CHAPITRE DEUXIÈME

DE LA POITRINE

Lapoitrin e,pectus, Qcopafj région thoracique , est cette portion importante du tronc qui , dans les animaux mammifères, protège spécialement ies organes respiratoires, le centre de la circulation et ses principaux vaisseaux.

Ses limites extérieures sont fixes et précises : en haut l’extrémité du sternum , et le contour de la première côte que l’on peut sentir assez facilement sur les limites du col ; en bas, le relief de la base de la poitrine osseuse, représenté à droite et à gauche par une ligne courbe très relevée en avant, moins en arrière, ligne qui termine d’autre part l’abdomen.

La poitrine est placée à l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du corps.

Sa direction est oblique de haut en bas et d’ar-

rière en avant ; cette disposition doit être apréciée par un examen fait en avant et sur les côtés , car la partie postérieure de cette portion du tronc décrit un arc de cercle dont la corde est perpendiculaire, et la convexité dirigée en arrière.

La forme de cette région, lorsqu’on en a distrait Ses épaules , peut être ramenée à celle d’un cône tronqué , dont la base serait inférieure.

On estime son étendue en hauteur, en largeur et en épaisseur, en menant des diamètres verticaux transverses et antéro-postérieurs; leur longueur absolue varie, et n’a qu’une médiocre importance : il n’en est pas de mêmedeleur étendue relative; le diamètre vertical plus étendu en dehors au niveau des côtes , un peu moins en arrière près du rachis, moins encore à la hauteur du sternum, l’emporte toujours sur les deux derniers ; le diamètre transverse dans l’état normal et chez l’adulte, surpasse à son tour Fantéro -postérieur 1 . Remarquons, au reste, que menés à l’extérieur, ces diamètres sont loin parleur mensuration, de fournir la capacité delà cavité thoracique ; la convexité en dedans dpi rachis, celle du diaphragme le montrent assez.

La portion thoracique du tronc est creusée d’une cavité, séparée en deux cavités secondaires par une cloison médiane. Par le nom de poitrine, on désigne quelquefois la cavité elle seule, quoiqu’elle ne puisse être conçue sans les parois qui la consti-

1 L’homme est Je, seul des animaux, qui présente cette disposition .

DE LA P01TRIJSE.

tuent nécessairement ; aplati d’avant en arrière, supportant en haut et en dehors Fepaule avec laquelle il forme Faisselle, son contour extérieur ne présente rien de général, si ce n’est le raphé dont la trace est bien marquée.

Structure. — Le squelette de la poitrine, est représenté en totalité parle thorax osseux : ses muscles sont intrinsèques ou extrinsèques ; parmi ces derniers, les plus remarquables se portent vers l’épaule, et concourent par leur séparation angulaire du thorax, à former Faisselle. Des vaisseaux, des nerfs, etc., se trouvent ici comme partout ailleurs.

Les rapports n’offrent rien de général , les deux couches extrêmes sont la peau d’une part, la plèvre de l’autre. Enfin cette région présente deux portions distinctes, l’une pectorale , proprement dite , Fautre thoraco-abdominale .

Développement. — - Le développement de la poitrine est tout-à-fait celui du tronc en général; il se fait par deux pièces latéralement séparées d’abord, et réunies plus tard sur le raphé ; une fois formée, pendant toute la vie intra-utérine on voit son diamètre antéro-postérieur très développé , et en quelque sorte aux dépens des deux autres ; cette disposition tient à la flexion très considérable de l’épine en avant, et au développement prématuré des organes placés dans la cavité sur la ligne médiane. Après la naissance, le diamètre transverse prend un accroissement subit, en raison de l’etablissement de la respiration ; mais c’est à la puberté surtout que ce diamètre acquiert cette etendue qui le rend

chez l’adulte supérieur au diamètre antéro-posté rieur.

Variétés. — Chez le veillard, la flexion nouvel] en avant de l’épine , la rigidité des articulation des côtes , l’abaissement considérable de ces os su le rachis, rend de nouveau comme chez l’enfant le diamètre antéro-postérieur proportionnellemen et même absolument plus considérable que le autres.

Chez la femme , en avant surtout , la poitrine ; une hauteur, comparée à celle du corps , un pei moindre que chez l’homme; le diamètre antéro-postérieur a plus d’étendue proportionellement que L transverse; malgré son évasementapparent en haut la poitrine chez elle retient encore la forme d’ur cône à base inférieure , l’étendue transversale supérieure ne tenant pas à un accroissement réel dan; ce point, mais à l’écartement plus grand des épaules, écartement déterminé par la longueur des clavicules. On voit d’ailleurs que la poitrine de la femme conserve beaucoup des caractères de l’enfance.

Les variations individuelles sont peut être ic plus nombreuses que partout ailleurs ; on trouve quelcjuefois le diamètre antéro-postérieur très développé aux dépens du transverse , ou celui-ci aux dépens élu premier : les individus qui présentent la première conformation ont la respiration gênée, ils sont disposés à la phthysie ; le second type a une influence marquée sur la circulation , et elispose aux maladies du cœur. Il est des hommes qui ont en tout la poitrine delà femme, et réciproquement.

DE LA POITRINE

Usages. — La poitrine par les parois de sa cavité, sert comme organe protecteur; de plus, elle se meut d’une manière très remarquable dans la respiration ; et bien que ces mouvements ne soient pas de mon sujet, je dois non seulement noter leur existence , mais encore la diminution progressive de leur étendue, depuis la naissance jusqu’à la décrépitude. On verra plus tard en effet les déductions pathologiques de ces notions.

Déductions pathologiques et opératoires. — La portion thoracique du tronc manque quelquefois tout-*, à-fait comme chez les foetus atlioraco - céphales ; d’autres fois sa moitié supérieure seulement, portion pectorale , ne s’est pas formée comme dans Yapectocéphalie. Il n’est pas rare d’observer des vices de réunion médiane, soit d’an point, soit presque delà totalité de la poitrine; de là des bifidités antérieures ou postérieures; le rachitisme imprime aussi souvent au squelette de cette portion du tronc , diverses déformations auxquelles celle-ci participe dans toutes ses parties : la plus fréquente, consiste en une flexion à gauche, par suite de laquelle la double cavité thoracique est considérablement rétrécie, du côté gauche parle rapprochement des côtes, à droite par la saillie anormale du rachis de ce côté.

Ces notions générales étant posées, examinons maintenant, d’abord les parois pectorales, puis la cavité du même nom et les organes qu’elle renferme.

ARTICLE SECOND

Des parois thoraciques.

On divise généralement les parois thoraciques en antérieure, postérieure, latérales, supérieure et inférieure; mais une semblable division, pour constituer les régions de cette portion du tronc, serait beaucoup trop artificielle. Ces régions moulées sur le squelette, sont au nombre de six, sans compter celle du médiastin , qui sera examinée à Foccasion delà cavité pectorale : ce sont les deux régions costales Jes sternale , dorsale , diaphragmatique et celle de la paroi supérieure.

i° ïtëg ion costale.

La plus grande partie du contour de la poitrine, est formée par les côtes et les organes qui appuient sur elles, ou sont placés dans leurs interstices ; leur ensemble constitue la région costale qui se prolonge sur les faces antérieure et postérieure du tronc , et correspond surtout à sa partie latérale.

Ses limites sont très précises : en avant le bord du sternum, et la région sternale; en arrière , la colonne vertébrale profondément , et plus superficiellement la saillie externe du muscle sacro-spinal chez les individus forts : eii haut et en bas , les bords supérieur et inférieur de la première et de la douzième côte.

La surface de cette région est convexe, et dirigée obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors; sa hauteur est remarquable au milieu, et à

DE LA RÉGION COSTALE. 2f)3

partir de là, elle diminue progressivement en avant et en arrière.

L’épaisseur de la région costale est moins considérable en avant et en bas que partout ailleurs; en haut, elle est accrue de toute celle de l’épaule qu’elle supporte.

La région costale offre deux faces : l’une interne, concave, lisse et tapissée parla plèvre ; l’autre , externe, convexe, cutanée dans la plus grande partie de son étendue excepté en haut, où elle forme une des parois du creux axillaire. Cette face, en avant et en arrière de cette dernière région , est relevée et rendue plane par des masses charnues qui s’en détachent angulairement pour se porter à l’épaule , et qui forment ainsi les parois de l’aisselle; en avant , cette face cutanée de la région costale présente le relief du bord inférieur du grand pectoral, et inférieurement des saillies obliques, en bas, qui traduisent au-dehors les digitations du grand dentelé, saillies que les peintres et les sculpteurs n’ont pas manqué de faire sentir dans leurs ouvrages : plus tard seulement il sera question des mamelles, petite région distincte, sorte d’appendice de celle-ci.

Structure. — i 0 Eléments. — Cette région appuie sur les côtes et leurs cartilages qui forment sons quelette; ces parties laissent entre elles des espaces, plus larges en haut et au niveau delà jonction de la côte avec son cartilage, plus longs au contraire au milieu que partout ailleurs . Chaque côte prolongée en ava n i , est articulée comme il a été dit, avec le sternum , ou

avec les deux autres côtes entre lesquelles elle est placée. Cette dernière disposition est particulière aux fausses côtes, dont les cartilages se touchent par des facettes spéciales , et sont réunis par quelques liens fibreux lâches; dans ces points, les espaces intercostaux sont nuis. L’articulation postérieure est formée par le double contact des côtes avec le corps des vertèbres , et leurs apophyses transverses, sur lesquelles elles arcboutent en arrière ; plus de détails appartiennent à l’anatomie spéciale. Les muscles de cette région sont placés dans les espaces intercostaux , sous les côtes , et au-dehors d’elles. Dans l’espace intercostal , on trouve les deux plans des muscles intercostaux , muscles tissus à la fois de fibres charnues et de fibres aponévrotiques, et dirigés en sens inverse , le plan externe d’arrière en avant, et l’interne d’avant en arrière ; toutes circonstances qui rendent plus résistants les espaces intercostaux. Le plan externe ne se rend pas jusqu’au sternum ; il est là remplacé par une aponévrose très forte, dont les fibres sont dirigées comme celles du muscle ; même disposition , en arrière , pour le plan interne , qui n’arrive pas jusqu’au rachis. Sous les côtes , on trouve souvent de petits muscles , dits sous-costaux ; constamment en avant, existe Je triangulaire du sternum; le diaphragme, et le transv erse abdominal viennent seulement s’y terminer en bas. En dehors des côtes, le grand dentelé appartient en totalité à cette région, quoique sa terminaison ait lieu sur la région scapulaire. Les deux

muscles pectoraux , le trapèze, Je rhomboïde , le grand dorsal , le petit dentelé supérieur et l’inférieur, le grand oblique de l’abdomen, le muscle droit du même lieu, et quelques fibres du peaucier, sont placés encore dans cette région par une plus ou moins grande partie de leur étendue. Le muscle droit y est revêtu en avant , par un prolongement de sa gaine abdominale. Les artères de cette région sont remarquables par leur disposition ; elles sont sous-costales ? intercostales ou extra-costales. Les premières viennent du tronc mammaire interne, qui correspond à la partie antérieure de la région enhaut par son tronc lui-même, en bas , par unebrancheconsidérable qui suit le contour de la base de la poitrine. Les branches de ce vaisseau s’étendent à la portion interne de la région costale , de plus à chacun de ses espaces intercostaux, par deux rameaux, et enfin à sa portion sus-costale, par des branches qui percent les muscles. Les artères de l’espace intercostal sont nombreuses, ce sont : en arrière, celle de ce nom, et un rameau qu’elle envoie vers le bord supérieur de la côte inférieure; en avant, deux rameaux delà mammaire, ^ anastomosés avec les artères précédentes ; toutes étendent leurs ramifications vers la plèvre, la peau et les muscles intercostaux; les principales branches intercostales qui viennent dans la peau, percent les muscles externes au milieu de la longueur de l’espace intercostal . Les artères extracostales» viennent du tronc destiné au membre thoracique , et spécialement sont fournies par la cervicale transverse ou scapulaire postérieure , les

ï6f) ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

deux thoraciques, et la scapulaire commune. Des anastomoses artérielles importantes pour la circulation collaterale , sont établies dans cette région , entre les intercostales , les mammaires, les scapulaire postérieure, commune et les thoraciques. Les veines sont satellites des artères, et sont le plus souvent deux pour l’une d’elles ; des ganglions lymphatiques peu développés ordinairement, existent sur le trajet des vaisseaux intercostaux et mammaires ; ils reçoivent quelques vaisseaux lymphatiques superficiels , et se partagent les profonds. Les vaisseaux lymphatiques superficiels se portent presque tous dans les ganglions axillaires. Les nerfs sont inter costaux, ou extra-costaux : les premiers étendent leurs ramifications comme les artères , non-seulement à l’espace qu’ils occupent, mais encore vers la plèvre et le diaphragme en dedans, vers la peau en dehors; chaque tronc nerveux intercostal fournit une branche externe au. milieu de son espace: celle des troncs supérieurs sont bracchiales, les autres restent en dehors de la région. Les nerfs extra-costaux viennent du plexus brachial, ce sont^ les rameaux thoraciques et quelques filets sus- claviculaires du plexus cervical superficiel. En général , les vaisseaux et nerfs de la région costale ont leurs troncs profondément placés; leurs rameaux marchentdededans en dehors le plus souvent , et arrivent à la peau; ils donnent pourtant aussi à la plèvre , circonstance de la plus haute importance dans la structure de cette région. Le tissu cellulaire est partout très lâche et la graisse peu abondante, si ce n’est en lia ut el en avant; on en

trouve un peu partout. La peau est seulement remarquable par sa sensibilité ; la plèvre n’offre qu’une adhérence médiocre , partout uniforme : la glande mammaire sera examinée ailleurs.

20 Rapports. — Les rapports de la région costale sont compliqués surtout en dehors ; leur importance est très grande 3 pour les exposer méthodiquement, on doit les envisager successivement, dans les portions sus-costale , intercostale et sous-costale.

i° Portion sus-costale.— Elle doit être divisée en deux moitiés, l’u ne supérieure l’autre inférieure . La première est rendue plus compliquée, paria présence de l’épaule ; si on enlève celle-ci , ou plutôt si on l’écarte du tronc, au niveau de l’aisselle on trouve, de dehors en dedans : i°les vaisseaux et nerfs thoraciques postérieurs , appliqués sur la face externe du grand dentelé ; 20 ce muscle que traversent les rameaux brachiaux des nerfs intercostaux , et quelques artères; 3°plus profondément, un tissu cellulaire très lâche, puis les cotes et leurs intervalles. Au-devant de l’aisselle , existent des parties qui se portent vers l’épaule et forment la paroi a ntérieure du creux axillaire, parties qui, plus tard, appelleront notre attention sous ce point de vue ; en dedans, elles se présentent dans l’ordre suivant : la peau, une couche ! cellulaire lâche au milieu de laquelle se trouvent quelques fibres du peaucier et les filets nerveux susclaviculaires , la glande mammaire qui forme une petite région à part, le muscle grand pectoral présentant un interstice cellulaire placé sur une ligne obli- 1 que en bas et en dehors ; sous ce muscle enfin près

du sternum et en haut, on arrive sur les côtes et leurs cartilages, tandis qu’au milieu on rencontre le petit pectoral qui déborde le premier un peu en bas ; sous ce dernier , paraissent les premières portions du grand dentelé, et les côtes. En arrière de l’épaule et toujours, dans cette moitié supérieure de la portion extra-costale , on trouve successivement : la peau , une couche cellulaire très dense , une première couche musculaire formée par le trapèze , le rhomboïde et le grand dorsal ; une seconde couche dans laquelle entre tout le rhomboïde- une troisième enfin , formée par le petit dentelé supérieur. Dans la moitié inférieure de la portion extra-costale , sous la peau, et le tissu cellulaire sous-cutané, que traversent les filets externes des vaisseaux et nerfs intercostaux , on trouve une couche charnue formée d’avant en arrière, par le muscle droit dans sa gaine, le grand oblique , la partie inférieure et antérieure du grand dentelé et la portion costale du grand dorsal ; au-dessous , presque partout apparaissent les côtes et leurs intervalles ; seulement en arrière, entre le grand dorsal et eux, une petite partie du grand dentelé, et le petit dentelé inférieur.

9° Portion intercostale. — Sous les couches précédentes, on rencontre les côtes , et leurs intervalles semblables partout , et fermés par deux couches : l’une externe, c’est le muscle de ce nom et l’aponévrose qui le prolonge en avant; l’autre interne, c’est le muscle intercostal profond et son aponévrose postérieure; entre ces deux couches, les vais-

seaux et nerfs en arrière , sont placés à égale distance des deux côtes , au milieu leurs troncs longent la côte supérieure qui les protège un peu , pendant qu’un de leurs rameaux suit le bord supérieur de la côte inférieure , en avant enfin réduits à de simples filaments , ils occupent le milieu de l’espace.

3° Portion sous - costale. — Sous les côtes et les couches qui comblent leurs interstices, presque partout on arrive sur le tissu cellulaire sous-pleurétique , puis sur la plèvre ; dans certains points , quelquefois on trouve les faisceaux musculaires sous-costaux , et toujours en avant se présentent les vaisseaux mammaires internes à deux lignes du sternum en haut, accolés à son bord en bas , et là surtout protégés par les cartilages très voisins et réunis ; sous ces vaisseaux on rencontre le muscle triangulaire en bas, et en haut la plèvre à laquelle ils sont accolés.

Développement. — La région costale se forme de bonne heure, comme les côtes qui en constituent la base; mais dans les premiers temps elle est aplatie; ce n’est qu’après la naissance, et surtout à la puberté , qu’elle prend cette forme bombée qui la caractérise.

Variétés. — La pression des corsets , chez les femmes, déprime inférieurement cette région qui est naturellement saillante, et lui lait affecter une voussure plus considérable au milieu que supérieurement. La région costale est quelquefois plus étendue en hauteur, par suite du développement d’une

treizième cote supérieure ou inférieure; il y a alors un espace intercostal en sus. Quelquefois deux côtes sont réunies en une seule en arrière ou en avant , ce qui modifie un peu les espaces intercostaux. Chez les femmes, la région costale est plus aplatie que chez l’homme; elle est aussi plus épaisse, en raison de la prédominance de la graisse. Il n’est pas rare de voir deux artères sous-costales, l’une occupe la position indiquée pour la mammaire interne , l’autre glisse sous les côtes au milieu de la région ; cette branche surnuméraire peut émaner de la sous-clavière ou de la première intercostale.

Usages. — Toute cette partie se meut en totalité en haut et en bas , entraînée par le sternum dans les mouvements d’inspiration ou d’expiration ; dans le mouvement en haut, les espaces intercostaux sont agrandis ; ils sont rétrécis dans le mouvement en bas. Les côtes, en particulier, ne sauroient être

portées en arrière par aucun muscle extérieur , en raison du point d’appui qu’elles prennent sur l’apophyse transverse correspondante ; il faut pourtant excepter les dernières , qui sont flottantes. La mobilité des côtes isolément considérées , va en augmentant de haut en bas ; mais liées entre elles par le sternum , elles ne peuvent être abaissées ou clevées que d’une égale quantité 1 ; les côtes exécu-

1 II est évident qu’il s’agit ici du mouvement absolu qu’exécute l’extrémité antérieure de chaque cote, et non de ce mouvement proportionnel à la longueur du ravon costal; quanta la fixité plus grande de la première cote,

DE LA RÉGION COSTALE. 27 ï

lent encore un mouvement de rotation autour de leur corde , mais les inférieures et les moyennes jouissent de ce mouvement à un plus haut degré que les supérieures. Ces données fournissent matière à d’importantes applications.

Déductions pathologiques et opératoires. — Souvent cette région est déformée par le rachitisme ; elle peut être déprimée en dedans , ou plus saillante en dehors; lorsque, dans sa portion thoracique , l’épine est déviée à droite ou à gauche , la région costale correspondant au côté vers lequel s’est faite la courbure, se fléchit, les côtes se rapprochent , les espaces intercostaux deviennent très étroits; du côté opposé, au contraire, la région bombe , les côtes s’éloignent et les espaces intercostaux deviennent plus larges. Sans l’action du rachitisme , la région costale se déprime quel- J quefois au point de devenir convexe en dedans , chez les personnes qui guérissent d’un ancien épanchement thoracique, suivi de refoulement et d’adhérence du poumon au médiastin ; en effet dans le moment où le liquide est résorbé , le poumon ne peut se dilater aussi vite que marche la résorption , et alors la région costale se porte vers lui pour empêcher le vide. Les côtes peuvent être fracturées

opinion admise par Haller et rejetée par M. Magendie, elle me paraît démontrée par la brièveté, le volume et la résistance du premier cartilage costal, ainsi que parle défaut d’angle de cette côte, circonstances qui la privent du mouvement de rotation que les autres exécutent autour de leur corde.

ou directement , ou par Faction cFune pression qui augmente leur courbure : dans les premiers cas , les fragments portés en dedans peuvent produire des lésions graves. Les côtes supérieures, protégées par Fépaule et les masses musculaires qui de cette partie se portent vers le thorax , sont rarement fracturées; les inférieures le sont raremen taussi ; mais en raison d’une mobilité telle qu’elles fuient devant les percussions. Les côtes moyennes n’éprouvent ni l’un ni l’autre de ces obstacles à la fracture , aussi en offrent-elles souvent des exemples. Le déplacement des fragments des côtes fracturées est peu considérable , parce que celles qui sont intactes leur servent de soutien ; le grand dorsal ou les pectoraux peuvent néanmoins tirer en haut un des fragments ; l’autre peut être entraîné en bas par le grand oblique, le droit ou le triangulaire du sternum, suivant la côte fracturée. La mobilité très grande et continuelle de la région costale est un obstacle à la contention des ■ pièces fracturées, obstacle que l’on détruit en serrant | fortement la poitrine et forçant la respiration à se faire par le diaphragme. Les solutions de continuité k des cartilages costaux sont rares, à cause de leur souplesse ; leur peu de vitalité explique pourquoi ils l ne guérissent qu’incomplétement par la formation ja d’une virole osseuse externe, qui maintient affrontés 41 les fragments. Pourtant, lorsque ces cartilages sont i osseux, leur fracture se consolide à la manière des >j côtes. J’ai vu des exemples de l’un et l’autre mode pi de réunion. On ne conçoit pas que les côtes se

luxent en arrière ; sans cloute leur fracture postérieure a abusé un membre distingué de l’Académie de chirurgie , Buttet, qui a fait un mémoire sur cet objet. En avant , les cartilages des dernières côtes glissent quelquefois les uns sur les autres, sorte de luxation peu grave. Les plaies de cette région, si elles sont bornées à la portion sus-costale , sont toujours très bénignes; en haut cependant elles peuvent fournir une hémorrhagie, résultat de l’ouverture des artères thoraciques. Si la plaie est plus profonde , les côtes ou les cartilages de prolongement; peuvent avoir été lésés ; l’instrument vulnérant qui marche de haut en bas , rencontre plus facilement les côtes en haut , où. elles ont une face supérieurement et une autre inférieurement dirigées; en bas les côtes , pour une disposition inverse , sont plus facilement atteintes par un instrument qui marche horizontalement. Si la plaie pénètre jusqu’à l’espace intercostal, une hémorrhagie peut survenir à la suite de la lésion de l’artère intercostale ou des branches de la mammaire. Parmi les moyens employés pour arrêter cette hémorrhagie, la fiche de Quesnay , la plaque du professeur Lottery , qui agissent comme des leviers du premier genre dont le point d’appui serait sur la côte inférieure , sont ingénieux mais infidèles; le simple tamponnement est préférable. Lorsque l’instrument vulnérant agit près du sternum, s’il intéresse presque toute la paroi , il peut avoir ouvert l’artère mammaire; en haut, cette artère est plus accessible à la lésion , à cause de la largeur des espaces intercostaux, en raison de

iS

son volume, et surtout parce qu’elle est placée à cïeu lignes du sternum ; en bas, des circonstances inverse? surtout son accollement au bord du sternum qui] protège un peu, la rendent moins vulnérable, ] sera plus tard question des plaies pénétrantes qi comprennent toute cette région. La distribution si multanée à la plèvre , au diaphragme et à la peau di vaisseaux et des nerfs venant détrônes communs, en plique les douleurs superficiellement ressenties dan la pleurésie, etl’efficacité, dans ces cas, dessangsue? des exutoires, des émollients appliqués sur les partie latérales du thorax, enfin la sympathie singulier qui lie la peau de cette région avec le diaphragme et le profit que l’on retire de cette sympathie chez les asphyxiés, pour rétablir la respiration L’opération de l’empyème peut être pratiquée su tous les espaces intercostaux ; Verduc, Desaul et M. Boyer, conseillent de choisir les plus infe rieurs, avec des variations à droite et à gauche , qu j’indiquerai plus tard ; M. Laënnec préfère l’espac le plus central, se fondant sur ce que ce point est 1 plus déclive dans le décubitus sur le côté ; au reste on doit choisir le milieu en longueur et en hau teur de l’espace intercostal ; on prend le milie en longueur , pour éviter en arrière , la lésio du rameau de l’artère inter - costale qui se port obliquement vers la côte inférieure ; et pour n pas intéresser en avant, l’artère inter-costale elle même qui abandonne la côte inférieure ; on pré fère le milieu en hauteur , de peur d’ouvrir en hau l’artère inter-costale , ou bien en bas , le rameau d

ce vaisseau qui longe la côte inférieure. Cette opération entraîne nécessairement l’incision de la peau , d’une couche cellulaire , du muscle grand oblique, ou du grand dentelé , des muscles intercostaux, du tissu cellulaire sous-pleurétique et de la plèvre. La ponction du péricarde , comme le conseille Sénac en enfonçant un trocart dans le troisième espace intercostal gauche. , à deux pouces du sternum pour éviter la mammaire interne, méthode suivie par Desault avec quelques modifications , doit être proscrite à jamais , parce que outre qu’elle expose à blesser le cœur , s’il n’y avait pas hydro-péricarde, elle entraîne nécessairement l’ouverture de la plèvre.

De la région costale procède une petite région secondaire qui complète la première, celle de la mamelle; insignifiante chez l’homme, elle est au contraire, très développée chez la femme - tout est dit , dans les ouvrages d’anatomie spéciale , sur sa forme, son volume, sa position , sur la saillie du mamelon, son auréole, les glandules qui la hérissent, et la dépression qui borne cette région inférieurement.

Structure . — i° Eléments. Rappelons seulement que la glande mammaire forme essentiellement la région mammaire ; que ses conduits excréteurs réunis en faisceaux par un tissu cellulo-vasculaire , constituent le mamelon; que ses granulations sont réunies en niasses plus ou moins distinctes par de grands interstices cellulaires, et que sa circonférence s’étend vaguement sur les muscles. Beaucoup de graisse et de tissu cellulaire se rencontre dans

276 AKÀTOMIE TOPOGRAPHIQUE;.

cette région; elle reçoit des artères de deux sources : les unes arrivent de haut en bas et de dehors en dedans, des vaisseaux thoraciques ; les autres marchent de dedans en dehors, ce sont des branches de l’artère mammaire interne ; ces dernières sont moins nombreuses. Les veines forment deux couches : l’une superficielle, qui naît à la base du mamelon, et dont les rameaux 11’accompagnent nullement les artères, l’autre profonde présente une disposition tout inverse. Les vaisseaux lymphatiques se rendent presque tous dans les ganglions axillaires ; les plus profonds seulement, se portent dans les ganglions mammaires internes et intercostaux. Les nerfs viennent des rameaux thoraciques, intercostaux, et aussi des filets sus-claviculaires du plexus cervical . La peau et une petite membrane muqueuse complètent tous les éléments de cette région.

; 2 0 Rapports . La membrane muqueuse, un tissu cellulaire non adipeux, très vasculaire , et contenant quelques-uns des nerfs, les principaux conduits galactophores, telles sont les couches qui constituent tout le mamelon. Dans le reste de son étendue, la région est successivement formée i° parla peau, et au centre par la muqueuse plus adhérente ; i° par une couche cellulaire et adipeuse , au milieu de laquelle sont en haut les nerfs sus-claviculaires, et partou t les veines et les vaisseaux lymphatiques superficiels ; la glande mammaire vient ensuite 3 des pelotons cellulo-adipeux sont interposés entre ses lobes , que réunissent des brides cellula ires très denses et comme fibreuses. La glande elle-même appuie surtout sur

le grand pectoral et un peu sur le petit pectoral et le grand dentelé.

Développement . — Cette région existe à Fétat rudimentaire dans l’homme. Chez la femme elle se développe seulement à la puberté, et s’affaisse après la disparition des règles ; chez elle, à diverses époques de la vie, elle devient constamment un centre de fluxion : à la puberté, à chaque époque menstruelle, pendant la gestation, et à l’âge de retour ; on conçoit ainsi la fréquence de ses affections. A l’exception du mamelon , le reste de la région jouit d’une sensibilité assez peu développée.

Déductions pathologiques et opératoires. — Aux diverses époques fluxionnaires que j’ai notées, cette région est souvent le siège de l’inflammation , maladie qui peut s’emparer seulement du mamelon et de son auréole. Chez les nourrices, des abcès surviennent souvent dans cette région : si la phlegmasie est superficielle, ils sont peu graves ; mais si elle est profonde, le pus s’interpose entre les segments de la glande, les désunit, ceux-ci s’endurcissent, et il reste des fistules interminables. Des tumeurs enkistées se développent souvent dans la mamelle: le cancer a pour la glande de cette région, une fâcheuse prédilection; il débute le plus ordinairement, par la base du mamelon qui rentre bientôt et disparaît, attiré en dedans par une sorte de recoquillement de son tissu cellulaire et de ses conduits; la tumeur cancéreuse s’étend bientôt et s’irradie comme les lobes de la glande, ce sont les pattes divergentes du crabe, auquel les anciens

comparaient le cancer; chose digne de remarque, la dégénérescence cancéreuse est toujours précédée d’une sorte de transformation fibreuse du tissu interlobulaire, dans lequel paraît primitivement la maladie. Consécutivement au cancer du sein, on voit s’engorger les ganglions axillaires, et, dans les derniers périodes, les ganglions mammaires et intercostaux : de là ces douleurs sous-sternales notées par tous les auteurs , toutes choses comme on voit dont l’anatomie rend un compte toutà-fait satisfaisant. La peau de cette région est très relâchée lorsque le bras est rapproché du tronc; de là le précepte , lorsqu’il n’y a pas d’engorgements axillaires , d’opérer le cancer au sein par des incisions perpendiculaires à l’axe du corps, pour pouvoir faire plus facilement la réunion par première intention. S’il y a des tumeurs axillaires, pour faciliter leur extirpation, l’incision doit être dirigée obliquement en haut et en dehors vers l’aisselle ; cette opération fait ressentir au patient des douleurs cervicales j sur le trajet des nerfs sus-claviculaires. Dans les cancers avancés, le mal dépasse les limites de la région mammaire, envahit les pectoraux, les cotes et la plèvre. Si on a la hardiesse de tenter l’opération alors, faut-il enlever le mal jusque dans ses racines? les cotes et la plèvre elle-même, doiventelles être emportées ? M. le professeur Richerand a résolu cette difficulté par une des opérations les plus remarquables , et il a prouvé par l’expérience que la vie peut encore être conservée, malgré l’irruption de l’air dans la poitrine. Des précautions

doivent seulement être prises pour s’opposer à son entrée continuelle.

20 Région sternale.

La division du corps en régions, comme nous l’avons établi 1 , ne doit point être calquée sur celles de ses faces antérieure, postérieure, etc ; autrement les régions seraient toutes artificielles , et l’élève forcé dans ses études, de subir les conséquences d’une méthode si vicieuse, trouverait morcelées des parties du corps qui sont cependant très naturellement constituées, il ne pourrait en prendre avec beaucoup de peines et de travail , qu’une idée mauvaise et rétrécie. Nous avons ici de cette vérité un exemple frappant : si toute la paroi antérieure de la poitrine devait former une seule région , nous serions forcés de rapporter ici , la partie antérieure des espaces intercostaux , espaces qu’il est si important de voir entiers. On évite ces inconvénients pour ce point en ne faisant entrer dans la région sternale que les parties qui ont des rapports avec le sternum , méthode du reste qu’indique la seule dénomination de la région.

La région sternale, qui fait partie de la paroi an térieure du thorax , se compose des organes qui appuient sur le sternum en avant. Elle est beaucoup plus longue que large ; son épaisseur, est moindre en bas , c’est en effet l’os qui la détermine prescpe seul. Ses limites sont très naturelles et faciles à reconnaître au

1 Yov . rintroduction .

dehors ; en haut et en bas les deux extrémités di sternum, latéralement les bords de cet os que Foi peut sentir par la dépression des couches superfi ci elles. Cette région est oblique en bas et en avant

La région sternale offre deux faces , l’une cuta née, et l’autre profonde ; la première, velue che l’homme , est déprimée longitudinalement au ni veau du raphé, surtout chez les individus adulte et très forts; on remarque déplus une série de sail lies transverses , relief des crêtes sternales ; l’un d’entre elles plus constante est placée à l’union di tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de 1 région, et résulte delà jonction angulaire des pre mières pièces de l’os ; rarement on sent avec le doig un enfoncement médian profond , qui indique uj vice de développement de l’os; en haut et en de hors , de chaque côté parait une saillie qui appartient à l’articulation sterno-claviculaire. La fac profonde de cette région est unie avec le médiastin 1

Structure. — i° Eléments. — Le sternum, trè spongieux, forme la base de cette région : on s rappelle la bifidité fréquente de son appendice , e le trou qu’il offre quelquefois en bas, trou que Duîaurens et Riolan, à tort regardaient comme plu fréquent chez la femme. Cet os concourt supérieure ment, par une facette concave oblique en arrièr et en dehors, à l’articulation sterno-claviculaire ; L ligament postérieur de cette articulation est plu

i)£ LA REGION STERNALE.

faible que l’antérieur; deux autres ligaments s y rencontrent , le costo-claviculaire , et aussi l’interclaviculaire dont l’importance est grande , puisqu’il prolonge un peu en haut la région. Le sternum est encore en dehors uni au cartilage des vraies côtes, entre lesquelles il est comme suspendu. Ses articulations sont serrées ; peu de muscles,, tous extrinsèques, se rencontrent dans cette région, les deux pectoraux entre-croisés sur la ligne médiane par leurs aponévroses, le sterno-mastoïdien supérieurement, le faisceau xiphoïdien du droit de l’abdomen en bas ; en arrière la terminaison du muscle triangulaire du sternum. Les artères naissent du tronc de la mammaire interne, placé en dehors des limites de la région; un petit rameau vient souvent du col en passant sur l’échancrure supérieure du sternum, il émane de la thyroïdienne inférieure , d’une des branches externes de la sous-clavière , ou de celleci elle-même. Les veines sont satellites des artères; les vaisseaux lymphatiques se portent, partie dans les ganglions cervicaux, partie dans ceux de l’aisselle, partie enfin dans des ganglionsvoisins,les mammaires internes. Le tissu cellulaire est dense et rare au milieu , il l’est; moins en dehors ; peu de graisse existe dans ce point, où la peau est velue et pourvue, comme dans tous les lieux couverts de poils, d’une grande quantité de follicules.

20 Rapports. — La peau très adhérente sur la ligne médiane, une couche cellulaire non graisseuse au milieu de laquelle se plaçent les tendons des sterno-mastoïdiens, les pectoraux et quelques fibres

du droit de l’abdomen , ensuite le sternum recot vert en arrière d’un épais périoste et de quelque* unes des fibres du triangulaire , telles sont tout les couches de cette région.

Développement. — Chez le fœtus , la région ste nale a très peu de hauteur proportionnelle , elle e acquiert progressivement jusqu’à la puberté ch l’homme ; chez la femme , elle conserve la dispos tion de l’enfance sous ce rapport.

Variétés. — Chez certains individus, cette régie est relevée sur la ligne médiane, presque cornu celle des oiseaux, disposition qui coïncide avec resserrement transverse de toute la poitrine ; ch d’antres elle est déprimée énormément en bas; tout les professions dans lesquellesle sternum sert de poi d’appui pour le travail , disposent singulièreme à cette conformation, que présentent au plus ha degré les cordonniers; surtout lorsqu’ils ont coi: mencé à pratiquer leur état de bonne heure, à un à où le sternum était encore demi-cartilagineux. C trouve quelquefois dans cette région un muscle ii trinsèque, que M. Meckel regarde comme la répéi tion du muscle droit; il unit quelquefois celui-ci et sterno-mastoïdien ; quelquefois il est placé hors la région ; souvent le tendon du sterno-mastoïdi descend très bas, même jusqu’au muscle droit.

Usages. — Suspendue entre les régions d cotes et de la clavicule, cette région protège les 0 gancs profonds par sa propre résistance, et sedéro aux lésions, en fuyant devant les chocs par sa m bilité ; les mouvements qu’elle exécute en total!

sont tantôt d’élévation, tantôt d’abaissement on de dépression ; les premiers sont tels que pendant qu’ils ont lieu la région se porte en avant de toute son étendue , mais surtout en bas ; elle semble exécuter un mouvement de bascule. L’épaule en totalité exécute sur la partie supérieure de la région des mouvements à7 élévation , bornés par le ligament costo - claviculaire , dé abaissement arrêtés bientôt par la rencontre de la première côte, des mouvements en avant faibles à cause de la tension immédiate des muscles postérieurs de l’épaule , beaucoup plus étendus en arriére , quoique bornés aussi à la fin , par les muscles antérieurs de l’épaule , enfin un mouvement de circumduction composé de tous ceux-ci, se passe dans cette articulation sterno-claviculaire .

Déductions pathologiques et opératoires. — La bifidité complète ou partielle de cette région , n’est pas rare ; elle permet de voir presque à nu les organes intérieurs ; la bifurcation si fréquente de l’appendice xiphoïde doit être considérée, ainsi que le trou que l’on rencontre quelquefois sur le sternum, comme ce vice de conformation le moins avancé possible. La dépression sternale des cordonniers gêne les mouvements du cœur lorsqu’elle est un peu prononcée j la flexion postérieure de l’appendice néphoïde, ne peut guère gêner l’estomac, comme on le prétend, et presque toujours cette disposition n’a été considérée comme cause de gastralgie, que par desmédecinspcu instruits et ainsi incapables de préciser la véritable cause d’une maladie. En raison

de sa nature spongieuse , et surtout de sa mobilité , le sternum ne peut être fracturé que par un choc violent1. La seule étendue en arrière des mouvements de l’épaule , et non la disposition du ligament antérieur qui est le plus fort de tous, explique la fréquence de la luxation de la clavicule en avant sur le sternum , luxation dans laquelle la tête de la clavicule se porte en avant, en soulevant le tendon du muscle sterno-mastoïclien. Les plaies sont ici peu graves, à moins qu’elles dépassent cette région en dedans. Des tumeurs vénériennes se développent souvent sur le sternum, pour lequel elles affectent une sorte de prédilection, en raison de sa position superficielle. MM. Boyer et Genpuville , ont enlevé une grande partie du sternum affecté de carie , maladie dont il est souvent le siège. Dans le cas de M. Boyer, l’artère mammaire interne fut ouverte, parce que ce chirurgien porta son instrument au-delà des limites externes de la région. Il n’est pas aussi certain que Galien ait exécuté cette opération remarquable. Skieldrup et M. Laënnec ont proposé de trépaner cette région inférieurement, pour faire la ponction du péricarde. L’incertitude des signes de Fhydropéricarde expli que assez la bonté de cette méthode, qui permet d’explorer l’enveloppe du cœur , et

1 M. Billard, chirurgien en chef de l’hôpital de la marine, à Brest, a pratiqué la gastrotomie pour relever l’appendice xiphoïde fracturé et déprimé du côté de Festojmac dont il génoit les fonctions. Journal de S éd illot .

de s’assurer avant de l’ouvrir, si elle contient un liquide. La trépanation convient encore ici pour emporter une carie circonscrite du sternum, et pour évacuer le pus d’un abcès du médiastin. On l’a proposée pour faciliter la ligature du tronc brachiocéphalique ; ailleurs je parlerai de cette opération .

3° Région dorsale.

Portion de la grande région spinale , la région dorsale occupe spécialement la face postérieure de la poitrine, ses limites sont précises; latéralement, le relief du muscle sacro-spinal, en haut la vertèbre proéminente , en bas le niveau de la dernière côte.

Elle est impaire et symétrique, allongée et courbée , de telle sorte qu’elle est convexe en arrière et concave en avant; son épaisseur est considérable au milieu surtout , où elle est mesurée par la distance du sommet des apophyses épineuses, à la partie antérieure du corps des vertèbres.

La région dorsale présente deux faces, l’une sur laquelle appuie la cloison médiane de la poitrine ; il en sera question ailleurs ; l’autre, cutanée, offre sur la ligne médiane un raphé déprimé chez les individus forts et bien conformés, saillant dans les cas inverses; latéralement deux saillies longitudinales, qui appartiennent aux muscles sacro-spinaux.

Structure. — i° Eléments. — Le squelette est ici formé essentiellement par la portion thoracique de l’épine ; l’articulation vertébrale des côtes s’y trouve

‘>.86 ANATOMIE TOPOOilAPHIOUE.

aussi * il en a été question. Rappelons que les lames des vertèbres sont couchées les unes sur les autres, et couvrent tout-à-fait les ligaments jaunes ; que le canal vertébral est étroit et cylindroïde , que la moelle y est contenue et s’y termine en bas , et enfin, qu’outre la courbure à convexité postérieure que présente le rachis, il est aussi infléchi légèrement à gauche ; la portion dorsale du muscle sacrospinal, qui occupe chaque côté de cette région, se compose d’une portion des muscles sacro-lombaire, long dorsal, transversaire du col, inter-épineux dorso-lombaire, transversaire épineux. Les petits muscles sur-costaux émanent de cette région, où l’on trouve encore les origines vertébrales du splénius, des deux complexus, du petit dentelé supérieur, du rhomboïde, du trapèze et du long-dorsal. L’aponévrose vertébrale ou des petits dentelés , appartient uniquement à ce point du corps ; on se rappelle sa résistance et ses attaches sur les apophyses épineuses en dedans, l’angle des côtes en dehors, et sa continuité supérieure et inférieure avec les deux muscles dentelés 3 la peau offre plus d’épaisseur que 1 sur la face antérieure de la poitrine; elle lui ressemble par le volume et l’abondance de ses follicules. Les artères viennent des branches dorsales des intercostales qui sont intrinsèques de cette ré- ; gion, et qui y marchent d’avant en arrière; on y trouve aussi en haut quelques brandies de la cer- 1 vieale profonde, et d’autres en dehors, qui émanent de la cervicale transverse ou scapulaire postérieure, dont le tronc est placé dans la région scapulaire.

Les veines sont à peu près satellites des artères 1 ; les lymphatiques superficiels se portent, partie dans les ganglions axillaires, partie dans les cervicaux; les lymphatiques profonds ont pour la plupart une destination différente, et se terminent dans les ganglions intercostaux. Les nerfs appartiennent aux branches postérieures des nerfs dorsaux, ils suivent le trajet des artères ; quelques-uns viennent aussi du plexus cervical et du nerf spinal. Le tissu cellulaire sous-cutané est très dense, surtout sur la ligne médiane : néanmoins c’est abuser des mots, que d’appeler aponévrose dorsale , la couche qu’il forme. On trouve peu de graisse en dehors, peu ou point entre les muscles.

2° Rapports. — Les rapports de la région dorsale sont très simples : on y trouve un premier plan formé par la peau, adhérant sur la ligne médiane au sommet des apophyses épineuses dorsales revêtues du ligament sur-épineux ; puis successivement de chaque côté on rencontre une couche cellulaire adipeuse et dense dans laquelle se trouvela veine azygos dorsale de Godman , le trapèze et le grand dorsal que le premier recouvre dans un point seulement , - — — — —

1 John Godman de Philadelphie, décrit sous le nom de vena azygos dorsalis , une veine superficielle peu volumineuse placée sur la ligne médiane, simple au bas du dos où. elle naît, et séparée supérieurement en deux bran-

I elles qui se rendent en perçant le trapèze dans la veine cervicale transverse. Ce vaisseau ne mérite pas toute Pimportance que lui donne Panatomiste américain, mais il est

bien constant.

le rhomboïde , le petit dentelé postérieur et supérieur et l’aponévrose vertébrale; le splénius seulement en haut , mais partout les muscles sacro-lombaire;, long dorsal et inter-épineux dorsolombaire, séparés par deux interstices, d’où sortent des branches vasculaires et nerveuses , qui vont se perdre dans les couches plus superficielles ; en haut, déplus sur le plan précédent, on trouve les deux complexusetle transversaire, qui s’enfoncent un peu audessous de lui en dehors; en fin les muscles sur-costaux et le transversaire épineux, les articulations costotransversaires,puis on voit à nu les ligaments costotransversaires inférieurs, un trou que ceux-ci forment avec le rachis, trou traversé par les nerfs et les vaisseaux dorsaux, on aperçoit enfin les lames imbriquées des vertèbres.

Développement. — Le développement de cette région par deux parties latérales, primitivement distinctes, est prouvé suffisamment par le raphé ; chez le fœtus le dos offre d’abord une courbure postérieure beaucoup plus considérable que chez l’adulte ; la courbure latérale manque, les ligaments jaunes ne sont pas complètement cachés par les lames vertébrales; après la naissance, la courbure latérale s’établit progessivement , l’épine se redresse, et les ligaments jaunes sont cachés comme nous l’avons vu. Chez le vieillard, la région reprend les caractères de l’état foetal, surtout sous le rapport des courbures.

Variétés . — Chez certains individus, la courbure postérieure de cette région est très considérable; il en est de même delà courbure latérale, chez les in-

dividus qui exercent des professions qui nécessitent des efforts continuels et considérables du membre thoracique droit, surtout pour soulever des fardeaux. Cette courbure à convexité gauche ordinairement, se trouve inversement disposée chez les cauchers. Béclard s’est servi de ce fait pour appuyer l’opinion de Bichat, tendant à présenter l’inclinaison latérale du rachis comme un résultat de la flexion nécessaire de l’épine , lorsqu’on soulève un fardeau avec l’un des membres thoraciques 3 flexion qui se fait vers le côté opposé au membre en action. Au reste , l’absence delà courbure chez les enfants., sa disparition chez les vieillards, son peu de développement chez les personnes oisives, son développement considérable chez les portefaix, sont des circonstances qui avec les faits observés par Béclard, ne permettent d’élever aucun doute sur le mécanisme de sa formation.

Déductions pathologiques et opératoires . —

On a observé par suite d’un arrêt de développement, tantôt la bifidité complète, tantôt la bifidité partielle de cette région dans le spina bifida • ce qui a été dit sur la courbure latérale, explique assez pourquoi chez les rachitiques , la courbure dorsale est le plus ordinairement un effet de la courbure latérale normale 3 plus rarement elle est le résultat de l’accroissement de la courbure postérieure. Au contraire, dans le mal de Pott qui porte son action destructive sur le squelette de cette région, et qui consiste en une dégénération tuberculeuse de la profondeur du corps des vertèbres, la flexion qui constitue la gibbosité

dorsale, se fait d’arrière en avant. Dans les chutes d’un lieu élevé sur le dos, les apophyses épineuses, ou par contre-coup leurs lames, se fracturent d’autant plus aisément, que les premières sont souscutanées, et que la région en raison de sa courbe, porte plus sur le sol que le reste de la face postérieure du tronc* disons cependant que la disposition imbriquée des apophyses épineuses les soustrait à Faction des violences extérieures , de même que la courbure postérieure des côtes qui dépasse leur plan, et qui dans les chutes par conséquent porte les premières sur le sol. Les plaies de cette région ne sauraient donner lieu à une violente hémorrhagie,* au dos un instrument piquant est moins capable chez l’adulte que chez l’enfant , de léser la moelle ; en pénétrant profondément chez le premier, il ne pourrait guères la toucher qu’après avoir traversé les lames des vertèbres ; chez le second leur peu d’imbrication produit un effet inverse. Des tumeurs purulentes se manifestent souvent dans cette région : si le pus s’est formé sous la peau, il ne fuse jamais, en raison de la nature serrée du tissu cellulaire de ce point; entre les muscles il a beaucoup de tendance à se porter en bas , surtout |j s’il est placé sous l’aponévrose vertébrale , qui empêche son développement vers la peau ; de là e le précepte d’ouvrir de bonne heure les abcès profonds s’ils ne sont pas le résultat de la carie de l’épine, et le peu d’inconvénient d'attendre pour les abcès superficiels. Des tumeurs formées par le développement d’organes intérieurs, peuvent soulever j