DE LA RÉGION GLQSSO-SUS-HYQÏDIENNE . 1QI

glande sous-maxillaire, dont ils partagent le nom pommela position ; ils reçoivent, outre les vaisseaux ymphatiques de la région, tous ceux de la face ; es nerfs sont superficiels , moyens et profonds : les premiers sont fournis par le plexus-cervical superficiel et le facial ; les seconds appartiennent au rameau milo-hyoïdien du dentaire inférieur ; les derniers , linguaux y sont l’hypoglosse , le lingual, le glosso-pharyngien et les branches de ces troncs. Le tissu cellulaire de cette région est très lâche, si ce n’est tout-à-fait sous la peau, il contient peu de graisse profondément, superficiellement autour de la glande sous-maxillaire, elle est plus commune.

2° Rapports. — - Les rapports des nombreux organes de cette région, doivent être étudiés d’abord sur la ligne médiane dans la portion sous-mentale, puis sur les côtés , autour de la glande sousmaxillaire.

i° Sur la ligne médiane , de la peau vers la muqueuse les deux parties extrêmes de la région , on trouve : une couche cellulo-graïsseuse variable par l’abondance de la graisse, ensuite les muscles peauciers réunis par l’aponévrose cervicale , puis dans leur épaisseur ou sous euxles nerfs superficiels et des branches de l’artère sous-mentale; viennent après une autre couche formée par le ventre antérieur des muscles digastriques et par l’aponévrose qui les unit en bas, au-dessous des rameaux profonds de l’artère sous-mentale qui recouvrent un autre plan constitué par les muscles mylo - hyoïdiens unis entre eux par un raphé, et adhérant en bas par quelques insertions à la membrane fibreuse de la

ït)2 A-NÀTOMJE TOPOGRAPHIQUE.

couche précédente. Les muscles mylo-hyoïdiens déjetés , on aperçoit les deux génio- hyoïdiens; audessous, les muscles génio -glosses, et enfin plus profondément encore , en haut et en avant , la muqueuse du plancher de la bouche , un prolongement de la glande sublinguale et du conduit de Warthon; en bas et en arriéré , toute l’épaisseur de la langue qu’il faut traverser pour arriver dans la bouche ou le pharynx.

2° Sur les côtés , de la peau vers la muqueuse , on trouve d’abord comme sur la ligne médiane , la couche cellulaire sous-cutanée , et le peaucier ; mais au-dessous les parties sont différentes : d’abordparoît une lame fibro-cellulaire fixée sur le bord et l’angle de la mâchoire * puis un réseau formé par la veine , l’artère faciales et leurs branches sousmaxillaires , quelques vaisseaux lymphatiques faciaux , le nerf mylo-hyoïdien du dentaire inférieur, les rameaux inférieurs du facial et les cervicaux superficiels du plexus de ce nom, réseau dans les mailles duquel la glande sons-maxillaire presque en totalité , et beaucoup de ganglions lymphatiques se trouvent engagés. Observons que dans ce lacis les veines sont superficielles , que le tronc de la veine faciale particulièrement passe en dehors de la glande , tandis que celui de l’artère est placé en dedans où dans son épaisseur, que l’artère sousmentale suit le bord inférieur de l’os maxillaire qui la protège , enfin, que le nerf milo-hyoïdien est placé sous la glande plus profondément encore. Toutes les parties que je viens de montrer étant enlevées, le muscle mylo-hyoïdien est à nu , son bord externe

PORTION TR A CH É L I E N N E DU COL. Î(j3

peu prolongé, laisse néanmoins à découvert en dehors, une partie du plan suivant qui est sous-jacent, en dedans au mylo-hyoïdien ; ce plan est formé : en haut et en avant , par un prolongement de la glande sous-maxillaire, par la glande sublinguale , le conduit de Warthon qui surmonte ces glandes, le nerf lingual et l’artère sublinguale placés au contraire audessous ; toutes parties qui confinent à la muqueuse du plancher buccal ; en bas et en arrière , par les muscles stylo-glosse et hyo-glosse, ce dernier formant avec le génio-glosse un interstice cellulaire , où se trouvent les deux dernières portions de l’artère linguale , et dans lequel plonge pour s’y terminer le nerf grand hypoglosse. En dehors du muscle hyo-glosse , on trouve appliqué sur lui le nerf précédent et la veine linguale , qui marchent parallèlement à la corne de l’os hyoïde, comme l’artère linguale et le nerf glosso - pharyngien , qui sont placés plus profondément; ces dernières parties sont immédiatement appliquées contre le corps de la langue , qu’il faudrait encore traverser, comme sur la ligne médiane, pour arriver dans le pharynx ou la bouche.

Variétés. — Chez l’enfant , cette région est toujours bombée, parce que la graisse sous-cutanée y abonde; celle-ci diminue ensuite , et la voussure de la région disparaît en grande partie ; en fin vers quarante-cinq ans à peu près , la graisse s’accumulant de nouveau sous la peau , la déprime et forme les saillies qui déjà ont été notées.

Chez l’homme adulte , la barbe distingue cette

ig4 anatomie topographique.

région * chez la femme, elle conserve toujours l’aspect glabre et la rondeur de l’enfance.

Les variétés spéciales de ses organes sont peu nombreuses ; elles portent principalement surl’artère sous-linguale qui peut avoir mie origine plus superficielle que dans l’état normal ; elle peut émaner , par exemple de la sous-mentale, et alors elle traverse les faisceaux du muscle hyo-glosse. Le stylohyoïdien souvent n’est pas bifurqué en bas; souvent on trouve un muscle anormal à la place du ligament stylo-hyoïdien , qui, lui-même peut s’ossifier en f ont ou en partie.

Cette région varie beaucoup dans sa direction et ses dimensions, par les mouvements de Fos hyoïde; lorsqu’il est élevé, elle se raccourcit surtout aux dépens de sa portion verticale; l’inverse a lieu dans F abaissement de cet os.

Déductions pathologiques et opératoires. — - Les plaies de l’espace sus-hyoïdien peuvent acquérir une certaine gravité lorsqu’elles sont latérales; là, en effet , Fartêre faciale peut avoir été lésée, ainsi que la glande sous-maxillaire : circonstances desquelles résulteraient une hémorrhagie , ou des fistules salivaires consécutives. Ces plaies faites inférieurement, surtout par un instrument qui agirait horizontalement , pénétreraient dans le pharynx. Les supérieures, lorsqu’elles sont le résultat de Faction perpendiculaire d’un agent vulnérant , communiquent avec la bouche. Si l’artére linguale avait été ouverte, on pourrait pour la lier, la découvrir sous l’hyo-glosse , près delà grande corne de

PORTION TRACHÉLIENNE DU COL. IqS

l’os hyoïde , en faisan!; une petite incision parallèle à cet os que l’on sent aisément; dans cette opération on couperait la peau , lepeaucier, on soulèverait les muscles digastriques et stylo - glosse , l’hyoglosse serait intéressé; et l’artère ainsi mise à nu, pourrait être facilement saisie à l’aide d’une sonde cannelée ; il ne faudrait pas trop s’éloigner de la corne hyoïdienne, de peur d’atteindre le nerf grand hypoglosse. Sur le cadavre, on exécute facilement cette

opération , que son auteur, Béclard , conseillait encore de pratiquer, dansles cas de tumeurs érectiles de la langue , ou si l’on tentait d’enlever une très grande partie de cet organe cancéreux. Des abcès de cette région se sont quelquefois ouverts dans la bouche , en ulcérant la muqueuse ; toutefois ce sont seulement ceux qui siègent au-dessus d u muscle milohyoïdien ; ceux au contraire qui appuient sur sa face inférieure se portent vers la peau; des tumeurs de diverse nature , s’y développent souvent en dehors , rarement siègent-elles dans la glande sub-linguale ; elles résultent souvent de l’engorgement symptomatique des ganglions qui entourent cette glande , engorgement qui peut survenir dans les maladies de la face et des régions latérales du crâne et de la tête. C’est ici que se montre la tumeur de la grenouillette , formée par la dilatation du conduit de Warthon, sous l’influence d’un obstacle à la circulation du fluide salivaire. Cette tumeur se développe d’abord uniquement en haut, en soulevant la muqueuse sous laquelle elle se trouve Immédiatement;

IÇ)6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

ce n’est qu’au bout d’un temps très long, qu’elle déprime la région inférieurement, comme Font indiqué quelques personnes. Le cathétérisme désobstruant du conduit deWarthon est difficile, quoique possible, surtout il est insuffisant pour guérir le malade; aussi dans le plus grand nombre de cas est-ce seulement par une opération, qui consiste à enlever toute la partie antérieure de la poche , que l’on entreprend de la faire disparaître. Un segment très grand doit être emporté, si l’on ne veut voir la plaie se fermer promptement et la maladie se reproduire; on peut, comme le conseille M. le professeur Dupuytren , entretenir l’ouverture nstuleuse avec un petit bouton à deux têtes. Dans des tentatives hardies et souvent heureuses d’amputation , et même d’extirpation de la mâchoire inférieure, exécutées surtout par MM. Dupuytren, Delpech, Grœfe de Berlin , on a été forcé de détacher toute cette région de la mâchoire inférieure ; si le milieu de Fos doit être seul enlevé , on laisse intacte l’artère faciale, et l’on intéresse seulement des rameaux de la sous-mentale et de la sublinguale; presque toujours le tronc de la première accolé à Fos est coupé ; c’est, enfin sur la face muqueuse de cette région , que l’on conduit à travers la bouche et le pharynx, le tube laryngien de M. Chaussier , ou tout autre instrument destiné au cathétérisme du larynx ; lorsqu’il est arrivé à la base de l’épiglotte, dans l’une des dépressions muqueuses latérales qui ont été si-

DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. IÇfî

gnaîées , on le porte légèrement en dehors et en arrière , et de la sorte évitant l’épiglotte , il franchit avec facilité l’ouverture supérieure du larynx. Tel est le mécanisme par lequel le chirurgien porte artificiellement , dans le canal aérien des corps étrangers ; mais on se tromperait , si l’on se figurait qu’abandonnés à eux- mêmes , ceux-ci pourraient suivre la même route,, dans la déglutition par exemple y s'il en était ainsi , les occasions d’observer ce passage seraient bien plus communes; la disposition de la soupape laryngienne, qui s’abaisse d’avant en arrière , leur oppose un obstacle continuel ; il faut au contraire, pour pénétrer dans îe larynx pendant la déglutition, qu’un corps étranger venu du dehors dépasse en bas le niveau de cette partie , et que par un mouvement d’anti-déglutition , il soit reporté en haut au-dessous de l’épiglotte, qui ne peut plus s’opposer alors à son introduction.

20 Région parotidienne.

Cette région paire , non symétrique , occupe les parties latérales et supérieures du col ; elle est comprise dans l’intervalle osseux parotidien, dont les limites sont précisément les siennes ; en avant, le bord postérieur de la branche maxillaire; en arrière, l’apophyse mastoïde et le conduit auditif ; en haut, l’arcade zygomatique ; en bas , une ligne tirée horizontalement en arrière au niveau de l’angle de la mâchoire; en dedans, profondément, l’apophyse stylo! de , ses ligaments stylo-maxillaire hyoïdien ,

KjS ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

et le bouquet anatomique de Riolan 1 . Son étendue en hauteur , est mesurée par la longueur de la branche de hos maxillaire 3 sa largeur est susceptible de variations : le mécanisme de la mâchoire est tel., que dans l’élévation de cet os , la largeur devient plus considérable en haut , et diminue en bas ; un changement inverse a lieu dans le mouvement inverse.

Une dépression , marquée en bas chez les individus maigres , caractérise la face cutanée de cette région , qui est dépourvue de poils un peu longs ; ceux de la face , qui constituent la barbe cessent tout à coup au devant d’elle.

Structure. — i° Eléments. — La région parotidienne n’a aucune partie résistante dans son épaisseur, elle s’appuie seulement sur l’apophyse styloïde et les ligaments qui la prolongent vers la mâchoire et l’hyoïde ; c’est là, à proprement parler, son squelette : le bord de la branche de la mâchoire, son articulation, l’apophyse mastoïde et le conduit auriculaire ses limites, lui appartiennent accessoirement 3 Les muscles styloïdiens, sterno-mâstoïdiens et digastriques sont dans le même cas ; les premiers la terminent en dedans, les autres en arriére et en bas.

1 Cette limite interne fort naturelle , permet d’étudier facilement cette région - mais au contraire supposez celle-ci appuyée sur la colonne vertébrale, ses limites internes et antérieures deviennent tellement vagues, qu’il est impossible de retenir les rapports profonds, qui se retiendrontau contraire facilement, lorsqu’ils seront groupés. autour de la carotide, Comme on le verra par la suite.

Le seul muscle qui pénètre réellement la région , quoique d’une foible étendue, c’est le peaucier. La glande parotide remplit tout l’espace , est l’organe le plus important, celui autour duquel on doit grouper tous les autres pour les rapports * elle sort toujours un peu de la région en avant, se prolonge dans la joue en embrassant la branche de la mâchoire ; jamais, quoi qu’en disent les anatomistes , on ne la voit dépasser en dedans le niveau de l’apophyse styloïde , et le bord du sterno-masto'ïdien en arrière ; sa continuité avec la sous - maxillaire est, comme il a déjà été dit, empêchée par une membrane fibreuse fixée sur l’angle de la mâchoire.

Une foule de conduits très fins naissent de toutes ses granulations , et forment les radicules du conduit deStenon, qui lui-même n’occupe pas cette région. Les artères parotidiennes sont nombreuses , toutes viennent du tronc carotidien externe , qui affecte une position profonde en bas , tandis qu’il devient plus superficiel en haut; ses branches principales propres à cette région, sont la temporale et la maxillaire interne en haut , la transverse de la face en avant, les auriculaires en arrière, toutes sortant presque immédiatement après leur origine, et enfin de petits rameaux qui se distribuent dans la parotide et viennent, soit de la carotide externe, soit des branches précédentes ; les veines suiventle trajet des artères, à cette seule exception près, que le tronc veineux principal est plus superficiel que l’artère. Cette veine forme l’origine de la jugulaire externe et

envoie une branche d’anastomose vers l’interne. Des ganglions lymphatiques nombreux , mais peu volumineux dans l’état régulier, s’y rencontrent encore ; ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la tempe, de la joue et de l’oreille, avec ceux de la région ellemême ; au reste, ces ganglions font suite aux latéraux du col. Les nerfs sont superficiels ou profonds : les premiers appartiennent à la branche auriculaire du plexus cervical superficiel, branche qui n’est pas seulement destinée à l’oreille, comme son nom l’indique ; les seconds sont constitués parle nerf facial et ses filets divergents cervicaux , faciaux et temporaux, dont la position devient de moins en moins profonde, à mesure qu’ils s’éloignent du tronc générateur 3 ce tronc affecte lui -même une direction oblique en bas, dès sa sortie du trou stylo -mastoïdien. Enfin le filet temporal superficiel du maxillaire inférieur, traverse, en haut toute l’épaisseur de la région , en décrivant une anse à concavité supérieure , qui embrasse l’arcade zygomatique et l’articulation temporo-maxillaire. Le tissu cellulaire sous-cutané est dense , il ne contient que très peu de graisse * le profond qui constitue le tissu interlobulaire parotidien est encore très dense, mais jamais adipeux.

20 . Rapports . — En recomposant de toutes pièces la région parotidienne que nous venons d’analyser parle scalpel, nous la formerions de dehors en dedans; d’une couche cutanée non velue, ou au moins, offrant seulement un léger duvet ; d’une couche dense de tissu cellulaire peu graisseux , au milieu

de laquelle se trouvent quelques fibres du peaucier et les nerfs superficiels ; d u ne couche plus profonde , constituée par une chaîne de ganglions lymphatiques^ placés au-devant du conduit auditif, et sur la face externe de la glande parotide qui est libre en avant , et forme un plan à la circonférence duquel on voit se dégager : en haut les vaisseaux et les nerfs temporaux , soit la branche du maxillaire inférieur , soit celles du facial ; en arriéré sur le bord antérieur de Fapophyse mastoïde, l’artère auriculaire postérieure , et les nerfs auriculaires du facial et du plexus cervical superficiel. Si l’on emporte en avant deux lignes de la glande, on arrive sur les filets du nerf facial : il faut en enlever quatre au milieu, et six en arrière, pour arriver sur le tronc lui-même. Immédiatement au-dessous de ce plan oblique en avant et en dehors, formé par le rayonnement des branches du nerf respirateur de la face, se place la veine temporo -parotidienne, principale origine de la jugulaire externe* au-dessous, vient encore un segment de la glande, puis l’artère carotide externe, tantôt à nu sur l’apophyse styloïde, tantôt loeée dans un sillon de la face interne de

la parotide.

En totalité, cette région confine en dedans et en bas , à la carotidienne que nous étudierons plus tard; en arrière, au conduit auditif et à la région mastoïdienne; en avant, à celles de la joue; en haut , à la tempe.

Variétés . — Chez les enfants, la région paroti-

dienne, est large, en bas , à cause de l’obliquité en avant de la brandie de la mâchoire * elle bombe en dehors à cause de la graisse externe , et parce que les ganglions lymphatiques sont très développés ; chez l’adulte , sous le rapport de la largeur, le redressement de l’os maxillaire établit les dimensions qui nous ont servi de type : chez le vieillard, la région s’élargit en bas et de nouveau prend les caractères de l’enfance.

Il arrive quelquefois que la carotide externe n’existe pas, la carotide primitive est indivise jusque sous le crâne.

Déductions pathologiques et opératoires . — Les plaies de cette région peuvent être accompagnées de la lésion de l’artère carotide externe , si elles sont profondes : dans ces cas , la ligature de l’artère sur le lieu blessé pourrait bien être fort difficile, en raison de l’étroitesse de l’espace 3 alors on devrait la découvrir au-dessous de la région , ou bien , comme l’a fait M. Marjolin, lier la carotide primitive. Ces plaies sont souvent suivies de fistules fort rebelles , entretenues par les lésions des radicules du conduit de S tenon . Les fragments des fractu res delà mâchoire dirigés vers la parotide, y ont qu elquefois déterminé une inflammation suivie d’une tuméfaction externe plus ou moins considérable ; cette phlegmasie peut porter sur plusieurs des éléments de cette glande : i° sur ses granulations dans les oreillons ; 20 sur le tissu cellulaire interlobulaire , dans la plupart des parotides des fièvres ady mimiques : 3° enfin sur ses

DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. !2o3

veines nombreuses. Ce dernier caractère est quelquefois aussi celui des parotides des fièvres graves , comme jel’ai observé 3 je crois même que souvent ces sortes de parotidites ont été méconnues , parce qu’on a cru que le pus qui sortait des orifices veineux divisés , s’échappait réellement de petits foyers cellulaires. Au reste , ces abcès peuvent fuser dans le conduit auditif y après avoir déchiré le tissu qui remplit les incisures de Santorini 3 ils peuvent se porter en dedans vers les vaisseaux carotidiens internes qu’ils compriment 3 mais le plus souvent, ils se font jour à l’extérieur. La parotide peut être le siège d’une tuméfaction, résultat du séjour de la salive dans ses conduits excréteurs, soit qu’il existe naturellement, soit au contraire qu’on oppose artificiellement un obstacle invincible à la circulation de ce fluide dans son conduit principal : les tumeurs squirrheuses de cette région peuvent encore avoir cette glande pour base ; mais il faut l’avouer, presque toujours elles siègent dans les ganglions qui la recouvrent immédiatement. Cette position,, au reste, explique admirablement ce qui arrive dans ce cas : la glande est refoulée en dedans et s’atrophie 3 circonstance qui a fait souvent croire que dans les extirpations des tumeurs de ce lieu, on enlevait la parotide, parce qu’une dépression considérable restait apres l’opération; presque jamais cette extirpation , n’a été pratiquée avant Béclard 3 mais pour ce cas, il ne saurait y avoir de doutes, car ce célèbre professeur a ouvert la carotide externe pendant l’opération 3 et, on le sgit, cette ar-

2o4 anatomie topographique.

1ère repose sur la limite interne de la glande. An reste, l’anatomie de la région qui nous occupe , montre toute la gravité d’une semblable tentative : tous les nerfs profonds de la région sont inévitablement détruits, surtout le facial dont l’importance relativement à la joue, au col et à la tempe, est très grande; après l’opération les lèvres et les ailes du nez doi vent rester paralysées pendant les mouvements respiratoires. Tous les vaisseaux, l’artère carotide elle-même sont nécessairement coupés. Pour obvier aux accidentsqui auraient pu résulter de la section de l’artère carotide , Béclard imagina de la lier en bas , avant d’enlever la portion de la glande qui l’englobe. Cette conduite doit être consacrée en principe : on évite ainsi un flot de sang effrayant , et l’on se ménage le temps de faire les autres ligatures artérielles, notamment celle de la maxillaire interne qui s’enfonce sous le col du condyle de la mâchoire ; cette artère donnerait certainement du sang qui lui arriver oit par les communications anastomotiques de ses branches. Dans le cas de névralgie faciale, depuis Maréchal, on a de temps en temps tenté , M. Roux en particulier, la section ou mieux l’ablation d’une portion du nerf facial ; mais presque toujours sans succès ; peut-être faut-il , l’attribuer à ce que le plus souvent on a fait cette section à la partie antérieure de la région , ou au milieu d’elle , dans des points où le nerf est déjà divisé , et ses filets très éloignés les uns des autres. Pour prévenir l’inconvénient de ne couper qu’une partie des filets conducteurs des douleurs

Béclard a conseillé d’agir sur le tronc

DE LA RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE . 2o5

même du nerf, à sa sortie du trou stylo-mastoïdien , opération laborieuse , mais enfin qu’il est possible de faire , en pratiquant une section parallèle à l’apophyse mastoïde tout près d’elle , et en décolant la glande parotide qui y est adhérente ; alors à un demi-pouce de profondeur, on trouve le nerf qui croise la plaie obliquement en bas- on coupe inévitablement l’artère auriculaire postérieure. Chez l’adulte , on peut pratiquer la compression de l’artère carotide en bas delà région, sur l’apophyse styloïde.