CHAPITRE m

DU SQUELETTE DU BASSIN, ET DE LA CAVITÉ PELYIElfNC.

La.ceinture osseuse que forme la réunion du sacrum , du oooji et des os iliaques, est divisée par un rétrécissement appelé ditnià supérieur ou abdominal en deux cavités, l'une au-dessus, grad bassin , Tautre au-dessous, petit bassin.

Le grand bassin, fort évasé transversalement, ressemble i me sorte de pavillon à l'entrée du pelvis, pavillon dont les ailes répoDdent aux fosses iliaques internes , et Féchancrure antérieure i rhypogastre. Nous en connaissons déjà les viscères.

Le détroit supérieur ou abdominal {entrée de l'excavation é bassin) résulte d'un rebord saillant nommé marge du bassin^ qi de la symphyse pubienne converge à l'angle sacro-vertébral (^ montoire des accoucheurs). La saillie de ce rebord est plus piononcée en arrière et sur les côtés qu'en avant ; quant à rangle,Oi a prétendu qu'il est assez aigu pour que la paroi utérine qui, im la gestation, repose sur sa pointe, se trouve amincie et disposée! une rupture. Le détroit supérieur a la forme d'un ovale ou d*» ellipse dont le diamètre transversal prédomine, et dont le périmètre, interrompu par le promontoire, se prolonge en avant dm la région pubienne. Sa circonférence a A06 ou A33 millimètni t (16 a 16 pouces) de développement ; Levret régalait au quart eoTina m\ de la stature du sujet ; ce qui souffre une foule d'exceptions. Oii comparé sa figure a celle d'un cœur de carte à jouer, dont la groM extrémité regarde en arrière ; sur un cadavre frais, au contraiRi c'est un triangle tronqué dont la base est antérieure en raison ds parties molles et de la saillie des plans.

La direction de son plan est une question importante : pour n former une juste idée de sa disposition, il faut, comme le conseillai Chaussier, enlever d'un trait de scie tout ce qui est au-dessus dek marge du bassin. Il reste alors une sorte d'anneau dont la eireoirference est moins large en avant qu'en arrière. Le pUn de ce détroit

n^esi parallèle ni àThorizon, ni à la verticale, dans la station debout; il est oblique, mais cette obliquité varie selon la disposition particulière du bassin, l'attitude du sujet, et Tétat de vacuité ou de grossesse. Elle est moindre quand la femme est couchée que lorsqu'elle est debout, dans l'état de vacuité que dans Télat de gestation (Désormeaux). Lèvre t évaluait son inclinaison a Sô"*, SoroëetCarus l'ont élevée à 55''; c'est le chiflre qu'a d'abord adopté M. Nœgelé d'après des recherches faites de 1810 à 1818. De nouvelles expériences lui ont donné une moyenne de 59^ à 60*, d'après des mesures prises sur plus de 800 sujets suivant le procédé de Rœderer, c'està-dire en appliquant un fil à plomb sur la symphyse.

Vaxe du détroit supérieur est une .perpendiculaire abaissée âur le centre de son plan et prolongée au-dessous ; il forme avec la verticale les mêmes angles que le plan lui-môme avec Thorizontale ; la valeur de ces angles est diflicile à fixer d'une manière générale ; on peut s'en convaincre en mesurant la direction de cet axe sur un certain nombre de squelettes. Désormeaux avait imaginé à cet effet un instrument composé de deux branches mobiles à angle droit. Cet axe représente une ligne oblique de haut en bas et d'avant en arrière, qui irait traverser le sacrum vers son tiers inférieur.

Le promontoire se trouve beaucoup plus élevé que la symphyse ; ajoutons que sur 500 femmes, M. Nsegelé a rencontré A5A fois la pointe du coccyx plus haute que le sommet de l'arcade pubienne, 16 fois plus basse, et 20 fois au môme niveau ; ces chiffres mesurent rindinaison respective des deux détroits.

Le sommet du bassin présente une ouverture nommée détroit inférieur ou périnéal^ dont la circonférence est formée de trois grandes échancrures, et circonscrite par l'arcade pubienne, les ischions et le coccyx, avec les ligaments saero-sciatiques. Pour mieux en apprécier la figure, Désormeaux y appliquait une feuille de papier sur laquelle il en traçait le contour à l'aide d'un crayon ; c'est un ovale, à base postérieure, avec un angle saillant dû au coccyx; mais comme cet os est mobile, et obéit au mouvement du plancher périnéal, l'influence de cette saillie est presque nulle dans la parturition ; et l'ouverture peut être regardée comme assez régulièrement ovale. L'échancrure antérieure, la plus importante en obstétrique, répond à V arcade des pubis dont les côtés sont fortement déjetés en dehors; ce qui favorise beaucoup la sortie de la tête du fœtus. Cette arcade a 33 à A5 millimètres (15 à 20 lignes) d'ouverture à son sommet, 9A à 108 millimètres (3 pouces et demi

A70 DU BA88IIf«

à A pouces) entre les ischions, et bh millimètres (S [loaces) de hauteur. Le périmètre du détroit inférieur ne circonscrit pis m plan, mais une surface courbe ; et, pour avoir son axe, il fautabainer une perpendiculaire sur le milieu de son diamètre antéro-poilé» rieur. Cette ligne aboutira au promontoire ou même en aYaiit.L*a^ préciation de cet axe est plus difficile encore que pour la miqp du bassin. Aussi vaut-il mieux, pour la théorie de raecoucbeaMl, considérer comme axe du détroit inférieur Taxe de TextrUH du canal courbe que représente le petit bassin. Or, ii suit w ligne oblique qui, de la troisième pièce du sacrum, tombe en aval, entre les ischions ; remarquons que c*est la direction que sÉh centre de la tête du fœtus, quand elle franchit le détroit périoéd. Cette ligne croise, dans Texcavation, Taxe du détroit supérieorsM un angle obtus, à sinus antérieur. Il importe, dit Désonnean,è s'étendre sur la détermination de ces axes, parce que leur sance est de la plus haute importance pour raccoucheur, corps un peu volumineux ne pouvant sortir de l'utérus ou y pcnclm sans suivre leur direction.

Renfermé entre les deux détroits, le petit bassin ou excmÊtim pelvienne représente un canal courbe qui sert de passage à 1'» fant. La théorie de Taccouchement est basée sur sa dispositiQQ.ii face antérieure, concave, a AO millimètres (IS lignes) de haatei comme la symphyse; la postérieure a la concavité et la hauteur à sacrum et du coccyx, c'est-à-dire 108 à 135 miilim. (A i 6 poonl suivant lu ligne droite, et 135 à'162 millimètres (5 a 6 poMflf en suivant le développement de leur courbure. Les parois lalénb présentent deux phins inclinés qui se répondent comme les cMél d'un losange. L'épine de l'ischion se rencontre sur leur Hgne Sit tersection. La hauteur latérale du pelvis est de 9A millimètras (S pouces 6 lignes). Les vaisseaux et nerfs qui s'engagent dan b trou ovale ou sous-pubien sont parfois comprimés par la téta è fœtus à son passogc ; compression à laquelle on attribue avee Mm de vraisemblance les crampes que certaines femmes ressentent ihn dans les muscles de la région interne de la cuisse.

Les dimensions relatives de Texcavation et des détroits s'esliiK' ront aisément, ainsi que leurs diilerences chez les deux mm d'après le tableau comparatif suivant, que je tire de Meckeletè Désormeaux (anciennes mesures), et de P. Cazeaux (nouvelles «^ sures) :

DU SQUELBTTB DU BASSIN, BT DK LA CAVITÉ PELVIENNE. &7l

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On remarquera que la moyenne que je donne est faible : je suis CMivmncu que les diamètres naturellement étroits sont plus com* inuiis qu'on ne pense et sont une cause fréquence de dystocie. Les évaluations diffèrent un peu dans les tableaux de chaque auteur : il nrait oiseux de chercher à concilier des dissidences qui sont toutes MHS la nature. Du parallèle des deux détroits, il résulte que le ttamètre transversal de Tinférieur est moindre de 27 millimètres |1 pouce) que celui du supérieur, ce qui mesure le rapprodiement |9r en bas des plans inclinés ; et que le plus fort diamètre du détroit pirinéal croise la direction de celui du supérieur, de sorte que la Mte du fœtus, pour s'y présenter convenablement, doit exécuter un fKMivement de rotation dans l'excavation pelvienne. . . I«s articulations du bassin portent le nom de symphyses :

A. La symphyse pubienne est formée de deux surfaces ovalaires da â à 6 millimètres (S lignes) de large sur 13 à 16 millimètres (6 i 7 lignes) de haut, et encroûtées de fibro-carlilages, ce qui en augmente l'étendue et fiait disparaître leur convexité naturelle. Toutefois elles ne se touchent qu'au centre et en arrière, et laissent •Btre elles un écartement qui s'agrandit à mesure qu'on s'éloigne em haut et en bas du point de jonction : aussi est-ce dans ce sens ^'oD les attache plus sûrement pour les désarticuler dans la symphyséotomie. Chez les vieillards et les femmes âgées qui n'ont pas lût d*enfants, les deux lames cartilagineuses sont fréquemment soudées ensemble : on a même trouvé la symphyse complètement ossifiée* ~ Les moyens d'union consistent ; l"" dans un fibro-car^

A 72 DU BàSSlN.

tilage {ligament interpubien) analogue aux disques interverlé-

braux ; 2* le ligament pubien antérieur est un faisceau fibreux très fort, à fibres croisées en sautoir au devant de la symphyse; il est renforcé par les piliers internes de Tanneau inguinal ; 3' le pubien postérieur y assez mince, est étalé derrière TarticulatioD; k^ le pubien supérieur y est un épais faisceau qui va d'une épine du pubis à l'autre; ô"" enfin le sous-pubien ou trianfftdaire comble le sommet de Tarcade en s*v fixant. — MM. Lenoiret Cazeaux admetlent une synoviale dont la plupart des anatomistes regardent l'exi»lence comme exceptionnelle.

1). La symphyse sacro-iliaque est formée par les facettes semilunaires du sacrum et de l'ilium, recouvertes d'une lame cartilagineuse qui comble leurs inégalités. Il existe une petite synodale qu'on ne peut voir facilement que chez la femme en couche. —Les moyens d'union sont constitués par de forts trousseaux ligamoH teux : l"" le ligament sacro-iliaque supérieur est un faisceau épab, étendu transversalement de la base du sacrum â l'os des iles; 2*le ligament sacro-iliaque antérieur est une lame fibreuse transversale, se portant du sacrum à l'ilium ; S"* le ligament sacro-iHaque postérieur est un amas de trousseaux fibreux, jaunes, élastiques, entrecroisés dans tous les sens entre le sacrum et les os coxaux; Z^ le ligament sacro-iliaque inférieur ou vertical s'étend de l'épine iliaque postéro-supérieure du tubercule de la troisième vertèbre sacrée ; 5* les deux ligaments sacro-sciatiqueSy grand et petite se portent du sacrum et du coccyx a la lubérosité de l'ischion. Ik servent à affermir la symphyse en empêchant le sommet du sacrum de se porter en arrière, et concourent à compléter la cavité pelvienne en offrant plus de légèreté et de souplesse et autant de solidité que ses parties osseuses. Ils finissent même par fermer si bieu l'ouverture périnéale que, sur une femme âgée qui n'a pas eu d'enfants, on ne peut, suivant la remarque de Camper, introduire que difficilement la main dans l'excavation ; ô"" les prolongements des ligaments ilio-lombaires assurent les rapports des ilium avec le rachis. — 11 est remarquable que les plus forts de ces ligaments sont placés sur une ligne excentrique relativement aux symphyses; disposition qui les a fait comparer par Désormeaux, avec une parfaite analogie, aux cercles qui maintiennent assemblées les douves d'un tonneau. Le sacrum est ainsi enclavé, comme un coin, entre lesos des iles, de manière à ne pouvoir être déplacé dans aucun sens sans écarter ces os, et sans réagir même sur la symphyse pubienne.

DC 8QUELETR DU BASSIN, BT DE LÀ CAVITÉ PELVIENNE. 473

Aussi ses luxations sont-elles rares, et encore se bornent-elles en général i un seul côté.

G. La symphyse sacro^accygienne ^ analogue aux articulations Tertébrales, résulte de l'union de deux facettes elliptiques encroûtées de fibro-cartilages ; leurs rapports sont maintenus par une double couche aponévrotique qui se confond avec le périoste et semble être la continuation des ligaments vertébraux. Chaque pièce du coccyx a une articulation semblable. Cet os peut-il être luxé en arrière dans l'accouchement ? On l'a cru ; mais cela paraît difficile i raison de rétendue du diamètre coccy-pubien. Toutefois J.-L. Petit a vu le coccyx luxé en avant après une chute sur le siège. 11 est toujours très facile, dit-on, de le ramener à sa place en fixant sa face postérieure avec le pouce, etTantérieure avec l'indicateur introduit dans le rectum. Mais cela suffît-il pour maintenir la réduction ? — Ses fractures sont rares à cause de sa mobilité (voy. Hachis). Il jouit de mouvements assez étendus , ils diminuent avec Fàge ; chez les TieiUards et chez les femmes qui n^ont pas eu d'enfants, la symphyse sacro-coccygienne s'ossifie à la longue. Sa roideur est une des causes qui rendent les accouchements plus laborieux chez les primipares d^un âge déjà avancé.

Ces trois symphyses ne sont pas parfaitement immobiles ; depuis le travail de Louis (Mém. Acad. chtr.j t. IV), il est reconnu qu'elles se relâchent durant la grossesse, où elles s'imbibent de sucs, par suite de la fluxion générale qui s'opère sur le bassin. Il en ré* suite une certaine mobilité qui gêne la déambulation chez quelques femmes, et peut être portée au point de constituer un véritable état morbide : de là, la possibilité d'une ampliation des détroits, très remarquable chez quelques femelles d'animaux dont le part ne pourrait avoir lieu sans l'agrandissement du canal pelvien. De là, aussi, l'idée de la sympbyséotomie pour imiter la nature. M. E. Martin (de Lyon) a vu plusieurs fois ce relâchement morbide des symphyses : il y remédiait par le repos horizontal et une ceinture (on a récemment proposé (Bullet. thérap.^fév. 1851) dans le même but, une ceinture d'acier qu'on fait porter longtemps) ; il a vu les ligaments déchirés dans des accouchements laborieux, à la suite de Fapplication du forceps faite avec violence ; il en résulte des abcès le plus souvent mortels : il n'a observé qu'un seul cas suivi de guérison ; il s'agissait de la symphyse du pubis ; l'abcès fut ouvert, suppura longtemps et guérit sans laisser de gène dans la déambulation.

hlh DU BASSIH.

L'état de malformation de la ceinture osseuse pelviemiê teMtê une grande influence sur le mode de parturition : chacmie de ses variations de formes et de dimensions a été étudiée avec isoiil dans ses conséquences. On les rapporté A deux cfaeis : exeès bu défimt de grandeur.

Il ne faudrait point s'exagérer les inconvénients qui résultent d'un excè% de grandeur du bassin ; toutefois on doit reconnatln qu'il expose au prolapsus, aux antéversions et aux rétmvenionf de la matrice ; Levret et Portai l'ont même vue alors chassée n dehors dans les eETorts de la parturition. L'accouchement peut ansa s'opérer trop brusquement, entraîner la rupture du périnée et do cordon, et enfin provoquer le décollement prématuré du placentaét une stupeur utérine qui amènent une hémorrhagie foudroyante m le renversement de l'organe. Aussi conseille- t-on alors i la fenme le repos, le décubitus horizontal, et doit-on soutenir avec soin ti périnée.

Les mets par défaut de grandeur sont bien plus graves : — 1"* l'un d'eux consiste dans l'étroitesse pure et simple du bassia, sans courbure ni déformation des os. Les premières notions exactes sur ce genre d'angustie pelvienne ne remontent qu'à 18S0 ; on hs doit à M. Naegelé, qui en a cité 6 cas, dont l'un appartient A ooe naine de trente et un ans, chez qui le pelvis ofirait les caractères de l'enfance. Les autres femmes étaient d'une taille moyenne et andessus. Aucune partie du squelette ne présentait des traces de nchitisme. Les bassins n'avaient les caractères ni de celui de Tenfont, ni de celui de l'homme. Leur figure était normale ; toutes leurs dimensions se trouvaient réduites de 27 millimètres (1 pouce). Dans tous les cas on éprouva les plus grandes difficultés pour terminer l'accouchement soit avec le forceps^ soit par la craniotomie. Ces faits étaient les seuls connus jusqu'en 18A1 ; aussi ce sujet portaitil un cachet de nouveauté et d'utilité qui dut faire rechercher avee empressement les observations particulières qu'on put recueillir. M. Nichet (de Lyon) a ajouté 5 faits nouveaux fort intéressants rit mort survint dans & cas ; dans le 5', cet habile praticien opéra avee succès l'accouchement prématuré artificiel (Joîimal de méd. de Lyony 18il et i8A2j. Le diagnostic de ces angusties générales est toujours difficile ; sauf les cas d'accouchements antérieurs laborieux, rien ne peut faire soupçonner d'avance que le bassin n'a pas ses dimensions normales ; rien n'indique la nécessité d'une exploration particulière, ni la taille du sujet, ni la conformation des hanches*

BU SQOBLBTTE DU BASSIH, BT DB LA CAVITÉ PELVIBNHE. 476

U s'y a riefci dans la démarche qui décèle cette étroitesse : « G*est| dit H. Negelé, sinon toujours, au moins dans la très grande majorité des cas, au moment même de l'accouchement, et à cause de la difficulté qu'il opposait a sa terminaison, qu'on a reconnu le basan simplement rétréci. • Cette variété est certainement plusoommone qu'on ne le pense ; mais beaucoup de faits restent ignorés parce que la source des accidents est méconnue des médecins qui les observent, et parce qu'on s'empresse peu de publier des cas dool rissuè a été malheureuse.

2* Les rétrécissements avec déformation du bassin sont plus fréquents et mieux connus. On peut, avec M. P. Dubois, les rapporter à trois types. — Le premier a trait a l'aplatissement d'avant flo arrière ; c'est le promontoire qui se trouve trop saillant, ou la lymphyse qui est enfoncée. La borrure s'entend d'un excès de hauteur dans la symphyse et l'arcade des pubis. —Le deuxième consiste dans le rapprochement des ischions, vice qui est moins commun fue le précédent, sans être rare d'ailleurs, et qui rapproche le bas- Bin de la femme de celui de l'homme. — Le troisième, enfin, corn-* prend l'aplatissement d'un seul côté du bassin, ou des deux à la bit, ee qui lui imprime alors la forme du trèfle ; c'est le bassin trilobé. Si la déformation est unilatérale, le diamètre oMique peut Mre agrandi. On voit aussi, dans le musée anatomique de Paris, des bassins où l'on ne trouve pas plus de 27 millimètres (1 pouce) outre la saillie du cotyle et l'angle sacro- vertébral. La courbure régulière du sacrum et du coccyx, dont la profondeur est d'environ 1 pouce, est'-elle diminuée , la capacité de l'excavation en souffre ; Désormeaux avait dans sa collection un sacrum plan ; on avait été oUigé, pour délivrer la femme, d'avoir recours à la craniotomie. te mus^ de Paris renferme un sacrum convexe en avant.

M. Nffigelé a fait une catégorie à part du rétrécissement oblique maiaire^ dont les caractères sont : l'ankylose d'un ilîum avec le lacrum, l'obliquité de l'angustie, la déviation de la symphyse du DÔté opposé à l'ankylose, etc. Son étude pratique est encore peu Sfanoée ; l'accouchement ne fut naturel que dans un cas; deux fois SB fut obligé d'avoir recours au forceps, et quatre fois à la perforalÎDU du crâne.

lies indications thérapeutiques varient suivant la nature et le degré des déformations. Voici Télat de la science par rapport au détroit supérieur : si le diamètre sacro-pubien n'offre que 9& ou au moins 8i milBniètres (3 pouces 1/2 à 3 pouces), Tindication, seloa

476 DU BISSIN.

Désormeaux, est d'appliquer le forceps; il y aura lieu à la symphy* séotomie s*il descend au-dessous de 81 millioièlres jusqu'à 67 millimèlres (entre 3 pouces et 2 pouces 1/2). M. P. Dubois fixec^te dernière entre 69 et 78 millimètres (2 pouces 7 lignes et 2 pouces i 1 lignes), M. Cazeaux entre 65 millimètres au moins et 80 millimètres au plus ; il est bien entendu que le fœtus doit être vivint. A 65 millimètres, M. Cazeaux conseille Tembryotomie, et i 50 millimètres l'opération césarienne comme une dernière ressource : nous avons discuté ailleurs (voy. Abdomen et Utérus) les règles deeette opération.

Quant à la symphy séotomie^ j'ai, en 1836, fait connaître (BtdkL thérap.^ t. XI, p. 275) un procédé opératoire qui remonte i 18U, et qui constitue un des premiers essais de la méthode sous-cutanée; il est dû à M. Imbert (de Lyon) : on vide la vessie, et l'on déprime l'urèthre en le déjetant du côté opposé à l'incision ; on enfonce dus le vestibule un bistouri à rondache qu'on dirige sous la symphyse en haut et en avant; il divise les parties molles, une racine du di* toris et le cartilage inter-arliculaire qu'on coupe d'arrière en avant; les téguments restent intacts. En 18A1, M. Carbonai a proposé nn autre procédé qui attaque la symphyse par le haut. Celui de M. Imbert a été appliqué plusieurs fois sur la femme vivante; j'ai décoih vert qu'Ai Iken, chirurgien d'Edimbourg, avait, en 1786, conseillémi procédé analogue de symphyséotomie, et déjà même, en 1780, une opération semblable avait été pratiquée àUtrera, en Andalousie (Joum. de médec.^ t. LV).

Depuis que la symphyséotomie valut à Sigault, son inventeur, l'honneur d'une médaille (1768), elle a eu de grandes vicissitudes de vogue et de défaveur. Il n'y a pas jusqu'au degré d'écartemat possible entre les os pubis sans accidents f&cheux qui n^ait été li cause de longs débats qu'on pourrait appeler malheureux, car ik ont été et devaient être à peu près stériles. Il est étonnant que des hommes de l'art n'aient pas réfléchi de prime abord qu'aucune règle générale absolue ne pouvait être donnée sur un sujet où tout est anomalie, et que les expériences des uns ne contredisaient pts directement celles des autres; car enfin ils manœuvraient sur des bassins diversement viciés , et devaient arriver à des résultats divers. Ceux qui ont fait des recherches sur les effets de cette opération dans le cas de difformité, savent que l'étendue de Técartement possible sans accident est loin d'être la même chez toutes ks femmes : j'ai observé sur le cadavre que tel degré qui chez l'une

s'effectue innoeeroment, amène chez une autre une forte diastase ou même une déchirure des symphyses sacro iliaques. Ce résultat se prévoit à priori; en effet, TinégaUté de courbure des deux branches du levier représenté par les os coxaux, l'inégalité de ramollissement ou de résistance des articulations sacro-iliaques, l'ossification de Tune de ces symphyses, sans parler encore des variétés de viciation du détroit supérieur, rendent parfaitement compte de la diversité des mesures proposées; il ne pouvait en être autrement, et il est physiquement impossible de déterminer d'une manière absolue la distance momentanée qu'on peut, sans danger, mettre entre les os pubis. Dans tous les cas, cette manœuvre exige beaucoup de prudence.

Au-dessous de 67 millimètres (2 pouces et demi), le succès n'est peut-être pas impossible ; mais il dépend alors de conditions très rares, telles que le petit volume de la tête, la mobilité relative des os du crâne, le relâchement des articulations sacro-iliaques, toutes circonstances éventuelles qu'il n'est pas donné de bien apprécier à Tavance, et qui ne peuvent offrir des motifs suffisants pour une opération grave. Le cas où, sans contredit, la diérèse des pubis parait présenter le plus d'avantages, c'est lorsque le rétrécissement porte sur les diamètres transverse ou oblique du détroit abdominal, ou bien sur les diamètres coccy-pubien et surtout bi-sciatique du détroit périnéal, car alors l'écartement se fait tout entier au bénéfice des diamètres rétrécis.

On pourra peut-être objecter qu'avec les procédés précités, la lésion de la vessie est a craindre : cet accident n'est point arrivé dans les opérations qui ont été faites; il suffît d'ailleurs d'une légère modification à Ti/istrument pour annihiler les chances défa^ vorables : j'emploierais un fort ténotome convexe sur son tranchant, à sommet obtus; la section faite lentement s'effectuera sans danger, même dans le cas d'enclavement, où la difficulté est à son maximum. Une fois la lame engagée entre les surfaces articulaires, il n'est pas à craindre que l'instrument se dévie. Si l'on arrivait sur une symphyse ossifiée, je conseillerais, la voie étant faite, de substituer au bistouri une scie articulée à sommet émoussé qu'on ferait agir de la même manière, avec la précaution de ralentir le mouvement quand la section et la désarticulation s'achèvent pour ne pas léser les viscères.

Dès que la division est complète, il se produit un écartement spontané de 10 à 26 millimètres. Si l'ouverture interpubienne n'est

h79 DU BA88IN.

pas suffisante, on écarte, avec lenteur et modéraiion^ les cuisses do la femme, qu'on fait agir comme des leviers sur le bassin, pub oo abandonne l'accouchement aux efforts de la nature si la poaitioQ da fœtus est favorable et que la mère conserve encore assez de fiDroe; sinon, on a recours au forceps, c Chaque centimètre d'éeartOMit entre tes pubis allonge i peu près de 2 millimètres le diamèln antéro-postérieur ; puisque cet écartement peut être porté i i e» timètres, c'est donc 10 millimètres ajoutés a ce diamètre. » (Gâteaux.) M. Ansiaux, en expérimentant sur le cadavre peu après h mort, a obtenu : 1" sur un bassin de 60 millimètres (2 peac« S lignes), d'avant en arrière, un agrandissement de 28 milliBièlni (10 lignes) avec un écartement de 81 millimètres (S pouces); fr m un bassin de 66 millimètres (2 pouces 1 ligne), un agrandissesKot de 3 millimètres avec 27 millimètres d'écartement, de 16 nillimètres avec 6i millimètres, et enfin de 21 millimètres avec 81 millimètres. Porté plus loin, l'écartement déchira les sympbyss sacro-iliaques. Selon lui, on pourrait pratiquer avec succès la sy» physéotomie avec un rétrécissement sacro-pubien de 61 millimètivi. Ajoutons que, d'après les expériences de Desgranges (de Lyso), l'augmentation du diamètre transverse est presque de la moitié di l'écartement obtenu dans toute la hauteur de l'excavation, et qsi l'agrandissement transversal de l'arcade des pubis est presque égi à cet écartement, c'est-à-dire que l'opération donne surtout dn résultats avantageux quand les diamètres transverses de TexiMifition ou du détroit inférieur sont rétrécis. Néanmoins la sjmplifséotomie perd du terrain et tend de plus en plus à être rempheéi par l'accouchement prématuré ou par la céphalotripsie dans les cm difficiles.

V accouchement prématuré arti/iciel est \enu introduire ua âément nouveau dans les problèmes du bassin relatifs à l'obstétrique. Indiqué d'abord en France par Louise Bourgeois et J. GuillemetOi puis par Puzos, il fut pour la première fois mis en pratique par Mscauley vers le milieu du xviii* siècle. La science s'est depuis enrichit d'un grand nombre de faits ; nmis, si cette question est près de recevoir sa dernière solution en accouchement, il n'en est pas di même en médecine légale : la loi n'a pas prévu le cas de raccou* chôment prématuré artificiel. Dans l'état actuel de la législation, k seul article qui semblerait relatif à l'espèce est le n* 817 du God» pénal, dont l'application, selon M. Dezeimeris, n'est ni juste, ni même possible, aujourd'hui surtout que l'Europe médicale Un|I

DU 8QUBLKTTB DU BASSIN, ET DB LA CAVITÉ PELVIENNE. ft99

anUère s'est prononcée sur la valeur de cette opération. Il ne faut m la eopfondre avec Y accouchement forcée ni avec Xavortement invoqué; elle s'entend de Texpulsion d'un fœtus vivant et viable, irovoquée par Tart avant le terme ordinaire de la gestation, dans t hU de conserver la mère et f enfant. Elle est indiquée dans les «s de rétrécissement tel que l'accouchement naturel, à terme, ne lOiiRiùt avoir lieu. C'est à M. Stoltz que revient l'honneur d'avoir enouvelé en France (1883) la proposition de Roussel de Vauzème 1778), et d'avoir réhabilité cette opération trop légèrement con- Minée. Il la réserve, avec Busch, pour les angusties sacro-puleones comprises entre 87 millimètres (3 pouces S lignes) et 7 i 7 h millimètres (2 pouces 6 à 9 lignes). U ne veut pas descendre u-dessous de cette limite. Cette opinion nous parait rationnelle, aisque le diamètre de la tête d'un fœtus viable ne saurait se réduire roy. p. 62) jusqu'à 5i millimètres (2 pouces) si^ns que la vie soit ompromise. Le travail, d'ailleurs, ne serait pas sans inconvénients OUF la mère, c Je ne connais, dit M. Stoltz, qu'une seule observalOn d'accouchement provoqué pour cause d'étroitesse du détroit iférieur; elle a été recueillie à la clinique de M. d'Outrepont. Ce ant alors et le diamètre transversal et l'évasement de l'arcade puieone qui doivent être nos points de mire. » Le fœtus doit être vivant et viable ; dès lors l'époque opportune Bur cette opération commence après la 28* semaine, et s'étend Mqu'i la 36**, c'est-i-dire entre 7 mois et 8 mois 1/2 de grosme. Si la viabilité est une condition de rigueur, l'appréciation des ipports du crâne avec le bassin n'est pas d'une moindre utilité. Ir, comme la tète n'est pas mensurable dans la matrice, il importe 'étudier à l'avance les phases des dimensions crâniennes durant Blte période de la vie intra-utérine. J'ai dressé à cet effet le tableau omparatif suivant qui pourra fournir d'utiles conclusions; on rouve en regard les mesures anciennes (madame Lachapelle, Van Inevel) et les nouvelles (P. Dubois, Stoltz):

UAMÈni

EI-PAIliTAL.

A 7 rnoii. .

A 7 mois 1/2. A 8 mois. . • A 8 mois i/2.

A 9 BMiSi • •