elle est très adhérente au pourtour anal où le sphincter externe adhère à la peau, comme l'orbiculaire labial au tégument des lèvres; elle devient abondante en divergeant, surtout en arrière. Sa texture est dense; elle est rougeâtre au cenlio, et renferme nombre de veinules et d'artérioles.

DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ L*HOBfME. A03

3* La lame sous-ctUanee du feiscia super ficialis double les deux couches précédentes, cl tapisse le sphincter exlerncou sous-cutané.

La \ame profonde du fascia super ficialifi se continue au centre avec le sphincter externe.

Ce muscle (coccygio-anal) est composé de deux faisceaux semielliptiques, se regardant par leur concavilé, nés et entre-croisés lu devant du coccyx, puis embrassant I anus, et s'entre-croisant de nouveau en avant, pour se terminer sous le bulbe de l'urëthre, et se confondre, sous Taponévrose du périnée, avec les fibres du transverse et du bulbo-caverneux, et chez la femme, avec le constricteur du vagin. Plus volumineux que Tinterne, le sphincter externe est sous-cutané, large d'un travers de doigt et épais de k millimètres (2 lignes). Retenu en arrière vers le coccyx, il agit à la manière d'une boutonnière. Il est appliqué sur les fibres circulaires propres du rectum ; en bas, il les déborde ; en haut, il reçoit les fibres du releveur de Tanus qui s'entre-croisent avec les siennes, et complètent le plancher du bassin : c'est à celte disposition anatomique et à Faction de son congénère qu'on doit de voir les divisions simples qu'on lui fait subir dans l'opération de la fistule et de la fissure, ne troubler que fort peu les fonctions de l'anus.

Le sphincter interne est placé au-dessus de l'externe dont le sépare une couche cellulo-vasculaire : c'est une sorte d'anneau musculaire ovale, faisant suite aux fibres circulaires du rectum et formant un relief concentrique sur une hauteur de 6 à 10 millimètres (3 à 6 lignes) et une épaisseur de h millimètres (2 hgnes).

Les deux sphincters, surtout l'externe, sont à l'état de contracture spasmodique dans la fissure anale : le spasme de l'orbiculaire labial dans certaines gerçures des lèvres peut en donner une idée. Depuis Boyer, l'incision est le moyen ordinaire qu'on oppose aux fissures de l'anus. M. Brachet a imaginé de recourir à lamyotomie sous-cutanée, que Blandin a vulgarisée : je l'ai pratiquée plusieurs fois avec succès. Récamier les combattait par la dilatation forcée de Tanus, que M. Maisonneuve a cherché à remettre en honneur ; M. Gensoul l'emploie fréquemment. Remarquons ici que Dupuytren {Leç. oral.^ t. 111, p. 289) a distingué trois espèces de fissures : ir externes ou cutanées, le plus souvent d'origine syphilitique (rhagades); 2"* internes ou muqueuses^ consécutives d'ordinaire a une ulcération hémorrholdale ; S"" au niveau des sphincters, nécessitant l'emploi des moyens chirurgicaux. Cette division anatomique expli. que celles qui peuvent guérir sans opération.

lOft DU BASSIH.

A* La coUehe cellultHxdipettse ^ adjacente HU Sphincter externe, 8*élen(l sur les côtés où elle communique avec la fosse ischio- rectale; les abcès n'y sont pns rares ; les fistules borgnlîs externes y prennent souvent leur origine. L'anuset le rectum se trouvant exposés à la dénudation par le pus, on devra lui donner issue dès que la fluctuation se manifeste: on peut reconnaître celle-ci à Taide de l'exploration simultanée par le rectum et le périnée; il vaut otieux faire Tincision à la peau que dans Tintestin, dans la crainte d'une fistule consécutive.

5" Le releveur de l'anus et ses deux aponévroses eoncoureot, tvet Vièchio-coccygien^ à compléter le y>/«wcAfr fibro^musadm du bassin.

A. Le muscle ischio-coccygien est un faisceau aplati et rayonné, étendu de Tépine sciatique au coccyx, entre le pyramidal et h releveur de l'anus avec lequel il semble se confondre en avant

B. V aponévrose inférieure du releveur de l'anus se continue avet ra|K)névrose moyenne du périnée. Dans la suppuration do pedt bassin, c'est une barrière dont la résistance est beaucoup augmentée par celle du muscle lui-même.

C. Le relevetêr de tanus (sous-pubiococcygien) est un mosde ^ikir-j réuni à son congénère sur la ligne médiane, de tnsltiière à fermer le bassin en bas, comme le diaphragme ferme en haut VAdomen : ce sont deux puissances antagonistes. Le releveur forme une cloison convexe en dessous, dont la circonférence s'insère en avant sur les côtés de la symphyse pubienne, en arrière à l'épine sciatique, et, entre ces deux points, au détroit supérieur du baisio par l'intermédiaire de l'aponévrose pelvienne : de là, ses fibres se portent, les unes sur la prostate, le col et le bas- fond de la vessie, les auti^es sur le rectum autour duquel elles se groupent fen s'unftsant avec le sphincter externe, et chez la femme, avec le conslrictbur du vagin ; les postérieures, étalées dans l'espace qui sépare le rectum du coccyx, s'entre-croisent sur un raphé médian avec celles du côté opposé, de manière à compléter le plancher du bassin. On avait professé que ce muscle dilatait l'anus ; mais ses faisceaux ne sont pas exactement rayonnes-, ils s'entre-croisent en arrière, et servent à resserrer l'orilice anal en même temps qu'à le relever : aussi, pour résister à un pressant besoin de défécation, retire-t-on l'anus en haut par une contraction instinctive qui le resserre davantage.

1). U aponévrose supérieure du releveur, nommée aussi fascia

DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ l'hOMHE. A05

lefeûi, appartient au périnée par sa portion inférieure (|ui n reçu e nom fX aponévrose pro fonde du périnée. Le fascia pelvia double Ip relevciu*, et son bord supérieur se dirige, rouiine le muscle, du corps des pubis à Tépine ^ciulique, c'est-à-dire «[u'il s'insère obli- ^ment sur Taponévrosc de Tobturateur interne et le petit liganeiii sacro-scia tique. De la, ses fibres vont sur la ligne médiane l'unir en arrière a celles du côté opposé, et plus en avant se jeter sur les côtés du rectum et de la prostate.

6<> Entre la muqueuse et le sphincter interne, se trouve le plexm kémorrhoîdaly point de communication entre le système de la feine porte (par la mésentérique inférieure), et le système veinou)^ général (par les branches des veines honteuses, ischiatiques et l)ép[iorrhoIdales moyennes). Plu>ieurs ramuscules de ce plexus Ira* versent le sphincter, et peuvent, d'après M. Ribes, quand ils son^ iipmbreux et variqueux, donner a ce muscle Taspect d*Mn tissu ér^tile; ce plexus est le siège des hémorrhoïdes internes ; il est (ujet i s'enflammer: telle est l'origine de quelques fistules anales, et la source d'accidents graves dan^ la cystotomie périnéale [y oy • périnée) .

7^ Le iissu celltUo-adipeux profond de la région se divise en kux étages distincts :

a. V étage inférieur appartient a la fosse ischio-rectaie . (iette Ibsie figure un sinus analogue à celui que le diaphragme forme nvec les côtes; elle a pour paroi externe l'aponévrose obturatrice, et pour paroi interne le n^leveur doublé de ses deux aponévroses, qu'on a comparé au diaphragme entre ses deux (uniques séreuses; elle s'étend du détroit supérieur du petit bassin jusqu'aux insertions du relevçur autour de l'anus et de ta prostate. Los abcès qui le développent dans le tissu cellulo-adipeux de l'excavation ischiorectaie restent généralement bornés au petit bassin : ils entourent le rectum, peuvent renionter autour de cet intestin et le dénuder en détruisant son aponévrose inférieure; ils font saillie soit à l'intérieur de l'intestin, soit au pourtour de l'anus.

b. V étage supérieur se trouve entre le rectum et la concavité du si^rum et du coccyx, au-dessus du fascia pelvia. Celte couche cellulo-adipeuse s'élève tiès haut dans le petit bassin et couununique avec celle des fosses iliaques et des lombes; les ubcès qui s'y développent dénudent facilement le rectum, mal protégé [)ar la laxité de ses enveloppes celluleuses. Ils peuvent le perforer et s'ouvrir dans si^ cavité; de là, une sorte de iistule borgne interne; uu

àOQ DU BASSIN.

bien ils envahissenl les régions iliaque et lombaire, eommeonTa vu dans le cas souvent cité de Blandin : un infirmier maladroit perfora, avec une seringue, l'extrémité inférieure du rectum et poussa le lavement dans cette région ; le sujet succomba i une suppuration des couches iliaques et lombaires. — De même le pus d'une carie des lombes peut descendre se faire jour par le rectum. — Ces abcès s^ouvivul-ils à Texte: ieur? On a pensé trouver dans Todeur que le pus doit prendre par le contact des matières fécales, un sûr moyen de distinguer ceux qui communiquent avec l'intestin. Mais souvent cette odeur existe sans qu'il y ait aucune communication. Alors on a invoqué, pour l'expliquer, l'endosmose des liquides ou des gaz intestinaux. Ce signe est infidèle, et cette explication parait peu fondée. J'ai ouvert des abcès de la bouche, des amygdales, des grandes lèvres, et j'ai constaté qu'en général les abcès exhalent une odeur fétide très prononcée quand ils sont contigus à une cavité quelconque qui communique avec l'air extérieur.

Les abcès étendus des fosses ischio-rectales ou recto-sacrées sont d'une cure difficile; des fistules interminables leur succèdent souvent ; c'est qu'une de leurs parois, adossée à d('s os immobiles, ne peut revenir sur elle-même pour s'accoler à l'autre et effacer II cavité. De là le précepte de tamponner le rectum pour mettre les deux parois en contact, ou de soumettre le malade a un régiou; nutritif pour l'engraisser et réparer la perte de substance. Hais fréquemment une disposition morbide générale s'oppose au succès.

Vaisseaux et nerfs, — Les artères de l'anus sont nombreuses: elles proviennent de l'iliaque primitive par la sacrée moyenne, de l'hypogastrique par Y hémorrhoidaJe moyenne^ et de la honteuse interne par Y hémorrholdale inférieure, — Les veines^ très multipliées, et très flexuouses, sont satellites des artères, à l'exception du plexus hémorrhoidal que nous avons décrit plus haut. — Les lymphatiques superficiels se com]iortent comme ceux du périnée. Au niveau de l'anus, ils constituent un réseau sous-épi thélial qui unit les lymphali(|ues sous-cutanés du périnée à ceux qui s'étalent sur la face interne de la muqueuse ano-rectale. Il n^cst pas rare de voir les ganglions de l'aine, où ils convergent en grande partie, s'engorger dans certaines maladies de l'anus.

Les nerfs de l'intestin émanent du système nerveux ganglionnaire qui fournit \q. plexus hémorrhoidal inférieur auquel concourent le plexus hypogastrique et quelques filets des nerfs sacrés. Les sphincters et le releveur reçoivent directement leurs nerfs de

Il moelle par \es paires sacrées : aussi la contraction de ces muscles est-elle soumise à Tempire de la volonté; les lésions de la flx)elle dans sa portion inférieure entraînent leur paralysie. Le mssenrement habituel de l'anus est produit par Faction tonique du sphincter et n*est pas un simple résultat de l'élasticité organique de ses fibres, puisque l'incontinence fécale accompagne la plupart des paraplégies.

S n. — An reetum.

Le rectum^ terminaison inférieure du tube digestif, est le dernier réservoir et l'un des agents d'expulsion des matières fécales. Il est loin d'offrir la prétendue rectitude que suppose son nom de rectum. — Etendu de la symphyse sacro-iliaque gauche à l'anus. Ha une longueur de 2& à 29 centimètres (9 à 11 pouces) ; il présente deux ordres de courbures (latérale et antéro-postérieure): lînsi il s'incline d'abord à droite, puis descend sur la ligne médiane, et parfois se dévie encore à droite dans son extrémité périnéale^ selon Béclard. En outre, Sanson a fait voir qu'à partir de rS iliaque, il descend obliquement à droite jusqu'à la limite du péritoine ; là, il se recourbe sous la vessie d'arrière en avant jusqu'à la prostate, et enfin il se porte en bas et un peu en arrière jusqu'à Tanus. Il a ainsi trois directions principales, et peut être divisé en trois portions distinctes. Nous suivrons cette division réellement utile pour les applications pathologiques et opératoires.

!• La portion inférieure, étendue de l'anus à la prostate, est longue d'environ AO millimètres (1 pouce 1/2). Nous savons qu^elIe monte obliquement en haut et un peu en avant, de manière à décrire une courbiir» dont la concavité embrasse la pointe du coccyx ; pour introduire une mèche ou un instrument, il importe de suivre cette direction : c'est par ignorance de cette particularité que les gardes-malades ne peuvent parfois donner un lavement ou blessent les parties; M. Velpeau en a vu perforer le rectum en arrière. — A son orifice, il est enveloppé par les deux sphincters, dont la disposition est importante à connaître dans les cas d'imperforation. Vintemey de forme annulaire, est sur un plan perpendiculaire à Vexteme, qui est étalé au périnée. Au-dessus de ces muscles et du releveur, une couche cellulo-adipeuse entoure l'intestin latéralement et en arrière ; on a eu tort de dire qu'en avant la prostate lui estdirerlenienl accolée : elle en est séparée par Vaponévmse prostatO'péritonéalc de M. Denonvillicrs, aponévrose dont