DE LA RÉGION TESTICULAIRE OU SUROTA LE

i in peu au-devant du cordon , et s’u nissan t en liant, au péritoine qui passe sur l’orifice supérieure du canal inguinal, par un cordon cellulaire reste du col oblitérédela tunique vaginale. Ces différentes couches reçoivent des artères delà crurale {les génitales externes), et de Fartère superficielle du périnée, qui forme Y artère de la cloison ; leurs veines, très larges et nombreuses accompagnentles artères; leurs lymphatiques se rendent dans les ganglions superficiels de Faine. Les nerfs viennent du plexus lombaire, et spécialement des branches iléo-scrotale et génito-crurale ; le petit nerf sciatique du plexus sacré s’y termine aussi ; le tissu cellulaire est fort lâche, et ne contient pas de vésicules adipeuses en bas; quelques-unes s’y trouvent en haut; enfin le testicule et son cordon occupent le centre de cette région. La description de ces derniers organes appartient à l’anatomie spéciale, rappelons seulement que le cordon testiculaire est formé par 1 e ligament cellulaire p éritonéo-v a gin al dont il a été question , par les artères et les nerfs qui arrivent au testicule , et par les conduits excréteurs et veineux qui en partent; toutes parties réunies par un tissu cellulaire lâche, au milieu duquel, en haut, se développent quelquefois des masses adipeuses. L’artère du testicule émane de l’aorte, sou s un angle très aigu , quelquefois de la rénale ; elle est recouverte par le plexus des nerfs testiculaires , fournis parle grand sympathique; les veines testiculaires, d’abord nombreuses, puis réunies en un seul tronc, séparées ensuite et anastomosées pour former le corps pampiniforme, se réunissent de nouveau pour

se rendre dans la veine cave, ou la rénale surtout à gauche; ces veines sont en bas dépourvues de valvules , elles sont très larges à gauche surtout, où elles passent, dans le ventre, derrière FS du colon ; les lymphatiques testiculaires se portent dans les ganglions lombaires.

!2° Rapports. — Les rappôrts de cette région sont

delà plus grande simplicité, ils doivent être étudiés autour du testicule et de son cordon considérés comme centre. La peau forme la première couche , puis viennent successivement : le tissu demi-contractile du dartos, au milieu duquel se trouvent les vaisseaux génitaux externes et l’artère superficielle du périnée , une expansion détachée de l’anneau inguinal, le muscle crémastère manquant presque toujours en arrière , la gaine commune au cordon et au testicule , la tunique vaginale placée en bas, audevant du testicule et de la partie voisine du cordon, et enfin ces deux parties elles-mêmes.

Développement — Cette région manque d’abord tout -à-fait; mais bientôt elle parait de chaque côté d’une rigol e profonde, qui règne au périnée dans les premiers temps. Elle n’est bien développée qu’au moment où les testicules y arrivent; avant cette époque, il n’y avait pas de crémastère; ce muscle se forme au moment du passage du testicule sousle petit oblique et; le transverse, dont il tiraille et entraîne sur lui les fibres inférieures; c’est alors aussi, que s’établit la tunique vaginale, le dartos et la gaine commune au cordon et au testicule, par la dépression du péritoine et des aponévroses fascia supevficialis

L transvei salis . D’abord la

ne vaginale est en

DE LA RÉGION TESTICULAIRE OU SCROTALE. 411 communication avec le péritoine par un conduit , qui constitue son collet; celui-ci se reserre peuaprès la naissance, et se change ainsi en un cordon celliufaire; quelquefois son oblitération se fait seulement dans certains points, etil reste ouvert dans d’autres.

/ ariétés. — Chez certains individus, les testicules ne descendent que très tard, et très- tard aussi seulement s’opèrent les changements que je viens de décrire; chez d’autres, la tunique vaginale reste long-temps, quelquefois pendant toute la vie en communication avec le péritoine. On dit avoir rencontré quelquefois l’absence com pl ète des testicules, ou d’un testicule. Presque toujours on a été abusé par le séjour anormal de ces organes dans l’abdomen. Dans un cas pourtant, je n’ai trouvé qu’un seul testicule dans cette région, et la plus scrupule use attention n’a pu me faire découvrir dans l’abdomen celui qui manquait , il n’y avait non plus aucune trace du cordon de ce côté, du canal déférent et delà vésicule correspondante ; aucune incision n’existait sur le scrotum.

■Déductions pathologiques et opératoires . — Cette région est bifide chez quelques fœtus monstrueux ; c’est un vestige du développement premier, quia souvent fait commettre des erreurs sur le sexe, erreurs qui deviennent plus faciles encore, si les testicules séjournent dans 1 abdomen. Les plaies de cette région sont remarquai)! es par leur marche : elles ont toujours de* la peau en excès; toujours celle-ci, en raison de sa flaccidité, se retourne sur elle- meme, par sou bord saignant se met en contact

avec le fond de la plaie, et non avec le bord de la lèvre opposée; delà une cicatrice toujours lente à seformer, cicatrice aussi déprimée en rigole. C’est dans cette région que se placent les hernies inguinales; chez la femme, elles descendent dans la grande lèvre son analogue; les couches diverses que j’ai énumérées, se développent en raison de l’ancienneté de ces maladies, et par cela même deviennent souvent méconnaissables. La hernie externe est enveloppée de toutes les couches extérieures au cordon et au testicule, et de plus , par le péritoine du sac ; la hernie interne a de moins pour enveloppe le muscle crémastère et la gaine commune venant du fascia-transversalis ; la première hernie glisse audevant du cordon, la seconde un peu en dedans et en arrière ; néanmoins ces rapports des hernies avec le cordon testiculaire sont fugaces dans celles qui sont anciennes, et ne sauraient par conséquent servir de guide pour le débridement de l’anneau. Lorsque la tumeur qui forme une hernie est volumineuse , elle pèse sur le testicule et l’atrophie ; les varices du cordon testiculaire ont la même influence sur cet organe ; ces varices sont fréquentes : l’absence des valvules dans les veines testiculaires, leur division et leur recomposition successives, la laxité des couches qui les recouvrent, expliquent assez cette fréquence pour les deux côtés , mais le rapport, de l’S du colon avec les veines testiculaires gauches, est la véritable cause de l’apparition plus ordinaire du varicocèle du côté gauche. La continuité du dartos avec le tissu cel S u la ire moyen d u périnée, ex pli-

DE LA RÉGION TESTICULAIRE OU SCROTALE. /} 1 3

que ies fusées urineuses qui s’y font toujours dans les ruptures de F urèthre. L’hydrocèle, maladie de cette région , peut affecter la tunique vaginale ou le cordon ; il n’est pas question ici de celle par infiltration du dartos. La première se propage au-devant du cordon et du testicule, qui occupent toujours la partie postérieure delà tumeur; delà la nécessité, lorsqu’on fait la ponction de plonger le trois-quarts en avant , et de le diriger en haut, pour courir moins de chances de léser ces parties. L’hydrocèle du cordon a souvent son siège dans un ancien sac herniaire dont le col est oblitéré, dans un kyste formé accidentellement y ou dans un ou plusieurs de ces sacs, restes fréquents du col de la tunique vaginale. La non oblitération du col de la tunique vaginale explique les phénomènes de l’hydrocèle congéniale, et ceux de la hernie du même nom. Cette dernière doit souvent sa production à ce qu’avant sa descente le testicule adhérait à l’intestin, qui alors est nécessairement entraîné avec lui lorsqu’il franchit le canal inguinal . Les divers gonflements du testicule font endurer des douleurs particulières, en rapport avec l’espèce de nerfs que reçoit l’organe malade ; l’extirpation qu’ils réclament quelquefois, n’offre rien de particulier, si ce n’est la facilité avec laquelle on l’exécute, en raison de la laxité du tissu cellulaire environnant. On conçoit, qu’avant de procéder à cette opération, il faut explorer la région abdominale, pour reconnaître l’état des ganglions lombaires , parceque recevant les vaisseaux lymphatiques des testicules, ce s ganglions pourraient participer aux maladies

t\. 1 4 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE .

de ceux-ci, circonstance qui contre-iudiqucroit toute opération . Ajoutons que souvent Fépididyme, moins souvent le testicule lui-même, sont le siège de tubercules que Fou confond avec le vrai sarcocèle, et qui pourraient peut-être, quoique tardivement, être guéris sans mutilation.

2° Région pénienne.

Le pénis, qui constitue seul cette région, est décrit minutieusement dans les ouvrages d’anatomie spéciale. Il me suffit de rappeler qu’il est fixé par sa partie supérieure au-devant de la symphyse pubienne ; que le long de sa face inférieure, règne une saillie qui appartient à l’urèthre, que sa racine est trifurquée et rentre dans le périnée , que son extrémité libre est arrondie et formée, par le gland, percé à sa pointe par le méat urinaire, ouverture rétrécie de V urèthre, que le gland est moins élevé en bas , où il offre une rainure qui sert à l’implantation du frein

du prépuce, que cette enveloppe elle-même, fixée au gland par le frein, muqueuse en dedans et cutanée en dehors, présente une ouverture susceptible ordinairement de livrer passage au gland, et qu’elle est séparée de celui-ci en bas, par une rainure, où se trouvent des glandules qui sécrètent une matière fort odorante 1 .

La forme arrondie, le volume, la longueur, la

1 Celte matière très abondamment secrétée dans ie même lieu, chez un petit animal de la famille des cerfs, constitue le nuise.

DE LA RÉGION PÉNÏENNE. 4l5

direction courbe de cet; organe , ne doivent pas nous occuper ici.

Structure. — i° Éléments . — Cette région est formée essentiellement par le corps caverneux 1 -, qui présente en bas une rainure où est logé l’urèthre; la membrane élastique qui ceint le corps caverneux offre dans son épaisseur , en haut, une petite gaine pour l’artère et le nerf dorsal du pénis. L’urèthre se trouve ici dans toute l’étendue de sa portion spongieuse , longue de 7 pouces environ, et dilatée au-dessous du gland pour former la fosse naviculaire; le tissu spongieux qui double en dehors la muqueuse de ce conduit, devient très abondant antérieurement , où il constitue le gland. Les artères de cette région sont nombreuses, elles viennent des branches superficielles et profondes du périnée et aussi de la crurale; les premières, constituent les branches uréthrales et terminent l’artère de la cloison du dartos; les secondes, forment les branches profondes et dorsales du corps caverneux ; les dernières, enfin , au nombre de deux de chaque coté , sont grêles et terminent les génitales externes. Les veines ^

1 Ce corps est considéré comme simple par la plupart des auteurs, qui sont néanmoins forcés d’avouer qu’il naît par deux racines en bas, et qu’en avant il est intérieurement séparé par une cloison en deux parties distinctes ; d’autres anatomistes au contraire, peu nombreux, soutiennent qu’il est double. Cette question me paraît résolue en faveur des derniers, et par l’observation du corps caverneux bien formé, et par l’examen de son état embryonnaire.

4 I 6 ANATOMIE TOPOGRA.PH ÎQUK .

suivent dans La région Se trajet des artères; mais hors de ce point , les dorsales, abandonnent leurs artères satellites pour passer sous la symphyse du pubis ; les veines dorsales diffèrent des artères, en ce qu’elles ne sont pas logées dans l’épaisseur de la membrane du corps caverneux. Les vaisseaux lymphatiques superficiels et ceux de l’urèthre, se portent dans les ganglions inguinaux; les profonds dans ceux du bassin. Les nerfs viennent des branches supérieure et inférieure du nerf périnéal. Le tissu cellulaire sous-cutané est lâche, celui qui unit l’urèthre et le corps caverneux est très dense; la graisse manque tout-à-fait ; la peau est remarquable par sa finesse, elle est dépourvue de poils.

2° Rapports. — Les rapports sont fort simples. Sous la peau, on trouve, i° une couche cellulaire lâche, dans laquelle rampent les veines, les vaisseaux lymphatiques superficiels, les nerfs inférieurs et les artères latérales, 2° plus profondément, l’urèthre en bas, 3° entre ce canal et le corps caverneux, les branches artérielles uréthrales, placées dans l’épaisseur de la membrane du corps caverneux en haut, les artères et les nerfs dorsaux; el dans son centre , à droite et à gauche de la cloison médiane, l’artère profonde.

Développement. — Cette région se forme de

Tj

deux pièces latérales, d’abord bien distinctes; à cette époque, il existe deux verges, comme chez les serpents. Cette séparation première dure peu, on voit bientôt la réunion procéder d’arrière en avant, et

DE LA RÉGION TESTICULAIRE OU SCROTALE. 4r7 delà face dorsale vers la face inférieure; loi d’évolution très importante, que l’on avait méconnue, pour ce qui regarde le corps caverneux, mais que l’on avait très bien observée pour l’urèthre.

Variétés» — Cette région présente, sous le rapport de l’étendue et du volume , une foule de variations individuelles : je 11e noterai ici que celles qui portent sur quelques-unes de ses parties , variations que l’on peut considérer connue des vices de développement. On voit quelquefois une seule artère dorsale , résultat de l’anastomose des deux qui existent ordinairement ; souvent on voit sortir du bassin 3 sous la symphyse pubienne, une branche qui vient s’anastomoser avec la dorsale , ou la former en totalité, elle procède de l’obturatrice; cette variété rapproche les artères des veines.

Déductions pathologiques et opératoires. — La région pénienne, peut, par un arrêt de développement, être plus ou moins complètement bifide; l’urèthre peut manquer, ou se terminer au milieu de la région, par une ouverture supérieure rare (épispadias ) , ou par une ouverture inférieure plus fréquente ( liypospadias ). Le développement indiqué du pénis explique assez la rareté et la fréquence de ces vices de réunion, considérés sur son dos ou surface supérieure. Le pénis peut rester à l’état rudimentaire sans urèthre, et ressembler au clitoris; d’une autre part, la réunion médiane se faisant trop loin , l’urèthre peut être bouché par une membrane; l’ouverture du prépuce peut être oblitérée de même, ou simplement rendue trop

4l8 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

étroite, c’est le phimosis c on génial, dont 1 inconvénient est d’empêcher pour le gland l’usage des soins de propreté, et par suite de disposer au cancer de la verge ; ces inconvénients imposent la nécessité d’une opération pour faire disparaître cette disposition anormale ; le frein du pénis peut être trop long ou trop court, ce qui, dans l’un ou l’autre cas, nécessite sa section. On pratique quelquefois l’amputation de cette région. M. Dupuytren, dans un cas fort remarquable , l’a emportée en totalité jusqu’au périnée. On conçoit, d’après ce qui a été dit, que l’on doit avoir à lier, pendant cette opération, huit ou dix artères ; les deux profondes du corps caverneux, les deux dorsales, deux petites artères uréthrales inférieures, et quelques rameaux latéraux fournis par les génitales externes. L’affaissement nécessaire du corps érectile après son ouverture, explique très bien le précepte, donné par les auteurs, d’emporter beaucoup de peau dans l’amputation du pénis. Dans la blennorrhagie, l’anatomie démontre aussi-bien que l’expérience, que les ganglions de l’aine peuvent s’engorger sympathiquement.

ARTICLE SECOND

Cavité abdominale.

Les régions qui viennent d’être décrites, circonscrivent une excavation qui contient la plus grande portion du tube digestif, des organes urinaires et génitaux, c’est la cavité abdominale , la plus grande des cavités splanchniques.

DE LA CAVITÉ ABDOMINALE. 4r9

Cette cavité est ovalaire , et la partie évasée de F ovale qu’elle représente est supérieure ; sa direction est variable suivant différents points ; dans sa partie sus-pelvienne, son axe, dirigé de haut en bas, d’arrière en avant, et un peu de gauche à droite, serait représenté par une ligne tirée du centre du diaphragme vers l’épine pubienne droite , direction oblique, qui dépend de celle de la région diaphragmatique , imprimée elle-même parla base du thorax et la portion dorsale du rachis. La direction de la portion pelvienne de la cavité abdominale est celle d’une courbe concentrique à la face antérieure du sacrum; et en somme, la direction de toute la cavité abdominale est celle d’une S. Je dirai plus tard l’influence de cette double courbure sur quelques fonctions.

Les limites de l’abdomen intérieurement considéré, ne sont pas douteuses; elles sont loin d’être en haut, celles que donne son inspection en dehors. Cette cavité est entrelacée en quelque sorte avec celle de la poitrine, de telle manière que la première s’élève en dedans, beaucoup au-dessus du lieu jusqu’où descend la seconde en dehors; cette disposition varie suivant les mouvements de la paroi diaphragmatique dans la respiration; terme moyen , dans la plus grande inspiration , la cavité abdominale remonte jusqu’à la hauteur de la huitième vertèbre dorsale, beaucoup au-dessus par conséquent des limites inférieures des cavités pulmonaires. A droite, la cavité abdominale s’élève un peu plus qu’à gauche.

i° Parues contenues. — Nous ne considérerons

comme appartenant à cette cavité, que les organes qui ressortent tout-à-fait de ses parois, ce sont : i°les diverses parties du tube digestif, depuis la fin de l’œsophage , jusque vers la terminaison du rectum ; 2° les reins, les uretères et la vessie; 3° la matrice et ses annexes chez la femme, les conduits déférents et les vésicules séminales chez l’homme; toutes ces parties sont minutieusement décrites dans les livres de splanchnologie, de telle sorte, qu’il ne nous reste qu’à indiquer leurs rapports ; toutes sont revêtues plus ou moins complètement par le péritoine , dont la disposition fait encore partie du sujet de l’anatomie spéciale, disposition pourtant que je rappellerai en peu de mots, à cause de son extrême importance, et aussi parce qu’elle n’est pas généralement envisagée bien méthodiquement. Reconnaissons d’abord ce fait, qu’aucun viscère, la vessie exceptée, ne repose contre les parois antérieure et latérales de la cavité abdominale; aussi la membrane séreuse y passe-t-elle très simplement, seulement avec des variétés d’adhérences qui ont été indiquées ; tous les organes abdominaux, au contraire, appuient contre les parois postérieure, supérieure et inférieure, auxquelles ils sont unis par des vaisseaux et des brides cellulaires, qui forment le pédicule propre de chacun d’eux ; ce sont ces points sur lesquels le péritoine se réfléchit un si grand nombre de fois, quittant les parois pour se porter sur les organes, et les enveloppant ainsi dans une étendue variable, suivant l’étendue de la surface par laquelle ceux-ci donnent insertion à leur pédicule; tel est tout le secret de la formation des me-

PE LA CAVITÉ ABDOMINALE. 42ï

sent ères, des ligaments utérins , vésicaux ; etc. supérieurement où les organes sont très nombreux, où chacun a non seulement un pédicule qui Funit à la paroi abdominale , mais encore des pédicules secondaires qui l’unissent aux organes voisins, la disposition du péritoine devient très compliquée. Toutes ces raisons, particulièrement l’existence des pédicules secondaires, détermine, comme on le voit de suite, la formation des épiploons gastro-liépatique , splénique , etc. , et de Y arrière -r cavité qu’ils circonscrivent.

Les artères des viscères abdominaux émanent du tronc de l’aorte ou de celui de l’hypogastrique ; toutes les branches qui se détachent des faces antérieures et latérales de la première , excepté les artères diaphragmatiques et spermatiques , ont cette destination ; le tronc cœliaque , qui appartient au foie , à la rate , au pancréas et à l’estomac ; la mé-r s entérique supérieure , qui, par sa convexité, appartient à tout l’intestin grêle, et à la partie latérale droite du gros , par sa concavité ; la mésentérique inférieure , qui se distribue à la partie latérale gauche du gros intestin jusqu’à sa terminaison, les artères capsulaires et rénales. Toutes les branches internes et antérieures de l’hypogastrique, excepté la sous-pubienne , se perdent encore dans la cavité abdominale, témoin la terminaison de Uhémorroidale moyenne et des vésicales , dans l’homme • des mêmes et des utérine et vaginale, dans la femme. Toutes les veines d’abord suivent le trajet des artères ; mais une fois réunies en troncs volumineux,

elles doivent être distinguées en deux ordres . les unes sont encore sateilellites des artères, celles des organes urinaires et génitaux , les autres, celles du tube digestif , se réunissent en un tronc unique qui constitue la veine-porte , tronc qui monte obliquement à droite vers la scissure transv erse du foie , où il se divise artérieusement. Une masse énorme de ganglions lymphatiques se rencontre aussi dans la cavité abdominale , hors de ses parois ; ils sont surtout nombreux et remarquables dans le mésentère, où ils reçoivent les vaisseaux chilifères venus de Fintestin grêle ; on en rencontre dans tous les replis péritonéaux, où ils reçoivent les lymphatiques particuliers à l’organe voisin 3 ces ganglions sont plus nombreux supérieurement qu’inférieurement. Le tissu cellulaire abdominal est abondant et fort lâche, il en est de même de la graisse; ces deux tissus existent surtout entre les deux lames du mésentère , dans les épiploons , etc.; dans tous ces points, les vésicules graisseuses sont disposées en rubans le long des vaisseaux.

20 Rapports. Les rapports qu’ont entre eux les organes contenus dans la cavité abdominale sont très simples, et doivent être maintenant décrits, ainsi que leur position relativement à la paroi qui les protège ; ces connaissances seules peuvent permettre au médecin de résoudre ce problème : un point du contour de l3 abdomen étant lésé profondément , dans une direction donnée , quels organes ont été intéressés ? et réciproquement, un organe ayant été atteint dans un point de la cavité abdominale par un instrument vulnérant , conduit suivant une di-

rection donnée, déterminer quelle partie des parois abdominales a dû nécessairement être lésée ? Mais pour arriver à ce but, il faut circonscrire son examen dans de certaines limites peu étendues; on peut, comme on Fa fait depuis long-temps, supposer deux plans horizontaux, dont Fun passerait sous le bord des dernières côtes , et l’autre au-dessus de l’une et l’autre crête iliaque. On obtient ainsi trois sections : la première est appelée épigastrique , la deuxième, mésogastrique ou ombilicale , et la troisième , hypogastrique. Deux plans antéro-postérieurs, et verticalement menés du milieu de l’arcade crurale vers labase delà poitrine, divisent secondairement chacune de ces sections, en trois petites régions qui sont : pour la section épigastrique , les hypochondres sur les côtés, et Y épigastre au milieu ; pour la section mésogastrique , les flancs et le niésogastre; pour la section hypogastrique , les régions iliaques et Yhypogastre ; ce dernier se continuant avec l’excavation pelvienne.

i° Les parois de la section épigastrique sont formées au milieu par l’angle supérieur de la grande région costo-iliaque , sur les côtés et en arrière, par la région cintrée du diaphragme immédiatement, mais sur laquelle descendent en dehors et en arrière, la base de la poitrine et les régions costales. Les organes que contient cette partie de l’abdomen , sont par conséquent protégés médiatementpar le thorax, d’où le nom de thoraca qui leur a été donné par quelques anatomistes. Si l’on soulève d’une pièce toute la paroi antérieure de la région épigastrique,

on constate (l’abord que cette paroi est libre d’adhérences , si ce n’est à droite, ou se fixe le ligament suspenseur du foie ; puis , dans la cavité elle-même , on trouve successivement : le lobe gauche du foie, placé au-devant de l’épiploon gastro-hépatique, la fin de l’oesophage, la portion pylorique de l’estomac, qui touche en bas, comme le foie, la paroi abdominale dans une étendue variable , par sa face antérieure , dans l’état de vacuité, par son grand bord, dans l’état de réplétion. Au-dessous de l’épiploon cité et derrière l’estomac, se trouve l’arrière cavité des épiploons, puis ensuite le feuillet du péritoine, qui forme en arrière cette cavité, les deux dernières portions du duodénum , le pancréas plongé dans une masse cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux, côtoyé en haut par le tronc cœliaque , entouré par le plexus solaire, et appuyé sur les vaisseaux mésentériques supérieurs ; au-dessous enfin le milieu de la paroi abdominale postérieure, et les gros vaisseaux qu’ elle présente. Dansl’hypochondre droit, ontrouve le foie adhérant au cintre diaphragmatique, en avant, en haut et en arrière, et remplissant si exactement cet espace, qu’on l’y rencontre toujours, soit qu’on soulève ses parois antérieure, postérieure, supérieure ou droite. Dans l’état sain, le foie ne sort pas de ce point ; mais lorsqu’il est accru d’une manière morbide, il vient se mettre en rapport avec la paroi abdominale antérieure ; la vésicule biliaire dépasse toujours un peu le bord tranchant du foie , lorsqu elle est distendue ; alors surtout elle touche par sa face antérieure la région costo - iliaque. Sous

le foie et sa vésicule , on trouve la première portion du duodénum , l’extrémité supérieure du colon ascendant, et le pédicule vasculaire qui lie le foie à l’estomac et au duodénum, pédicule formé par l’artère hépatique en avant, le canal hépatique, le cystique et l’origine du cholédoque au milieu, par la veine porte en arrière, et aussi par des rameaux du nerf trisplanchnique et la fin du pneumo-gastrique droit, organes tous placés dans le bord droit de l’épiploon gastro-hépatique, au-devant de Y hiatus àeSS inslow. Tout-à^fait derrière le foie, on remarque, en haut , la veine cave inférieure, qui ressort un peu de la paroi abdominale postérieure, en bas , l’extrémité supérieure du rein, et sa capsule qui adhère à ce dernier et au foie. L’hypochondre gauche d’un autre côté, est rempli par l’extrémité splénique de l’estomac; seulement en haut , on y trouve un petit prolongement du lobe gauche du foie, qui s’avance sur l’estomac ; ce dernier en arrière appuie sur la rate, à laquelle il tient par l’épiploon gastro - splénique formé de quatre lames, deux antérieures qui comprennent entre elles les vaisseaux courts, et qui, par un petit prolongement de l’arrière cavité des épiploons, sont séparées des deux lames postérieures qui interceptent entre elles les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas. L’extrémité supérieure du colon descendant, le rein gauche et la capsule surrénale, s’avancent aussi jusqu’à la rate, derrière cette partie de l’estomac.

2° Le milieu de la région iléo-costale et la région lombaire, forment le cintre de la section inésogas-

trique, qui se continue en bas avec la section hypogastrique, sans ligne visible de démarcation, mais qui se trouve séparée en haut de la section épigastrique, par la racine du mésocolon transverse, qui lui-même contient au milieu, la troisième portion du duodénum. si r on soulève les parties antérieures et latérales de ce contour, on le trouve libre partout, puis on découvre d’avant en arrière l’épiploon gastro-colique cachant le colon transverse souvent fléchi en bas, de manière à se porter, même dans le mésogastre. Au-dessous de ces mêmes parties, on aperçoit les circonvolutions de l’intestin grêle, fixées àla paroi abdominale postérieure parle mésentère, repli dont l’obliquité à droite et en bas les dirige eux-mêmes dans ce sens. Dans l’un et l’autre flanc , au-dessous de quelques anses de l’intestin grêle, paraît le colon lombaire, fixé souvent à la paroi abdominale postérieure par un mésocolon, mais ne faisant le plus souvent aucune saillie dans la cavité du péritoine, cette membrane passant seulement sur sa face antérieure ; enfin derrière le colon lombaire, se trouve le rein et la graisse abondante qui l’entoure.

3° La section méso gastrique continue avec la précédente et avec l’excavation pelvienne, répond à la portion inférieure de la paroi costo-iliaque , aux régions iliaque et lombaire ; sa paroi antérieure , toupurs libre d’adhérences, étant enlevée, on aperçoit : l’épiploon gastro-colique, dont le bord inférieur descend plus bas à gauche qu’à droite, au-dessous l’intestin grêle seul au milieu , tandis que, sur les cotés , existent de plus à droite le cæcum rarement

muni d’un mésoccecum , mais presque touj ours revêtu seulement de péritoine sur sa face antérieure, et enfin a gauche la courbure sigmoïde du colon, qui offre plus rarement la même disposition.

4° TJ excavation pelvienne , dont le contour a été décrit à part, excavation fermée inférieurement par le périnée , véritable plancher abdominal , contient en avant la vessie, qui forme peu de saillie dans la cavité du péritoine , dont elle est revêtue presque uniquement en arrière, disposition qui fait qu’elle glisse, pour se dilater, entre la séreuse abdominale et la paroi antérieure du bassin et de l’abdomen; un peu distendue, la vessie sort de l’excavation pelvienne, et vient se placer dans l’hypogastre, derrière la paroi abdominale antérieure; on l’a vue mêmes’étendre jusqu’à l’ombilic, vers lequel se porte toujours son prolongement supérieur, V ouracjue. Derrière la vessie , on trouve les deux conduits déférents convergeant l’un vers l’autre après avoir croisé en dedans, la direction des uretères, qui sont accolés aux parties latérales du même organe; plus en arrière encore, existe une dépression péritonéale plus ou moins profonde, vésico -rectale dans l’homme, vésico-v agincde et utérine dans la femme dépression dans laquelle s’engagent souvent des anses intestinales ; on trouve ensuite chez la femme : l’utérus, le vagin et les ligaments larges, qui séparent chez elle le bassin en deux moitiés, l’une antérieure et l’autre postérieure, enfin plus près du sacrum, une dépression péritonéale variable en profondeur, et appelée v a gino- rectale.

dépression où descendent souvent encore des portions de l’intestin grêle ; dans les deux sexes, le rectum vient le dernier, il est appliqué contre le sacrum et fixé là par le mésoreetum en haut, tandis qu’en bas il est revêtu par le péritoine seulement en avant, au moment où il plonge dans le périnée.

Développement. — On remarque déjà les rudiments des principaux organes abdominaux, spécialement ceux de l’intestin grêle, avant, que la cavité abdominale existe ; elle vient donc se former sur eux, sa partie antérieure même assez tard. C’est la région mésogastrique qui est constituée d’abord , puis l’hypogastrique , et la pelvienne , fépigastrique est la plus tardive; la cavité abdominale est confondue avec celle du cordon ombilical, dans les premiers mois ; elle offre une ampleur considérable, comparée à celles des autres cavités splanchniques, fait, qui est en rapport avec le grand développement des parties contenues ; ses parois sont proportionnellement très minces. A la naissance , l’épiploon gastro-colique n’existe pas , il se forme par deux lames qui naissent isolément , l’une de la grande courbure cle l’estomac, l’autre de l’arc du colon ; à deux ans, ces deux lames sont réunies par leur bord libre, et l’arrière-cavité des épiploons, auparavant ouverte en bas, se trouve fermée dans ce point. A l’époque delà naissance , il n’y a pas de trace de graisse dans la cavité qui nous occupe , et certains organes ont un volume et des rapports différents de ce qui a été dit : le foie remplit tout l’épigastre, laissant à peine du coté gauche un petit es-

DE LA CAVITÉ ABDOMINALE. /pQ

pacepour l’extrémité supérieure de l’estomac et de la rate ; l’estomac est tellement refoulé par le foie chez les très jeunes embryons , qu’il descend perpendiculairement dans le flanc gauche : Le foie descend dans le mésogastre et jusque dans l’hypogastre , et se trouve en rapport avec la paroi antérieure du ventre; les intestins sont refoulés vers le rachis et ne sont nullement, comme dans l’adulte, couverts en avant par l’épiploon , qui n’existe pas. Le cæcum est d’abord placé dans le flanc gauche , puis ensuite dans le mésogastre, dans le flanc droit, et, enfin, à huit mois, dans la région iliaque de ce côté, de manière que le gros intestin est d’abord seulement descendant , puis transe erse et descendant , et, enfin, ascendant, transverse et descend dant. La vessie, le rectum et tous les organes génitaux ressortent d’abord du bassin et s’avancent dans l’hypogastre , en conservant les rapports de l’âge adulte. Dans les premiers temps aussi, la vessie continue avec l’ouraque canaliculé, sortait par l’ombilic , les reins, volumineux, étaient réunis sur la ligne médiane par un prolongement de leur substance, leur forme était bosselée. Enfin les testicules occupent successivement la région lombaire, audessous des reins , puis les différents points du bord interne de la fosse iliaque sur laquelle ils glissent au-devant des vaisseaux iliaques, à moins cependant d’adhérences anormales qui les retiennent ; à l’époque de la naissance , le testicule est hors de la cavité qui nous occupe.

Jusqu’à la puberté , le développement propor-

43o ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

tionnel de la cavité abdominale , surtout celui de sa portion supérieure , reste considérable ; mais à cette époque, les proportions qui ont servi de base à notre examen s’établissent , sa partie pelvienne , jusqu’alors la plus rudimentaire delà cavité, s’agrandit beaucoup* alors aussi se prononcent fortement les différences sexuelles de cette région ; chez la jeune fille, on voit s’élargir laportionpelvienne, surtout au niveau du grand bassin , qui devient le point le plus ample. Cette dernière disposition de la cavité abdominale, et la diminution de sa capacité, au-dessous et au-dessus du grand bassin, lui donne assez bien la forme intérieure d’un tonneau* chez le jeune garçon, au contraire, c’est la section épigastrique qui s’accroît, aussi la cavité intérieure prend elle chez lui la forme d’un cône creux , à base supérieure. À la puberté, peu de graisse se trouve encore autour des organes abdominaux ; mais de trente-cinq à quarante ans, elle est déposée en grande quantité, chez certains individus surtout, et forme des masses allongées le long des vaisseaux sanguins. Cette surcharge graisseuse dilate considérablement la cavité , dans laquelle aussi , pour la même raison , les intestins sont plus fortement pressés ; si, dans ces circonstances, la maigreur survient rapidement, les viscères cessent d’être suffisamment soutenus. Chez les personnes très âgées, la graisse de la cavité abdominale est souvent fort abondante, et y existe exclusivement.

Variétés. — Outre les variétés sexuelles qui ont déjà été indiquées, la cavité abdominale est plus

reportée en avant chez la femme que chez l’homme , ce qui dépend de la plus forte cambrure de la région lombaire chez la première.

Les individus chez lesquels on observe la transposition des viscères abdominaux, présentent dans la partie droite de l’abdomen, les rapports qui ont été signalés pour sa partie gauche , et réciproquement. On trouve quelquefois un seul rein placé audevant du rachis; il y a plusieurs années, un cadavre qui servait à mon cours d’anatomie , avait le rein droit placé dans l’excavation pelvienne.

Pendant la grossesse, la cavité abdominale de la femme éprouve des changements remarquables dans sa forme , sa capacité , sa direction , les rapports de ses organes , et l’ordre de sa circulation 1 . Dans le premier mois , elle semble se rétrécir et ses parois s’affoisser sur elles-mêmes; plus tard, on observe des changements inverses. En raison de la résistance de la ceinture pelvienne, dans laquelle l’utérus se développe d’abord, lorsque celui-ci a acquis un certain volume, il fait, en quelque sorte , hernie en haut, et se porte dans la partie sus-pelvienne de la cavité abdominale qu’il dilate surtouten avant , ce qui ôte à l’axe de l’abdomen un peu de son obliquité antérieure. L’utérus dilaté est placé tout-à-fait en avant, derrière la paroi abdominale antérieure, il presse, du côté de la colonne vertébrale, l’intestin grêle et l’épiploon ; ce dernier cependant reste quelquefois, mais rarement au-devant de lui. L’utérus

1 Cliaussier, leçons orales à la faculté de médecine.

43î2 anatomie topographique.

refoule aussi en haut le diaphragme , et l’élève jusqu’au niveau de la sixième vertèbre dorsale ; d’autre part , tous les replis péritonéaux de l’utérus ont disparu , le péritoine ne descend plus dans l’excavation pelvienne , la vessie et le rectum sont fortement comprimés , et ne peuvent que difficilement remplir leurs fonctions; l’utérus lui-même est incliné latéralement , et le plus souvent à droite ; son inclinaison dépend de la saillie de la colonne vertébrale ; son obliquité droite est produite , suivant la remarque du savant professeur Chaussier, par la brièveté plus grande du cordon sus - pubien du côté droit. Malgré tout cet agrandissement de là cavité abdominale , les viscères se trouvent plus fortement pressés que de coutume , aussi font-ils hernie d’autant plus facilement, que les parois distendues et amincies, ont perdu beaucoup de leur résistance. L’irritation normale, dont l’utérus est le siège à cette époque, appelle une plus grande quantité de sang dans tout le svstème vasculaire inférieur, et dans le sien en particulier : tous les vaisseaux de cet organe se dilatent, sa structure est modifiée^ etc.

Usages. — C’est au sein de la cavité de l’abdomen que s’accomplissent la chymification , la formation et l’absorption du chyle, la sécrétion dépurative de l’urine, etc. , fonctions auxquelles cette cavité concourt aussi pour sa part ; les parois abdominales, en effet, exercent sur les viscères, et médiatement sur les matières qu’ils contiennent, une pression plus ou moins forte, qui également répartie sur chacun d’eux, les sollicite suivant l’axe de la cavité^ et de

telle maniéré qu’ils sont surtout poussés vers la partie antérieure de la ceinture pelvienne , et spécialement vers l’aîne droite ; obliquité qui est en raison directe de l’inclinaison de l’axe de la partie supérieure de la cavité de l’abdomen. Les viscères contenus dans le bassin , sont soustraits à l’influence des parois citées, parla direction del’axede la partie de cavité qui les reçoit, direction telle, que cet axe ne se confond point avec celui de la partie sus-pelvienne. Cette protection des organes pelviens contre la continuelle action des parois abdominales , est tout-àfait en rapport avec leurs fonctions de servir momentanément de réceptacle à l’urine, au fœtus, etc. Au reste, dans les cas où ces parties contenues doivent être rejetées au dehors, nous inclinons instinctivement en avant la partie supérieure de la cavité abdominale, de manière à confondre l’axe de ses deux portions pelvienne et sus-pelvienne • alors l’action contractile des parois plus ou moins augmentée par les efforts, retentit vers le fond du bassin , les organes la supportent toute entière et la transmettent immédiatement aux matières contenues , qui bientôt se portent dans cette direction. Telle est spécialement la raison pour laquelle on se penche en avant fortement , lorsque l’expulsion de burine ou des matières fécales se fait péniblement. Pendant l’accouchement, la position delà femme sur son lit de douleur, doit être aussi calculée d’après ces notions importantes.

Lorsque la paroi diaphragmatique de la cavité abdominale s’abaisse, les parois antérieures et la-

térales cèdent; lorsqu’elle s’élève, les dernières reviennent sur elles-mêmes, de sorte que toujours l’abdomen conserve la même capacité. L’action musculaire est étrangère à ces mouvements des parois antérieures et latérales, elles prêtent réellement et reviennent sur elles-mêmes par leur seule élasticité. Dans les efforts , surtout dans ceux du vomissement, il en est autrement : les parois diaphragmatiques et antérieures de l’abdomen se contractent ensemble , la cavité abdominale est rétrécie , et les viscères sont soumis à une pression considérable.

Déductions pathologiques et opératoires. — lia déjà été question de l’ouverture à l’extérieur de l'abdomen, par suite d’une imperfection de développement de ses parois ; cette bifidité peut être limitée à celles-ci , ou bien s’étendre à quelques-uns des organes profonds. Ainsi la scission antérieure de la partie pelvienne de l’abdomen, entraîne avec elle la scission de la vessie en avant; de là F extrophie de cet organe , vice de conformation dont il a été question ailleurs 1 . Les différents viscères abdominaux sont sujets chacun à des imperfections, qu’il n’est pas dans notre plan d’indiquer ici, et qui appartiennent à l’anatomie spéciale; les plus remarquables sont celles qui consistent en une interruption plus ou moins complète du canal intestinal. La plupart des auteurs pensent que ejes vices de conformation sont

1 Voy. Ceinture pelvienne.

DE LA CAVITÉ ABDOMINALE. f\ 35

le simple produit d’une oblitération et d’une atrophie partielles; dans certains cas, en effet, on trouve entre les deux extrémités ou cul-de-sac de Fiiites™ tin , un filament cellulaire qui peut être considéré comme le reste du canal oblitéré ; mais il est aussi des cas dans lesquels on ne trouve aucune connexion , ni aucun rapport de position entre ces deux parties ; d’où il suit, ce me semble, qu’il est difficile de ne pas avouer, qu’au moins l’oblitération du canal intestinal n’est pas , dans tous ces cas, le principe de cette anomalie. Ce dernier état est-il susceptible de donner quelque consistance à l’opinion de ceux qui pensent que le canal intestinal procède de la bouche et de l’anus , par deux prolongements qui se rencontreroient et se réuniroient ordinairement dans l’abdomen P Quoi qu’il en soit, je conserve un fœtus qui réunit sur l’intestin grêle, un exemple de chacune des interruptions signalées; l’une est complète, et il 11e reste aucun indice d’une ancienne continuité entre les bouts correspondants ; l’autre est incomplète, et un filament cellulaire très ténu établit encore la continuité. Les plaies de la cavité abdominale , ou les plaies pénétrantes de V abdomen , sont des lésions en général très graves ; il est rare que les plus simples ne donnent pas lieu à une légère péritonite ; ces plaies peuvent être compliquées d’épanchements sanguins, séreux ou purulents, de lésion des viscères, et même d’emphysème. Lorsque du sang, en petite quantité , est épanché dans l’abdomen , il se porte, en obéissant à Faction de la pesanteur, vers le bas de la paroi abdominale an-

térieure , et surtout vers la région inguinale droite ; Sabatier 1 a fait remarquer que la réaction con^ tractile des parois abdominales , est une des causes de ce phénomène : il aurait pu ajouter que la direction de l’axe de la partie sus-pelvienne de l’abdomen, est précisément celle que suivent les matières épanchées en se portant en bas. Lorsque l’organe qui , par sa lésion , fournit la matière de l’épanchement, est voisin de la plaie extérieure , on voit souvent le sang ou les autres matières fluides s’échapper par cette plaie, au lieu de tomber dans la cavité péritonéale. Ce phénomène est très simple: les fluides en effet, en sortant de leurs conduits ou réservoirs, tendent à se porter dans le lieu qui leur offrira le moins de résistance ; or il est évident qu’ils seront soumis à une pression presque nulle à l’extérieur de l’abdomen , tandis qu’en dedans ils auraient à supporter toute celle des parois contractiles de cette cavité. Telle est aussi la raison pour laquelle on a vu des plaies compliquées de l’ouverture de certains vaisseaux et d’autres organes abdominaux, sans que leurs fluides respectifs se fussent épanchés ; toutefois , les circonstances sont loin d’être toujours aussi heureuses, et les cas d’épanchements de bile, d’urine et de matières alimentaires dans l’abdomen, ne sont pas rares, dans les plaies de la vésicule du fiel, de la vessie et de l’estomac. A cause de l’action continuelle des parois de l’abdo-

1 Médecine opératoire.

men , leurs plaies ne sauraient être maintenues affrontées sans l’emploi d’une suture, dite enchevillée ; les plaies du canal intestinal réclament aussi une sjiture particulière , sans laquelle on ne peut espérer une cicatrisation régulière, puisque les bords de ces solutions de continuité sont continuellement écartés et déjetés en dehors par Faction musculaire. Au reste, la suture que l’on doit employer est celle à points passés , modifiée par Béclard 1 . Si, au contraire, l’intestin est coupé en totalité, il faut invaginer le bout supérieur dans l’inférieur , avec la précaution de rentrer d’abord en lui-même celui-ci. Cette méthode, imaginée par mon ami et collègue , M. Jobert , offre l’inappréciable avantage du contact des membranes séreuses de l’une et l’autre extrémité du canal intestinal divisé , et , ce que l’on chercherait en vain avec la méthode de l\amdhor, elle pro-

1 La suture ordinaire à points passés se fait avec un seul fil, et en transperçant de part en part un certain nombre de fois , les deux lèvres accolées de la plaie, sans passer en spirale sur leur sommet , ce qui donnerait la suture du pelletier . Béclard la pratiquait avec deux fils de couleur différente. Cette modification ingénieuse permet lorsque la cicatrisation est achevée , d’enlever les fils sans secousse, et par suite sans risque de détruire le travail salutaire de la nature; en effet, on tiraille en sens inverse les deux fils, et l’on place les lèvres de la plaie entre deux forces qui n’ont aucune prise sur la cicatrice, parce qu’étant directement opposées et égales , elles se détruisent réciproquement; avantage, que n’a pas la suture ordinaire à points passés. On colore diversement ces fils, pour les bien distinguer l’un de l’autre.

Eure une prompte agglutination , à la suite de laquelle il reste seulement dans l’intestin un repli flottant , que Fon peut comparer à une grande valvule connivence. Toutefois, ces diverses sutures intestinales ne sont admissibles, que dans le cas ou la partie lésée est sortie de la cavité abdominale * aller à sa recherche dans Fabdomen , offriroit l’inconvénient de déterminer beaucoup d’irritation. Enfin, dans les plaies de la cavité abdominale , il peut se manifester de l’emphysème, comme j’ai eu occasion de l’observer. Voici, au reste, le mécanisme de sa production : lorsque le diaphragme remonte dans l’état régulier, il est suivi, comme on Fa vu , par la paroi abdominale antérieure et latérale qui se relève ; et ainsi le vide que le premier tend à établir du côté de Fabdomen , n’a pas lieu ; mais lorsque la cavité péritonéale est ouverte, l’air peut s’y insinuer pendant,!’élévation du diaphragme, surtout lorsque celleci se fait rapidement ; puis ensuite, ce fluide élastique, pressé par l’abaissement du diaphragme, doit nécessairement tendre à sortir tout- à -fait, ou à s’infiltrer dans lu tissu cellulaire, si la plaie est étroite en dehors. Cependant il faut avouer que dans le plus grand nombre des plaies de Fabdomen , où Fon a observé de l’emphysème, il y avait lésion double des cavités pulmonaire et péritonéale, lésion à laquelle dispose, comme il a été dit 1 , l’entrelacement de la poitrine et de Fabdomen. Je

y oyez cav i tes p il m o tia i res

DE LA CAVITÉ ABDOMINALE. ZpQ

ne parle pas des organes spéciaux qui peuvent être lésés dans les différentes plaies de l’abdomen , les rapports qui ont été indiqués le disentassez. Sans que la cavité péritonéale soit ouverte , les viscères intérieurs peuvent être blessés 1 . M. le professeur Richerand a spécialement prouvé par des expériences , que dans les chutes d’un lieu élevé , le foie était presque toujours contus : sa mollesse et son grand volume le font assez concevoir. Ainsi se trouve fournie la solution d’un problème , qu’avaient inutilement cherché à résoudre Bertrandi et Fouteau : Déterminer la cause des abcès du foie

tJ

dans les plaies de te te.

Une masse plus ou moins considérable du paquet intestinal peut descendre dans une hernie, et alors la cavité abdominale revient sur elle-même, et se resserre d’une quantité proportionnelle 3 telle est la raison de la difficulté de la réduction des hernies anciennes et très volumineuses. Les intestins ont en

1 J’en ai observé un bel exemple au mois de septembre de cette année, à l’hôpital Beaujon , pendant que j’y faisais le service, en l’absence de M. le professeur Marjolin* le sujet de cette observation avait reçu un fort coup de pied de cheval dans la région iliaque gauche, aucune plaie n’avoit été produite, mais une anse de l’intestin grêle avait été contuse jusqu’à la gangrène } sous l’influence d’un traitement anti-phlogisti que fort actif, ce malheureux parut quelque temps devoir échapper à tousles accidents qui s’étaient développés , lorsque tout à coup l’eschare de l’intestin se détache, des matières fécales s’épanchent dans la cavité du péritoine, une péritonite sur-aigue se développe, et la mort survient en moins de douze heures.

quelque sorte , comme on le dit, perdu droit de domicile dans la cavité abdominale. Lorsque l’épiploon et l’intestin grêle font hernie ensemble, toujours le premier est en avant; c’est aussi la position qu’il occupe normalement dans la cavité abdominale; de là le précepte , dans la réduction de ces parties , d’agir d’abord sur l’intestin , puis ensuite sur l’épiploon; en se conduisant autrement, on risquerait de les enrouler l’un autour de l’autre, et de produire un étranglement intérieur. Les abcès du foie 1 peuvent s’ouvrir dans la poitrine, s’ils se sont développés sur sa face convexe ; ceux de la face opposée se sont fait jour parfois dans l’estomac, le duodénum, ou l’arc du colon, ce que l’on conçoit facilement, si l’on se rappelle les rapports des organes de l’hypochondre droit. D’autres abcès du foie ont aussi quelquefois soulevé la région costo-iliaque , et se sont ouverts au dehors; si dans ces sortes d’abcès on jugeait convenable de pratiquer une ouverture artificielle , il faudrait se servir de la potasse caustique pour l’établir; si l’on employait l’instrument tranchant , il se pourrait que l’on allât au-delà des adhérences de la poche, et que l’on ouvrit le péritoine; la potasse n’a pas cet inconvénient, elle agit en déterminant une eschare autour de laquelle des adhérences sont établies, lorsque sa chute a lieu. On

1 On a pris souvent pour tels, le détritus formé par ic ramollissement des tubercules où des cncephaloïdes du foie.

devrait se conduire tout-à-fait de même pour ouvrir la vésicule biliaire, distendue énormément par des calculs; la cistotomie biliaire ne pourrait être faite à l’aide de l’instrument tranchant, que par un chirurgien dépourvu des notions les plus élémentaires d’anatomie et de pathologie ; mais il n’en est pas de même de la ponction ou de l’incision du col de la vessie urinaire, pour l’évacuation de l’urine ou l’extraction des calculs qui y sont contenus ; ces opérations sont fondées sur ce que nous avons dit des rapports antérieurs de la vessie, avec la paroi abdominale antérieure, rapports qui sont établissais l’intermédiaire du péritoine. C’est immédiatement audessus du pubis qu’existe cette disposition, c’est là aussi que ces opérations doivent être exécutées; je ne parle pas des couches de la région costo-iliacjue y qui existent sur le raphé, et qui sont intéressées 1 , il en a été question; derrière la paroi abdominale, on coupe seulement un tissu cellulo-adipeux fort lâche , et la paroi antérieure de la vessie. Pour la ponction, le trois-quarts recourbé de frère Cosme, est le meilleur instrument à employer; il permet d’atteindre la vessie, même très bas derrière le pubis, sans toucher sa paroi postérieure; dans la taille sus-pubienne , si l’on conduit la sonde à dard par une ouverture préalablement pratiquée au périnée, elle frotte facilement de son bec contre la paroi antérieure de la vessie, ce qu’il est difficile d’obtenir, si cette sonde est simplement introduite

1 Voyez Planche n° 10.

44 a ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

dans l’urèthre 1 ; cette simple raison suffirait pour montrer toute l’importance, révoquée en doute par quelques personnes, de l’ouverture périnéale faite pour la taille sus-pubienne ; mais un autre motif doit ne pas faire négliger cette précaution , elle prévient les infiltrations urineuses en facilitant, par sa position déclive , l’écoulement de l’urine. Les infiltrations qui pourroient se faire sont d’autant plus graves , qu’elles s’étendent très rapidement dans les tissus sous-péritonéaux, pelvien et périnéal , dont la laxité est très grande , comme on l’a vu. Les organes abdominaux, sans avoir fait hernie au dehors, peuvent être étranglés dans la cavité abdominale de diverses manières, par des brides, des invaginations, ou parle tortillement des parties les unes autour des autres. J’ai eu occasion d’observer à l’hôpital de la Charité, un exemple fort remarquable de ce dernier genre d’étranglement intérieur : la plus grande partie du paquet de l’intestin grêle , après avoir remonté à droite , dans la région épigastrique, s’était introduite par Y hiatus de W inslow , dans l’arrière cavité des épiploons,

' Je me suis directement assuré sur le cadavre , que la sonde à dard placée dans F urèthre pie peut que difficilement être appuyée par son bec, sur la paroi antérieure de la vessie, résultat qu’il eut été facile de prévoir, en considérant l’inflexibilité de la courbure uréthrale au périnée. H suit de ce fait, que ton s’expose à piquer le péritoine dans la taille hypogastrique, si l’on s’obstine à ne point faire d’ouverture périnéale , conduite qui aurait encore d’autres inconvénients.

de laquelle elle sortait par une ouverture étroite , anormalement établie clans le mésocolon transverse, ouverture qui exerçait sur l'intestin une constriction très forte, et qui en avait déterminé le sphacèle. Danslecas où un malheureux éprouve tousles symptômes d’un étranglement interne, faut-il, guidé par cela seul, faire la gastrotomie , ouvrir la cavité abdominale , aller à la recherche de la partie étranglée, pour remédier aux accidents? Cette opération est réprouvée par la saine pratique , parce que d’abord, des symptômes analogues à ceux des étranglements, peuvent être produits par des maladies qui leursontétrangères ; etaussi parce que, fût-on certain de l’existence des étranglements , encore faudrait-il , avant d’opérer , déterminer le lieu qu’ils occupent et leur nature, ce qui est presque toujours impossible. La gastrotomie, appliquée au traitement, des étranglements intérieurs, ne conviendrait que dans le cas particulier, où les accidents continuant, après la réduction en masse d’une hernie, on pourrait croire, avec beaucoup de raison, que l’étranglement de la hernie persiste ; mais alors son lieu et sa nature ne seraient plus douteux. La déviation latérale de l’utérus, pendant la grossesse , fait que l’un de ses bords devient un peu antérieur , et comme ces points sont ceux où se trouvent les troncs très dilatés des artères utérines, on a donné le précepte pour éviter l’hémorrhagie, dans la section de l’utérus, pendant l’operation césarienne, de ne pas opérer sur la ligne médiane. Se fondant sur l’immense gra vité des plaies de l’utérus, et sur la facilité avec laquelle on peu f

atteindre le vagin au-dessus du détroit supérieur du bassin , dans les derniers mois de la gestation , M. Baudelocque neveu a proposé, dans l’opération césarienne, d’ouvrir le conduit, vulvo^utèrin , après avoir fait à la région costo -iliaque , près du pli de Faîne droite, une incision oblique du flanc vers le pubis ; ce jeune et habile praticien conseille d’ouvrir le péritoine; peut-être serait-il plus avantageux de le décoller seulement de la fosse iliaque ; manœuvre au reste d’autant plus facile , que dans les derniers temps , le péritoine de l’excavation pelvienne , comme il a été dit, remonte jusqu’au détroit supé-

loppé; au reste, M. Baudelocque n’a pas abandonné ce procédé1 .11 est presque inutile de faire remarquer que l’élection de la partie droite de l’abdomen pour faire l’opération , est fondée sur l’observation de la déviation latérale droite de l’utérus. A la suite des péritonites, les viscères abdominaux contractent des adhérences intimes, qui produisent une gêne plus ou moins considérable de leurs mouvements. Dans les péritonites diaphragmatiques, on observe souvent

1 M. Baudelocque nous a dit lui -même, qu’il avait puisé dans les ouvrages de son oncle, le célèbre accoucheur dont il porte le nom , l’idée de cette opération qu’il propose d’appeler élitrotomie ; il ne nous a pas dissimulé non plus, que tout récemment il avait appris qu’avant lui elle a été décrite par le professeur Riegen’s de Giessen , et par Physik de Philadelphie. Roi même j’ai en-, tendu M. Dubois l’indiquer clans ses cours.

consécutivement ]a pleurésie diaphragmatique, et réciproquement; ce qui dépend de la source commune de laquelle émanent les vaisseaux du péritoine et de la plèvre diaphragmatique. Lorsque de la sérosité s’épanche dans l’abdomen , ce qui constitue Y ascite y tantôt elle occupe toute la cavité, tantôt elle est placée dans un point circonscrit. On a observé , l’hydropisie de 3a seule arrière-cavité des épiploons; cette variété d’ascite enldstée, doit être accompagnée d’un dérangement très grand dans les fonctions de l’estomac ; ce viscère en effet est refoulé en avant et aplati contre 3a paroi abdominale antérieure. ïl est encore beaucoup d’autres hydropisies abdominales enkistées, parmi lesquelles on distingue principalement celle de l’ovaire , dans laquelle plusieurs poches existent presque toujours, contenant chacune un fluide distinct, sous le rapport des propriétés physiques et chimiques. Cette maladie , qui coïncide souvent avec diverses autres affections organiques de l’ovaire , siège rarement des deux côtés à la fois , et on la reconnaît dès son début, à son apparition vers une des régions iliaques ; mais, plus tard, la tumeur remplit toute la cavité abdominale , et ne se distingue plus guère de l’ascite. Dans l’hydropisie de l’ovaire, la ponction doit être faite du côté correspondant ; dans l’ascite ordinaire, on choisit le côté gauche généralement, parce que de l’autre souvent le foie gênerait par son développement. Lorsque l’on soupçonne des adhérences entre l’épiploon , ou les intestins et la paroi abdominale, on doit inciser celle-ci avec

AN A TOM iK TO PDG R A PHIQUË ,

un Bistouri , et lorsque la sérosité est évacuée , il faut serrer 1 abdomen avec un bandage de corps pour soutenir les vaisseaux de la cavité, les empêcher de se gorger de sang, et par suite pour s’opposer à l’inflammation qui surviendrait facilement sans cette précaution. C’est pour une raison semblable, et aussi pour faciliter le retour sur ellesmêmes des parois de la cavité abdominale, que l’on entoure d’un bandage de corps la nouvelle accouchée. Les péritonites qui surviennent si souvent dans cette circonstance, sont produites par la stase du sang dans les vaisseaux abdominaux ; stase d’autant plus facile , que ces vaisseaux sont moins soutenus depuis l’accouchement, et qu’ils étaient avant, le siège d’une circulation très active, que l’on peut considérer comme anormalement continuée ; lorsque l’intestin grêle descend dans les hernies , c’est le plus souvent à droite, à cause de la direction vers ce côté , que lui imprime le mésentère; lorsque, au contraire , c’est l’épiploon , on le rencontre plus fréquemment à gauche, en raison de la longueur prépondérante de son bord inférieur de ce côté. La liaison vasculaire de certains viscères abdominaux, avec les parois postérieure et périnéale de l’abdomen , explique l’efficacité des sangsues qu’on y applique dans les maladies de ceux-ci.

DES MEMBRES

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