NOTIONS GÉNÉRALES SUR LE PÉRINÉE

sacro-sciatique , feuillet aponévrotîque enfin , qui retient ainsi contre la branche de l’ischion le tronc honteux interne renfermé dans son épaisseur. Un angle ouvert en bas, comblé par du tissu cellulaire et de la graisse, est formé par le point de séparation de ces deux aponévroses.

L 'aponévrose inférieure oh superficielle du périnée1 , existe seulement au-devant d’une ligne tirée au niveau des tubérosités sciatiques. Je l7ai mise en évidence1 2, il y a plusieurs années, et je l’ai fait figurer dans des planches, que mon ami M. Bouvier a annexées à sa thèse; mais alors je ne connaissais pas très bien son importance et ses connexions. D’après mes premières dissections de cette lame, mon collègue l’a nécessairement décrite incomplètement, et a proposé de l’appeler ano-uréthrale .

1 Voyez planche, il03 g et io.

2 Tout le monde parle de l’aponévrose superficielle du périnée, il pent par conséquent paraître singulier de voir cette partie présentée ici comme nouvellement connue ; mais la description montrera 'facilement qu’il n’y a rien d’exagéré dans cette expression, et que jusqu’à ce jour on a appelé aponévrose périnéale inférieure , comme le prouvent des planches magnifiques que M. Dupuytren a fait lithographier, le tissu sous-cutané du périnée; il y a loin de là à ce que nous décrivons ici. Au reste, l’aponévrose périnéale inférieure, comme on l’a montrée généralement, n’aurait aucune importance; il n’en est pas de même de celle dont il est ici question. Si quelques personnes prétendent que cette aponévrose est une dépendance d w fascia superficialis de l’abdomen, elles conviendront en même temps, que la. disposition périnéale de ce fascia n’était pas

indiquée.

Aujourd’hui je puis donner sur elle déplus importants détails ; elle naît au-devant de l’anus , entre les tubérosités sciatiques , de la face inférieure de l’aponévrose précédente ; sur les côtés, elle se fixe très fortement sur la lèvre externe de l’arcade pubienne ; en avant, elle se continue avec le dartos ; elle a la forme triangulaire de l’espace où elle est logée ; elle est dense en arrière , plus faible en avant , et se trouve placée sous la peau comme pour séparer de l’anus les organes urinaires et génitaux. C’est elle qui, dans l’homme, recouvre immédiatement de sa face supérieure, le bulbe de l’urètre, les racines du corps caverneux et ses muscles. Cette face, au milieu donne insertions au muscle bulbo-caverneux , ou ano-caverneux , l’inférieure reçoit celles de l’extrémité antérieure du sphincter anal.

Le tissu cellulaire dans le périnée, est surtout abondant en bas et en arrière ; il est plus dense sur la ligne médianequedansles autres points. La graisse est abondante autour du rectum; on n’en trouve jamais ou très peu entre l’aponévrose inférieure et la moyenne; il en existe en petite quantité sous le péritoine; quant à la continuité, il faut séparer ces tissus en quatre plans : le premier , sous -cutané , le second , placé entre les deux aponévroses inférieure et moyenne, le troisième, entrel’aponévrosemoyenne et la supérieure, le quatrième enfin, entre cette dernière et le péritoine. Le second plan séparé du premier par l’aponévrose inférieure , communique facilement dans l’homme avec le dartos.

Toutes ces parties se pressent en quelque sorte

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autour des organes digestifs, urinaires et génitaux. La seule partie des premiers , qui appartienne à cette région , est la portion inférieure du rectum ; elle est dépourvue de péritoine , elle décrit une courbe à concavité antérieure, occupe la ligne médiane , et c’est à tort que quelques anatomistes ont avancé qu’elle était un peu déviée à droite ; le rectum se rétrécit beaucoup pour se terminer, il constitue ainsi l’anus , dont les bords sont froncés, et présentent des plis longitudinaux, au fond desquels on trouve des follicules, qui secrétent une matière fort odorante 1 . Le rectum, avant de se terminer ainsi, offre un évasement ovoïde, ( cul-de-sac du rectum ), développé en raison directe de l’âge et de la constipation • je l’ai vu tellement dilaté chez certains vieillards , qu’il remplissait l’excavation pelvienne. Les follicules inférieures de cette dilatation, ont leur ouverture dirigée en haut, ce qui les dispose à s’engorger de parcelles alimentaires , ou à retenir les corps étrangers pointus, qui y arrivent de haut en bas. Les organes urinaires et génitaux ne sauraient trouver place dans ces généralités : qu’il suffise de dire qu’ils sont réunis entre eux , et que toujours le périnée renferme la vessie, l’urèthre et l’organe excitateur.

2° Rapports. — La peau, le péritoine, deux couches cellulo-graisseuse l’une sous-cutanée, l’autre sous-péritonéale, terminent, l’une en bas, l’autre en haut, cette région. Tous les autres organes sont

1 Ce sont ces follicules qui, dans la civette, secrétent la matière tant prisée qui porte ce nom.

placés entre l’aponévrose inférieure et la moyenne f entre celle-ci et la supérieure. Au reste le périnée présente deux sections , Tune anale , l’autre génitourinaire , séparées entre elles par une ligne qui passerait au-devant de la marge de l’anus. Les rapports de la première , très analogues dans les deux sexes , doivent seuls trouver place ici : sous la peau on trouve dans ce point : i° une couche abondante de tissus cellulaire et adipeux , et sur les côtés spécialement , une très grande masse de même nature logée dans un angle ouvert en bas , et formé par la réunion de l’aponévrose moyenne avec celle du muscle obturateur interne. C’est au milieu de cet angle et du tissu qui le remplit, que marchent transversalement, quelques lignes derrière la tubérosité sciatique, les artères hémorrhoïdales inférieures ; 20 le sphincter, sur la ligne médiane, et dans les autres points l’aponévrose moyenne du périnée , ici inférieure ; 3° le muscle releveur de l’anus ; 4° l’aponévrose périnéale supérieure ; 5° une couche cellulaire lâche , et le péritoine partout, excepté en arrière, où le rectum n’est séparé du coccyx et du sacrum que par un tissu cellulaire très lâche, continu avec celui du méso-rectum.

Quelquefois le rectum par son évasement s’appuie sur tous les points de cette région ; et s’étend entre l’aponévrose supérieure et le péritoine , qui est refoulé très haut , surtout latéralement.

Développement. — Cette région se forme par la réunion médiane de deux parties primitivement séparées; ses ouvertures normales peuvent être considérées comme des restes réguliers de cette

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séparation première. Avant deux mois de vie intra-utérine , le périnée fendu en deux parts , est semblable dans les deux sexes, non-distincts euxmêmes. Ce développement sert à expliquer les oblitérations ou les réunions anormales des ouvertures périnéales, et les cas d’hermaphrodisme toujours imparfaits dans notre espèce.

Usages. — Le périnée résiste efficacement par ses aponévroses ; toutefois l’absence de l’inférieure en arrière , lui donne moins de résistance en ce point; des mouvements de totalité lui sont communiqués par ses muscles, et particulièrement par le releveur de l’anus, dont l’action opposée à celle du diaphragme, a pour résultat de raccourcir, en les soulevant, les conduits qui traversent cette région.

Déductions pathologiques et opératoires . — La portion anale du périnée manque quelquefois, non-seulement d’anus, mais encore de la portion du rectum qui s’y trouve ; c’est alors que l’on a proposé de faire un anus artificiel. Outre ce qui a été déjà dit sur ce sujet, à l’occasion des régions lombaire et iliaque, il faut ajouter que l’on peut faire un anus artificiel à travers le périnée , dans le lieu où existerait le naturel dans l’état régulier; pour cela on a conseillé de plonger un trois-quarts vers l’intestin; opération souvent suivie de succès, mais qui pourroit amener des accidents, notamment l’ouverture du péritoine , si une très grande longueur du rectum manquait 1 . Il ne faut pas perdre de vue

1 Un de mes élèves, M. Martin, a propose à l’Académie

que, dans ces cas d’absence de l’anus , quelquefois l’intestin se termine dans les organes urinaires. Des abcès siègent souvent autour de l’anus. La clôture complète du sommet de l’angle aponévrotique indiqué , explique pourquoi ils ne fusent jamais de bas en haut, sous le péritoine , quelque soit leur volume. La disposition particulière des follicules placés au-dessus de l’anus, explique le développement des abcès et des fistules, qui procèdent du rectum, vers l’intérieur. M. Ribes pense même que beaucoup de ces dernières ont leur trajet formé par une des veinules qui traversent le sphincter. Les tumeurs hémorroïdales, comme me l’ont prouvé mes dissections, sont toutes formées par des varices. Tantôt une seule veine, tantôt plusieurs sont dilatées et forment un groupe de petites varices , dont l’apparence érectile a certainement abusé les pathologistes. L’absence des valvules dans ces veines , racines cle la veine porte, leur passage entre les fibres du sphinc-

un procédé particulier, pour faire l’anus artificiel au périnée, dans les cas d’absence de la partie inférieure du rectum. Suivant lui, il faudrait aller chercher l’S du colon dans la région iliaque, l’ouvrir et conduire ensuite par sa cavité, jusque dans le cul-de-sac terminal de l’intestin, une sonde à dard, à l’aide de laquelle on pourrait faire une ponction de haut en bas au périnée. Quel que soit le jugement que l’académie doive porter sur cette innovation, on peut dire, par avance, qu’elle aurait l’avantage de faciliter l’établissement de l’anus artificiel, et qu’elle éviterait à l’enfant, s’il survivait, la dégoûtante infirmité d’une ouverture anale dans les régions iliaques ou lombaire, suites calculées des méthodes de Duret et de Callisen.

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ter, la gêne que la contraction de ce muscle doitproduire dans le cours du sang , explique assez la dilatation de ces vaisseaux. On voit quelquefois la muqueuse rectale se renverser ; d’autrefois de petits ulcères noueux et allongés, se développent sur la partie interne du sphincter , dans les plis de la muqueuse ; ce sont les fissures qui font endurer des douleurs d’abord fort cuisantes, occasionées par le frottement contre l’ulcération des matières excrétées, douleurs qui bientôt deviennent continues et intolérables , lorsque le sphincter continuellement excité, finit par demeurer dans un état permanent de contraction spasmodique, et oppose ainsi un obstacle beaucoup plus grand aux excrétions. Les maladies superficielles du périnée déterminent l’engorgement des ganglions lymphatiques inguinaux, les profondes , celui des ganglions pelviens; phénomènes expliqués par la terminaison des vaisseaux lymphatiques des deux ordres. Des hernies se font quelquefois à travers le périnée; déprimant ses divers plans d’organes ; elles apparaissent le plus souvent dans la région rectale , lieu où les aponévroses sont moins nombreuses et moins résistantes. Les débridements que l’on pratique sur l’anus, dans diverses circonstances, ne peuvent jamais fournir une hémorrhagie inquiétante, à moins qu’ils soient portés très loin en dehors, ou du côté du rectum.

i° Périnée de l’homme.

Le périnée, dans l’homme, offre une surface que l’on peut mesurer en menant deux diamètres ; l un

antéro-postérieur, coccy-pubien, de quatre pouces; l’autre transverse , bi-sciaticjue , varie , d’après les mesures de M. Dupuytren , entre deux pouces et demi et trois pouces et demi. Le diamètre oblique , que l’on peut estimer comme on le fait pour l’aire du détroit inférieur du bassin, est tout-à-fait inutile.

La hauteur du périnée de l’homme varie dans les différents lieux où on la considère : il est nécessaire de la connoîtré exactement : i° entre la surface interne du col de la vessie et le raphé cutané, dix lignes au-devant de l’anus ; 2° entre la partie antérieure de la marge de l’anus et le fond de la dépression recto-vésicale du péritoine. Dans le premier point, sur dix cadavres que j’ai examinés, la hauteur a varié entre deux pouces et deux pouces huit lignes ; dans le second, entre deux pouces dix lignes et trois pouces six lignes.

Le périnée de l’homme offre deux faces : l’une cutanée , l’autre péritonéale. La première présente un raphé médian très prononcé , se continuant sur le scrotum qui semble empiéter sur la région ; elle est aussi hérissée de poils , qui font suite à ceux des bourses. La seule ouverture que l’on y rencontre est celle de l’anus, dont la position sur le raphé est telle, qu’il répond au milieu d’une ligne tirée entre le sommet des deux tubérosités sciatiques; en avant, on aperçoit et surtout on sent sur la ligne médiane, une saillie formée par l’urèthre et son bulbe. La face péritonéale présente une seule dépression entre la vessie et le rectum ; elle est très variable pour la profondeur; souvent elle recèle des anses intestinales .