PARAGRAPHE DEUXIEME

Régions artificielles et complémentaires de la portion

trachélienne du col.

Ces régions sont au nombre de deux ; l’une est constituée par le groupe des organes qui appuient sur les deux faces du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; l’autre , par la réunion de ceux qui entourent la carotide primitive en bas , et en haut la carotide interne qui fait suite à la première.

Pour peu que Ton y réfléchisse , on sentira combien cette division était importante , pour faire la topographie complète du col; et aussi, pour ne point morceler les rapports de la carotide, et ceux du muscle sterno-mastoïdien. Si je ne m’abuse , les élèves en retireront quelques avantages , parce qu’elle aidera la mémoire , et les praticiens trouveront qu’elle est éminement chirurgicale.

i° Région sterno-mastoïdienne.

Cette région est constituée par des limites précises : en avant et en arrière, parles bords antérieur et postérieur saillans sous la peau du muscle sternomastoïdien ; en bas, par le sternum et la clavicule;

DE LA RÉGION STERNO— MASTOÏDIENNE . 233

en haut; par l’apophyse mastoïde du temporal. Sa forme est celle d’un rectangle très allongé; et sa direction est oblique en bas et en avant; de telle manière qu’elle passe presque de la partie postérieure du col à l’antérieure. Observons; au reste, qu’elle est constituée par le groupe d’organes qui correspondent aux deux faces du muscle sternomastoïdien , lorsque la tête est tenue relevée sur le rachis et la face dirigée en avant.

En dehors; la région sterno-mastoïdienne forme une saillie qui trace plus ou moins fortement dans toute son étendue, le muscle qui lui sert de base. Dans la dyspnée on remarque sur sa partie moyenne , une ligne qui la croise en diagonale de haut en bas et d’avant en arrière ; c’est le relief de la veine jugulaire externe.

i ° Structure. — - 1° Eléments.- — La face latérale des vertèbres cervicales presque partout, seulement en bas leur face antérieure répondent à cette région , dont néanmoins le muscle sterno-mastoïdien forme la base. Une foule d’autres organes s’y trouvent encore, mais par une si petite fraction de leur étendue, que je m’abstiens de les énumérer 5 d’autant plus que leur description n’offre rien de propre à l’espèce d’anatomie qui nous occupe ; disons seulement que le plexus cervical , improprement appelé superficiel , occupe tout entier ce point, avec une chaîne de ganglions lymphatiques que l’on appelle sous-stei 'no-ru astoidiens .

2° Rapports. — Les rapports sont fort simples en dehors du muscle sterno-mastoïdien ; les or-

ganes y constituent des plans bien distincts * mais il n’en est plus de même au-dessous de lui ; cependant je pense que présentés avec méthode ? ils deviendront même là intelligibles pour tout le monde.

i° En dehors du muscle sterho- mastoïdien on trouve successivement : une première couche formée par une peau fine., et couverte tout au plus d’un léger duvet j puis un tissu cellulo -graisseux d’une densité moyenne ; une troisième couche formée au milieu par le peaucier en bas par le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale ^ en haut par un tissu cellulaire très dense sans être lamelieux ; au-dessous de cette couche et au milieu de la région ? un tissu cellulaire lâche jamais adipeux., dans lequel marche de haut en bas et d’avant en arrière la veine jugulaire externe etles filets cutanés cervicaux du plexuscervical j filets qui croisent la veine en l’enlaçant au milieu du col ; au-dessus de la partie moyenne de la région , dans ce même tissu cellulaire^ monte perpendiculairement le filet auriculaire du même plexus. Une autre couche est formée enfin par le muscle sterno-mastoïdien 7 lui-même traversé dans sa moitié interne par le nerf spinal.

2° Au-dessous du s ter no - mastoïdien les rapports doivent être étudiés inférieurement au-dessous du muscle scapulo-hyoïdien ; au milieu ? entre ce muscle et la portion mastoïdienne du splénius ; et en haut au niveau de ce dernier.

En bas , on trouve une couche cellulaire très lâche et non adipeuse dans laquelle passe près de la clavicule la portion recourbée de la veine jugulaire

DE LA RÉGION STERft O— MASTOÏDIENNE . a35

externe antérieure; viennent ensuite le feuillet profond de Taponévrose cervicale et le muscle scapulohyoïdien auquel il est uni; puis au niveau du faisceau sternal du muscle s terno -mastoïdien , une portion de la région carotidienne que nous examinerons plus tard ; mais au niveau de la portion claviculaire du meme muscle on aperçoit : la veine sousclavière en bas, et en s’élevant successivement, l’artère sus-scapulaire et la cervicale transverse entourées deganglionslymphatiques, plus profondément, le muscle scalène antérieur croisé par le nerf phrénique et cotoyé en dedans parl’artère thyroïdienne inférieure. Toutes ces parties enlevées, on arrive sur l’artère sous-clavière au moment où elle atteint la première côte et fournit toutes ses branches dans l’état régulier ; placée plus superficiellement du côté droit, on la trouve aussi de ce côté, voisine de son origine au tronc brachio - céphalique ; le canal thoracique croise en arrière , celle du côté gauche.

Au milieu sous le sterno-mastoïdien , on trouve : le plexusnerveux cervical superficiel, entre les mailles duquel sont logés une foule de ganglions lymphatiques; au-dessous la branche cervicale ascendante delà thyroïdienne inférieure, l’insertion aux apophyses transverses des muscles grand droit antérieur delà tête, scalènes, angulaire du scapulum et splénius du col ; puis les apophyses transverses elles-mêmes et l’artère vertébrale dans leur canal.

En haut , le sterno-mastoïdien enlevé, une première couche se présente, formée simplement par le splénius de la tête; au-dessous une seconde,

constituée en avant par F extrémité postérieure du digastrique et le petit complexus , en arriéré par Fartère et la veine occipitales qui se dégagent de dessous le petit complexus, par F extrémité atloïdienne des deux obliques de la tête et le bord externe du grand complexus ; sous le petit complexus , les vaisseaux occipitaux dans une partie de leur trajet, puis le droit latéral de la tête, et enfin Fartère vertébrale entre Fatlas et Foccipital.

Variété s. — On voit quelquefois deux veines jugulaires externes 1 . Souvent les artères cervicale transverse et scapulaire supérieure , naissent hors de cette région dans la sus-claviculaire ; il en a été déjà question.

Déductions pathologiques et opératoires . Les plaies de la région sterno -mastoïdienne , d’après ce qui vient d’être dit, doivent être surtout redoutées en bas, parce que là si elles sont un peu profondes, elles peuvent être compliquées de la lésion de Fartère carotide et des vaisseaux sous-claviers * au milieu, on doit craindre dans les mêmes cas la lésion du plexu s cervical, et en ha ut celle des vaisseaux occipitaux et de l’artère vertébrale. Néanmoins, il faut observer que la lésion de cette dernière sera plus facile entre Faltas et l’axis , ou elle forme une courbure qui la met sur le niveau du sommet des apophyses transverses. C’est dans cette région, et à travers toute son épaisseur en bas,

1 Doy . la pl. IV.

DE LA REGION STERNO— MASTOÏDIENNE . s3y

que Fou a donné le conseil d’opérer pour lier l’artère sous-clavière sur le bord trachéal du scalène antérieur ; opération difficile à cause de la profondeur du vaisseau, et surtout, en raison de la proximité de la carotide et du confluent des veines sous-clavière et jugulaire 3 opération téméraire enfin, à mon avis, parce qu’on ne peut saisir l’artère sous-clavière que lorsqu’elle a fourni toutes ses branches, et parce que celles-ci devant servir au rétablissement de la circulation dans le memd bre correspondant , elles entretiendraient nécessairement la fluidité du sang dans le tronc jusqu’à û la ligature* de là lors de sa chute, une hémorrhagie q presque inévitable. Pour donner au reste une )i idée de la difficulté de cette opération , il suffit h d’ajouter que pour l’exécuter il faudrait couper it successivement : la peau, le feuillet superficiel fl de l’aponévrose cervicale, le muscle sterno-mas- ! toïdien , le feuillet profond de l’aponévrose préq cédente ; on devrait éviter la veine jugulaire anil térieure qui perce le dernier, déjeter en avant 5 la veine sous-clavière, en haut les artères sus- ■ )J scapulaire et cervicale transverse, laisser en de- - jl; dans la veine jugulaire interne et l’artère thyroïfljfi dienne inférieure, et alors seulement on pourrait 41 soulever l’artère en dedans du scalène antérieur, )l se gardant encore de prendre au-devant d’elle les m nerfs phrénique , pneumo-gastrique et derrière le î ï canal thoracique à gauche. C’est dans cette région | que l’on ouvre la veine jugulaire exterme pour la phlébotomie cervicale , ayant soin de ne pas le faire

tout-à-fait au milieu du col , pour éviter les nerfs cervicaux superficiels. Souvent le muscle sternomastoïdien est déjeté en dehors par des tumeurs ganglionnaires, le plus souvent symptomatiques. Les abcès sus-sternaux et sus-claviculaires, fusent facilement d’une de ces régions dans l’autre en suivant le feuillet profond de l’aponévrose cervicale audessous du sterno-mastoïdien ; j’en ai vu plusieurs exemples. Enfin on a donné le conseil de couper au bas de cette région le muscle sterno-mastoïdien, dans les cas de rotation parmanente de la tête, rotation déterminée tantôt par la contraction convulsive, tantôt par la paralysie de l’un de ces muscles. Dans le premier cas, c’est dit-on le muscle convulsé qu’il faut couper, c’est le muscle non paralysé dans le second ; dans celui-ci on conçoit la réussite de l’opération ; mais dans celuilà, la tête doit être entraînée dans une rotation inverse par le muscle laissé intact et non malade. Les rapports inférieurs et profonds du muscle sternomastoïdien font de suite concevoir la nécessité de le couper sur une sonde cannelée, pour éviter les gros vaisseaux qu’il recouvre. M. Boyer croit que rarement cette opération convient ; cependant, je tiens de M. le professeur Richerand lui-même, qu’il l’a souvent pratiquée avec succès. v

20 Région carotidienne.

Tous les organes qui entourent immédiatement la carotide primitive et sa branche interne , forment cette région importante; elle représente assez bien

DE LA RÉGION CAROTIDIEN ME . 2<3q

un espace triangulaire , dont les limites sont déterminées de la manière suivante : en arriéré, par Sa colonne vertébrale et les muscles, grand droit antérieur de la tête et long du col ; en dedans , par le pharynx en haut, l’oesophage et le canal aérien en bas; en dehors et en avant, par la région parotidienne et le muscle ptérygoïdien interne supérieurement, par la région sterno-mastoïdienne en bas et au milieu.

Cette région , ainsi naturelle jusqu’à un certain point , mesure par sa longueur tout le col ; elle est étendue de la base du crâne au thorax.

Structure. — i° Eléments. — Sans parler des nombreux organes qui circonscrivent l’espace carotidien , lui-même est occupé par la carotide qui monte un peu obliquement en dehors jusqu’au dessous du larynx , et se place dans un plan perpendiculaire au-dessus; à partir de ce lieu, elle est divisée en deux branches : l’une superficielle, se porte dans la région parotidienne; l’autre profonde, continue le trajet du tronc, et forme vers le crâne un nombre variable de courbures plus ou moins prononcées. Ce long vaisseau fournit à peine quelques ramuscules qui n’ont reçu aucun nom spécial. Deux artères plus petites mais remarquables , parcourent l’espace carotidien : l’une est la thyroïdienne inférieure qui y présente deux portions, la première verticale, la seconde transverse; l’autre artère est la pharyngienne inférieure . La carotide est accompagnée par une veine qui , pour n’avoir pas été qualifiée du même nom, n’en est pas moins sa veine satellite, c’est la jugulaire

interne qui reçoit, en haut, au-dessus du larynx, les veines faciale ? linguale , pharyngienne , occipitale , et un rameau de communication des veines jugulaires externe et anterieure; la jugulaire interne reçoit seulement, tout-à-fait en bas, les deux dernières; et au milieu, souvent, les veines thyroïdiennes latérales. En somme, on peut dire que la veine jugulaire interne correspond exactement aux artères carotides, seulement celles de ses branches qui succèdent aux divisions de la carotide externe, ne se réunissent pas en un seul tronc, mais débouchent dans la jugulaire à des hauteurs différentes. De nombreux ganglions lymphatiques occupent l’espace carotidien au-dessous du niveau de l’angle de la mâchoire; au-dessus ils deviennent très rares, sans pourtant manquer tout-à-fait 1 . Le nerf pneumo-gastrique parcourt toute l’étendue de cette région, et y fournit ses filets pharyngien et laryngé supérieur en haut, cardiaque en bas ; la portion cervicale du grand sympathique règne aussi partout, envoyant en dehors des filets de communication aux nerfs cervicaux , en dedans , les nerfs cardiaques superficiel et moyen, et en axant , les filets carotidiens et pharyngiens. Le grand hypoglosse et son filet descendant qui le prolonge cu bas, le pharyngo-glossien et le spinal,

1 De ce que peu de ganglions lymphatiques existent sous la base du crâne, fàut-il en conclure que le cerveau est dépourvu de vaisseaux lymphatiques, et que ceux en petit nombre qui sortent de cette cavité, appartiennent aux ménynges?

DE LA RÉGION CAROTIDIENNE. T/j l

telles sont les autres parties nerveuses de la région carotidienne. Tous ces éléments sont réunis par un tissu cellulaire d’une laxité remarquable, formant pourtant une gaine extérieure à la carotide. Nulle part on ne trouve de graisse.

2° Rapports. — Pour procéder méthodiquement, il faut examiner successivement les parois de l’espace carotidien , et ceux des parties qu’il contient.

Les parois nous sont connues dans la plupart des points, puisqu’elles sont formées par des régions qui ont été étudiées. La paroi postérieure est constituée par la face antérieure du rachis, revêtue par les muscles grand droit antérieur de la tête, et long du col. La paroi interne résulte de la réunion des régions pharyngienne et laryngo-trachéale. La paroi externe et antérieure , en haut appartient à la région parotidienne, et à la portion massétérine de celle de la joue; en bas, elle est formée par la partie inférieure de la région sterno-mastoïdienne; mais au milieu , dans un espace triangulaire limité en arrière par la saillie du sterno-mastoïdien , en dedans par le larynx, et en haut par l’angle de la mâchoire, elle est formée de couches peu épaisses qui laissent dans une position superficielle les vaisseaux carotidiens , couches dont nous n’avons pas encore donné la description ; en procédant de dehors en dedans, on trouve dans ce point : la peau, une couche cellulaire mince, le peaucier, les nerfs cervicaux superficiels du plexus cervical en avant, 1 auriculaire du même plexus en arriérera veine jugulaire externe passant en dehors du muscle digastrique,

et envoyant de haut en bas sous lui, un rameau vers la jugulaire interne ou l’une de ses branches.

Le digastrique et le stylo-hyoïdien étant enlevés en haut , on arrive partout sur un plexus veineux , dans les mailles duquel sont engagés nombre de ganglions lymphatiques , plexus formé par les veines faciale , linguale, pharyngienne , laryngée , thyroïdienne supérieure , occipitale et les rameaux de communication des veines jugulaires externe et antérieure avec l’interne. Au-dessous de ce réseau veineux apparaissent la portion réfléchie du nerf grand hypo-glosse, le tronc de l’artère carotide externe et ses branches principales , les unes divergeant en avant, la thyroïdienne supérieure y la linguale et la faciale; une autre, U occipitale , dirigée un peu obliquement en arrière.

Les rapports des organes de V espace carotidien sont fort simples, on trouve dans toute sa longueur: l’artère carotide primitive et l’interne qui lui fait suite, appliquées contre la paroi interne de l’espace, et côtoyées en dehors parla veine jugulaire interne. Si l’on sépare doucement ces deux vaisseaux , on découvre dans leur intervalle et en même temps derrière eux, lenerfpneumo-gastriqueet legrand sympathique, ce dernier extérieur au premier ; dans la partie la plus élevée de l’espace carotidien , l’artère principale est cotoyée en avant et en dedans par l’artère pharyngienne inférieure de la carotide externe ; les nerfs spinal , grand hypo-glosse et pharyngo-glossien, sont unis d’abord au pneumo-gastrique et au grand sympathique, dans l’intervalle de la carotide

DE LA RÉGION CAROTIDIENNE. ‘j>43

et de la jugulaire ; mais, bientôt au niveau de l’atlas, lesrapports changent, le spinal se porte obliqu ement en arrière, en passant au-devant de la jugulaire; le pharyngo-glossien et le grand hypo-glosse, ce dernier plus bas que le premier , croisent la partie antérieure de la carotide, pour se rendre en dedans; enfin, toujours dans cette portion supérieure de la région carotidienne, les filets pharyngien et laryngé supérieur du pneumo-gastrique se glissent derrière la carotide pour se rendre à leur destination ; au milieu du col , la carotide est immédiatement accolée en dehors, à la branche descendante du nerf grand hypo-glosse, qui bientôt se réunit en arcade, avec la branche descendante interne du plexus cervical, branche qui à son tour passe obliquement au-devant de la jugulaire interne ; vers ce point, un rameau artériel parti de la thyroïdienne supérieure et destiné au muscle sternomastoïclien , traverse obliquement cette région , croisant la direction des vaisseaux principaux ; un peu au-dessous, le corps thyroïde envoie souvent vers la jugulaire interne , une veine latérale, qui passe transversalement au-devant de la carotide, laquelle est recouverte aussi par le corps thyroïde lui-même, pour peu qu’il soit développé ; la portion transverse de l’artère thyroïdienne inférieure, sur laquelle repose le ganglion cervical moyen , croise en arrière la direction des vaisseaux et des nerfs-

Développement. — A l’époque de la puberté, la carotide externe et l’interne, ont à peu près le même

s44 anatomie topographique.

volume ; avant cet âge, celui de l’interne est d’autant plus considérable proportionnellement à l’externe,, quel’on serapproche davantage deFépoque delà naissance et de celle de la conception ; résultat que Fon peut expliquer par Finégal développement â ces âges différents , des organes vers lesquels se rendent ces deux vaisseaux. Chez l’enfant et le foetus , les courbures de la carotide interne sont très prononcées ; elles s’effacent en partie avec l’âge , de sorte qu’il semblerait que dès l’origine , l’artère avait acquis toute la longueur de l’âge adulte , et qu’elle s’était pliée seulement pour s’accommoder à l’étendue du col à cette époque.

Variétés. • — Chez la femme , l’artère carotide interne est proportionnellement à l’externe , moins volumineuse que dans l’homme.

A. Burns cite des cas où la carotide primitive.se prolongeait indivise sous le crâne; je n’ai jamais observé cette variété; mais plusieurs fois j’ai vu cette artère fournir la carotide externe seulement au niveau de l’angle de la mâchoire; dans ces cir-

constances , cette dernière ne donnait pas la thyroïdienne supérieure ni la linguale., elles venaient de la carotide primitive ; le chirurgien célèbre que j’ai g déjà cité, parle aussi d’une division prématurée de cette artère; j’ai vu la thyroïdienne inférieure se détacher de la carotide primitive au niveau du corps j thyroïde ; j’ai signalé enfin à l’occasion de la région larjrngo - trachéale, le passage du vaisseau précédent au-devant de la carotide , dans un cas cependant où il avait son origine normale. La thyroï-

ir

dienne supérieure peut sortir de la carotide primitive en haut ; enfin , par son origine le tronc carotidien peut offrir une foule de variétés curieuses que je passe sous silence, parce qu’elles ne modifient en rien la région qui nous occupe. Quelquefois on trouve, chez l’adulte, l’artère carotide interne courbée en S , comme chez l’enfant : j’en conserve un exemple trouvé dans les pavillons de la Faculté, par un de mes élèves et amis M, Poiseuille.

Usages. — La position des vaisseaux carotidiens dans une espace large, rempli d’un tissu cellulaire lâche , est une de ces précautions minutieuses , qu’a prises la nature pour donner le plus de liberté possible à la circulation de la tête, dont les organes sont si importants; toutefois, dans l’espace carotidien, la disposition flexueuse de l’artère sous le crâne1, a visiblement aussi pour but de diminuer l’impétuosité de la circulation dans la substance délicate des centres nerveux encéphaliques; sans doute même il 11e faut pas chercher d’autres causes des flexuosités plus fortes de ce vaisseau chez l’enfant et le fœtus, dont lés centres nerveux crâniens très développés, et en même temps très peu consistants,

1 Dans la plupart des mammifères carnassiers, l’artère carotide interne présente sous le cerveau, une disposition bien propre à donner une idée des usages de ses courbures dans l’homme; elle se décompose en un grand nombre de brandies qui se reunissent ensuite, et recomposent un nouveau tronc. Ces diverses branches , anastomosées en plexus autour du corps pituitaire, constituent le rete mirahile des auteurs.

‘iffi ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

ont surtout à cet âge , besoin d’être protégés contre la vélocité de la circulation .

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies de la partie moyenne de l’espace carotidien peuvent être des plus graves , sans même être profondes : il suffit au reste pour s’en convaincre , de porter le doigt sur le côté du larynx ; on y sent presque immédiatement les pulsations delà carotide primitive qui peut ainsi être assez facilement blessée. Les abcès ou les épanchements sanguins de cette région s’étendent avec une grande promptitude en haut et en bas vers le tnédiastin , en raison de la laxité très grande du tissu cellulaire , et aussi parce qu’aucune lame fibreuse ne s’y oppose. Les ganglions lymphatiques qui ont été signalés se tuméfient souvent dans les maladies de la tête ou du col; ceux qui sont placés sous l’angle de la mâchoire, se développent spécialement dans l’inflammation de l’isthme du gosier, parce qu’ils reçoivent tous les vaisseaux lymphatiques qui émanent de ce point ; Leur position près des vaisseaux et des nerfs, explique la compression qu’ils ont quelquefois exercée sur eux, et la dyspnée 1 ou la gêne dans la circulation cérébrale qui en ont été la conséquence. J’ai trouvé

Mon ami M. Andral agrégé à la faculté, a rapporté ; dans les bulletins de l’Athénée de médecine, juillet 1826, ! l’observation d’un individu sur lequel il trouva les nerfs pncumo-gastriques, atrophiés à la suite d’une compression exercée sur eux par les ganglions lymphatiques cer- ; vicaux tuméfiés. Le malade avoit présenté dans les der- ! niers temps de sa vie, une dyspnée très remarquable.

DE LA RÉGION CAROTIDIENNE. ‘l!\n

dans la ^partie supérieure du nerf pneumo- gastrique droit, d’un sujet apporté dans les pavillons de laFaculté une massetuberculeuse du volume d’un pois ; je n’ai pu rien apprendre touchant les symptômes qu’il avait présentés pendant sa vie. Sans doute cet individu avait éprouvé de la dyspnée, comme les animaux sur lesquels dans les expériences physiologiques, on pratique la section d’un des nerfs vagues ou comme le malade observé par M. Andral. La ligature de la carotide primitive n’est pas par elle-même une opération difficile, mais encore faut -il, pour l’exécuter, avoir bien présents à l’espritles détails cidessus; on a lié ce vaisseau un grand nombre de fois, tantôt à l’occasion d’anévrysmes ou de tumeurs fongueuses , tantôt pour s’opposer à une hémorrhagie dans ses plaies ou celles de ses branches. Quelque soit le niveau du col où l’on veuille faire l’opération y on doit toujours agir au-devant du muscle sternomastoïdien , et couper successivement : la peau , le paucier en haut, en bas la lame superficielle de l’aponévrose cervicale et sa lame profonde au-dessous du muscle scapulo-hyoïdien ; celui-ci lui-même peut être intéressé s’il gêne, il en est de même du rameau s ter n o- ma stoïdi e n de l’ a rt èr e ty roi di en n e su p ér i e ur e ; il faut aussi bien se rappeler la position des veines thyroïdiennes latérales lorsqu’elles existent; et la variété dans laquelle l’artère thyroïdienne inférieure passait au-devant de la carotide; on doit ensuite ouvrir avec soin la gaine de la carotide, éviter labranchedescendante du nerf grand hypo-glosse, et soulever l’artère de dehors en dedans, pour ne pas

saisir avec elle la veine jugulaire interne, et les nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique qui la côtoient, la première en dehors, les deux derniers en dehors et en arrière. Il ne faut pas porter trop près de la colonne vertébrale l’instrument destiné à prendre le vaisseau , de peur de léser l’artère thyroïdienne inférieure, sur laquelle il appuie en bas. J. Wardrop 1 , célèbre chirurgien anglais , a lié avec succès pour un anévrysme la carotide primitive, entre la tumeur et le système capillaire. C’est le premier cas de réussite de cette méthode, à laquelle, au reste, l’artère carotide se prête plus que toute autre ; en effet elle ne fournit aucune branche avant sa bifurcation, le sang y circule contre l’action de la pesanteur, et la circulation de la tête après l’opération n’éprouve pas même un instant d’interruption , à cause des nombreuses anastomoses des ar tères ; toutes circonstances qui permettent facilement la coagulation du sang dans l’artère et la tumeur au-dessous de la ligature. Je crois qu’un chirurgien serait blâmable aujourd’hui , s’il laissait périr un malade portant un anévrysme inférieur de la carotide, plutôt que d’imiter l’exemple remarquable de "Wardrop. La ligature de la carotide primitive a été , pour la première fois , exécutée par Astley Coopère mais «ne perdons pas de vue pourtant , qu’à notre célèbre Dubois appartient l’honneur d’avoir institué cette opération , qu’il a u-

1 Médico-Chirurgicales', Transactions, volume i3, pour l'année iBtiâ.

rait faite le premier, si le malade n’eut succombé à une attaque d’apoplexie, quelques jours avant celui qu’il avait fixé pour y procéder. On pourrait être appelé à faire la ligature delà carotide externe à son origine, soit dans le cas de plaies, soit, à l’imitation de Béclard , pour pouvoir ensuite faire avec plus de sécurité l’extirpation de la glande parotide. Ce vaisseau ne pourrait être atteint qu’aprês une incision préalable de la peau, du muscle pea Licier, de quelques filets nerveux du plexus cervical ; il faudrait ensuite le chercher au-dessous et entre les mailles du plexus veineux qui a été signalé sous l’angle de la mâchoire.

ARTICLE SECOND

Portion postérieure du col.

Formée par le groupe d’organes appuyé sur la face spinale de la partie supérieure du rachis, elle n’offre qu’une seule région très simple, celle de la nuque, région cervicale , Chaussier.

Région de la nuque.

La nuque, cervix ? a des limites bien précises ; la protubérance occipitale externe en haut , l’apophyse épineuse de la vertèbre proéminente en bas , et latéralement les bords dusterno-mastoidien et du trapèze, qui d’autre part terminent les régions sterno-mastoïdienne et sus-claviculaire.

La région de la nuque est concave de haut eu bas, et convexe transversalement; son diamètre

transverse est rétréci au milieu, et devient graduellement plus étendu à mesure qu’on l’estime plus près du crâne ou du dos.

Cette région appuie sur l’épine, par la plus grande partie de sa face profonde, excepté en haut où elle a des rapports avec la portion de la région de la base du crâne , interceptée entre le trou occipital et la protubérance occipitale externe; sa face superficielle est libre , cutanée et revêtue de poils dans son tiers supérieur ; sur la ligne médiane, le raphé y est très prononcé, et à ce niveau on sent par la pression le sommet des apophyses épine uses vertébrales, surtout en bas; en haut toujours sur la ligue médiane se trouve la protubérance occipitale, et au-dessous sur le prolongement du plan du trou occipital, une dépression variable en profondeur, sorte d e fossette cervicale .

Structure . — i° Eléments . — La partie annu-

laire des vertèbres cervicales, forme le squelette de cette région, à laquelle appartient par conséquent la portion cervicale du canal vertébral. Remarquons que les lames vertébrales sont très écartées les unes des autres, surtout en haut; que les ligaments jaunes qui comblent leurs intervalles, s’aperçoivent facilement en arrière lorsque toutes les parties musculaires sont enlevées, et qu’à leur niveau les parois du canal vertébral sont faibles. Le ligament cervical postérieur, quoique rudimentaire chez l’homme 1 , n’y existe pas moins , fixé sur la crête et

’ Dans les grands quadrupèdes, ce ligament est énorme ; d est formé d'un tissu fibreux jaune fort élastique, et

la protubérance occipitales externes en haut, sur le sommet des dernières apophyses épineuses cervicales en bas. La nuque est surtout remarquable sous le rapport de ses nombreux muscles ; les uns sont intrinsèques, les autres extrinsèques; les premiers sont les inter-épineux, inter-transversaires postérieurs , les droits et obliques , les faisceaux supérieurs du transversaire épineux * 1 , parmi les seconds, on compte les deux complexus 2 , le splénius, le transversaire et l’angulaire de l’omoplate, qui dépassent à peine la nuque inférieurement; le trapèze, le rhomboïde, le petit dentelé postérieur et supérieur, et l’extrémité supérieure du sacro-lombaire, qui n’y présentent qu’une très petite partie de leur étendue.

Quatre artères considérables envoient des branches dans la région de la nuque : la vertébrale ,

représente un véritable ressort, propre, par sa seule élasticité, à redresser la tête sur le rachis, sans empêcher dans d’autres circonstances la flexion de cette même partie vers le col sous l’influence musculaire.

1 Ces faisceaux seraient ici mieux nommés articulaires épineux : j’ai montré, en effet, qu’ils s’insèrent non sur les apophyses transverses, mais sur les articulaires.

2 Le grand complexus peut être considéré comme un muscle transversaire épineux ; il en a la direction , les insertions et les usages. Si l’on se rappelle l’analogie de l’occipital et des vertèbres, cette comparaison musculaire deviendra encore plus séduisante; toutefois, ce muscle, contre l’opinion des auteurs, ne s’insère pas sur les apophyses transverses, mais sur une rainure qui les sépare des apophyses articulaires.

les cervicales profonde , transverse , et ls occipitale ; les deux premières sont; profondes , la vertébrale y présente sa dernière courbure., la cervicale profondesy termine; les deux dernières sont superficielles., et parmi elles, le tronc de F occipitale s’y trouve seulement par sa portion horizontale, et par l’origine de sa dernière courbure. Toutes ces artères s’anastomosent largement entre elles , ce qui établit

des relations circulatoires entre la carotide de la-

quelle émane la dernière , et la sous-clavière qui fournit les trois premières. Les veines sont très exactement satellites des artères. Les vaisseaux lymphatiques profonds se rendent tous vers les ganglions lymphatiques latéraux du col ; les vaisseaux superficiels au contraire, se partagent entre les ganglions précédents et ceux de l’aisselle.

Les nerfs de la nuque viennent presque exclusivement des branches postérieures du nerf sous-occipital et des nerfs cervicaux , auxquels toutefois se joignent le nerf spinal et quelques filets descendants du plexus cervical superficiel : tous ces nerfs, d’abord profonds, deviennent superficiels à mesure qu’ils s’avancent , et finissent par arriver à la peau, après s’être épuisés en fournissant des rameaux.

Le tissu cellulaire de cette région est lâche entre les muscles, et fort dense sous la peau; dans ce dernier point encore, il est bien plus serré supérieurement qu’inférieurement , ce qui rend difficile la dissection des muscles à cette hauteur; malgré sa densité, ce tissu cellulaire n’a pas la disposition

lameiieuse , et c’est abuser du terme d’aponévrose , que de le regarder comme tel , en montrant sa continuité avec l’aponévrose fascia cervicalis. La graisse existe surtout dans le tissu sous-cutané ; il y en a pourtant encore profondément derrière le niveau du trou occipital; en totalité , elle est peu abondante. La peau offre une résistance et une épaisseur qu’elle n’a pas sur la portion trachélienne du col , elle est velue et très folliculaire en haut.

2° Rapports. — En pénétrant de la peau vers le rachis, on découvre successivement dans la région de la nuque : une couche cutanée , un tissu cellulograisseux très dense surtout supérieurement, fixant fortement la peau aux couches plus profondes , et contenant immédiatement sous l’occipital, la portion ascendante des vaisseaux occipitaux , avec un filet nerveux considérable qui les accompagne vers la région occipito - frontale ; on trouve ensuite un premier plan charnu, formé parle trapèze et le sterno-mastoidien , entre lesquels se dégagent en haut , les vaisseaux et nerfs précédents ; toutefois ces deux muscles ne sont pas contigus, et, dans leur intervalle , ils laissent apercevoir dans cette couche une partie du splénius, et de l’angulaire de l’omoplate ; un second plan charnu sousjacent au trapèze, au sterno-mastoïdien, est constitué de haut en bas par une partie du grand complexus , le splénius, l’angulaire de l’omoplate, la partie supérieure du muscle rhomboïde et celle du petit dentelé postérieur et supérieur qui déborde le

premier; si Ton enlève ces deux derniers, l’extrémité inférieure du splénius peut être aperçue ainsi que les faisceaux les plus élevés du muscle sacro-lombaire; un troisième plan charnu vient ensuite ; il est visible lorsqu’on a déjeté en dehors l’angulaire de l’omoplate , et enlevé tout à fait le splénius , il paraît formé presque partout par le grand complexus et le petit qui appuie sur le premier, en bas par le petit complexus encore, par le transversaire du col et par le sacro-lombaire, tous les trois réunis en un faisceau et presque confondus; au-dessous du grand complexus , on trouve un interstice plus cellulaire que les autres, interstice dans lequel rampent les vaisseaux et nerfs profonds de la région , la partie ascendante de l’artère cervicale profonde, les branches de l’artère vertébrale et les rameaux postérieurs de tous les nerfs cervicaux ; au-dessous un quatrième plan musculaire est constitué : en bas , par les faisceaux supérieurs du muscle tranversaire épineux , en haut par les deux obliques et les droits postérieurs de la tête ; les deux premiers muscles avec le grand droit, forment un intervalle triangulaire, dont le fond correspond au ligament occipitoatloïdien, postérieur, à l’arc postérieur de l’atlas , et dans l’aire duquel paraissent, la dernière courbure de l’artère vertébrale, les rameaux qu’elle envoie dans la nuque, et les filets postérieurs du nerf sous-occipital ; enfin , après avoir enlevé toutes ces parties, la face postérieure du rachis est à nu en haut, on peut constater la non imbrication de ses lames, la largeur de ses espaces inter-laminaires,

dispositions qui permettent d’apercevoir en arrière les ligaments jaunes.

Développement. — Le développement de cette région n’offre rien de particulier : la fossette sousoccipitale se prononce de plus en plus avec l’âge ; elle est très marquée chez le vieillard , à cause de la maigreur, et aussi parce que la tête inclinée en avant, a besoin , pour ne pas tomber tout-à-fait, d’un effort musculaire continuel, par suite duquel les muscles qui circonscrivent cette dépression deviennent plus saillants.

Danétés. — Chez les hommes qui portent ha bituellement des fardeaux sur la tête , les porte- faiæy cette région éminemment musculaire est très développée ; elle offre un état inverse chez les femmes et les enfants. Son étendue transversale supérieure est en rapport avec celle de la partie postérieure du crâne sur laquelle elle appuie ; en l’estimant, dans ce point , quelques personnes ont la prétention de pouvoir apprécier les facultés génitales des différents individus, s’appuyant sur l’opinion de M. Gall qui considère le cervelet comme le régulateur de cette fonction ; dans l’extension du col, cette région est rétrécie en hauteur, l’inverse a lieu dans la flexion.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies de la nuque sont peu dangereuses , lorsqu’elles sont superficielles : l’hémorrhagie légère dont elles pourraient être compliquées , est toujours facile à étancher, soit par la compression, soit par la ligature. Les plaies profondes peuvent être fort graves,

*i5G ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

même immédiatement mortelles. Un instrument un peu acéré ; peut , en effet, pénétrer entre les lames des vertèbres jusque dans le canal vertébral; cette pénétration est surtout facile au niveau de la fossette sous-occipitale , entre Foccipital et Fatlas , ou bien entre cette dernière et Faxis. La faiblesse de la paroi du canal vertébral dans ce point , semble même une connaissance v ulgaire ; car plusieurs fois il a été choisi par des meurtriers pour Faccomplissement de leurs criminels desseins. Les fractures des lames vertébrales sont rares dans cette région, parce que, plus que partout ailleurs, elles sont protégées par les masses musculaires, et parce que les apophyses épineuses très courtes , sont peu superficielles et cachées entre ces dernières , d’où une fréquence moindre des contre coups ; j’ai dit ailleurs ce qu’il fallait penser des luxations. L’anthrax ou le furoncle se développent souvent dans cette région ; ces tumeurs y causent des douleurs proportionnées par leur intensité , à l’adhérence interne de la peau aux parties sous-jacentes ; la nuque est liée avec la région orbitaire, par des sympathies que l’anatomie ne saurait démontrer d’une manière satisfaisante , mais qui n’en sont pas pour cela moins réelles, comme le démontre l’observation journalière. C’est sur ce fait qu’est fondé le conseil de choisir cette région, pour y appliquer des exutoires dans les affections orbitaires , l’ophthalmie en particulier. Lorsque l’inflammation que ces moyens déterminent est très vive , on observe le gonflement des ganglions latéraux du col, phé-

DE LA POITRINE

DE LA POITRINE. ‘iSj

nomène très simple et naturel , puisque ces organes reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la nuque. Lorsqu’on applique ici un séton , il faut se garder d’intéresser les muscles; j’ai vu cette lésion causer le tétanos et la mort. L’hémorrhagie que fournissent quelquefois après cette petite opération , les ramifications superficielles des artères occipitale et cervicale transverse , n’a rien qui doive inquiéter , la compression suffit toujours pour l’arrêter.