DE LA RÉGION SUS-CLAVICTJLAJRE

don , à l’exception de la veine axillaire , qui ne passe point dans l’intervalle des scalènes , mais glisse au-devant. La veine jugulaire externe vient se terminer en avant de la région sus - claviculaire , dans le tronc précédent , après avoir reçu les veines sus-scapulaires. On y trouve des ganglions lymphatiques en grand nombre , les uns sont superficiels , les autres profonds; ils se continuent avec ceux de l’aisselle , avec les latéraux du col, et reçoivent tous les vaisseaux lymphatiques de la région , même ceux de la face postérieure du col , beaucoup de la région costale , du membre correspondant, et quelques-uns qui viennent du poumon en remontant du médiastin. Cette région appartient à l’origine du plexus brachial pour lequel paraît formé l’intervalle des scalènes; les branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux et celle du premier dorsal y concourent d’une manière très simple, par une réunion angulaire; chacun d’eux reçoit un filet anastomotique du grand sympathique. C’est de ce point que partent le nerf thoracique postérieur , nerf respirateur externe de Charles Bell , le nerf diaphragmatique accolé successivement aux parties externe, antérieure et interne du scalène antérieur et toutes les autres branches du plexus cervical superficiel, qui lui-même est placé dans la région du sterno-mastoidien , Parmi ces branches nerveuses , les unes sont ascendantes , les sus-claviculaires , sus - acromiales et les cervicales profondes; d’autres sont ascendantes , les filets mas -

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loïdien , auriculaire , et cervicaux superficie ou sous-cutanés , qui se dirigent aussi en avanl le nerf spinal simple ou divisé en plusieurs filet* traverse en haut l’espace sus-claviculaire, et e sort bientôt pour se jeter dans le trapèze. Toi jours on rencontre fort peu de graisse dans ( point ; le tissu cellulaire y est partout très lâch( si ce n’est entre la peau et le peaucier.

2° Rapports. — Les organes que nous venoi d’énumérer, et dont nous avons rappelé les dis positions les moins bien connues et les plus in portantes, ont entre eux des connexions qui doivei maintenant nous occuper. Le premier plan est forn par la peau, dont les glissements sont faciles, no que ceux-ci s’exécutent immédiatement sur le peai cier, mais bien au-dessous de lui ; vient ensuite ut couche mince, mais dense de tissu cellulaire qi unit intimement la peau au muscle peaucier; celu ci forme un troisième plan avec une lame cellulaii dans laquelle il se perd en arrière. Au-dessous exis une couche constituée par les filets descendants d plexus cervical, seuls en bas, réunis au nerf spinal e haut, et à la veine jugulaire externe en avant. Ceti dernière, en se terminant, traverse la couche sui vante, formée par le muscle scapulo-hyoïdien, 1 feuillet profond de l’aponévrose cervicale en avant

une lame cellulaire dense en arrière : au-dessous,

une distance delà clavicule, et suivant une directio indiquée, se trouvent Y artère cervicale transverse. la scapulaire supérieure , la veine sous-clavière , qn l’on aperçoit à peine , tant elle est exactement cache

entre la première côte et la clavicule. Dans un plan plus profond encore, paraît en avant y le muscle scalène antérieur croisé parle nerf phrénique et sur lequel s’appuie en haut la petite artère cervicale ascendante; en arriéré le muscle scalène postérieur divisé en plusieurs faisceaux distincts. Dans l’intervalle de ces deux muscles on trouve l’origine du plexus brachial, collé contre le scalène postérieur, et placé en haut et en dehors de l’espace triangulaire; en bas sur la première côte, l’artère axillaire accolée au côté postérieur du scalène antérieur, séparée de la veine par toute l’épaisseur de ce muscle, et du plexus brachial par un interstice cellulaire notable ; ces parties, au reste, sont réunies par un tissu cellulaire non adipeux ettrèslâche. Enfin sous les scalènes , on rencontre : les apophyses transverses et l’artère vertébrale s’introduisant dans leur canal à une hauteur variais ; , les derniers muscles intertransversaires et l’artère cervicale profonde entre la sixième et la septième apophyse transverse 1 .

Développement . — Le développement de cette

1 Telle est dans l’état régulier, la région sus-claviculaire , comme nous l’avons conçue, comme Béclard î’a décrite dans le cours qu’il fit sur cette matière à la Faculté en 1821; elle est formée de tous les organes que l’on trouve au fond du creux sus-claviculaire dont les limites sont si précises. Ainsi présentée, cette région est simple , naturelle et susceptible surtout de se prêter à une foule d’applications chirurgicales ; mais elle change tout-à-fait de caractère si on y fait entrer, contre l’apparence extérieure, le muscle sterno-mastoïdien, une partie du trapèze et des muscles postérieurs du col ; si, en d’au-

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région suit celui delà clavicule et du col en général.

Variétés . - — Plusieurs variétés de la plus haute importance , se rattachent à ce point ; elles ont trait à son étendue en hauteur, et à la disposition plus ou moins anormale des vaisseaux et de quelques muscles. Dans les mouvements d’abaissement, et de traction en avant de l’épaule, cette région s’agrandit beaucoup , son artère principale s’aperçoit dans une plus grande étendue; les mouvements inverses produisent sur elle une disposition inverse. Dans l’inspiration , le sinus sus-claviculaire de la plèvre remonte plus haut; quelquefois l’artère cervicale transverse naît de l’artère axillaire dans l’intervalle des scalèncs, ou même hors cet intervalle. Dans ces deux cas, elle traverse le plus ordinairement les mailles du plexus brachial ; d’autres fois j comme sur la planche n° 4 ? les deux branches de terminaison réunies à leur origine dans l’état régulier , naissent isolément: l’une , la superficielle de la sous-clavière , l’autre, la profonde de l’axillaire entre les scalènes. L’artère scapulaire supérieure présente quelquefois cette dernière disposition ; souvent, elle est une branche très reculée de la cervicale transverse, et alors elle ne se trouve nullement dans l’espace sus - claviculaire. Il est commun de voir l’artère vertébrale

très termes, on la limite par des Signes tirées de l’articulation sterno-claviculaire à la partie antérieure de Fapophyse mastoïde , et de la partie postérieure de cette dernière, à l'articulation acromio-claviculaire.

entrer dans le canal des apophyses transverses, plus haut que de coutume; mais ce qui est excessivement rare , ce que j’ai vu une fois, c’est le passage de la veine avec l’artère axillaire, dans l’intervalle des scalènes. Le muscle scapulo -hyoïdien vient quelquefois se terminer dans cette région sur la clavicule ; quelquefois aussi le scalène moyen de Sœmmering , sépare en deux faisceaux le plexus brachial; rarement s’interpose-t-il tout-à-fait entre l’artère et les nerfs.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies de la région sus-claviculaire peuvent être des plus graves; elles peuvent déterminer immédiatement la mort j si le tronc artériel principal est ouvert ; une hémorrhagie grave pourrait être encore la suite de la lésion des artères cervicale transverse, et scapulaire supérieure. La position de cette dernière, l’expose à être ouverte par les fragments d’une fracture de la clavicule, s’ils étaient poussés en arrière avec violence. La lésion du plexus brachial entraînerait avec de vives douleurs , une paralysie plus ou moins complète du membre thoracique correspondant ; les plaies qui pourraient l’atteindre, sont celles qui affecteraient la partie postérieure de l’espace. La gêne de la respiration indiquerait la blessure du nerf diaphragmatique en avant; enfin, dans l’inspiration et dans l’abaissement de l’épaule, un instrument vulnérant conduit même horizontalement au niveau de la clavicule , pourrait à la fois dans l’intervalle des scalènes , léser l’artère axillaire et ouvrir la cavité de la plèvre ; à plus forte

raison', cette plaie pénétrante serait-elle produite par lui , si l’instrument agissait dans le même lieu obliquement en bas et en dedans. Chez les phthysiques , on voit quelquefois s’engorger les ganglions lymphatiques profonds de l’espace sus-claviculaire ; l’anatomie nous a révélé la cause de ce phénomène en nous indiquant le trajet vers eux de quelques vaisseaux lymphatiques pulmonaires. Qu’elles siègent dans les ganglions lymphatiques, ou seulement dans le tissu cellulaire, les tumeurs de cette région se portent vers la peau, si elles sont en dehors de l’aponévrose, elles glissent vers Faisselle lorsqu’au contraire celle-ci les recouvre 1 . Les abcès offrent à un haut degré ces caractères : pour cette raison, ils doivent être ouverts de bonne heure , même les superficiels de peur qu’après avoir éraillé l’aponévrose , ils ne descendent dans Faisselle. Les incisions superficielles que l’on se propose de pratiquer en ce lieu, si rien ne s’y oppose, doivent être faites perpendiculairement,

1 Allan Burns., Loc. cit.? avance que toute tumeur qui soulève le trapèze et le sterno-mastoïdieii , est plus profonde que le muscle omo-hyoïdien. Cette proposition n’est pas complètement exacte : ce qui a été dit du feuillet profond de l’aponévrose, feuillet qui passe sous le sternomastoïdien et adhère au muscle omo-hyoïdien , le montre incontestablement; il suffit en effet pour qu’une tumeur, un abcès par exemple, soulève le sterno-mastoïdien, qu’il se soit développé sous lui en dehors de l’aponévrose profonde , comme j’en ai observé un exemple à l’hôpital de la Charité ; mais alors la tumeur est extérieure au muscle omo— hyoïdien,

DE LA RÉGION SUS-CLAYICULAlRE. âOQ

pour ne pas intéresser beaucoup de nerfs superficiels; si elles doivent être profondes, la direction transversale est plus convenable pour éviter les artères cervical transverse et scapulaire supérieure. Ces incisions déterminent toujours des douleurs que les malades rapportent au moignon de F épaule, suivant le trajet des nerfs sus-acromiens. Cette région contenant Forigine du plexus brachial , c’est ici que l’on doit placer les sangsues, les vésicatoires, etc., lorsqu’on veut agir sur ce plexus , dans les paralysies du membre thoracique. La portion de jugulaire externe qui occupe ce point, doit être comprimée dans la phlébotomie cervicale; mais on ne Fouvre jamais parce qu’elle y est profonde. L’artère axillaire, dont les pulsations sont facilement senties à travers la peau sur la première côte, peut aussi y être comprimée dans les opérations que l’on pratique sur le bras ; pour arriver à ce but , il faut , comme lorsqu’on veut la lier , déprimer et tirer en avant le moignon de l’épaule , puis presser avec le doigt de haut en bas et très légèrement de dehors en dedans, de manière à i agir perpendiculairement à la côte , mettant ainsi l’artère entre deux résistances opposées , Finie passive , l’autre Essentiellement agissante. Cette compression pourrait aussi être faite à l’aide d’un instrument, mais le doigt est préférable. Dans les cas de plaie de l’artère principale , peut-être serait-il imprudent de la découvrir pour la lier ; en effet , le simple débridement de la plaie extérieure pourrait faire périr le malade d’hémorrhagie, avant

<23o anatomie topographique.

tpe l’on fût parvenu à lier le vaisseaug il serait préférable de comprimer sur la première côte. C’est surtout dans les anévrysmes du creux de Faisselle, que la ligature de ce tronc convient ; mais sou vent, dans ces cas, la clavicule est tellement refoulée en haut, que l’opération devient impossible, tant est rétréci l’espace sus-claviculaire. Qu’il suffise, pour le prouver, de dire que l’un des plus habiles chirurgiens, M. Astley-Cooper, a été forcé d’y renoncer dans cette circonstance. Au reste, pour découvrir ce vaisseau, on conseille de faire un incision ou verticale ou transverse. Déjà j’ai montré par l’anatomie , que si la première ménage plus que la seconde les nerfs susclaviculaires , elle a plus qu’elle le désavantage d’exposer à la lésion des artères cervicale transverse et scapulaire supérieure. Pour ces raisons, je crois qu’il convient d’adopter l’incision transversale. Elle ne doit pas être faite trop près delà clavicule, pour ne point tomber sur l’artère scapulaire supérieure ; il ne faut pas non plus s’en éloigner de plus d’un travers de doigt, car on couperait la cervicale transverse. La peau, le peaucier, les filets ■sus-claviculaires du plexus cervical, telles sont les couches que

d’abord on incise de dehors en dedans, puis on déjette en dedans l’extrémité inférieure de la j ugulaire externe avec le muscle scapulo-hyoïdien ; on coupe une lame cellulo-fibreuse qui est sur le plan de ce muscle en arrière, et l’on rencontre bientôt

en avant le scalène antérieur : on le suit jusqu’à la première côte, et là, derrière lui, on trouve l’artère que l’on soulève, de dedans en dehors, en portant

I)E LA REGION SUS-CLAVICULAIRE. ‘23 î

un des doigts dans la plaie à la rencontre de la sonde cannelée , pour empêcher celle-ci de heurter le plexus, ou de prendre une de ses branches; le tissu cellulaire lâche qui entoure ce vaisseau, rend facile le dernier temps de cette opération. Pendant ces manœuvres néanmoins , le patient éprouve de vives douleurs qui retentissent dans tout le membre correspondant, et jusqu’à l’extrémité des doigts. Ce phénomène est le résultat de l’ébranlement nécessaire du plexus brachial. Faut-il, pour faciliter l’opération , couper en tout ou en partie le scalène antérieur ? Si on voulait suivre ce conseil donné par M. Dupuytren, il faudrait dans le premier cas, bien prendre garde de couper avec le muscle, le nerf phrénique qui lui est accolé en dedans. On devine en effet, ce qui arriverait : le diaphragme perdrait, du côté correspondant, sa faculté contractile; si on faisait une simple section externe du scalène, cet accident serait impossible. Au reste, on peut se dispenser de cette précaution : on conçoit encorelorsqu’on fait la ligature de l’artère axillaire à cette hauteur, combien il faut exactement se rappeler les variétés anatomiques qui ont été signalées; car, si au moment de soulever l’artère axillaire , on s’apercevait qu’elle fournit une branche volumineuse près du lieu où elle doit être liée, la ligature devrait être mise au-dessus de cette origine , ou bien après la ligature du tronc, il faudrait faire celle de la branche fournie par lui ; faute d’une semblable précaution , on pourrait voir survenir une hémorrhagie, comme lorsque l’artère iliaque externe

a été liée au-dessous de l’épigastrique, quoique cependant les circonstances anatomiques nesoientpas tout à-fait les mêmes. Si le muscle scapulo-hyoïdien gênait, il faudrait le couper après l’avoir soulevé sur une sonde cannelée. Il sera question , plus tard , de la ligature de la sous - clavière en dedans des scalènes.