ARTICLE U. — APPAREIL URINAIRE

S I. — lie raièOm.

L'entrée de l'urèthre est le méat urinaire. Voici quelques points de ralliement pour le reconnaître dans le cathétérisme i couvert: Le méat est situé sur la ligne médiane, au bas du vestibule, à 9 on 11 millimètres (A à 5 lignes) au-dessous de la commissure des nymphes sur le clitoris, entre deux petites saillies qui Tentourent en guise de troisième lèvre, et enfin immédiatement au-dessus d'un tubercule dû à la crête longitudinale antérieure du vagin. L'op^ rateur, reconnaissant avec l'index gauche le tubercule uréthral, ramène le bec de la sonde d'arrière en avant jusqu'au méat, oà il l'engage. Oa évite ainsi les tâtonnements désagréables auxquels od s'expose en présentant l'instrument d'avant en arrière. On donne au méat 6 millimètres d'ouverture, et 8 à 12 millimètres au caoal près du col ; ces deux orifices sont très dilatables ; mais il ne fau-

draît pas pousser trop loin leur extensibililé, sous peine de leur iiure perdre leur tonicité : c'est là une des causes de Tincontinence d^urine.

La longueur moyenne de l'urèthre est de 27 à 8S ou S6 millimètres (12 à 15 ou 16 lignes) ; certaines circonstances la font varier : elle s*agrandit dans la grossesse, où la vessie est refoulée et où son canal s'allonge : je l'ai constaté aussi dans divers engoi^ements utérins. — Sa direction est oblique en haut et en arrière ; elle n'est pas rectiligne; sans décrire, comme chez l'homme, une demirévolution autour de la symphyse, l'urèthre de la femme forme une légère courbure à concavité antérieure. Dans la grossesse il est presque droit et vertical ; dans un cas d'hypertrophie de la malrice avec semi-prolapsus, je l'ai vu perpendiculaire et caché derrière la symphyse : le méat cesse alors d'être sur le même plan que le vestibule et semble enfoncé dans le vagin. Dans le cystocèle vaginal compliquant une chute de matrice, il peut décrire une courbe opposée, à concavité inférieure. Lie cathétérisme se fonde sur ces données ; l'exploration vaginale sert utilement à conduire l'algalie dans les cas difficiles. — h^ calibre de l'urèthre semble augmenter du méat jusqu'auprès du col où il diminue ; il l'emporte sur celui de rhomme, admet de plus gros cathéters, et se trouve beaucoup plus dilatable ^ ce qui explique la rareté des opérations de taille chez la femme, la largeur du canal ouvrant aux petits calculs une issue facile : il est même possible d'y introduire des pinces pour les saisir jusque dans la vessie. J'y trouve encore la raison physiologique de certaines incontinences d*urine chez la femme (voy. Pro* State). M. Pérousea vu l'incontinence urinaire cesser chez quelques filles par l'excitation locale du mariage {Thèse^ Paris, 183A, n"" 276). Samuel Lair en a guéri avec une sonde enduite d'une pommade cantharidée \ M. Imbert (de Lyon) a réussi avec le sous-carbonate de fer ou des préparations de cantharides à l'intérieur. Dans un cas d'incontinence par dilatation énorme de l'urèthre qui pouvait admettre le doigt, chez une Hlle de dix-sept ans, M. Gensoul imagina d*enlever un lambeau triangulaire à base antérieure, long de 18 à 20 millimètres (8 à 9 lignes] et creusé dans l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale. Les lèvres de la plaie furent réunies par la suture entortillée sur deux épingles d'or, dont les branches, courbées pour s'accommoder au vagin, pendaient dans le canal où elles reçurent les anses de fil. Une sonde de caoutchouc fut laissée à demeure dans Turèthre. Les aiguilles furent enlevées le sixième jour

et la sonde le neuvième ; la cicatrisation était faite. La gamson datait de deux ans quand M. Pérouse publia le fait en 18SA. — Ce procédé ingénieux prête à quelques objections : le lieu d'élection était ici plein de dangers. Si j'avais a pratiquer cette opératioD, je préférerais attaquer la paroi supérieure, où TablatioD da lambeau permettrait d'atteindre plus sûrement le but : on ne coumit pas les mômes risques qu'à la paroi inférieure où Ton s*expo8e éridemnient a une fistule uréthro-vaginale.

Structure. — L'urètlire de la femme n'a rien d'analogue ih prostate, et n'offre pas trois portions distinctes comme chez l'homme, l"" La muqueuse, continue avec celle de la vessie et de la valve, «I blanchâtre, plus épaisse et plus dense que chez rhomme ; elle est protégée parun e/>i7Ae7iuf/ipavimenteux. Versle méatelle est souvent le siège de végétations que je rapporte Buxfongus : je les ai traitées avecsuccès parl'excision suivie de la cautérisation(Ga2. méd., 18U). La muqueuse est plissée et assez lâchement unie aux couches son^ jacentes pour pouvoir éprouver un véritable glissement : cette mobilité peut aller jusqu'à permettre le renversemèni de lamuqueme^ accident qu'on obsen^e parfois chez les leucorrfaéiques. Elle est garnie de folHctUes mucijMres^ surtout près du col et du méat : ils jouent un grand rôle dans là blennorrbée. — 2* La muqueuse a mie doub/ure vascuiaite, ereclile, comme dans l'urèthre de l*homme. — 3* La twiique fibreuse d'enveloppe est supposée contractile ; dk reçoit vers le meal des libres du conslrictor cunni, et vers le col des libres ciri*ulaires qui font suite à celles de la vessie : leur cootra^ tion chasse Talgahe. J*ai plusieurs fois rencontré des spasmes de Turèthre qui empêchaient tantôt d'introduire la sonde, tantôt deh retirer. Vouloir alors forcer le passage, ce serait s'exposer à des dé* chirures ou à des fausses routes. Il faut attendre que Fêréthisme tombe.

Les rupports de Turethre sont complexes. Il repose en arrière sur le vagin, auquel Tunil un tissu cellulaire semi-érectile. Enhaot, il est distant de 6 à 9 millimètres (3 à i lignes) du ligament soospubien dont le sépare un tissu cellulaire élastique qui permet, en déprimant le caiiaK de l'éloigner de la symphyse d'environ 27 millimètres ^1 pouce I.

On compte divers procédés de taiUe re$tibu/aire et îtrethrale. i* Dans la méiiiane, le procédé de Collot, renouvelé par DuboiSt consiste à inciser l'urèthre de bas en haut vers l'arcade ; on ne lèse que quelques veines et point d'orgioes importants; ou évite le cE-

DES PARTIES MOLLES DU BASSIN CHEZ LA FEMME. âOt

toris et ses vaisseaux en ne s'approchant pas trop de la symphyse. La division du canal n*a pas les dangers qu*on lui reproche ; elle parait se guérir sans fistule; la facilité du cours de l'urine et la brièveté du trajet de la plaie font de ce procédé le meilleur pour les calculs de moyen volume. — 2'' Dans la taille latérale^ on divise la muqueuse, Taponévrosc inférieure, le constrictor cunni^ qui s*étend jusqu'au clitoris, le transverse, le bulbo-caverneux, Taponévrose moyenne, les muscles de Wilson, le releveur de l'anus, le fascîa pelvia, Turèlbre et le col. L'arlère superficielle est en dehors, et se perd dans les grandes lèvres et le mont de Vénus; la honteuse interne marche obliquement en dedans contre la branche de Tischion jusqu'à 27 millimètres (1 pouce) de la symphyse où elle devient antérieure. On peut la sentir avec Tindex porté dans le vagin. — S* La taille bilatérale a eu son lithotome double, dû à Flurant (de Lyon). Elle donne une ouverture plus grande que la précédente, et risque moins la lésion de la honteuse interne •, mais le peu d'écarté* ment des branches du pubis si près de la symphyse ne laisserait pas passer une pierre volumineuse. Au contraire, en dirigeant les deux incisions en bas et en dehors, on a un lambeau moyen qui se laisse déprimer, et alors la pierre, à son passage, correspond à une partie plus évasée de Tarcade pubienne : c'est ainsi qu'opérait Dupuytren. «— &* Lisfranc objecte encore la gravité de la double division de Turèthre, ce qui lui a donné l'idée d'appliquer ici le procédé de CSelse, pour sa taille vestibulaire bilatérale, sans incision du canal. Elle est passible des mêmes reproches que les deux précédentes. — 6* Quant à la taille vésico-vaginale, elle ne peut être qu'exception- Delle : j'en connais un cas pratiqué à Lyon, qui a été suivi et reste compliqué d'une fistule. Ce procédé a le mérite de ménager l'urèthre, mais il a l'inconvénient bien plus grave de léser le corps de la vessie.

S II. — De U vesiie.

La vessie, qui est cylindroïdc chez l'enfant, conolde chez l'homme, est en général plus large et plus arrondie chez la femme, et en mime temps plus élevée au-dessus du périnée ; son grand diamètre est transversal, sa direction oblique; son col, évasé, est le point le plus déclive; toutefois je remarquerai ici une particularité anato* Diique qui a échappé à nos prédécesseurs : on a dit qu'elle n'a pas de bas-fond ; cela n'est point exact. Elle repose sur le vagin, et au lieu de présenter une surface plane ou légèrement concave, comme chez l'homme, elle offre sur la ligne médiane un dos d'âne très pro-

Ma 1>C BASSIN.

Doncé chez certaines femmes, avec deux fosses latérales : je m'explique ainsi comment les fistules, qui occupent le centre de forgane, peuvent ne pas donner continuellemeot issue à Turine; on pourrait même en tirer parti pour la cure, en pompant latéralemcot le liquide à mesure qu'il arrive. La présence du bas-fond conctTe chez rhomme, avec la coexistence des colonnes vésicales, doooe une des raisons de la fréquence plus grande des calculeux parmi nous, surtout chez ceux qui ont des habitudes sédentaires être* tiennent longtemps leurs urines.

La vessie est tapissée par le péritoine comme chez Thomme; cDe repose sur le vagin, auquel elle est adhérente, ce qui constitue la cloison vésico-vaginale, i travers laquelle on peut explorer Tétat de la poche urinaire, ainsi que les corps étrangers ou les tumeon qui s'y trouvent. La vessie déprime parfois la paroi antérieure da vagin et forme tumeur dans sa cavité : c'est le cystocèle vaginal. On l'a vue se renverser et venir faire saillie i travers le méat H. Malagodi a récemment publié (Gaz. médic.^ 1855, p. 737) un cas rare de cysloptose observée chez une vieille femme : la vessie était retournée, le col se trouvait au niveau du méat. On ne put opérer la réduction. Il ne faudrait pas confondre cet accident afee le renversement de l'urèthre. La vessie est en rapport en arrièft avec l'utérus; la pression prolongée de la tète du fœtus au passage peut amener la gangrène de la cloison, et consécutivement une fistule vésico- vaginale. M. Roy de (Lyon) m'a communiqué un fait curieux de ce genre, consécutif à un accouchement laborieux, et qu'il a vu guérir en 1835 par la formation d'un calcul au-dessus de l'ouverture, de manière que la cicatrisation de ses bords, se trouvant protégée par ce corps étranger , s'accomplit heureusement.

L'étude de l'urèthre m'a conduit à discuter la valeur des divers procédés de taille : la brièveté et la dilatabilité du canal facilitent ici la lithotritie. Les perfectionnements de cette méthode ont beaucoup sem au diagnostic et au traitement des corps étrangers introduits dans les voies urinaires ; en 18A2, j'ai réussi à retirer ainsi de la vessie une forte épingle, longue de 67 millimètres (2 pouces 1/2),' garnie d'une grosse tête dorée, qu'une fille de vingt et un ans s'était introduite pendant l'acte de l'onanisme : je pratiquai d'abord une injection tiède ; puis j'allai à la recherche de la tête que je chargeai entre les cuillers d'un brise-pierre courbe ; je l'attirai en la faisant rouler sur son axe entre les mors de l'instrument, pour lui faire subir une sorte de version céphalique ; et je pus Textraire

en déprimant Turèthre vers le périnée pour éviter la branche du pubis, ce que j'oblins par un mouvement de bascule qui relevait le manche. Les résultais furent très heureux; le repos au lit et quelques bains suffirent à la cure {Mélang. de chirtirg., p. 223). Depuis lors, j*ai eu plusieurs fois occasion d*extraire des corps étrangers tombés dans la vessie : je me suis servi avec succès de la même méthode. J'ai vu à Pise et a Padoue six calculs (et j'en ai recueilli plusieurs autres exemples) dont les noyaux étaient des épingles ou des cure-oreilles que s'étaient introduits des filles adonnées à la masturbation. Sur ces cas, et sur cent soixante-six colligés par M. Civiale dans les auteurs, il n'en est que douze où les corps étrangers soient sortis spontanément, et soixante-quatre fois on a été forcé de pratiquer l'opération de la taille {Gaz. médic.^ 1838, n"* 17). L'extraction est très urgente pour empêcher que les déplacements du corps étranger ou les incrustations salines à sa surface ne rendent sa sortie de plus en plus difficile.