T0LT

Ces divers calculs n'offrent qu'une très légère différence dans TesUmation d'un diamètre qui d'ailleurs peut se réduire* MM. Van Huevel et Simonart sont frappés de ce que les accoucheurs prennent comme mesure essentielle de la tète le diamètre bi-pariétal, qoi, étant réductible, se trouve variable dans le travail; tandis que rappréciation serait plus rigoureuse avec le diamètre de la base dn crâne (bi-auriculaire ou bi-zygomatique) qui est coniplélement irréductible. Toutefois je ferai observer que ces diamètres sont toajoors inférieurs au bi-pariétal.

Voici maintenant, pour établir une règle de conduite, quels sont les rapports proportionnels entre le crâne et le bassin déformé, dans le but de déterminer l'époque opportune de ropération co regard des différents degrés d'angustie pelvienne :

l»our Oioienilo»

i*. . . . • 7* roe la 31* semaine

(2p. 611g.) ( àla32* I

2* 8* [De la 33* semaine!

(2 p. il lfg.)( àla34* ) g.

3*. ... 8" ^ r De la 35* semaine )

( 3 p. i lig.) ( à la 36* ou 37*. 8* ^

Avec cet ensemble de mesures, l'accoucheur sera fixé sur les indications fondamentales de l'accouchement provoqué ; nous n'avons plus qu'à discuter sa valeur réelle au point de vue thérapeutique. Kilian, d'après un relevé des faits connus en 1831, indique 161 opérations dont 79 en Allemagne, 72 en Angleterre, 7 en ItaÛe, S en Hollande : i6 enfants sont nés morts, 115 sont nés vivants et 73 ont survécu ; parmi les mères, S sont mortes, dont 5 paraissent avoir succombé à des maladies indépendantes de l'opération. Sur làh cas rassemblés par M. Velpeau, 88 enfants ont survécu, et 3 femmes seulement ont péri, dont l'unea été emportée par hydnh thorax. M.Figueira(deMadère) pvèiend (Thèse ^ Montpellier, 18S7) que sur 280 cas qu'il a colligés, 6 femmes seulement seraient mortes et que 160 enfants auraient été sauvés. M. Stoltz étaUit en 1838, sur 211 opérations, que 1 enfant sur 2 a survécu, et qa'fl est mort 1 femme sur 15. Enfin, en 18A6, M. Mély conclut de 235 cas, qu'on a perdu 1 enfant sur 3, et 1 femme sur 16 ou 17. — La conclusion générale serait qu'en moyenne la mortalité pour la mère ne s'élève guère au delà de 1/15 à 1/20 ; et pour les en-

fants, la moitié au moins a été sauvée ; un quart à peu près a succombé par faiblesse.

Sans vouloir donner ces chiffres comme un motif de jugement en dernier ressort, ils doivent suffire et au delà pour justifier cette opération ; aussi, loin de la considérer comme une manoeuvre con^ damnable (Dugès), comme un crime (Baudelocque, Mahon), ou un êittentat aux lois divities et humaines (Capuron) , il est permis d'y voir, avec MM. Stoltz, P. Dubois, Meissner, Velpeau, Schœller, Lovati, Villeneuve, etc., une opération raisonnablement indiquée et pouvant constituer une ressource précieuse dans la pratique obstétricale. Ce n'est pas ici le lieu d'en discuter les divers procédés opératoires : bornons-nous à énumérer les injections utérines de (k)hen, la perforation des membranes, soit en bas à l'exemple de Macauley, soit en arrière et en haut comme Ta fait Meissner, la dilation du col selon Kluge, et enfin les douches d'eau chaude de Kiwisch.

M. Stoltz s'efforce, comme J. Burns et Hamilton, de modifier les mauvaises présentations par des manipulations extérieures; M. Matlei vient de faire de cette pratique une règle générale pour tous les accouchements: il ramène toutes les présentations vicieuses à la position directe du sommet, soit }^Viv\ii réduction céphaligue qui consiste à amener sur le détroit supérieur le sommet de la tête de l'enfant qui serait placée sur une autre partie du grand bassin, soit par la version céphalique qui a pour but de transformer ane présentation du siège en une présentation de la tèle. [Accouthem. physiologiq., 1855.)

Nous terminerons par un parallèle numérique entre les trois principales opérations tokologiques (1). On trouvera ailleurs [▼oy. crâne) un complément indispensable dans l'étude de la tète du fœtus, et dans les recherches particulières que nous avons exposées mr la réductibilité des diamètres crâniens.

(i) Accouchement prématuré artificiel. — En 1S20, Reiseoger a cité TA cas, lesquels ane seule femme est morte. — Ka 1831, M. Schippau a établi que, 90 opératioas, 7 femmes sont mortes, 17 enfants sont nés morts, et, parmi les 63 autres, 55 ont survécu. — En 1832, M. Wilde trouve que, sur 170 cas, 181 femmes ont été conservées ; la plupart des 9 qui ont succombé étaient déjà liangereusement malades ; enûn, sur 120 enfants amenés vivants, 77 ont sur* vécu.

S^phy$éotomie,—Sm hi opérations, Baudelocqne note la mort de 16 mîTcs Bt celle de 2S enfants. — Merimann et ^f. Velpeau donnent un chiffre analogrur.

482 DU BàSSIN.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupé que de l'influence qo'exercenl les déformalions des délroits. Quelle est Tinfluence des inclinaisons du bassin ? On comprend que la plupart des vices par étroiiesse apportent des changements dans l'obliquité du pelvis et de ses axes ; ces diiïérences modilient plus ou moins la direction de la matrice dans les derniers temps de la grossesse et la marche de l'accoucliement. Les obstacles qui s'en suivent résultent priii€i{»ilement du défaut de parallélisme entre la direction de Taxe ulërii et celle de l'axe du détroit abdominal. Lobstein professait qal existe des accouchements laborieux dus à cette seule cause ; fl i cherché à montrer comment les efforts d'expulsion viennent alon se perdre en partie contre le sacrum ou les pubis : A. Dubois etDésormeaux ont appuyé cette doctrine. Toutefois, rappelons quesv 500 femmes, M. Nœgelé a constaté que chez 20 la pointe ducorf*jx était au niveau de la symphyse, chez 26 au-dessous, et chez âM au-dessus. Le maximum pour l'élévation fut de à9 millimàtrcs (22 lignes) , et de 20 millimètres (9 lignes) pour rabaissement: la marche de l'accouchement ne parut contrariée ni par Tune ni pv l'autre disposition. Mais M. Nsegelé ne nie pas la possibilité dnbit contraire, ni l'influence que peuvent avoir sur les périodes do travail des rapports d'inclinaison insolite. On a vu l'obliquité ena?aot portée au point que, dans la position assise, le plan de sustentatioi était représenté par la face postérieure du sacrum, et non parles tubérosités de l'ischion. La vulve devient alors antérieure, et k périnée se trouve très exposé à une déchirure centrale lors di passage de la tète. — L'inclinaison en arrière peut aussi être teDe que la face antérieure du pubis et du sacrum regarde plus ou mons directement le sol : M. Morcau a observé un cas de ce genre o&il fallut recourir à la céphalotomie (Cellard, Thèse^ Paris, 18AS).— Enfin il arrive parfois que l'inclinaison pelvienne est nulle, de manière que l'axe du détroit supérieur tend à se confondre avec l'axe du tronc.

M. Figueira, sur 157 opérées, troqve 73 cas de mort et 83 succès. — Eo paierai, on évalae la morlaliié des mères à un tiers.

OpérMon césarienne.— Baudelocque note la monde 62 femmes sur 73 opérations ; Michaelis, 62 sur 112 ; M. P. Dubois. 60 sur 100 ; M. Velpeau^ W sar 265, avec 118 succès, c*est-à'dire U succès sur 9 opérations ; M. Figuein trouve 62/1 morts sur 720 opérées. Enfin, M. Kayser, sur 166 cas bien éludiéSi indique 62 succès et 102 morts pour les mères ; 106 fois seulement le sort des enfauis a été connu : Kayser compte 28 morts et 78 cas heureux.

BU SQUELETTE DU BASSIN, ET DE LA CAVITÉ PELVIENNE. i8t

Nous avons étudié plus haut {Abdometi, s. V, c. ii) l'influence des axes du l)assin sur les autres fonctions abdominales.

L'art de mesurer les dimensions du bassin porte le nom ûepelviméirie. La science a été encombrée plutôt qu'enrichie d'une foule d'instruments mensurateurs. Nous dirons un mot des principaux d*entre eux, dont les deux derniers sont généralement peu connus en France. On sait que ic pelvimètre de Coutouly est une imitation du podomètre des cordonniers ; on Ta abandonné a cause de son manque de précision et surtout des difficultés de son application dans le vagin. — L'intro-pelvimètre de Madame Boivin en est une modification ingénieuse : il se compose de deux branches désignées par les noms de vaginale et de rectale, d'après la voie qu'elles suivent en pénétrant dans le bassin. Il n'a pas eu le succès qu'en espéimit son auteur, qui s'en était exagéré les avantages. M. P. Dubois lui reproche d'être souvent inapplicable et d'ordinaire infidèle, parce qu'on ne peut ni le placer, ni le maintenir toujours juste. — Le pelvimètre le plus en usage est le compas d'épaisseur de Baudelocque, qui n'est que le compas de pro|>ortion employé dans les arts. Il s'applique a l'extérieur, et c'est en défalquant l'épaisseur présumée des parties (67 millimètres pour la base du sacrum, lA millimètres pour l'épaisseur du pubis) qu'on obtient la mesure des diamètres du bassin. Cet instrument est commode, mais il n'est pas d'une exactitude mathématique ; il peut mé[iie conduire à des tfbreurs graves, dans le cas de tumeurs in trà-pelviennes.— En 1831, Wellenbergh (de la Haye) a proposé un pelvimètre à deux branches, dobt l'une reste en dehors sur la symphyse, et l'autre s'élève au promontoire par le vagin ; en apphquant ensuite celle-ci derrière les pubis, on déduit l'épaisseur de la symphyse et le reste mesure le diamètre sacro-pubien. Il ne parait pas avoir été mis en usage MIT la femme vivante pour le diamètre transverse. — En 1840, ■• Van Huevel (de Bruxelles) a indiqué un nouveau mensurateur i|u'il appelle pelvimètre géotnétrique^ et qui est fondé sur ce théorème que, en connaissant les deux côtés et Tangle d'un triangle, on peut trouver le troisième côté, c En énumérant sommairement tous les pelvimètres, M. Van Huevel n'en a oublié qu'un seul d'essentiel, dit M. Stollz, relui de Wellenbergh, qui a la plus grande ressemblance avec le sien... qui se compose égîilement de deux tiges, l'une externe et Tautre interne ou vaginale : on mesure (l*abord la ligne qui s'étend du milieu de l'angle sacro-vertébral aux pubis extérieurement, puis l'épaisseur de la symphyse qui doit cHre

A8& DU BAftSIlf.

défalquée de la longueur totale ; c*est absolument de cette manière qu*on procède par la méthode de Wellenbei^. » (Stoitz, Gaz. méd., Strasbourg, 20 juillet 184S.) — c J'ai vu souvent M. Piul Dubois renoncer, après plusieurs essais, à ce genre d'exploration, pour s*en fier uniquement au toucher. » (Gazeaux.) Le doigt de Taccoucheur est le meilleur pelvimètre (E. Martin) ; c*est le moyen le plus simple (Mattei, 1855), le plus commode et le plus sûr (Silbert, Accouchem. prématuré^ 1855).

Il est d'autres diiïormités pelviennes qui, sans porter atteioteanx fonctions des sexes ni a la santé des sujets, nuisent profondéoeDl aux fonctions locomotrices : Torthopédie s*est emparée avec soccèi de rétude de quelques-unes d'entre elles ; mais malheureusenent comme la cause primitive réside souvent dans le rachitisme, b plupart finissent par devenir inaccessibles aux moyens orthooMX^ phiques.

Le bassin est la première base de sustentation pour les parties supérieures; ses vices de dimension et le déplacement de sesdiimètres, en changeant la ligne du centre de gravité, nuisent ta maintien de l'équilibre et à la facilité des mouvements de progression : l'arrêt de développement de la région cotyloldienne de rlliun en fournit un exemple frappant (voy. hanche). Le défaut de coaptition entre Tacélabulum et la tète fémorale dans les luxations coogénitales de la cuisse, permet au fémur de se porter en arrière et en haut; lecotyle, trop incomplet ou trop plane (j'ai vu des cas où il était efl*acc) pour maintenir en rapport exact les surfaces articulaires, fait qu'elles Tabandonnent : le point d'appui devient mobile, et il y a une oscillation dans la marche. La ceinture de Dupuytreo n'est qu'un pallialif, souvent môme inefficace. — Le rétrécissement du diamètre bi-cotylien, en diminuant le plan de sustentalioo, rend la progression et la station peu sûres, comme on le voit dans l'enfance; son élargissement amène un balancement dans la marche. Si les points de support du bassin deviennent mobiles et changent de disposition par rapport à la verticale qui, dans Tétai normal, passe par le centre de gravité, il faudra, pour le maintien de l'équilibre, que l'inclinaison de son plan supérieur varie : de là, (les changements dans la direction des membres et dans l'angle qui les unit au tronc. Le sommet du rachis est projeté en arrière et les lombes en avant : Delpech a peint d'une manière pittoresque l'attitude des personnes atteintes de luxations congénitales du fémur, en les comparant à celle d'un chien qui se tient debout sur

ses pattes de derrière. On conçoit que cette difformité tende à s'accroître par le développement du bassin et Taugmentation du poids du tronc. Les sujets, bien que leurs membres pelviens aient one longueur égale, sont dans le môme cas que s'ils devenaient tour à tour instantanément plus courts, et ils présentent en quelque sorte une double claudication (Pravaz). On sait ce que Part moderne a fait pour y remédier (voy. Hanche).

L*ortbopédie, qui est impuissante pour triompher de la plupart des difformités pelviennes, a été accusée de les produire dans quelques circonstances. Wilson reproche à certains appareils, qui prennent leurs points d*appui sur le bassin, de nuire au développement de cette cavité, et de donner lieu à la réduction de quelques-uns de ses diamètres. Il assure avoir constaté des déformations du pelvis par Texcès de pression qu'exerçaient sur les os iliaques des machines extensives destinées à combattre des déviations rachidiennes. Shaw a cherché à démontrer l'innocuité des instruments ntensifs portatifs ; nous pensons, avec M. Pravaz, que chez les sujets atteints de déviation de l'épine,- le système osseux li'est génénilement pas assez solide pour qu^on n'ait pas à craindre de le voir céder à une pression énergique et a des efforts continus, surtout vers répoque de la puberté. La méthode réclamait des modifications; ee n'est pas ici le lieu d'énumérer celles que l'art lui a récemment lut subir (appareils à brisures, extension sigmolde, etc.).