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d’elle , mais encore la cloison recto-vésicale , opération qu’avait d’abord proposée M. Samson , mais qu’il a je crois abandonnée, elle serait une tentative téméraire que réprouveroient à la fois la chirurgie et l’anatomie 3 outre les inconvénients déjà signalés pour la taille médiane , elle aurait souvent pour funeste résultat, l’ouverture du péritoine, surtout chez les enfants , comme cela est arrivé à M. Gery, dans le seul cas , heureusement , où l’on ait osé ouvrir aussi largement la vessie. Lorsqu’on pratique la taille médiane, on incise successivement : la peau , le tissu cellulaire dense du raphé , l’aponévrose périnéale inférieure , les extrémités séparées par cette dernière des muscles bulbo-caverneux et sphincter, le raphé des muscles transverses du périnée , l’aponévrose moyenne, la partie inférieure du bulbe de l’urèthre, sa partie- -.membraneuse et la prostate inférieurement, avec le col de la vessie 3 l’incision porte enfin sur le vérumontanum , à moins qu’on ne débride un peu. de côté, comme F a proposé M. Dupuytren 3 mais alors on s’expose à léser, comme cela est arrivé au rapport de M. Senn, un des conduits éjaculateurs et l’extrémité de la vésicule spermatique 3 enfin , allant audelà de la prostate , on intéresse encore sciemment la partie du rectum la plus voisine de l’anuf , et le sphincter.

Dans la lithotomie oblique ( taille latéralisée), on distingue trois temps pour les débridements : i° incision des parties molles sous - uréthrales 3 ouverture de l’urèthre sur le cathéter 3 3° débri-

38 f) ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

dément du col vésical. Dans le premier, on coupe la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, Faponévrose inférieure, quelques rameaux de l’artère superficielle du périnée que Ton cotoie en dedans sans la couper, à moins que l’on ne latéralisé trop, les muscles bulbo-caverneux et transverse , le bulbe en bas 1 , l’aponévrose moyenne et la portion membraneuse de l’ urèthre. Il fondrait aller quatorze lignes» en avant de l’anus, pour intéresser l’artère du bulbe dans l’état régulier ; sa lésion d’autres fois est inévitable ; les artères hémorrhoïdales inférieures ne pourraient être intéressées, que si on allait en arrière de la tubérosité sciatique. Dans le second temps, l’urèthre est incisé seulement ; on ne pourrait ici léser le rectum , que dans le cas où, relevant trop le manche du bistouri, sa pointe abandonnerait tout-à-fait la cannelure du cathéter. Dans le troisième temps, on coupe transversalement ou obliquement le col de la vessie , la prostate, et le faisceau antérieur du releveur anal. Pour ne pas aller au-delà des limites de la prostate, l’incision doit être bornée à neuf ou dix lignes; au-delà, on intéresse le plexus prostatique, et l'infiltration de l’urine se fait plus facilement ; on peut léser le rectum si son évasement est un peu considérable, et même on s’expose à couper la vésicule séminale correspondante ; enfin, si le débridement est

1 La section partielle du bulbe est inévitable, comme je mJen suis directement assuré.

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fait en travers et largement, au-delà de la prostate, on intéresse l’aponévrose périnéale supérieure appliquée sur les cotés de cet organe, et par suite l’infiltration sous le péritoine, et les plus graves accidents surviennent rapidement. Il faudrait aller bien au-delà des bornes prescrites par l’art , pour intéresser le tronc de l’artère périnéale , placée hors de la région , et protégée par les os et des parties fibreuses. Dans le cas où ce malheur serait arrivé, on pourrait, pour arrêter l’hémorrhagie, lier l’artère elle -même en dedans de la tubérosité sciatique, où elle est facile à découvrir, soit qu’on la saisisse avec une aiguille courbe, à l’aide de laquelle on l’entoure d’un fil , soit qu’on l’oblitère par un point de suture entortillée, comme l’a fait le docteur Physik de Philadelphie ; l’examen cadavérique a montré presque toujours que, dans les cas où une forte hémorrhagie avait fait craindre la lésion de l’artère honteuse interne, ce vaisseau était intact, et qu’une de ses branches, le plus souvent; la transv erse , avait été lésée. Béclard a fait aussi sur le cadavre des expériences, desquelles il résulte, qu’il est presque impossible d’ouvrir l’artère honteuse, même lorsqu’on cherche dans la taille à obtenir ce résultat, en faisant une large incision. Dans la description générale du périnée, il a été question de la variété dans laquelle l’artère obturatrice envoie une branche vers la verge, sous la symphyse du pubis; dans ce cas , le célèbre Schaw pense que le vaisseau pourrait être piqué clans la taille latéralisée; il faut se garder de généraliser cette conclusion.

La taille bilatérale , qui est avantageuse pour obtenir , une large ouverture sans aller au-delà des limites prostatiques, nécessite la section delà peau, du tissu cellulaire sous-cutané, de l'aponévrose inférieure , des muscles bulbo-caverneux , sphincter et transverse, de l’aponévrose périnéale moyenne, du muscle releveur de l’anus , de la partie inférieure du bulbe, de la partie membraneuse de l’urèthre, du coi de la vessie, et de la prost ate transversalement, ou par deux incisions plus avantageuses selon M. Senn, l’une oblique à gauche , l’autre transverse à droite. Au reste , encore ici il faut bien se rappeler que l’étendue transverse de la prostate est de dixneuf lignes seulement. La direction courbe que l’on donne à l’incision extérieure, fait éviter presqu e toujours la lésion des artères bulbe uses et superficielles du périnée, en dedans desquelles on manœuvre.

La portion périnéale de l’urèthre étant la seule qui offre une courbure, des dilatations et des resserrements alternatifs, c’est dans ce point que le cathétérisme devient curieux à examiner. Lorsque le canal est libre, en raison de sa dilatabilité, le cathétérisme se fait toujours facilement, quelle que soit la direction de la sonde ; mais il est évident qu’un instrument courbé comme l’urèthre, s’il est bien dirigé, ne frotte point par sa pointe, et que le contraire a lieu si l’instrument est droit, puisqu’il n’y a aucun moyen de faire prendre cette direction au conduit. Donc , dans un cathétérisme difficile , surtout avec une aîgalie plus ou moins pointue, il est préférable que celle-ci soit courbe: îa droite exposerait plus