ORDRE DEUXIÈME

Régions naturelles de la partie sous-hyoïdienne du col.

Comme le précédent, cet ordre comprend deux régions : la sous-hyoïclienne proprement dite , ou laryngo-trachéale, et la sus-claviculaire .

i° Région laryngo-trachéale.

Cette région impaire , symétrique , placée sur la ligne médiane , forme cette partie du col comprise inférieurement entre l’hyoïde et le sternum , qui la terminent très bien en haut et en bas 3 intermédiaire aux deux sterno-mastoïdiens , elle est limitée par leurs bords antérieurs , qui deviennent fort saillants lorsque la tête est relevée et la face dirigée en avant.

Convexe en haut, déprimée en bas, la région qui nous occupe offre une série de reliefs et d’enfoncements qui sont de haut en bas : celui du corps de Fos hyoïde, l’intervalle thyro-hyoïclien terminé

en bas parmi bord écliancré au milieu , la saillie angulaire thyroïdienne , l’intervalle crico-thyroïdien , une saillie variable du corps thyroïde , la fossette sus-sternale très prononcée dansFinspiration ; enfin en haut et en dehors , une dépression que nous reverrons dans la région carotidienne proprement dite, quoique embrassée dans les limites latérales que nous avons posées, dépression au fond de laquelle le doigt par la plus légère pression, perçoit de forts battements artériels, ceux de la carotide elle-même.

Structure. — 1° Eléments. — Cette région repose tout entière sur la partie antérieure du rachis , qui ne lui appartient pas à proprement parler, mais qui lui sert de limites profondes, ainsi que le muscle long du col qui y est immédiatement appliqué. Elle est spécialement composée : de la partie supérieure de la trachée et de son évasement le larynx , du corps thyroïde, d’une portion du pharynx et de l’œsophage, celui-ci dévié à gauche, ces organes complexes, le pharynx surtout, formés de muscles membraneux, etc. , ne doivent nullement être décrits ici; je renvoie pour eux aux ouvrages d’anatomies péciale, dont ils concourent à former le sujet, et dans lesquels ils sont réellement considérés et présentés comme de très petites régions. En outre, on trouve dans la région laryngo-trachéale : tous les muscles sous-hyoïdiens , les sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, thyro-hyoïdiens , scapulo-hyoïdiens , et le peaucier, ce dernier dans une partie fort limitée de son étendue; / aponévrose cervicale , ici formée de trois lames, comme on l’a vu à l’occasion des géné-

DE LA RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE. 207 ralitésdela portion trachélienne du col; deux d’entre elles embrassant le sternum et se continuant , l’une superficiellement avecle tissu sou s-cutané du thorax, l’autre profondément avec le périoste postérieur du sternum; la moyenne s’insérant , au contraire , sur le sommet de cet os qu’elle prolongeai! col, si l’on peut s’exprimer ainsi. On compte encore : i° quatre artères thyroïdiennes dans l’état régulier, deux supérieures , branches delà carotide externe, fournissant les artères laryngées supérieures : deux inférieures, remontant de l’artère sous-clavière, et donnant les petites artères crico-thyroïdiennes qui traversent la membrane de ce nom; 2° le tronc brachiocéphalique qui marche en bas obliquement de gauche à droite. Les veines sont profondes ou superficielles : Les profondes se rapportent au corps thyroïde, organe très vasculaire ; les unes supérieures, suivant le trajet de l’artère supérieure et se rendant vers la jugulaire interne; d’autres moyennes, sortant latéralement pour la même destination; d’autres enfin, appellées sous-thyroïdiennes, descendant anastomosées en plexus vers la sous-clavière gauche, qui croise en bas, en sens inverse du tronc innommé ; parmi les superficielles y les plus constantes sont les deux jugulaires antérieures, qui suivent le bord antérieur des muscles sterno-mastoïdiens jusqu’en bas, et se recourbent sous eux à angle droit pour se terminer dans la jugulaire externe; souvent très grosses, et anastomosées sur la ligne médiane par des branches transverses, ces veines descendent de la région sus- hyoïdienne et communiquent sous l’angle

2o8 anatomie topographique.

de la mâchoire avec la jugulaire interne , le plus souvent , quelquefois avec h externe ou la thyrodienne supérieure ; on trouve enfin quelquefois sur la ligne médiane une autre veine qui vient de la région sus-hyoïdienne comme la précédente, et se termine dans celle-ci , ou dans Tune des sous thyroïdiennes. Un ou deux ganglions lymphatiques occupent le creux sus-sternal; ils reçoivent quelques vaisseaux lymphatiques de la région et quelques-uns aussi de celle du sternum ; mais la plupart des vaisseaux lymphatiques de la région laryngotrachéale se rendent dans les ganglions latéraux du col. On y trouve aussi des nerfs superficiels, filets du plexus cervical; des nerfs moyens , émanés de hanse nerveuse du grand hypoglosse et du rameau descendant interne du plexus cervical; des nerfs profonds , les récurrents , laryngés supérieurs * 1 et

1 J’ai fait sur les nerfs du larynx, un travail dont j’ai consigné un extrait dans ma tlièse inaugurale. Voici les résultats que j’ai obtenus : le nerf laryngé supérieur est destiné, surtout à la membrane muqueuse et aux cryptes du larynx; il envoie de plus, comme l’a montré M. Magendie , un filet dans le muscle crico - thyroïdien , et quelques autres moins constants dans le muscle arythénoïdien. Le nerf récurrent se distribue aux deux muscles dilatateurs de la glotte, au muscle propre de la corde vocale ou arythéno- thyroïdien , et enfin au muscle arythénoïdien par un gros filet qui passe derrière l’articulation crico-arythénoïdienne , sous le muscle crico -arythénoïdien postérieur.

Ainsi, à proprement parler, le nerf récurrent appartient à tous les muscles du larvnx, dilatateurs ou con-

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quelques filets du trisplanchnique; du tissu cellulaire très lâche , même sur la ligue médiane, disposition nécessaire pour les mouvements de l’organe principal de cette région, le canal aérien ; du tissu adipeux, très rare aussi ; enfin , ajoutons qu’en haut et en dehors du larynx, on trouve en dedans des limites de cette région , une portion de la carotide primitive, de la jugulaire interne, du nerf vague, du grand sympathique et quelques ganglions lymphatiques qui nous occuperont seulement plus tard 1 .

stricteurs, à l’exception du crico-thyroïdien , dont Faction connue est à peu près nulle pour dilater ou resserrer la glotte ; le laryngé supérieur appartient à la muqueuse presque uniquement, et par quelques filets au muscle ary tlién oïdien .

J’ai dit que le muscle crico - thyroïdien n’est guères , comme on l’avance , constricteur de la glotte ; cette opinion étant tout-à-fait différente de celle des physiologistes , je dois la justifier. Ce muscle, dit-on, en faisant basculer le cartilage cricoïde sur le thyroïde, ou le second sur le premier, ce qu’il n’importe pas d’examiner ici, tiraille un des angles de la glotte, tend ses lèvres, les rapproche, et en un mot agit sur elles et sur l’ouvertuie qu’elles circonscrivent, comme la main sur une boutonnière dont elle tiraille les angles. La conclusion n’est pas exacte; le muscle crico-arytliénoïdien est certainement tenseur des lèvres de la glotte, mais il n’est rien de plus; en effet, pour que cette fente laryngée put être fernfée à la manière d’une boutonnière, il faudrait qu’elle s’ouvrît de même, sous l’influence d’une force qui produisît l’incurvation de ses deux lèvres; or l’expérience démontre qu’il ne se passe rien de semblable : dans les mouvements de dilatation , l’extrémité arythénoïdienne de l’une des lèvres de la glotte est simplement éloignée de l’autre.

1 Voyez région carotidienne.

2° Rapports. — La première couche de cette région est formée par la peau ; la dernière par le rachis au-devant duquel sont les muscles longs du col ; entre ces deux parties extrêmes, on trouve successivement de dehors en dedans : un tissu cellulaire sous-cutané très lâche , même sur la ligne médiane ; le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale en bas , en haut l’aponévrose tout entière et les deux peauciers ; plus profondément et en bas seulement , un intervalle triangulaire que limite en arrière le feuillet moyen très dense de l’aponévrose cervicale ; intervalle qui a des communications faciles sous le sterno-mastoidien , avec la région sus-claviculaire , et dans lequel on trouve de chaque côté , près du sterno-mastoidien : i° la veine jugulaire antérieure sur la ligne médiane ; 2° souvent une veine qui descend de la région sus - hyoïdienne vers le plexus thyroïdien; 3° quelques ganglions lymphatiques; 4° en bas, quelques rameaux veineux venant de la région sternale , et abouchés avec la jugulaire antérieure. Au-dessous de l’aponévrose cervicale simple en haut, et dont nous avons vu déjà les deux feuillets inférieurs , apparaît un premier plan charnu formé par les sterno-hyoïdiens et le ventre antérieur desscapulo-hyoïdiens ; un second plan, charnu encore et constitué par les deux muscles thyrohyoïdiens et les sterno-thyroïdiens , ces derniers, couverts par les filets nerveux de l’anse du grand hypo-glosse. Tous ces muscles étant enlevés, on voit à nu le larynx, presque dans toute sa face antérieure, le corps thyroïde cachant très peu le la-

t)Ë LA RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE.

Vynx, et donnant naissance par son bord inférieur a la lame profonde de l’aponévrose cervicale ; lame qui recouvre le plexus veineux sous-thyroïdien , et très près du sternum , la veine sous-clavière gauche et le tronc brachio-céphalique, qui se croisent et se portent en haut ; la première superficielle , se dirige obliquement à gauche, le second profond , marche obliquement à droite , formant ainsi entre eux un angle dont le sinus tourné en haut, embrasse la trachée. C’est seulement au-dessous du corps thyroïde qui s’avance en dehors jusque dans la région carotidienne, et au-dessous du plexus veineux sousthyroïdien , que se voit la trachée artère, dont la position est aussi plus profonde que celle du larynx. Si l’on analyse maintenant plus exactement cette couche dans le lieu où elle est formée par le larynx , on trouve : 1° la membrane thyro-hyoïdienne , sur laquelle, en dehors, passent les vaisseaux et nerfs laryngés supérieurs, membrane correspondant en dedans à la face antérieure de l’épiglotte, et à l’ouverture supérieure du larynx ; 3° l’angle thyroïdien , qui correspond à la cavité même du larynx , sert en dedans à l’insertion des cordes vocales , et termine en avant les ventricules laryngiens; 3°leslameslatérales du cartilage thyroïde présentant quel quefois une o uverture arrondie bouchée par un peloton cellulaire , lames sur lesquelles glissent en dehors le nerf laryngé externe, l’artère thyroïdienne supérieure, et l’origine du muscle constricteur inférieur du pharynx, lames , enfin , qui correspondent intérieurement >1 en haut et en arriéré au pharynx , en bas et en avant

à un sinus muqueux de la même cavité, aux muscles crico-aryténoïdiens latéraux et crico-thyroïdiens j 4° enfin , l’espace crico-thyroïdien , comblé latéralement par les muscles et au milieu par la membrane de ce nom , sur laquelle glisse en avant la petite artère crico- thyroïdienne , pendant que ses rameaux nombreux traversent les trous dont est criblée cette membrane ; cet espace répond dans le larynx, au-dessous du niveau de la glotte. Derrière le larynx , vient le pharynx, dont le premier forme la paroi antérieure dans un point j et derrière la trachée dont la partie postérieure est membraneuse on trouve : à droite le nerf récurrent droit ,* à gauche , l’œsophage dévié de ce côté , et présentant sur sa face antérieure le nerf récurrent correspondant et la branche transverse de l’artère thyroïdienne inférieure * plus profondément enfin, un tissu cellulaire non adipeux et très lâche , qui recouvre les muscles longs du col et le rachis.

Développement — C’est à l’époque de la puberté, que cette région prend surtout l’accroissement qui la caractérise. Jusque là sous le feuillet profond de l’aponévrose cervicale , on trouve au-devant de la trachée une petite partie du thymus, qui même remontait jusqu’au corps thyroïde avant six mois de vie intra-utérine.

Usages. — Les trois lames aponévrotiques que la nature a pris soin de placer ici , ont visiblement pour usages comme il a été dit , de protéger la trachée, et de l’empêcher d’être comprimée dans l’inspiration , lorsque l’air extérieur tend de toutes parts à se précipiter dans les poumons.

I)E LA RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE. 21 3

Variétés. — Cette région offre des variétés fort importantes à signaler : on trouve quelquefois au - devant de la trachée une artère thyroïdienne moyenne , venant du tronc innommé ou de la crosse aortique ; je l’ai vue ayant le volume de la radiale ; l’isthme ou l’un des lobes du corps thyroïde se prolongent quelquefois jusqu’à l’hyoïde , tantôt par une ou deux languettes formées de sa substance , tantôt par une paire de petits muscles comme je l’ai maintes fois observé. L’artère thyroïdienne supérieure envoie dans quelques cas sur la membrane crico-thyroïdienne une de ses plus grosses branches 5 celle-ci fournit au larynx quelques petits rameaux, puis se recourbe vers le corps thyroïde sa destination. J’ai vu manquer, ou remplacée par un très petit rameau , l’artère thyroïdienne supérieure et aussi l’inférieure; j’ai vu celle-ci venir de la carotide au niveau du corps thyroïde; et tout récemment encore, ce qu’il est très important de connaître, je l’ai observée sortant comme de coutume de la sous-clavière, mais passant en dehors delà carotide primitive, et arrivant superficiellement dans le corps thyroïde. L’artère carotide gauche peut venir du tronc brachiocéphalique, et passer au-devant de la trachée; l’artère sous-clavière droite peut n’être pas formée par le tronc brachio - céphalique , mais venir la dernière de la crosse de l’aorte, ou bien entre les autres troncs de celle-ci : toujours alors elle passe entre la trachée et l’œsophage; j’en ai vu un exemple au cours de Béclard.

Celte région offre un relief moins prononcé chez

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la femme que chez l’homme. Elle est à son maximum de longueur pendant l’extension du col , ce qui implique la nécessité de lui donner cette position dans les opérations qu’on doit y pratiquer.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies de cette région sont communes : en raison de la mobilité des organes profonds, il est difficile que leur ouverture extérieure reste parallèle à celle du canal aérien , lorsque la plaie toutefois l’a intéressé ; de là les infiltrations aériennes qui en sont le résultat, de là aussi la chute du sang dans la trachée, si un vaisseau a été ouvert. Les suicides choisissent souvent pour accomplir leur coupable dessein, l’espace thyro - hyoïdien qu’ils considèrent sans doute, à cause de sa faiblesse, comme plus propre à leur faire atteindre promptement leur but ; rarement ces plaies sont assez profondes pour produire une hémorrhagie, parce que communément ces malheureux s’arrêtent aussitôt qu’ils ont pénétré dans la gorge, et que l’air par son issue les avertit de ce résultat. L’épiglotte néanmoins, qui est alors coupée, peut par son abaissement sur le larynx causer de graves accidents. Si , comme je l’ai vu, l’instrument vuînérant avoit porté plus bas sur le cartilage thyroïde, les cordes vocales auraient pu être intéressées, et la voix altérée à jamais. Les plaies faites sur la membrane crico-thyroïdienne et plus bas, outre les accidents tels que l’emphysème, l’hémorrhagie, peuvent encore être suivies de fistules rendues graves par leur position au-dessous de la glotte; elles s’opposent à la production des

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sons, si ce n’est lorsqu’on les ferme avec une obturateur. Un instrument pointu, porté obliquement en bas dans le creux sus - sternal , comme on le fait pour saigner les grands animaux que l’on prépare pour nos tables , atteindrait le tronc brachiocéphalique et la veine sous-clavière gauche, dans le lieu où ces vaisseaux se croisent; enfin, se déviant latéralement, le corps vulnérant pourrait toucher les vaisseaux carotidiens qui avoisinent la région laryngo-trachéale proprement dite. Des corps étrangers peuvent exister dans le canal aérien ; ils s’y forment quelquefois, ou bien y arrivent, soit de l’extérieur, soit de l’oesophage et de l’estomac, des vers intestins 1 par exemple. Quel que soit le lieu d’où viennent les corps étrangers , lorsqu’ils s’introduisent dans le canal aérien , c’est presque toujours par un mouvement d’anti-déglutition , comme on l’a vu ; ils irritent la muqueuse , déterminent une toux convulsive , pendant les accès quelquefois la rupture de plusieurs cellules pulmonaires, et, comme l’ont noté les auteurs , l’emphysème de la région sous-hyoïdienne. C’est pour extraire ces corps, que l’on pratique l’ouverture des voies aériennes , opération désignée par les anciens sous le nom générique de bronchotomie; mais qui comprend trois espèces : la laryngotomie, la trachéotomie, et la

1 J'ai recueilli l’observation d’un malheureux enfantqui fut étouffé par un énorme ver ascaride lombricoïde, qui, remonté de l’estomac, s’était placé dans la trachée et s’avancait jusque dans la bronche droite.

laryngo - trachéotomie : les unes et les autres avec des modifications, sont encore indiquées dans les cas où un obstacle mécanique s’oppose à l'introduction de Fair dans les poumons ; que l’empêchement soit apporté par un corps étranger arrêté dans Fœsophage, ou bien au contraire que le larynx soit obstrué par suite d’une phlegmasie , etc.

Quand on veut faire la simple incision de la membrane crico-thyroïdienne, avant d’arriver sur elle, on doit intéresser : la peau, l’aponévrose cervicale simple à ce niveau, et séparer les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens. On coupe toujours les branches artérielles crico- thyroïdiennes , et la veine médiane superficielle lorsqu’elle existe. Tous ces vaisseaux doivent d’abord être liés, et ce n’est qu’ ensuite qu’il est permis d’inciser la membrane 1 . On pourrait foire la ponction de celle-ci, avec un trois - quarts; je pense même qu’avec des précautions convenables, que je me propose plus tard de foire connaître, ce serait là le meilleur moyen d’opérer; si , désirant une ouverture plus grande, toujours sur le larynx, on veut, comme le conseille M. le

1 En observant ces préceptes , j’ai fait cette opération Tannée dernière avec mon ami le docteur Pravaz, et il ne s’est pas écoulé une seule goutte de sang dans le larynx, au moment de l’incision de la membrane cricothyroïdienne. Le malade a été immédiatement soustrait a une mort imminente par suffocation; mais l’angine laryngée couenneuse , qui avait nécessité l’emploi de ce moyen extrême, ayant fait des progrès ultérieurs, nous avons eu la douleur de voir mourir notre malade, trois jours après l’opération.

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professeur Boyer , inciser le cartilage thyroïde, il faut bien rester sur la ligne médiane , de peur d'intéresser les cordes vocales ; si l’on veut diriger l’incision en bas , sur le cricoïde et les premiers anneaux de la trachée, on incise nécessairement l’isthme du corps thyroïde, et ses vaisseaux souvent très volumineux, quoique quelques personnes affirment le contraire ; de là une hémorrhagie toujours nuisible, et qui peut avoir des suites funestes. Pour opérer sûrement , ici il faut s’écarter de la marche ordinairement conseillée ; au lieu d’inciser de dedans en dehors le canal aérien et le corps thyroïde, il faut commencer par celui-ci , lier ses vaisseaux, et procéder seulement ensuite à l’ouverture du conduit. Si le sang tombé dans la trachée menaçait le malade de suffocation , il faudrait imiter le sangfroid éclairé de M. Roux, qui, dans un cas dont je conserverai éternellement la mémoire, rappela presque à la vie une malheureuse qui avait cessé de respirer, en pompant avec sa bouche le sang qui obstruait le passage de l’air. La trachéotomie est plus grave encore : d’abord la trachée est plus profonde, et, de plus, elle est recouverte du réseau veineux sous-thyroïdien , à travers les mailles duquel il faut; manœuvrer pour inciser le conduit; pour arriver au but, il faut couper successivement : la peau , les lames deux superficielles de l’aponévrose cervicale, séparer les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, fendre la dernière couche de l’aponévrose précédente et glisser l’instrument entre les branches veineuses sous-hyoïdiennes ; la position du tronc innominé

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et de la veine sous-clavière, indique le précepte de ne pas diriger l’incision de la trachée trop bas , pour éviter leur lésion ; ce qui, au rapport de Béclard, est arrivé à un étudiant en médecine, qui crut nécessaire de faire la trachéotomie pour sauver son ami submergé1. Dans les cas où d’une part, l’artère thyroïdienne supérieure elle- même, arriverait; sur la membrane crico-thyroïdienne , dans ceux d’autre part, où il existerait une artère thyroïdienne moyenne inférieure, ces vaisseaux devraient être liés avant l’ouverture du conduit : pour les reconnaître, on doit toujours porter le doigt au fond de la plaie.

Lorsqu’un corps étranger est arrêté dans la portion cervicale de l’œsophage, il comprime la trachée placée au-devant et l’aplatit d’autant plus facilement, que celle-ci présente de ce côté sa partie membraneuse ; de là encore une gêne plus ou moins grande de la respiration. Si ce corps n’a pu être extrait , ou poussé dans l’estomac , il faut l’extraire par l’œsophagotomie. On peut pratiquer cette opération avec le secours d’une sonde à dard, suivant le conseil de MM. Dupuytren et Lisfranc; toutefois cet instrument est plus utile pour ouvrir l’œsophage sur un cadavre , lorsque ce canal ne contient pas de corps étranger, que pour faire la même opé-

1 Dethavding a proposé de faire cette opération pour sauver les submergés , qu’il pensait être suffoqués par l’abaissement de l’épiglotte sur le larynx. Les expériences de Louis ont fait justice de cette opinion.

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ration sur le vivant , lorsqu’un corps plus ou moins volumineux distend et fait saillir au dehors cette partie du conduit intestinal ; c’est du côté gauche que l’on fait cette opération , à cause de la déviation citée de l’œsophage ; les vaisseaux et nerfs de l’espace carotidien ne sauraient être lèses , la tumeur, en se développant, les dejette en dehors et en arrière; mais il n’en serait pas de même de l’artère thyroïdienne inférieure si, comme je l’ai dit, elle passait en dehors de la carotide, ou si l’on ne se rappelait que toujours elle glisse au-devant de l’origine de l’œsophage.On évitera la section dunerf récurrentgauche, en incisant l’œsophage latéralement, le nerf est en avant. Les abcès superficiels de cette région peuvent être abandonnés à eux-mêmes, ils ont peu de tendance à fuser vers le médiastin, bridés de ce côté par les trois lames de l’aponévrose cervicale; les abcès moyens n’ont pas davantage cette disposition , à cause de la faiblesse du feuillet superficiel de cette même aponévrose ; mais ils se portent facilement dans la région sus-claviculaire, en passant sous le ster no-mastoïdien , glissant sur le feuillet profond du fascia et accompagnant dans sa dern ière portion la veine jugulaire externe et antérieure ; il faut pour éviter cette terminaison les ouvrir de bonne heure. Les profonds se portent souvent vers le médiastin , avant d’avoir pu être aperçus à l’extérieur. Les tumeurs d’une nature autre que les abcès se comportent de la même manière, suivant leur position variable, et c’est bien certainement à cause de la résistance qu’oppose l’aponévrose cervicale à leur

développement en dehors , que les tumeurs profondes compriment la trachée et déterminent la gêne de la respiration ; témoin ce qui arrive dans le goitre ; l’amputation du corps thyroïde ainsi affecté a été faite avec succès ; mais l’ablation de cet organe a été le plus souvent funeste lorsqu’elle a été faite complètement ; en effet on ne peut l’exécuter sans découvrir une foule de parties importantes , et surtout sans donner lieu à une plaie énorme : ajoutons enfin qu’il faut même un soin extrême et une grande habileté pour éviter une hémorrhagie fâcheuse. Les kystes séreux du corps thyroïde, que M. Maunoir a fait disparaître par des injections irritantes, et qu’il appelle hydrocèle du col , ne présentent rien de particulier. Je ne parle pas non plus de la ligature des artères thyroïdiennes , proposée pour guérir le goitre , de manière a en déterminer l’atrophie; cette opération est proscrite de l’art.

2° Région sus-claviculaire.

Cette région forme la partie latérale et inférieure de la portion trachélienne du col ; elle est placée immédiatement au-dessus de la clavicule qui la limite inférieurement , entre le sterno-mastoïdien d’une part, le trapèze et le splénius de l’autre , muscles qui ont par rapport à cette dernière région les mêmes usages en avant et en arrière. Sa forme est celle d’un triangle à base inférieure ; son étendue , toujours proportionnée à celle de la clavicule, peut être facilement estimée à l’extérieur : ses limites sont en effet faciles à saisir ; ce sont celles de la dépres-

sioa siis-clayiculaire^ si marquée chez les vieillards et les personnes maigres , pendant l’élévation du moignon de l’épaule. Au reste , la surface extérieure de cette portion du col est dépourvue de poils ; la peau y joue facilement ; et le doigt y sent , porté en bas et en dedans, de très forts battements artériels.

Structure. — i° Eléments. Cette région appuie sur la partie antérieure et latérale du rachis , qui la termine en dedans ; en bas , la clavicule et la precôte s’y rencontrent aussi ; cette dernière offre , supérieurement pour le tronc axillaire , une dépression que limite en avant une saillie où s’insère le scalène antérieur, et la face ainsi disposée de cet os, regarde elle- même en haut et légèrement en dehors. Plusieurs muscles occupent ce lieu, très peu par toute leur étendue, mais la plupart le traversent seulement , ou s’y terminent. On y rencontre les derniers inter-transversaires cervicaux ; les deux et quelquefois les trois scalènes , y constituent un espace triangulaire dont la base correspond à la première côte ; le muscle scapulo-hyoïdien traverse la région , sur le trajet d’une ligne menée du milieu de la clavicule , vers l’os hyoïde ; avant ce dernier point, il est parallèle à la clavicule, contre laquelle il est fixé par un prolongement de l’aponévrose cervicale ; on y trouve enfin une partie très faible du peaucier. Les muscles sterno-mastoïdien , trapèze, splenius et angulaire de l’omoplate, qui sont sur les limites de l’espace sus -claviculaire, ne doivent pas être considérés à son occasion. L’aponévrose cervicale , envoie dans cette ré-

222 anatomie topographique.

pion son feuillet profond qui, après avoir passé sous le muscle sterno - mastoïdien , vient se terminer sur le muscle scapulo - hyoïdien et le bord postérieur de la clavicule; le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale manque ici , et se trouve remplacé par le peaucier. Cette région est traversée par des artères nombreuses et très importantes qui y laissent quelques rameaux : au premier rang on doit placer le tronc destiné au membre thoracique , qui décrit dans ce lieu une courbe à convexité supérieure dont la concavité embrasse le cul - de - sac que forme la plèvre en dépassant la première côte. Cette artère volumineuse prend, dans cette région , le nom à* axillaire en sortant de l’intervalle des scalènes, intervalle dans lequel se termine sa portion sous-clavière. Âu second rang, on place les branches que fournit cette dernière; les unes marchent horizontalement et d’arrière en avant, savoir : 1° la cervicale transverse , à deux travers de doigts de la clavicule ; 2° la scapulaire supérieure dans l’état d’origine normale, le long du bord postérieur de la clavicule, logée entre deux lames de l’aponévrose cervicale ; 3° la cervicale profonde entre l’apophyse transverse de la sixième et de la septième vertèbres : toutes se portent dans la région cervicale postérieure ou la scapulaire; les autres montent perpendiculairement, ce sont : la vertébrale , que cache le s calé ne antérieur ; la cervicale ascendante, branche de la thyroïdienne inférieure. Des veines accompagnent toutes ces artères et présentent presque la même disposi-