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dure-mère ; les os forment ensuite une couche distincte et solide, plus épaisse sur la ligne médiane en avant, lieu où se trouve la crête frontale interne. Au-dessous se présente le périoste interne , duremère, dont l’adhérence, variable suivant les âges, est toujours plus forte au niveau des sutures et des trous pariétaux ; elle contient , dans des lieux indiqués , le sinus longitudinal supérieur , le pressoir d’Erophyle et les sinus latéraux • le feuillet pariétal de l’arachnoïde la double, lui adhère extrêmement, et termine en dedans la région.

Développement . — Dans son développement, la voûte crânienne présente quatre phases bien distinctes, que l’on observe mieux sur les os que sur les parties molles. i° D’abord, la région est séparée complètement sur la ligne médiane ; 2° ensuite , les parties molles se réunissent , les os conservant encore des traces de la séparation première , les fontanelles médianes, l’une antérieure quadrilatère, l’autre postérieure triangulaire, toutes deux importantes dans l’accouchement ; 3° à deux ans les fontanelles disparaissent, les sutures s’établissent partout, et la résistance de la voûte du crâne aux chocs extérieurs, devient plus marquée ; 4° chez les vieillards les sutures disparaissent, les veines émissaires qui les traversaient s’effacent et se transforment en filaments fibreux , souvent les parois de la calotte osseuse diminuent d’épaisseur, partout uniformément, ou dans des lieux circonscrits, le plus souvent au niveau des pariétaux ; cette diminution, dite atropine sénde , dépend de la résorbtion du diploé , qui peut être

portée assez loin pour que le crâne soit troué; toujours il se trouve par là singulièrement affaibli dans le point correspondant , la table externe constamment se rapproche de l’interne, celle-ci restant moulée sur le cerveau. Dans le foetus et le jeune enfant, le périoste externe, séparé des os par une couche mince de cartilage , pour l’accroissement; en épaisseur de ceux-ci, est très peu adhérent , la duremère offre une disposition tout inverse; chez l’adulte, et surtout le vieillard, la dure-mère, au contraire, est peu adhérente et le périoste l’est beaucoup. Par les progrès de Page, les sinus frontaux se prolongent quelquefois dans toute l’épaisseur du front.

Variétés. — Les variétés individuelles de la voûte du crâne sont très nombreuses ; elles dépendent toujours uniquement des parties osseuses, qui ellesmêmes sont moulées sur l’encéphale ; lorsque celuici est très développé antérieurement , la région bombe beaucoup dans ce sens. Ce développement , qui caractérise généraiementla race caucasique, à des degrés singulièrement variables pourtant , est généralement en rapport avec de grandes facultés intellectuelles ; au contraire , l’étendue transversale et le bombement considérable en arrière , développement déterminé par le volume de l’encéphale de ce côté, est, suivant quelques physiologistes , M. Gall spécialement, un indice d’un grand développement des facultés génitales. Cette région s’élève quelquefois beaucoup en haut , dans les têtes en cône.

Déductions pathologiques et opératoires .—U ah-

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sence de toute cette région , ou son état rudimentaire avec une large séparation médiane, caractérise l’anencéphalie, tandis que sa bifiditéjpartielle, dispose, comme on l’a déjà vu , aux hernies encéphaliques , qui surviennent aussi quelquefois accidentellement, à la suite des solutions de continuité des os avec perte de substance, ou encore après une atrophie sénile , portée au point de laisser une large perforation ; ces hernies forment des tumeurs remarquables par leurs pulsations et la somnolence qui résulte de leur compression. Les anciens attribuaient à la lésion de l’aponévrose épicrânienne , la gravité des plaies de cette région , prévenus de la fausse idée que cette partie blanche est nerveuse ; ces plaies, quelles qu’elles soient, sont graves, 1° parce que des nerfs ont été intéressés très près du centre du système nerveux , vers lequel se répercutent les douleurs ; 2° parce qu’elles déterminent souvent une inflammation qui se propage par continuité cellulovasculaire jusqu’aux méninges; 3° parce que les vaisseaux frontaux venant spécialement de troncs , qui se distribuent aussi au cerveau , bien que l’irritation suite de ces plaies , appelle le sang surtout dans les branches externes de ceux-ci, les branches internes deviennent pourtant , sous l’influence de la même cause , le siège d’une plus rapide circulation , qui dispose aux affections cérébrales; 4° enfin, parce qu’outre l’ébranlement souvent communiqué à l’encéphale dans ces cas , des fractures, des épanchements intérieurs, peuvent survenir et requérir les plus graves opérations.

Les lésions physiques de la voûte du crâne , peuvent consister en des plaies plus ou moins compliquées ; elles peuvent être sans plaies : dans le premier cas , une douleur vive , résultat de la section irrégulière d’un filet nerveux, se manifeste quelquefois; une section plus complète la fait disparaître ; l’hémorrhagie n’est jamais un accident grave; cependant les artères, placées au milieu d’un tissu très dense, sont difficiles à pincer et à lier ; je l’ai surtout éprouvé, après l’extirpation d’une tumeur érectile , développée sur la partie postérieure de cette région , extirpation que je fis l’année dernière avec un plein succès. Souvent, dans les plaies à lambeaux, le muscle occipito-frontal a été décollé du péricrâne , ce qui se conçoit très bien, d’après la laxité du tissu cellulaire qui unit ces deux parties. Le péricrâne peut avoir été décollé lui-même , et les os fracturés avec ou sans enfoncement ; si les instruments vulnérants ont été plus loin, les deux méninges peuvent avoir été altérées , avec les parties supérieures du cerveau, que protège cette région. Les fractures du crâne ne coïncident pas nécessairement , avec une solution de continuité aux parties molles ; au reste , un choc qui a agi sur cette région , ne produit pas toujours la fracture de son squelette ; en raison du mécanisme connu du crâne, ce choc peut se répercuter plus loin, vers la base de cette cavité et des fractures plus ou moins lointaines , dites par contre-coup , surviennent. Les fractures , sont presque toujours accompagnées de décollement des deux périostes et d’épanchements

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dont le siège varie , comme on verra ; au reste , on conçoit combien il importe de se rappeler la direction des sutures , pour ne pas les confondre avec une simple fêlure. Lorsque les sinus frontaux très développés , se prolongent dans l’épaisseur de cette région, leur paroi antérieure enfoncée, peut simuler une fracture fort grave. À la suite des lésions de cette région, il y survient souvent des épanchements sanguins : ils peuvent être externes ou internes : externes , ils siègent presque toujours entre la peau et le muscle occipito-frontal , et sont très circonscrits à cause de la densité du tissu rcellulaire, qui ne permet pas les infiltrations excentriques ; la position des vaisseaux sous la peau, dans ce tissu cellulaire, explique celle de ces collections ; rarement on trouve un peu de sang sous l’aponévrose occipito-frontale ; il y est infiltré au loin et ne forme jamais tumeur; internes , les épanchements se forment le plus souvent entre les os et le périoste interne décollé, et sont alors circonscrits dans le lieu de cette désunion ; ils sont le résultat de la lésion des veines émissaires, le plus souvent du moins 1 ; mais ils peuvent encore affecter un autre siège , généralement peu connu ; ils se forment quelquefois , entre la dure-mère et le feuillet pariétal de

1 J’ai ouvert , avec mon ami et mon parent , M. Camhournac, médecin distingué de Bourges, un individu qui avait succombé à la suite d’un épanchement, dont la matière avait été fournie par l’artère méningée moyenne, lésée par un esquille.

Faraclinoïde , qui y est intimement collé 3 l’un des médecins les plus distingués de cette capitale , M. Rostan, en rapporte un exemple dans son excellent ouvrage sur le ramollissement du cerveau ; moi-même, à l’hospice de Bicêtre, j’ai ouvert un aliéné , qui en offrait un au niveau de la fosse pariétale du côté droit. MM. Pariset, Honoré et Murat ont constaté avec nous, qu/il occupait l’intervalleide la dure-mère et de l’arachnoïde décollées , et personne n’a conservé de doute à cet égard ; cet épanchement était anciennement survenue, selon les renseignements que nous avons pu recueillir , lors de la malheureuse bataille de Waterloo , époque à laquelle cet homme, soldat dans un régiment de ligne, reçut un violent coup de sabre sur la tête, dans le point correspondant à l’épanchement ; cette lésion ancienne fut reconnue à l’ouverture , une large cicatrice existait sur les parties molles et les os qui avaient été entamés. Ces épanchements sont toujours très exactement circonscrits ; d’autres enfin , peuvent se faire plus profondément dans le crâne, il en sera question plus tard. Pai rmi les épanchements sanguins de la région de la voûte du crâne, ceux qui se sont formés entre les os et la dure-mère, ou bien entre la duremère et l’arachnoïde pariétale, peuvent rationnellement requérir le trépan; parce que, comme on l’a vu, ils sont circonscrits , ce que l’on reconnaît à une paralysie bien franche d’un des côtés du corps. Lorsque les lésions de la voûte du crâne ne font pas immédiatement périr le malade, elles déterminent

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souvent la formation de collections purulentes, les unes externes , les autres internes; les premières , circonscrites et légères , se voient entre la peau et l’aponévrose épicranienne , ou bien, sous cette dernière , lieu où elles sont diffuses, très graves, et doivent être évacuées de bonne heure : les secondes, toujours circonscrites, se font à la surface externe de la dure-mère , et sont souvent mortelles. La carie et la nécrose du squelette de cette région ne sont pas rares, surtout sous l’influence du virus syphilitique , qui y détermine de même des exostoses; la nécrose survient seulement, lorsque la maladie porte son action sur le péricrâne , alors toute l’épaisseur de la boîte osseuse se sépare en même temps , et chose remarquable , il ne se fait pas de reproduction ; la dure-mère ne tient lieu, comme on le voit, de périoste interne que jusqu’à un certain point ; car , différente du périoste d’autres lieux, elle ne sert pas à la reproduction d’un nouvel os, phénomène qui dépend , de ce qu’elle envoie réellement peu de vaisseaux dans les os, qui sont surtout nourris par le péricrâne. On voit souvent paraître dans cette région, des loupes enkystées, véritables follicules développés par suite de l’oblitération de leur goulot; ces tumeurs sont aplaties à cause de la fixité de la peau, et jamais ne siègent qu’en dehors de l’aponévrose épicrânienne; leur extirpation est facile quand elle sont récentes, mais, sont-elles anciennes? il n’en est plus ainsi , parce qu’elles adhèrent fortement aux couches profondes. L’inflammation de la peau

est; très douloureuse, parce que ses adhérences internes Fempêchent de prêter; la chute des cheveux en est la suite ordinaire. Cette inflammation , tantôt est de la nature de Férysipèle , tantôt , portant surtout sur les follicules , ou les bulbes pili— fères, elle constitue les exudations muqueuses des enfants et les diverses espèces de teignes ; danstoutes ces maladies, on voit s'engorger les ganglions lymphatiques antérieurs , postérieurs ou latéraux, ceux enfin dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques du lieu malade. Une affection particulière de la papille des cheveux, détermine un feutrage singulier de ces poils, disposition variable qui caractérise la plique polonaise , maladie dans laquelle, dit -on!, les cheveux deviennent vasculaires, et saignent lorsqu’on les coupe. Qu’on ne s’y trompe pas, ce ne sont pas les cheveux eux-mêmes qui saignent, mais bien leur papille qui s’est élevée au-dessus du niveau de la peau, dans la cavité infundibuliforme de la racine du poil, de même que c’est la papille des plumes du jeune oiseau , et non ses plumes ellesmêmes , qui saignent lorsqu’on les coupe près de la peau. Cette région est le lieu d’élection de l’opération du. trépan, que l’on conseille de ne pas pratiquer sur les sutures , pour éviter les veines émissaires qui les traversent ; sur la ligne médiane, pour éviter le sinus longitudinal supérieur et la crête frontale, etc. Ces conseils sont tous bons, mais ne doivent pas être suivis trop servilement, car il existe des moyens de parer aux accidents que l’on redoute. J’ai déjà dit quelque chose de la convenance de cette

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opération dans quelques cas; je reviendrai plus tard sur ce sujet; toutefois, jamais elle n’est mieux indiquée que dans les cas de fractures avec enfoncement , lorsque des symptômes de compression de l’encéphale se manifestent.