E LA RÉGION LABIALE. III

et la partie antérieure du palais , de même oui la voit souvent en arrière., affecter seulement le voile du palais > ou bien, à la fois, celui-ci et la partie postérieure de la voûte palatine. Dans ces deux cas, la fente est toujours simple, et tout-à-fait médiane. L’influ ence du développement de la voûte palatine, sur celui de la lèvre et du a ode du palais est telle , que ceux-ci se moulent en quelque sorte sur la première en avant et en arrière; ce fait a été démontré dans la formation normale; mais après l’opération du bec-de-lièvre , on a eu maintes fois occasion d’observer une action inverse de la lèvre, sur la voûte palatine divisée. Sans doute , la belle opération de la staphyloraphie , inventée de notre temps , et presque simultanément par deux des plus habiles chirurgiens d’Europe, MM. Roux, en France, et Græfe à Berlin, sans doute cette opération fournira l’occasion d’observer les mêmes phénomènes, sur la voûte palatine en arrière. Malheureusement, comme le fait observer M. .Roux , la staphyloraphie réussit difficilement, lorsque la voûte palatine est divisée ; aussi ce chirurgien célèbre, se propose-t-il de tenter la réunion préalable du palais , soit en exerçant une pression latérale sur les arcades dentaires supérieures , soit en décollant une partie du tissu mou de la région palatine, de chaque côté, pour l’affronter sur la ligne médiane. Certes, a priori , ce projet flatte et paraît séduisant, mais il est à craindre qu’il échoue, parce que, d’une part, les arcades dentaires supérieures, appuyées en arrière sur les apophyses ptérygoïdes, paraissent peu

susceptibles de se rapprocher , en cédant à une pression latérale, et parce que d’autre part, le 'tissu sous-muqueux de la voûte palatine est très dense , et pourrait bien de chaque côté ne pas se prêter à toute l’extension nécessaire pour être amené au point de contact , au-dessous de la solution de continuité osseuse. La voûte palatine peut manquer en totalité avec la lèvre et le voile ; d’autres fois, il existe une large séparation médiane , qui réunit la bouche et la région olfactive* alors le point en apparence impair de la lèvre et du palais en avant, ne s’est point formé, gueule de loup; j’ai observé que ce vice est presque toujours lié à l’absence du nerf olfactif.

Les plaies des lèvres , malgré les raisons alléguées par Louis, ne peuvent être bien maintenues affrontées, et par conséquent guéries sans difformité, que par le secours de la suture entortillée. La raison ' de ce phénomène gît tout entière, dans la contractilité très grande , dont jouissent ces parties dans le sens transverse ; la richesse vasculaire de ces régions , y explique le développement si fréquent des tumeurs érectiles.

4° Région mentonnière.

Le menton , petite portion des parois buccales , se compose de la partie médiane de l’os maxillaire inférieur , et des parties qui appuient sur lui , en avant • ses limites sont bien précises. En arrière , il est uni au plancher de la bouche ; il forme , en avant, une saillie ordinairement bilobée, et sur laquelle le raphé est toujours très marqué * celle-ci

jDE la région mentonnière. tl3

revêtue chez l’homme adulte, de poils rudes, et dirigée un peu en haut.

Structure. — i° Eléments. — La partie de l’os maxillaire inférieur qui appartient à cette petite région , présente la symphyse , l’apophyse mentonnière, les fossettes du même nom, et , en arrière , les apophyses géniennes. Le muscle delà houpe, le carré, quelques fibres du peaussier; la peau, un tissu cellulaire et adipeux serré , des artères \Tenant de la dentaire inférieure et de la sous-mentale , des Veines semblables , des lymphatiques peu importants, des nerfs venant du facial et de la cinquième paire, tels sont les autres éléments.

2° Rapports. — Toutes ces parties sont disposées dans l’ordre suivant : la peau, sur laquelle viennent se porter les fibres du muscle de la houpe du menton , lui donnant ainsi beaucoup de fixité ; une couche cellulo- graisseuse dense; une couche musculaire , formée par les deux carrés réunis sur la ligne médiane, couche traversée perpendiculairement par les fibres delà houpe ; ce dernier muscle lui-même vient ensuite , ( entouré d’un tissu plus lâche, de vaisseaux et de nerfs, le tout appuyé sur l’os maxillaire.

Développement. — Selon toute apparence, le menton est d’abord bifide ; chez les enfants et les vieillards, il est très saillant et recourbé en haut; chez l’adulte, il l’est, beaucoup moins.

Variétés. — Cette région présente beaucoup de variétés individuelles peu importantes.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les

plaies du menton sont communes, mais heureusement peu graves , de même, au reste, que ses fractures. Dans les solutions de continuité de la mâchoire, et spécialement dans celles qui sont produites par contre-coup, c’est du menton que se propage la secousse fracturante ; on a vu le menton paralysé à la suite de ces lésions, lorsqu’elles étoient compliquées de déchirure du nerf dentaire. Les affections organiques de cette région, sont le plus souvent consécutives à celles de la lèvre inférieure ; elles ont quelquefois nécessité son ablation , et spécialement celle de son squelette ; les professeurs Dupuytren et Delpech , s’y sont surtout exercés avec succès ; on dit que Græfe de Berlin a été bien plus loin encore, et qu’il a eu la hardiesse d’extirper tout l’os maxillaire. L’amputation de la portion osseuse du menton , nécessite le décollement préalable des parties molles du plancher buccal, excepté dans les cas rares, où la partie superficielle de l’os doit seule être enlevée. Les sections latérales de la mâchoire , doivent toujours être faites obliquement d’arrière en avant et de dehors en de dans, afin qu’il y ait , en arrière, le moins possible d’écartement entre les fragments , et plus de chances de formation d’une substance fibreuse ou cartilagineuse intermédiaire.

5° Région de la joue.

La joue forme la paroi latérale de la bouche : ses limites en dehors, sont moins précises qu’en dedans. Dans le premier sens, les bords postérieur et inférieur de la mâchoire inférieure ,. la séparent des

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régions parotidienne et sus - hyoïdienne ; l’arcade zygomatique et la base de l’orbite , en haut, la distinguent des régions temporale et palpébrale inférieure ; tandis qu’en avant , le sillon courbe nasolabial , dont il a déjà été question , ne permet pas de la confondre avec les lèvres.

La joue est quadrilatère, et beaucoup plus étendue en surface qu’en épaisseur; sous ce dernier rapport, sa partie postérieure l’emporte de beaucoup, sur l’antérieure. Elle présente , au reste, deux faces : l’une cutanée, l’autre muqueuse; la première, est généralement convexe et velue; son point le pl us saillant correspond à l’os malaire , et constit ue la pommette, partie remarquable par la finesse et le coloris agréable de la peau qui la recouvre; une dépression, variable dans sa profondeur, existe souvent, au contraire, àsa partie moyenne; il faut bien la distinguer d’une autre plus antérieure, à l aqu elle les femmes attachent des idées de beauté. La face muqueuse ou interne, estlissedans la plus grande partie de son étendue; elle est adhérente en haut et en bas seulement. Dans lelieu où cette adhérence comm ence, existe un sillon continu avec celui qui règne derrière les lèvres, sillon qu’on peut appeler maxillo- génie n* Dans sa portion libre, cette face de la joue présente: quelques saillies , qui appartiennent à des glandes buccales ; l’ouverture du conduit de Stenon, obliquement dirigée en avant et en dedans , et correspondant au niveau de la seconde dent grosse molaire supérieure, à trois lignes du sillon maxillo- génien supérieur ; une dépression opposée à la première

parmi celles qui ont été notées en dehors , dépression limitée en arrière par un repli muqueux, tendu entre les bords alvéolaires supérieur et inférieur, et placée au-devant de la branche de la mâchoire.

Structure . — i° Eléments . — La structure de la joue est fort compliquée ; des élémens très différents s’y rencontrent. Son squelette est formé par une des moitiés de l’os maxillaire inférieur , la partie extérieure du supérieur, et l’os de la pommette ; le premier est creusé , en bas par le canal dentaire inférieur, ouvert en partie au trou mentonnier, et communiquant avec le fond des alvéoles par de petits pertuis ; le second présente à sa surface, la fosse canine , le trou sous-orbitaire, et dans son intérieur, le sinus maxillaire , cavité pyramidale qui correspond, en avant, à la fosse précédente; en haut, à l’orbite ; en bas , au sommet des alvéoles des dents molaires, et spécialement à celui des troisième et quatrième , qui soulèvent cette paroi ; en arrière, à la tubérosité molaire ; en dedans , à la région nasale interne, et particulièrement au canal nasal en avant , en arrière au méat moyen , dans un point duquel il est ouvert, comme il a déjà été dit.

Le masséter, le ptérygoïdien interne et le buccinateur, tels sontles plus grands muscles de cette région, dans laquelle encore on trouve : le grand zygomatique, le canin, quelques fibres du peaussier, de l’orbiculaire des paupières, et du triangulaire; les muscles élévateur propre de la lèvre supérieure et petit zygomatique , sont bornés à la joue, e( se ter-

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minent au sillon courbe, naso-labial 1 ; une aponévrose , que personne , à ma connaissance , n’a complètement décrite , fortifie la joue dans sa partie la plus faible, au niveau du muscle buccinateur ; cette lame, que l’on peut appeler génienne, est simple en avant, et formée de deux lames en arrière ; l’une d’elles , appliquée immédiatement, sur le buccinateur , est généralement considérée comme un épanouissement de la membrane extérieure du conduit de Stenon , et est bien distincte de l’aponévrose buccinato-pharyngienne , dont la description n’est pas de notre sujet; l’autre, s’écarte du muscle buccinateur, et vient s’insérer sur le bord antérieur de la branche du maxillaire inférieur ; deux prolongements antérieurs de la glande parotide s’avancent, l’un superficiellement, l’autre profondément dans la joue ; le premier, plus volumineux , forme souvent un lobe distinct de la glande , et est pourvu d’un conduit excréteur particulier, qui se rend au conduit de Stenon; le second, est plongé entre la branche de la mâchoire et le muscle ptérygoïdien interne. Cette disposition de la parotide, par rapport à la branche de la mâchoire, rappelle celle de la glande sous-maxillaire sur le bord libre du muscle mylo-hyoïdien. Le canal de la parotide, traverse la joue horizontalement d’arrière en avant, à l’union de son tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs , puis vient se terminer, au niveau

1 On sait que les auteurs les représentent , comme se prolongeant dans la lèvre supérieure ; c’est une erreur.

de renfoncement moyen externe qui a été signalé ; rappelons encore qu’il forme au-devant du masséter, une courbure à convexité antérieure, qu’il passe obliquement à travers les diverses couches de cette région , paraît sous la muqueuse , et la perce à une hauteur indiquée. Les artères de la joue peuvent être divisées en superficielles et en profondes ; les premières viennent de la faciale et de la transverse de la face ; les secondes sont fournies par la maxillaire interne , et notamment par ses branches sous - orbitaire , alvéolaire , massétérine , ptéryoïdienne, buccale et dentaire inférieure; toutes ont entre elles de fréquentes anastomoses, et communiquent plus loin avec celles de l’orbite. Les veines suivent exactement le trajet des artères , dont elles diffèrent par leurs flexuosités moins nombreuses; les superficielles et les profondes communiquent par de larges branches , souvent assez développées , pour qu’on puisse les considérer comme des troncs, qui, par leur réunion, forment la veine maxillaire interne antérieure de Meckel. Les vaisseaux lymphatiques géniens , se partagent entre les ganglions parotidiens , sous - maxillaires et profonds du col. Les nerfs viennent exclusivement des deux sources indiquées pour la bouche en général , le facial et la cinquième paire; les filets du premier, ont une direction transversale ou oblique , les uns sont buccaux , les autres malaires ; les filets de la seconde sont perpendiculaires ou obliques, le buccal , le massétérin et le dentaire du maxillaire inférieur , le sous-orbitaire et les

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alvéolaires du supérieur 3 le lingual et le temporal superficiel ne font que traverser. La peau et la membrane muqueuse ne présentent rien qui n’ait été dit : la première est remarquable par sa finesse et le beau réseau vasculaire qu’elle contient. Le tissu cellulaire est peu abondant en avant , c’est le contraire en arrière 3 il en est de même du tissu adipeux , qui se trouve divisé par l’aponévrose génienne en deux masses distinctes ; l’une superficielle, l’autre profonde, masses opposées dans leur développement.

Rapports. — Les rapports de la joue sont fort compliqués et très importants ; pour les exposer convenablement, il faut les suivre successivement dans trois points : la pommette , les portions massé térine et inter-maxillaire .

i° Pommette. La peau la plus fine et la plus vasculaire de la joue, y forme une première couche , appuyée sur une petite quantité de tissu cellulograisseux; vient ensuite un prolongement du muscle orbiculaire des paupières qui cache, en arrière, l’origine du grand zygomatique, en avant, celle du petit , l’artère transverse faciale en bas , ainsi que les filets malaires du nerf facial; ces filets se répandent dans les muscles précédents, les zygomatiques surtout, et s’anastomosent avec quelques ramifications fines de la cinquième paire, sorties des trous malaires.

20 Dans la partie massétérine, sous la peau immédiatement, existejplus de tissu cellulo-graisseux que dans la pommette, on y trouve aussi quelques fibres du peaussier; une couche est ensuite distinctement

constituée : i ° par le bord antérieur de la parotide , sous lequel on voit paroître les filets buccaux du nerf facial ; 2° par le conduit de S tenon, transversalement dirigé au-dessous du bord saillant de la pommette , et surmonté par un gros filet du nerf facial, et par le lobule isolé de la glande parotide, petite parotide de fjuelques-uns ; 3° en haut, par l’extrémité supérieure du muscle grand zygomatique. Plus profondément, apparaît le masséter , cachant les vaisseaux et nerfs massétérins, la branche de la mâchoire, son apophyse coronoïde, le col de son condyle, et l’échancrure sygmoïde, sur laquelle reposent les vaisseaux et nerfs massétérins profonds. Au-dessous de l’os, existent, immédiatement en bas, le nerf lingual, le filet myloïdien du dentaire inférieur , et le muscle ptérygoïdien ou masséter interne $ en haut, un espace sépare ce dernier de l’os maxillaire , et contient : l’artère maxillaire interne et ses branches premières, les nerfs dentaire inférieur , et temporal superficiel à leur origine, le ligament latéral interne de l’articulation temporo-maxillaire, ce dernier séparant les parties qui viennent d’être nommées, du nerf lingual de la cinquième paire.

39 Portion intermaxillaire. Lorsque dans cet espace on a enlevé , la peau , le tissu cellulo-graisseux sous-cutané , et les filets du nerf facial qui s’y répandent de toutes parts , on découvre successivement : En haut , le muscle orbiculaire des paupières ; les vaisseaux faciaux , la veine à quelques lignes en dehors de l’artère ; les muscles petit zygomatique et releveur propre de la lèvre supérieure j

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les vaisseaux et nerfs sous-orbitaires ; le muscle canin , la fosse du même nom ; l’os ma xill aire supérieur enfin , et le sinus d’Hygmore, contenant les vaisseaux et nerf dentaires antérieurs , dans sa paroi antérieure: au milieu, le muscle grand zygomatique, se dirigeant vers la commissure, en dehors de laquelle il s’unit avec le triangulaire et le canin , recouvrant en avant immédiatement l’artère faciale , et aussi le buccinateur, dont toutefois, en arrière , il est séparé , i° par un peloton adipeux dans lequel plonge , en haut transversalement , le conduit de Stenori; 2° par la veine faciale, montant près du masséter , et distante de l’artère du même nom par nn intervalle d’un pouce au moins ; 3° par l’aponévrose génienne , simple en avant, contenant en arrière , entre ses lames , un peloton adipeux , avec les vaisseaux et nerfs buccaux; 4° enfin , par un grand nombre de glandes molaires ; le muscle buccinateur formant lui-même ensuite une couche très simple, au-dessous de laquelle paraît la muqueuse; en bas , les vaisseaux faciaux accolés, la veine toujours en dehors de l’artère, l’une et l’autre appuyant immédiatement sur l’os, au devant du masséter, et derrière le triangulaire de la lèvre inférieure, sous lequel on trouve, l’artère labiale inférieure, et le muscle carré; ce dernier cachant enfin l’os maxillaire, le trou mentonnier, ainsique les vaisseaux et nerfs du même nom.

Développement . — Les joues sont fort peu développées d’avant en arrière dans l’embryon; chez lui on assure même qu’elles manquent d’abord ;

pendant la vie fœtale et la première enfance , elles sont très bombées en dehors , disposition doublement produite, par l’absence des dents, qui permet le rapprochement plus grand des mâchoires , et le développement considérable de la graisse extérieure à l’aponévrose. Bichat a montré que cette graisse représente une masse arrondie , fort remarquable , et comme lipomateuse. Cette voussure persiste pendant long-temps, quoique diminuant graduellement,* chez l’adulte, elle est remplacée par la dépression externe qui a été signalée ; la résorption de la graisse superficielle , tandis que la profonde seule abonde , explique ce changement de forme extérieure. Chez le vieillard, la graisse diminue , même profondément, et cependant la joue ne s’enfonce pas à proportion ; ce qui dépend du rapprochement des mâchoires , par la chute des dents , rapprochement qui chasse les joues en dehors , et leur laisse beaucou p de flaccidité. Chez le fœtus, la joue est triangulaire, son bord parotidien se confondant avec l’inférieur; lorsque les dents se développent , on la voit graduellement prendre la forme quadrilatère, en même temps que son angle inférieur et postérieur se rapproche de l’angle droit. Chez le vieillard, la joue redevient triangulaire, lorsque toutes les dents sont tombées. Remarquons avec soin cette influence des dents sur l’angle de la joue ; ce fait physiologique a servi de base à quelques opérations. C’est après l’époque de la puberté, que les poils qui constituent la barbe , naissent sur la joue de l’homme , et que , dans les deux sexes, celle-ci prend ce coloris , qui

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la caractérise si agréablement. Cette coloration des pommettes disparait dans l’âge adulte; mais bientôt une rougeur violacée et striée de petits vaisseaux , lui succède ; suivant Béclard , cet état est dû à la dilatation des veines capillaires. Chez les enfants , le sinus de la joue, le maxillaire , existe à peine, il se forme graduellement avec l’âge, et se prolonge souvent jusque dans la portion malaire ; ses parois s’amincissent et deviennent comme transparentes.

Variétés. — Chez la femme, les pommettes et la portion massétérine, sont moins saillantes que chez l’homme , la graisse superficielle reste plus abondante ; de là, une rondeur plus gracieuse, à peine interrompue par une légère fossette en avant ; la peau , couverte d’un léger duvet , est d’une blanblancheur qui contraste dans certains points , avec la fraîcheur et la vivacité de son coloris dans d’autres.

On voit souvent manqu er le muscle petit zygomatique , et l’orbiculaire des paupières descend quelquefois fort bas ; quelquefois l’artère massétérine n’existe pas , et est remplacée par les rameaux plus développés de la faciale transverse.

Physiologie. — La joue forme une des parois buccales : diverses couches, spécialement son aponévrose, lui communiquent, pour cet usage, une résistance convenable ; elle exécute en outre des mouvements de deux espèces : les uns appartiennent aux fonctions digestives, les autres à celles de la respiration. Charles Bell et de Schaw ont prouvé, par les plus belles expériences , que les premiers

sont sous la dépendance du nerf de la cinquième paire , et que les seconds sont régis par le facial ; découverte capitale., qui a jeté le plus grand jour sur la physiologie des joues. Les mouvements de la joue qui ont rapport à la digestion , sont : i° ceux qui ont pour but la préhension des aliments solides ou liquides., soit qu’avec les lèvres, la joue les embrasse pour les amener dans la bouche., soit que comme dans la succion, elle forme une des parois du corps de pompe , que représente cette cavité ; 2° ceux de la mastication, dans lesquels les buccinateurs poussent les aliments entre les mâchoires, pendant que cellesci sont rapprochées , et par fois frottées l’une contre l’autre; 3° ceux de la déglutition, et 4° enfin ceux parlesquels nous manifestons le besoin, ou l’enviede prendre des substances nutritives. Les mouvements respiratoires de la joue, sont manifestes dans le bâillement, la respiration haletante, et dans les passions, qui agitent tout le système respiratoire, celui de la joue en particulier. Ces dernières modifient puissamment l’expression faciale : la joue devient alors , comme on l’a dit , le miroir de l’âme; dans les passions gaies , elle est tiraillée en haut et en dehors ; (die est soumise, au contraire, à une traction oblique en bas, dans les affections tristes, etc. Remarquons ([lie, dans ces mouvements, c’est toujours la partie antérieure, qui est entraînée vers les autres lieux de la circonférence, le sillon courbe naso-labial est le point véritablement mobile ; l’insertion de beaucoup des petits muscles faciaux à son niveau , explique au reste ces phénomènes, d’une manière satisfaisante.

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Lorsque les impressions reçues, sont légères et fugaces, elles ne laissent sur la joue aucune trace ; dans les cas contraires, elles la sillonnent profondément et d’une manière durable ; de là deux caractères , auxquels le moraliste et le médecin peuvent de suite reconnaître la douceur ou l’impétuosité des passions. Chez le jeune enfant , la joue tour à tour et presque dans le même instant, humide de pleurs et embellie par le sourire, conserve, dans l’état de santé, cette rondeur gracieuse qui caractérise cet âge heureux. Chez l’adulte , au contraire , la joue a toujours des traits plus ou moins prononcés; cette disposition se prononce bien plus encore dans la vieillesse, parce que cet âge est soucieux et chagrin ; toutefois chez le vieillard, il ne faut pas confondre avec les traits des passions , les rides, qui résultent du rapprochement des mâchoires, comme il a été dit plus haut. Les joues, selon Lavater , font le sentiment de la physionomie, il suffit, en effet, pour acquérir la preuve de cette vérité , d’examiner comparativement l’homme que déshonore la plus basse jalousie, et celui dont le cœur sensible et généreux est toujours ouvert à l’amitié et aux affections nobles. Le coloris delà joue éprouve aussi , dans les passions , de nombreuses variations, dont il importe de déterminer la source physiologique. Tantôt, comme dans la peur ou l’envie , la joue est pâle et décolorée. Tantôt, comme dans l’amour et la colère, elle est d’un rouge insolite. Ces états si différents, sont le résultat de l’action immédiate, et non douteuse des passions, sur le

système circulatoire , et sur celui de la respiration , systèmes qui s’influencent réciproquement à un point tel , que toujours ils sont simultanément excités, tantôt l’un, tantôt l’autre, immédiatement. Les changements de la joue qui ont pour but l’expression, comme les mouvements respiratoires, sont particulièrement sous l’influence du nerf facial ; les enfants et les femmes, chez lesquels le système nerveux en générai est plus impressionable , sont aussi les personnes qui le plus souvent présentent au plus haut dégré , ces modifications plus ou moins passagères des joues.

Déductions pathologiques et opératoires. — Dans les maladies, les joues éprouvent des modifications profondes , dont le médecin doit soigneusement tenir compte , mais qu’il observerait difficilement et en aveugle , s’il n’avait continuellement présentes à l’esprit , les notions précédentes , sur l’état sain de cette région. Ce sont ces modifications qui constituent l’expression faciale morbide , dont la meilleure description ne reproduit qu’in complètement tous les traits, et qui doit être étudiée au lit du malade ; cette étude , comme l’ont reconnu tous les bons médecins, et sur laquelle M. Jadelot insiste avec tant de raison , peut fournir des signes , si non tout-à-fait certains , du moins très avantageux, des maladies intérieures; et , disons-le hautement , ceux qui négligent ou même cherchent à ridiculiser ce mode d’investigation, prou vent seulement une chose, qu’ils étudient la pathologie, sans avoir des connaissances couve-

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nables de physiologie et d’anatomie , bases invariables de la première.

Les stimulations des appareils digestifs et respiratoires , comme on l’a vu , même dans l’état sain , se traduisent sur la joue par des expressions particulières; plus fortes dans l’état morbide , ne doivent-elles pas déterminer une expression analogue , mais forcée ? Le grippement de la face , et de la joue en particulier, dans les affections abdominales, la coloration si vive de la pommette, dans les affections thoraciques, etc. , viennent tous les jours résoudre affirmativement la question. Ajoutons, d’après ce qui a été dit, que la prosopose morbide , chez l’enfant très jeune, qui ne peut rendre compte de ses souffrances, est d’une haute utilité , et souvent le seul guide du médecin ; heureusement aussi , h la joue, à cet âge, n’a pas encore été altérée par les passions, de sorte que ses modifications morbides, sont la représentation exacte de l’état de souffrance des organes intérieurs; chez l’adulte et le vieillard, les conditions de l’état sain , tout-à-fait changées , rendent la prosopose morbide et plus difficile à observer et moins importante, sans que l’on puisse nier toutefois, qu’elle soit susceptible d’être encore, dans beaucoup de cas, d’un grand secours pour le médecin instruit. Les plaies des joues peuvent être compliqu ées d’hémorrhagies, l’artère faciale surtout, peut fournir beaucoup de sang; cet accident est peu grave , parce que la ligature des vaisseaux de la joue est très facile. Au reste, les artères de cette région, sont si nombreuses et y abordent par un si grand

nombre de points, que les plaies y fournissent du sang- par toute leur circonférence. Lorsque l’instrument vülnérant. a porté en arrière, sur la portion massétérine, il peut avoir intéressé en haut, le canal deStenon; la lésion de celui-ci au-devant du masséter, est plus difficile, parcequ’il prend dans ce lieu une position de plus en plus profonde. Cependant remarquons que dans le premier point, placé sous le rebord saillant de la pommette et de Farcade zygomatique, ce canal a souvent été protégé par elle. Un gendarme que j’ai soigné, m’offrit de ce fait un exemple remarquable : il avait reçu , dans un duel, un coup de sabre, qui avait produit une plaie verticale , pénétrant en haut, sur l’os malaire , et en bas , dans le muscle masséter, dont on reconnaissait le tissu; cependant,, le conduit salivaire avait été seulement refoulé , et la cicatrisation se fit promptement, sans fistule. Les blessés néanmoins sont souvent moins heureux , la plaie alors est plus grave et se terminerait par une fistule salivaire , si Fart ne venait au secours du malade. M. Percy 1 regarde comme rare ce fâcheux résultat, se fondant sur le grand nombre des plaies des joues que l’on voit tous les jours guérir complètement* M. Boyer est d’un avis opposé , auquel on doit, je crois , se rendre d’autant plus facilement, que le fait | qui a été cité, et la disposition anatomique du canal de Stenon , peuvent permettre de soutenir, que dans j les nombreuses plaies guéries sans fistules , suivant j,

' Bulletin cle la Faculté de médecine 7 181 1 , n° 3.

DE LA. JOUE. I29

la remarque deM. Percy , il 11’y avait pas lésion du conduit excréteur. Les fistules, résultat de ces plaies, peuvent être externes ou internes : les premières seules sont à craindre ; les secondes n’ont aucun inconvénient: aussi fournissent-elles au chirurgien une ressource pour prévenir ou guérir les autres. Une plaie intéresse -t-elle toute la joue? on maintient ses lèvres écartées en dedans , pendant qu’on les réunit en dehors. La plaie , au contraire , ou la ! fistule sont-elles seulement extérieures, on établit ,

1 avec le bistouri , une ouverture du côté de la bouche, i et l’on se conduit comme dans le premier cas, pour la dilatation interne et la réunion cutanée \ Louis 1 et Morand ont proposé de faire le cathétérisme du 1 conduit de Stenon , pour le dilater dans quel ques cas ;

1 cette opération est rendue difficile , par la direction oblique de l’extrémité buccale de ce conduit, et parle coude qu’il forme au-devant du masséter • pour éluder ces obstacles, on doit, suivant le conseil de Louis , soulever la joue et l’attirer en avant, avec les doigts introduits dans la bouche. Chez les enfants , M. Boyer fait remarquer, que l’on voit quelquefois le ijj peloton graisseux superficiel delà joue faire hernie

1 Deroi et Duphœnix pratiquaient une seule ouverture interne, ils étaient obligés détenir un fil dans la partie externe de la plaie, pour soutenir le corps dilatant en dedans. M. Déguisé a modifié heureusement cette méthode, en proposant de faire deux ouvertures internes, par lesquelles les deux extrémités du corps dilatant, peuvent être amenées dans la bouche, de maniéré à fixer celui-ci sans le secours d’un fil extérieur.

i3q anatomie topographique.

entre les lèvres des plaies. Des agents contondants, peuvent produire des fractures du squelette de cette région , s’introduire dans le sinus maxillaire après avoir percé ses parois, y séjourner, et; donner naissance à des accidents. Les fractures de la mâchoire supérieure ne sont pas très graves par elles-mêmes , parce que leur production est presque toujours accompagnée d’un ébranlement plus ou moins fort de la masse cérébrale 3 les fractures de la mâchoire inférieure sont plus bénignes * lorsqu’elles sont obliques , le plus souvent la solution de continuité est dirigée en bas et en arrière , ce qui facilite l’abaissement du fragment antérieur , par les muscles de la région sus-hyoïdienne. La fracture peut avoir lieu, au milieu du corps de l’os , près de l’angle dans le lieu d’insertion des muscles masséter et ptérygoïdien interne, ou enfin au col du condyle. Dans le premier cas , en même temps que le fragment mentonnier, subit le déplacement précédemment indiqué , le postérieur reste appuyé contre la mâchoire supérieure , retenu par les muscles masséter et ptérygoïdien interne ; ces deux muscles , dans le second cas, s’opposent à tout déplacement , parce que, tenant aux deux fragments, ils les sollicitent également et dans la même direction ; enfin , dans le troisième , le seul fragment supérieur se déplace en se portant en avant, et obéissant à l’action du muscle ptérygoïdien externe. La déchirure du nerf dentaire , dans les fractures de la mâchoire, compliquées d’un grand déplacement, a produit quelquefois le tétanos , ou la paralysie du

DE LA JOUE. l3l

inenton. La communauté nerveuse et vasculaire de la joue et des gencives, surtout leurs rapports immédiats, mettent ces deux régions dans une mutuelle dépendance, relativement aux maladies : la joue, en effet est-elle frappée par un air trop froid ? elle se tuméfie d’abord, puis secondairement les dents deviennent douloureuses - celles-ci au contraire, sont-elles primitivement affectées? la joue devient souvent le siège d’un phlegmon qui porte le nom de fluxion, et qui peut affecter toutes les terminaisons de cette maladie ; lorsque la carie est la cause des douleurs dentaires, et consécutivement de la fluxion , celle-ci se termine souvent par un abcès et aussi par une fistule, que l’on doit bien distinguer des salivaires, qui nous ont occupé ; des douleurs atroces se propagent quelquefois dans la joue, suivant diverses directions ; tantôt elles émanent d’un point voisin de la paupière inférieure, descendent vers le nez et les lèvres , c’est la névralgie sous-orbitaire ; tantôt elles commencent au menton et remontent vers la j oue, névralgie mentoniere ; dans d’autres circonstances , les élancements douloureux retentissent de la région parotidienne à la joue , suivant des directions transversales et légèrement obliques , c’est alors la névralgie faciale. Ces affections que l’on confond sous le nom de tic douloureux de la face , sont sur - aiguës ou tout - à - fait chroniques ; elles peuvent être plus ou moins intermittentes; celle du nerf facial, plus commune que les autres , produit habituellement , pendant les accès, la rougeur de la joue correspondante, rougeur

l32 anatomie topographique.

gui contraste avec la pâleur de la joue du côté opposé; ce phénomène est en rapport avec ce qui a été dit, de l'influence du nerf malade, sur la coloration de la pommette. La section et même l'ablation d’un segment des nerfs affectés, ont été tentées, dans ces cas , par beaucoup de chirurgiens du plus haut mérite, et par M. Roux en particulier; mais toujours avec un succès seulement passager ; ce professeur a fait, successivement sur le même individu, la section des nerfs sous-orbitaire, mentonnier et facial , poursuivant ainsi avec opiniâtreté , une névralgie qui fuyait de devant son instrument, et qui finit par se placer hors de toute atteinte, en fixant son siège sur les ramifications du nerf buccal du maxillaire inférieur 1 ; à la suite de ces névralgies, la paralysie des muscles survient quelquefois. Je connais une personne qui est dans ce cas, chez elle le nerf facial est seul

* C’est dans la région parotidienne, et non dans celle de la joue, que le nerf facial doit être attaqué, lorsqu’il est affecté de névralgie, conduite prescritepar des raisons anatomiques, qui seront déduitesplus tard. L’incisionque l’on devrait faire pour la section du nerf sous-orbitaire, comprendrait nécessairement : la peau, une couche cellulaire, le muscle orbiculaire des paupières , et l’élévateur propre de la lèvre supérieure. L’incision destinée à mettre à découvert dans le même but le nerf mentonnier, pourrait être faite du côté de la muqueuse , et n’intéresserait qu’elle seule; faite en dehors, elle porterait au contraire, sur la peau, les muscles triangulaire et carré ; l’artère labiale inférieure, pourrait aussi être atteinte, comme l’attestent les rapports indiqués.

DE LA JOUE

affecté , aussi la joue conserve-t-elle toute sa mobilité masticatoire , tandis que l’inverse a lieu pour l’expression ; dans le rire , en particulier , il est curieux d’observer le singulier contraste, qui s’établit entre les deux côtés de la face : l’un est agité par des mouvements très variés , l’autre reste tout-àfait immobile. Ces faits viennent seulement en seconde ligne , confirmer les expériences à jamais célèbres de Ch. Bell. Je ne fais que nommer la gangrène, qui affecte si souvent les joues des enfants, et procède de la face muqueuse vers la cutanée. Diverses tumeurs peuvent affecter la joue : celles qui sont formées par un tissu érectile , sont fort communes , l’abondance des vaisseaux le ferait présumer , avant la sanction de l’expérience ; leur extirpation ne laisse le plus souvent que peu de difformité , même quand on a été réduit à enlever une grande portion de cette région , parce que le reste prête facilement ; toutefois, pour favoriser cette tendance , et rendre la réunion de la plaie plus facile, on décolle la joue des mâchoires dans une étendue variable , en incisant le fond du pli formé par le passage de la muqueuse , vers les gencives. Parmi les tumeurs de la joue il en est qui sont produites par des exostoses, naissant de son squelette y et d’autres par la dilatation simple du sinus maxillaire. Ce sinus peut subir une ampliation considérable , lorsqu’un polype , du pus ou de la sérosité , se forment dans sa cavité ; mais , ces corps étrangers dépriment surtout la paroi antérieure, et très peu les autres; ce qui pourtant;

arrive quelquefois, d’où la saillie de l’œil, la tumeur et la fistule lacrymale , à cause des rapports qui ont été indiqués, entre le sinus maxillaire , l’orbite et le canal nasal; on voit aussi quelquefois, mais rarement, la paroi olfactive du sinus détruite, et sa cavité se confondant avec celle des fosses nasales ; plus souvent on observe l’amincissement considérable , et l’atrophie de sa paroi antérieure ; alors les parties molles de la joue , servent seules d’enveloppe à la tumeur, que l’on peut aussi sentir dans la bouche sous la muqueuse ; d’autres fois les dents molaires sont ébranlées , ou bien le plancher du sinus, refoulé sur leurs racines , est bientôt percé par elles ; et chose remarquable , on a vu la pression même d’un fluide , s’exerçant immédiatement et long-temps sur leur pointe, la recourber et en quelque sorte la river à l’intérieur ; des ouvertures fistuleuses , établies dans d’autres cas , sur le bord alvéolaire , ont servi à l’écoulement dufluide morbide, accumul é dansle sinus maxillaire, montrant ainsi au médecin la conduite qu’il aurait dû tenir , pour procurer au malade une guérison plus prompte : l’ouverture ou la paracentèse du sinus maxillaire, telle est l’opération consacrée par l’art, pour la cure de ces maladies. La partie la plus déclive du sinus, correspondant aux alvéoles de la première et de la deuxième dent grosse molaire , de plus , une lame osseuse très mince formant sa paroi dans ce point , telles sont les circonstances anatomiques qui ont fait choisir ce lieu pour y pratiquer la térébration. Cependant, pour éviter l’ablation des dents lorsqu’elles

existent encore y Desault a conseillé d’attaquer la paroi antérieure du sinus maxillaire dans la fosse canine , après en avoir décollé les parties molles de la joue ; et Lamorier indique la tubérosité molaire comme le point le plus convenable ; mais si l’on suivait le conseil de ces chirurgiens célèbres , l’anatomie démontre que la suppuration qui doit nécessairement se former consécutivement , ne s’écoulerait quen partie , et que la maladie ne guérirait pas. M. Ribes a rapporté des exemples fort curieux, de militaires qui avaient survécu à la perte de la partie inférieure des joues, et de presque tout l’os maxillaire inférieur , mutilation affreuse qui , tout en nous montrant les ressources immenses de la nature, nous a tracé la ligne que nous devons suivre dans les maladies profondes de la joue accompagnées d’altération de l’os maxillaire inférieur ; l’ablation partielle ou même totale de cetos, doitêtre exécutée dans ces cas en effet, comme déjà il a été dit.

6° Région tonsillaire.-

L’amygdale ou tonsille et les parties qui l’entourent , constituent une petite région plus importante pathologiquement , que par ses difficultés anatomiques ; avec le pharynx en haut, et la base de la langue en bas , elle forme l’ithsme du gosier , ouverture bue co-pharyngienne \

La région de l’amygdale , en dedans , est lisse et muqueuse ; deux replis la limitent antérieurement et postérieurement , les piliers du vode du palais ; elle est déprimée dans leur intervalle , et marquée

l36 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

de plusieurs ouvertures, qui conduisent dans les lacunes amygdaliennes ; par sa face externe , elle confine à l’espace carotidien , au niveau de l’intervalle compris entre la corne de l’hyoïde et l’angle de la mâchoire • les vaisseaux de cet espace appuient immédiatement contre elle.

Structure. — 1° Eléments.' — L’amygdale forme essentiellement cette région. Ses différentes granulations , viennent verser le produit de leur sécrétion dans des lacunes communes , ouvertes elles-mêmes sur la muqueuse ; lacunes que l’on peut considérer comme des rudiments de conduits excréteurs 1 ; deux muscles appartiennent intrinsèquement à ce point du corps , les glosso et pharyngo-staphylins , ainsi qu’une très petite portion du constricteur supérieur du pharynx; ses artères sont grosses et nombreuses; elles viennent des palatine et pharyngienne inférieures , de la linguale et de la palatine supérieures ; les veines se rendent dans le plexus veineux pharyngien; tandis que les vaisseaux lymphatiques se terminent dans les ganglions sousmaxillaires ; les nerfs tonsillaires émanent du nerf pharyngo-glossien et du ganglion cervical supérieur du grand sympathique ; vainement j’ai cherché à trouver les branches, que les auteurs disent avoir vu y venir, du lingual et de 1 hypoglosse. Tou s ces nerfs forment un petit plexus, appelé improprement cir-

1 L’amygdale, ainsi que quelques autres organes de l’économie, forme le passage entre les follicules et les glandes.

DE LA RÉGION TONSILLAIRE . 1 3 y

culus tonsillaris . La muqueuse n’offre rien de particulier.

!2° llappoj'ls. • — De dedans en dehors la membrane muqueuse forme la première couche ; elle est soulevée en avant et en arrière, par les muscles glossostaphylins et pharyngo -staphylins ; entre eux elle appartient à la tonsiîle, dans les lacunes de laquelle elle pénètre ; plus profondément enfin , on trouve le muscle constricteur supérieur du pharynx , et l’on arrive à la région carotidienne 1 et aux vaisseaux qu’elle contient.

Usages. — La tonsille laisse continuellement exuder de sa surface, une matière muqueuse qui lubréfie la face interne de cette région, et facilite, dans l'occasion, le passage du bol alimentaire sur l’ouverture rétrécie de l’isthme du gosier.

Déductions pathologiques et opératoires. — Dans les phlegmasies tonsillaires, le malade présente toujours une tuméfaction plus ou moins notable, audessous de l’angle de la mâchoire; c’est le point, comme on l’a vu, où répond en dehors cette région, c’est aussi là que se trouvent les ganglions dans lesquels se rendent ses vaisseaux lymphatiques; ganglions qui s’engorgent sympathiquement dans ces cas; une tuméfaction se remarque aussi en dedans, et alors les amygdales dépassent le niveau des piliers staphylins ; elles deviennent quelquefois dans les mêmes circonstances le siège d’abcès 2, qu’il faut ou-

1 Voyez plus bas.

2 lî ne faut pas prendre pour des abcès ou des ulcéra-

vrir, avec la précaution de ne pas enfoncer profondément, de peur de léser les parties importantes de l’espace carotidien ; c’est le même danger, qui fait proscrire comme mauvaise, l’extirpation des amygdales ; ces glandules, lorsqu’elles sont tuméfiées par une hypertrophie inflammatoire , doivent être seulement excisées sur le niveau des piliers qui les circonscrivent. Béclard citait dans ses cours, un cas où l’ouverture de la carotide interne , fît périr un malade, opéré sans doute par un chirurgien, dépourvu des connaissances anatomiques précédentes. Dans certaines angines des enfants, on voit la surface buccale de cette région , se recouvrir d’une membrane couenneuse, que l’on a quelquefois confondue, suivant la remarque de M. Bretonneau, avec des eschares ; les nombreux vaisseaux qui se rendent à cette partie de l’ithsme du gosier, expliquent suffisamment toute l’intensité de ses inflammations et leurs diverses conséquences. Celse parle des calculs des amygdales; c’est une maladie en effet assez commune.