PREMIÈRE PARTIE DU MEMBRE THORACIQUE

Première partie du membre thoracique, Fépaule estla base par laqu elle ce membre appuie sur le tronc ; son étendue en hauteur et en largeur, est mesurée par celle des deux régions qui la constituent, il en sera conséquemment question par la suite.

L’épaule de l’homme est mobile sur le tronc; ce qui contribue singulièrement à la mobilité de tout le membre; elle-même peut être élexée , abaissée, portée en avant, en arrière, ou dans un mouvement de cireumductiom

Malgré le précoce développement des os de l’épaule, cette partie du membre thoracique estla dernière bien apparente chez l’embryon ; ce qui paraît trait contradictoire à ce qui est généralement admis pour ses pièces osseuses , si nous n’avions prévenu que dans les descriptions de l’évolution des membres on entend parler seulement, de l’apparition de leur forme extérieure et de leur isolement du tronc.

Le squelette de Fépaule, formé par deux os, la clavicule et le scapulum réunis entre eux d’une manière solide, représente un levier coudé, sur les deux branches duquel sont groupés divers organes , qui forment ainsi deux régions; l’une claviculaire , l’a utre scapulaire . De plus, cette portion du membre

thoracique , en se réunissant aux bras et au tronc , concourt à former deux autres régions, Je moignon de V épaule, et l’aisselle .

i° Réffion claviculaire.

Cette région, très simple, se compose des organes qui entourent immédiatement la clavicule, et forme la portion supérieure et antérieure de l’épaule. Ses contours se dessinent bien à l’extérieur, ils traduisent la forme de la clavicule 3 aussi en dedans, cette région est-elle reportée en avant, tandis qu’extérieurement, elle paraît fuir en arrière.

Sa longueur varie beaucoup : elle est mesurée par celle de la clavicule. Chez la femme elle est plus grande en raison de l’affaissement de la courbure de cet os; ses limites, au reste, sont très faciles à saisir.

Structure. — i° Eléments . Cette petite région est peu compliquée, sous le rapport de la structure. La clavicule forme son point d’appui et son squelette; l’articulation sterno - claviculaire a été examinée dans la région sternale ; ajoutons ici que la clavicule est encore unie en dedans à la première cote, quelquefois par diarthrose, le plus souvent, par le seul ligament costo-claviculaire, qui manque dans le premier cas. En dehors, cet os est lié solidement au scapulum dans deux points; i° par son extrémité , àl’acromion; 20 à l’apophyse coracoïde par sa face inférieure, à l’aide des ligaments eoracoclaviculaires ; cette double articulation scapuloclaviculaire a une grande importance , relativement à certaines fractures de la clavicule. Le muscle

sous-clavier, le peaucier, les insertions du deltoïde, du grand pectoral , du trapèze et du sternomastoïdien, telles sont les parties musculaires qui se rattachent à ce point. On y trouve une petite aponévrose, remarquable par sa force en dehors, c’est l’aponévrose claviculaire , fciscia clavicularis; fixée sur le bord antérieur de la clavicule et sur l’apophyse coracoïde, par un faisceau que depuis long-temps dans mes cours, je décris comme un troisième ligament coraco- claviculaire, elle se prolonge dans la paroi antérieure du creux de Faisselle où nous la retrouverons sur les vaisseaux et nerfs de celui-ci, et vient se fixerai! bord supérieur du muscle petit pectoral. Les vaisseaux de cette région sont peu importants, ainsi que les nerfs ; il est évident néanmoins que l’on n’entend pas parler de ceux qui sont placés au-dessous d’elle (les vaisseaux et nerfs brachiaux ); les filets sus-claviculaires du plexus cervical ne font que traverser la région claviculaire. Le tissu cellulaire sous-cutané est peu abondant, dense, et très peu graisseux; sous le peaucier, il a une disposition inverse. La peau n’offre rien de particulier. '

20 Rapports . — La clavicule forme dans cette région , à laquelle elle donne son nom, un plan central , recevant dans son tiers externe en arrière, l’insertion du trapèze, en avant, celle du deltoïde; recevant dans son tiers interne, l’insertion du sternomastoïdien en arrière, et celle du grand pectoral en avant, tandis qu’elle est libre au milieu par ses deux bords. La peau est séparée d’elle par une couche cellulaire peu graisseuse et dense, par le muscle

DE LA RÉGION CLAVICULAIRE. \5q

pea ucier auquel sont collés en dedans les filets nerveux sus-claviculaires j et enfin par une couche cellulo-graisseuse plus lâche. Le muscle sous-clavier, recouvert en avant par l’aponévrose claviculaire, qui lui forme une demi-gaine solide , la sépare en bas de l’ouverture supérieure du creux de l’aisselle, et des vaisseaux et nerfs qui la franchissent ; en dedans, le seul ligament costo-claviculaire , existe entre elle et la première côte ; en dehors, elle est unie à l’apophyse coracoïde et au ligament coraco-acromien , par les ligaments coraco-claviculaires, et par un peloton cellulo-graisseux.

Développement. — Cette partie de l’épaule est peu allongée et peu courbée chez l’enfant ; c’est à l’époque de la puberté qu’elle acquiert le développement qui fait le caractère de la description qui vient d’être donnée.

Usages. — Dans les mouvements de totalité de l’épaule, cette région par sa position singulièrement variable, fait aussi varier les régions axillaire et susclaviculaire , comme il a déjà été dit pour celle-ci, et comme on le verra plus tard pour celle-là.

Déductions pathologicgœs et opératoires. — Les plaies superficielles sont peu graves dans cette région ; les petites opérations que l’on y pratique quelquefois, ont pour caractère de produire des douleurs qui se répètent au col et dans le moignon de l’épaule, douleurs dont les filets nerveux sus-claviculaires sont les conducteurs. Les fractures moyennes delà clavicule peuvent être fort graves, lorsqu’elles sont produites directement par une force qui agit de

haut eu bas ; les fragments en effet, peuvent être poussés vers les vaisseaux et nerfs axillaires ; le plus souvent les fractures de la clavicule sont produites par contre-coup, et alors elles ne sont point suivies de ces accidents, mais seulement d’un inévitable déplacement • leur fragment externe en effet est entraîné en bas par le poids de tout le membre, que ne peut soutenir Faction du muscle trapèze ; d’autre part le fragment interne est retenu immobile par la contraction du muscle sterno-mastoïdien, et surtout parce qu’il n’est sollicité par aucune force ; de ces diverses circonstances résulte un déplacement suivant l’épaisseur, et bientôt un chevauchement, produit par la traction du moignon de l’épaule vers le tronc, sous l’influence des muscles grand pectoral et grand dorsal. Si la clavicule est fracturée en dehors, entre ses articulations acromiale et coracoïdienne, il ne saurait y avoir déviation des fragments, parce qu’ils restent l’un et l’autre unis à des parties du scapulum, dont les rapports sont invariables, et aussi parce que les muscles trapèze en arrière et en haut, deltoïde en avant et en bas , s’insèrent sur les deux à la fois. La carie et la nécrose de la clavicule sont communes ; sa position superficielle l’expose aux exostoses syphilitiques. La région claviculaire en totalité peut être maintenue, abaissée vers l’aisselle, ou élevée vers le col, par des tumeurs étrangères à elle, et développées au col ou dans l’aisselle.

2° Région scapulaire.

Cette région, formée de tous les organes qui appuient sur les deux faces du scapulum, est plus cou-

DE LA RÉGION SCAPULAIRE. l\L) I

'sidérable et plus compliquée que la précédente ; el le constitue la partie postérieure de l’épaule , et est couchée sur le thorax , dont elle accroît l’épaisseur en haut et en arrière.

Sa forme est celle d’un triangle à base supérieure ; plus étendue en hauteur qu en largeur , elle s’élève dans l’état de repos jusqu’à la première vraie côte, et ne dépasse pas en bas la sixième 3 ses limites sont ou visibles à l’oeil, ou faciles à sentir avec les doigts.

La région scapulaire présente deux faces, l’une cutanée postérieure , l’autre antérieure ou axillaire. La première, velue chez les hommes adultes, est convexe et présente chez les individus maigres, la saillie oblique de l’épine de l’omoplate 3 la seconde, profondément cachée dans le creux de l’aisselle , aux parois duquel elle concourt, est à peu près plane et 11e peut pour cette raison, s’appuyer, que par un point, son bord postérieur , sur la face convexe de la région costale ; aussi cette face de notre région , forme-t-elle avec la région costale un sinus ouvert en avant , duquel résulte surtout le creux de l’aisselle, comme on le verra bientôt.

Structure. — 1° Eléments. — Le squelette de cette portion de l’épaule est représenté par le scapulum, offrant en arrière les fosses sus et sous-épineuses séparées par la- racine de l’acromion, et en avant la losse sous-scapulaire; la partie voisine du moignon de l’épaule lui appartient encore. Les muscles sus et sous- épineux, sous-scapulaire, sont à peuprès les seuls intrinsèques. On n’y trouve qu’une portion du trapèze, du deltoïde, du grand dorsal,

et des muscles grand et petit ronds ; le rhomboïde* l’angulaire* le scapulo-hyoïdien et le grand dentelé* se rendent seulement sur les limites de 3a région. Je ne parle pas des muscles qui* partant du scapulum* entourent seulement le moignon de l’épaule. Trois aponévroses fortifient la région scapulaire* etmaintiennent appliqués contre l’os les muscles sous-scapulaire* sus-épineux et sous- épineux; celles des deux premiers sont fort simples, et fixées sur le pourtour des fosses sous-scapulaire et sus-épineuse; la dernière est aussi fixée sur les limites de la fosse à laquelle elle appartient* mais de plus elle est unie au muscle trapèze* et au deltoïde sous les deux faces duquel elle se prolonge ; elle envoie entre le muscle sous-épineux et les deux ronds* puis entre ces deux derniers* des cloisons qui servent à leur insertion* et qui se fixent elles-mêmes sur des arêtes du scapulum. Ces trois aponévroses se prolongent vers le moignon de l’épaule et s’y épanouissent. Les artères scapulaires émanent de la sousclavière et de l’axillaire, ce sont les branches scapulaires postérieure et supérieure de la première* et les scapulaire commune et circonflexe postérieure de la seconde, qui les fournit très bas. En s’anastomosant largement dans la région scapulaire * ces vaisseaux établissent entre la sous-clavière et la fin de l’axillaire * une circulation collatérale très importante * dont l’art, et la nature ont souvent tiré partie ; une de ces anastomoses se trouve près de l’angle inférieur de l’omoplate* elle est formée par une branche de la scapulaire commune qui suit h1

DE LA REGIOIn SCAPULAIRE,

bord antérieur de la région , et par la fin de la scapulaire postérieure qui longe son bord spinal ; l'autre dorsale, est constit uée par une seconde branche de la scapulaire commune, et par la fin de la scapulaire supérieure. Les veines sont satellites des artères, de même que les lymphatiques profonds qui se rendent avec les superficiels , dans les ganglions axillaires et cervicaux; parmi les derniers les uns en se contournant sur le bord postérieur de Faisselle, les autres en remontant sur le trapèze; le tissu cellulaire est dense sous la peau seulement, il contient très peu de graisse, profondément on n'en trouve guère qu'entre le trapèze et le sus- épineux ; la peau est simplement remarquable par sa force , ses nombreux follicules et les poils qui la recouvrent chez les hommes très velus.

2° Rapports. — Les rapports des organes scapulaires doivent être envisagés, au niveau des fosses sus-épineuse et sous-épineuse. Dans le premier espace très circonscrit, on trouve successivement : la peau, une couche cellulo-graisseuse dense, le trapèze , un peloton cellulo-adipeux surtout considérable en dehors , sans doute pour voiler dans ce point les bords postérieurs de la clavicule et de l’acromion , peloton au milieu duquel se voit un rameau très considérable de l’artère scapulaire postérieure; plus profondément, viennent l’aponévrose sus-épineuse , le muscle de ce nom , et entre lui et l’os, en dehors, les vaisseaux et le nerf sus-scapulaires, le dernier ayant seul passé dans le trou coracoïdien sur lequel se fait l'insertion du muscle scapulo-hyoïdien ; enfin , au-dessous de

l’os , le muscle sous-scapulaire et son aponévrose» Au niveau de la fosse sous-épineuse, on démontre , par la dissection, successivement : la peau; la couche cellulo-graisseuse dont il a été question ; concile dans laquelle on trouve seulement des rameaux cutanés de l’artère scapulaire commune et des vaisseaux et nerfs circonflexes ; une troisième couche formée i° en haut, par le deltoïde recouvert d’une lame aponévrotique mince continue avec l’aponévrose sous-épineuse , et par le tendon triangulaire du trapèze adhérent à cette même aponévrose, 2° en bas, par le grand dorsal, 3° au milieu, par les muscles sous-épineux, grand et petit ronds, recouverts de l’aponévrose sous-épineuse. Ces derniers organes , bien que formant ici un plan superficiel avec le deltoïde , le trapèze et le grand dorsal , forment aussi un plan sous-jacent; enfin au-dessous d’eux et en dehors , on trouve la forte anastomose des artères scapulaire supérieure et commune, et le squelette , en dedans duquel paraissent encore le muscle sous-scapulaire et son aponévrose. L’artère scapulaire postérieure, la branche inférieure de la commune, et la grande anastomose qui les réunit près de l’angle scapulaire inférieur, se trouvent sur les limites de la région.

Variétés , — Il est des individus chez lesquels la région scapulaire a son bord postérieur relevé en arrière, variété fort commune, le plus souvent produite par le resserrement transversal et la rondeur latérale du thorax, mais qui peut aussi avoir sa source dans la brièveté trop grande de la clavicule. Ce vice de conformation donne à la poitrine

un aspect particulier que l’on exprime en disant, que celle-ci est ailée.

Chez les femmes, la poitrine a peu d’étendue transverse , mais l’excès de longueur de la clavicule, en portant en dehors la région scapulaire, permet à cette dernière d’appuyer par son bord postérieur comme chez l’homme. Cette région est très mobile ; outre les mouvements généraux de l’épaule auxquels elle participe , ses muscles lui impriment des mouvements de rotation autour d’un axe imaginaire , qui passerait par son centre ; dans ce mouvement, tantôt l’angle inférieur se porte en avant, tantôt il se retire en arrière.

Déductions pathologiques et opératoires. — Bien que très importante, i° sous le rapport de ses usages , comme paroi de l’aisselle ; a° en raison des anastomoses de ses artères , anastomoses qui permettent de lier , sans crainte d’interruption de la circulation , les artères sous-clavière et axillaire depuis les scalènes jusqu’au bas du creux de l’aisselle , la région scapulaire n’offre qu’un intérêt médiocre, pathologiquement considérée,* ses fractures sont rares à cause de sa mobilité et de la masse musculaire, sorte de coussin élastique , qui protège son squelette du côté delà surface extérieure. Son épine est la seule partie qui soit un peu superficielle. Souvent on percute la poitrine par-dessus cette région ; alors il faut s’attendre à obtenir généralement un son plus obscur. Les rapports médiats de la fosse sus-épineuse avec le sommet du poumon , font que l’on y perçoit facilement la pectoriloquie i 3o

chez les phthisiques. Mon ami , M. Tonneîé, élève distingué des hôpitaux , m’a montré un scapulum qu’il avait trouvé dans ses dissections , et qui présentait une ouverture, à l’aide de laquelle une vaste poche remplie cVhydatides acéphalocystes , s’étendait à la fois sur les deux faces axillaire et dorsale de la région qui nous occupe, soulevant d’un côté le muscle sous - scapulaire , de l’autre le sousépineux.

3° Région scapulo-humérale.

En se réunissant avec le bras, l’épaule forme une saillie émoussée qui a pour centre l’articulation scapulo-humérale; c’est le moignon de V épaule , ou la région scapulo-humérale.

En dedans, elle concourt à former l’aisselle T ; en bas, elle descend jusqu’au-dessous des muscles grand pectoral et grand dorsal qui la réunissent au tronc; en haut, ses limites sont moins précises et se trouvent constituéesparles portions les plus externes des régions claviculaire et scapulaire.

Le moignon del’épaule extérieurement est couvert de poils, chez les hommes très velus. Sa forme est nettement arrondie, lorsque le bras est abaissé. C’est seulement par la pression, que l’on distingue en haut, l’acromion et la clavicule, en dedans profondément, l’apophyse coracoïde , entre celles-ci et les deux premières, une dépression triangulaire qui

1 i eile est la raison pour laquelle elle doit être étudiée avant celle-ci, dont elle constitue un des éléments.

DE LA RÉGION SCAPULO-IJ UMÉRALE . ffiq correspond au ligament coraco-acromien, et à la partie supérieure de l’article, qui est seulement là accessible aux lésions de haut en bas; enfin , en bas, deux saillies sous-cutanées, l’une antérieure, l’autre postérieure unissent au tronc le moignon de l’épaule, et le confondent avec lui ; ce sont les reliefs du grand pectoral, et du grand dorsal et du grand rond réunis.

Structure. — i° Eléments . — L’articulation scapulo-humérale forme le centre de cette région. Contentons-nous de rappeler la longueur de sa capsule fibreuse, longueur telle qu’elle permet un écartement considérable entre les surfaces qu’elle maintient, sa faiblesse en bas, tandis qu’en arriére , en haut et en dedans, elle est fortifiée ou constituée en totalité par les tendons aplatis et très forts de plusieurs muscles. L’extrémité de l’humérus que l’on trouve dans cette région , se compose de la tête de cet os, du col anatomique très court qui la supporte et la sépare des tubérosités, et aussi du col chirurgical, partie qui comprend l’intervalle intercepté entre les tubérosités et le lieu où s’insèrent les muscles grands pectoral et dorsal.

La cavité glenoïde et le col du scapulum sont les portions de l’épaule qui constituent surtout cette articulation ; celle-ci est protégée par une voûte osséofibreuse, formée en dehors, par l’acromion, en dedans, par l’apophyse coracoïde, et au milieu, par le ligament coraco-acromien en partie recouvert par l’extrémité acromiale de la clavicule, et en partie accessible aux lésions dans un espace triangulaire déjà signalé. Les muscles du moignon de F épaule

sont nombreux j mais nul ne lui appartient exclusivement; on y trouve les extrémités tendineuses des sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sousscapulaire, tous profonds, et concourant immédiatement à former l’articulation ; puis F extrémité supérieure du deltoïde, du biceps, du coraco-brachial , de la longue portion du triceps, du grand pectoral, du grand dorsal , du grand rond, et quelques fibres du peaucier; le biceps traverse l’articulation par sa longue portion, le triceps est inséré immédiatement au-dessous d’elle en arriére de la partie inférieure de son diamètre vertical ; les aponévroses scapulaires sont toutes prolongées et terminées dans ce point, où commence superficiellement et par une lame mince l’aponévrose brachiale.

Les artères viennent de l’acromiale, des circonflexes et un peu de la scapulaire commune. Les veines sont satellites des artères, excepté la céphalique qui marche sur les limites antérieures de la région. Les vaisseaux lymphatiques superficiels se portent en partie aux ganglions axillaires, en partie vers ceux du col; les profonds sont destinés aux premiers exclusivement. Les nerfs du moignon de Fé-

paule, sont fournis superficiellement par les filets sus-acromien et sus-claviculaire du plexus cervical; ; profondément ils émanent du nerf circonflexe. j

En général, le tissu cellulaire du moignon de j l’épaule est peu abondant et très lâche; ce qui est ; surtout remarquable sous les muscles, ou souvent j; il s’organise en bourse muqueuse, spécialement l

DE LA RÉGION SCAPULO-IIUMÉRÀLE. /j^9

entre le deltoïde , Facromion et la capsule articulaire. La graisse est presque toute sous-cutanée.

2° Rapports. — Les rapports de cette région sont fort importants et doivent être examinés en haut et en arriére , en avant, et aussi en bas.

Dans le premier point , qui correspond au deltoïde, on trouve successivement : la peau; une couche cellulo-adipeuse abondante dans laquelle se prolongent quelques fibres du peaucier, et les filets sus-acromiens du plexus cervical superficiel; une lame aponévrotique mince prolongée entre les faisceaux du deltoïde, et continue en avant avec le tissu sous-cutané du thorax, en arrière, avec l’aponévrose sous-épineuse , en bas, avec la brachiale ; le muscle deltoïde séparé en avant du grand pectoral , par une rainure où l’on voit la veine céphalique et la branche verticale de Fartère acromiale. Le deltoïde renversé , on voit en haut, la branche transverse de Fartère acromiale , passant sur le ligament coraco-acromien et sur le triangle coraco claviculaire , auquel la méthode de désarticulation du bras de M. Lisfranc a donné tant d’importance, plus en arrière , la capsule fibreuse et les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond qui la fortifient, la gaine de la longue portion du biceps sous laquelle passe de dedans en dehors la petite artère circonflexe antérieure, plus inférieurement enfin, les vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs qui entourent en manière d’anse le col chirurgical de l’humérus; toutes ces parties sont séparées du deltoïde par un tissu cellulaire très

lâche, lamelieux, et souvent en haut par une bourse muqueuse qui se glisse sur la voûte acromiale.

En avant, cette région est continue avec la paroi antérieure de Faisselle , et Ton y trouve successivement : la peau, une couche cellulo-graisseuse, quelques fibres du peaucier et quelques nerfs sus-claviculaires du plexus cervical, l’extrémité terminale du grand pectoral séparée du deltoïde , comme il a été dit, la courte portion du biceps, le coraco-bra chiai, et sous eux , en haut , le tendon du muscle sous-scapulaire, en bas, les vaisseaux circonflexes antérieurs.

En bas , le moignon de l’épaule est continu à la paroi postérieure de Faisselle , et par suite avec le tronc 5 dans ce sens il est formé d’arrière en avant, par la peau , une aponévrose mince , le bord postérieur du deltoïde, la longue portion du triceps , les muscles grand rond et grand dorsal réunis , le premier placé en arrière, le second en avant; enfin entre ces trois muscles et le col chirurgical de F h limer us, les vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs, et la portion la plus faible de la capsule fibreuse.

Développement. — Dans le jeune âge, les parties osseuses qui protègent l’articulation scapulo-humérale, sont moins saillantes et cartilagineuses.

Variétés . — Cette région change souvent de forme , pendant les mouvements variés qui se passent dans son articulation.

Dans l’homme, les régions scapulo-humérales sont écartées directement en dehors; elles sont reportées un peu en arrière chez la femme.

DE LA RÉGION SCAPULO-HÜMÉRALE. 4-7 I

M. le professeur Boyer a signalé un évasement en arrière de la cavité glenoïde, qui facilite le déplacement, sans cela impossible dans cette direction.

Déductions pathologiques et opératoires. — Lorsque les fractures surviennent dans cette région, elles portent surtout sur l’acromionoula clavicule, à cause de la position superficielle de ces parties; il faut déjà un effort plus violent pour fracturer l’apophyse'coracoïde , que protège le muscle deltoïde et sa position interne ; enfin il faut un choc extrême pour briser le col du scapulum; aussi ces dernières fractures sont-elles bien plus graves. Affectent-elles l’humérus, les fractures occupent tantôt le col anatomique, tantôt le col chirurgical. Dans le premier cas, la tête humérale , privée de ses vaisseaux nutritifs propres , véritable corps étranger au milieu de l’articulation , ne peut plus , pour sa part , concourir à la formation du cal , aussi celui-ci ne s’établit-il pas, à moins que l’on ne prenne pour tel une masse osseuse qui se surajoute quelquefois au fragment inférieur , et qui englobe le supérieur. Presque toujours la tête de l’humérus, soumise au frottement du sommet irrégulier du fragment inférieur, est usée, et bientôt réduite à son cartilage d’incrustation qui finit lui-même par disparaître ; et chose remarquable, les parcelles osseuses détachées sont à mesure emportées par l’absorption. Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque la fracture siège sur le col chirurgical , il y a toujours un déplacement notable , le fragment supérieur est tiré en haut et en dehors par les muscles

4y 2 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE .

sus-épineux, sous-épineux et petit rond, l’inférieur, porté d’abord en dedans par les muscles grand pectoral et grand dorsal, chevauche ensuite en haut, sous l’influence de la contraction du deltoïde, du biceps, etc. Au reste, cette dernière fracture se consolide facilement.

Les luxations du moignon de l’épaule ne peuvent se faire en haut, à cause de la voûte protectrice; en arrière et en dedans , elles sont rares à cause de la résistance des tendons qui forment la capsule fibreuse, et surtout parce que les mouvements en avant et en arrière, qui se passent dans l’articulation sont bornés, le premier surtout. Toutefois la luxation en dedans a été vue , et alors la tête de l’humérus était placée sous le tendon d u muscle sousscapulaire; la luxation en arrière, selon M. Boyer, n’est supposable que lorsque le vice indiqué de la cavité glénoïdale existe; mais c’est en bas, sans contredit, quelesluxationssontle plus faciles. La faiblesse de la capsule dans ce point, surtout la contraction brusque et instinctive des muscles grand pectoral et grand dorsal, dans les chutes sur le sol, lorsque le membre a été étendu pour supporter le corps, telles sont les causes de cette fréquence. Les deux muscles cités produisent ce déplacement par un mécanisme curieux : fixés à l’humérus, au bas du moignon de l’épaule, ils sont destinés, la partie opposée de leur action se détruisant, à rapprocher du tronc l’extrémité inférieure du membre correspondant, en le faisant basculer sur le moignon de l’épaule qu’ils tiraillent ensuite en bas; on conçoit alors, que dans

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une chute, toutes les fois que F extrémité inférieure de l’humérus ou du membre sera fixée sur le sol, les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond ne pourront plus la faire basculer vers le tronc comme auparavant, mais qu’ils produiront au contraire cet effet sur leur partie supérieure, le sol étant devenu le centre de rotation à la place de l’épaule; il est de même facile de concevoir qu’une partie de l’action combinée de ces deux muscles, étant dans l’état régulier de déprimer en bas la portion humérale du moignon de l’épaule, cette action persistant, doit alors donner lieu à l’issue de la tête de l’humérus par la partie inférieure de l’articulation. Cette tête descend premièrement sur le bord axillaire du scapulum, exerce une pression plus ou moins grande sur le nerf circonflexe qui se trouve dans ce point, de là, un engourdissement du moignon de l’épaule, qui se change en paralysie, si la pression dure longtemps. La distribution connue du nerf comprimé, explique suffisamment comment le deltoïde perdant son action, le bras ne peut plus être élevé. La tête arrondie de l’humérus ne saurait long-temps demeurer sur le bord tranchant du scapulum , aussi glisse-t-elle sur lui pour se porter en haut, entraînée dans ce sens parla contraction du deltoïde, du biceps, etc. Le rapport indiqué de la longue portion du triceps , avec le diamètre vertical de l’articulation, explique pourquoi la tête déplacée se trouvant toujours en avant de ce faisceau musculaire, ne peut consécutivement se porter en arrière, tandis que rien ne s’oppose à son glissement dans le creux

tle Faisselle, ce qu’au reste l’observation montre tous les jours; dans toutes les luxations, la déformation du moignon de l’épaule est évidente, il a perdu sa rondeur, le deltoïde est déprimé au-dessous de l’acromion, et cette éminence devient saillante.

Dans Fhydarthrose scapulo-liumérale, la tumeur se montre en avant et en haut, et aussi en bas et en dedans dans le creux de Faisselle ; ce sont là effectivement les points du contour du moignon de l’épaule , où la capsule fibreuse articulaire est le plus faible, ouïe moins soutenue ; dans le premier point, la tumeur paraît dans l’intervalle des muscles deltoïde et grand pectoral.

La position superficielle de l’articulation en haut et en dehors, et aussi le peu de parties importantes susceptibles d’être lésées dans ce point, explique le choix qu’en ont fait les chirurgiens pour faire les incisions nécessaires à la section de la tête de l’humérus, opération exécutée par Withe, Vigarous, Moreau, Roux, etc. Dans ce point, quelque soit le procédé employé, on ne peut intéresser que la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané , quelques nerfs sus-acromiens du plexus-cervical , l’aponévrose sus-deltoïdienne, le muscle deltoïde et les vaisseaux et nerfs circonflexes. Ce sont aussi ces parties avec lesquelles, lorsque l’on ampute le bras dans l’article suivant la méthode de Lafaye , on compose le lambeau supérieur , tandis que l’inférieur est formé des couches inférieures et internes du moignon de l’épaule, et aussi des organes axillaires. Ce dernier lambeau est par conséquent celui

DELA RÉGIOjN SCAPULO-HUMÉRALE. /±r]5

auquel il faut donner le plus de soins; il doit être immédiatement saisi par un aide, qui se met ainsi en mesure de comprimer l’artère principale du membre. Quand au contraire, on donne à la plaie une direction perpendiculaire, faisant suivant la méthode de Désault, un lambeau postérieur et un autre antérieur, le premier est composé de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, de l’aponévrose sous-épineuse prolongée sur le deltoïde, de ce muscle lui-même, des sous-épineux et petit rond, du triceps brachial, du grand dorsal, du grand rond; enfin l’artère circonflexe postérieure etle nerfdeltoïdien sont coupés, au moment où ils arrivent derrière le moignon de l’épaule. Le lambeau antérieur contient au contraire : la peau, le tissu cellulaire souscutané, les muscles deltoïde, grand pectoral, biceps , coraco - brachial , sous - scapulaire , l’artère circonflexe antérieure, et les parties que nous verrons dans le creux axillaire. Mais enfin, si préférant la méthode expéditive et séduisante de MM. Lisfranc et Champesme, on plonge le couteau dans l’espace triangulaire caraco-claviculaire , on traverse la capsule fibreuse fortifiée par les muscles susépineux, sous-épineux et petit rond, on coupe le long tendon bicipital dans l’articulation, et l’on forme en dégageant l’instrument, un lambeau qui contient tout le deltoïde, avec la peau et le tissu cellulo- fibreux qui le recouvre, et aussi les muscles grand dorsal et grand rond, si l’on incline fortement en bas la point e du couteau. Les artères acromiales, circonflexes postérieures, et le nerf delto'idien, sont

constamment coupés dans ce lambeau * le second se compose de la partie interne de la capsule fibreuse constituée par le tendon du muscle sous-scapulaire, du grand pectoral en haut, du triceps en bas, des vaisseaux et nerfs axillaires, et de la peau.

4° Région axillaire.

L’aisselle ou la région axillaire , est cet angle formé par la réunion du tronc avec le membre thoracique , et spécialement par le contact de l’épaule avec la région scapulo-humérale.

Quelques personnes désignent seulement sous ce nom, la dépression cutanée limitée par le relief des muscles grand pectoral et grand dorsal ; ici nous lui donnons une plus grande extension.

Les limites de l’aisselle sont précises : elle est constituée par le rapprochement de régions ellesmêmes bien nettement circonscrites. Le sinus qu’elle représente , débarrassé des parties qui le remplissent, servirait de moule à une pyramide triangulaire dont une des faces serait courbe , Y interne , face qui se distingue même dans la simple dépression qu’y présente la peau.

La pyramide creuse axillaire a sa base en bas et en dehors , son sommet en dedans et en haut. Cette obliquité lui est communiquée surtout par celle de sa paroi costale.

L’aisselle doit sa forme et son origine , comme déjà il a été dit , d’une part , à l’aplatissement de la région scapulaire ; de l’autre , à la convexité de Ja région costale, circonstances qui ne permettent

DE LA RÉGION AXILLAIRE. /f;7

point à ccs deux régions limitrophes de se correspondre exactement , si ce n’est dans un point placé au niveau du bord postérieur de la seconde. Cet angle de séparation est transformé en une cavité complète par les muscles pectoraux en avant , et la peau en bas.

Pour étudier méthodiquement , et par suite avec fruit j l’espace axillaire, considérons d’abord les parois qui le circonscrivent : nous verrons ensuite les parties qu’il renferme.

i° Parois axillaires. — La forme d’une pyramide triangulaire creuse que j’ai assignée à l’aisselle, me porte naturellement à lui distinguer trois parois, une base et un sommet. La paroi interne est formée par la région costale du thorax , et immédiatement par le muscle grand dentelé, sur lequel glissent des vaisseaux et des nerfs dont il sera question plus tard. La paroi antérieure est immédiatement formée par les muscles pectoraux , qui se séparent à angle de la région costale 3 en l’examinant avec plus de détails , on la trouve formée des couches suivantes de la peau vers l’aisselle : i° la peau ; 20 une couche cellulo-graisseuse, au milieu de laquelle descendent quelques fibres du peaucier , et les filets sus-claviculaires du plexus cervical superficiel; 3° le muscle grand pectoral , séparé en haut du deltoïde par un intervalle triangulaire que limite aussi la clavicule, espace dont l’étendue varie , et dans lequel marchent en sens inverse la veine céphalique et l’artère acromiale; /^au-dessous de ce plan, les vaisseaux et nerfs thoraciques antérieurs recourbés sur

le bord supérieur du muscle petit pectoral ; 5° ce dernier muscle et le f as cia clcwicularis qui le continue vers la clavicule. La paroi postérieure est presqu’en totalité constituée par la région scapulaire, par la partie interne du moignon de l’épaule, et immédiatement par le muscle sous-scapulaire ; elle est prolongée en avant , par les muscles grand dorsal et grand rond , au niveau desquels elle comprend : la peau , une couche cellulo-graisseuse dense et continue avec l’aponévrose sous-épineuse ; plus profondément , les deux muscles grand dorsal et grand rond contournés de manière à se trouver alternativement superficiels et profonds 1 ; le bord de ce plan que l’on voit sous la peau , est presque partout formé par le grand dorsal , le grand rond le constitue seulement près du bras ; plus près de l’aisselle , enfin, on trouve dans cette paroi postérieure, l’artère scapulaire commune dont une branche se porte en arrière , au-dessous de la longue portion du triceps qui la sépare des vaisseaux et nerfs circonflexes et du moignon de l’épaule, tandis que l’autre descend au-devant de la région scapulaire , comme il a été dit. Des angles formés parle rapprochement de ces parois axillaires, deux sont internes , l’un antérieur, l’autre postérieur, le troisième est externe. Les deux premiers sont très aigus ; Y interne et antérieur correspond au lieu où les pectoraux se détachent du thorax j Y interne et postérieur , est formé par l’é—

1 En bas , c’est le grand dorsal qui est le pins superficiel d’arrière en avant, en haut, c’est le grand rond.

cartement du grand dentelé et du sous-scapulaire ; le troisième externe est plus mousse que les autres , et résulte spécialement de runion du moignon de l’épaule avec les muscles pectoraux. La base de la pyramide axillaire , après la dissection de l’aisselle , se présente sous la forme d’une ouverture triangulaire , que limitent le grand pectoral en avant , le grand dorsal en arrière, la paroi costale en dedans, et dans laquelle s’enfonce une portion de peau très folliculaire, et pourvue de poils longs analogues à ceux du pubis. Sous la peau, dans l’aire de cetriangle qui forme la base de Faisselle , on trouve une couche cellulo - graisseuse et quelques ganglions lymphatiques que l’on peut appeler superficiels; puis une lame aponévrotique qui se porte du grand dorsal au grand pectoral1 . Le sommet de Faisselle est tronqué, et la dissection y établit une ouverture triangulaire, dont la paroi antérieure est formée par la région claviculaire , la postérieure par le bord supérieur delà région scapulaire , et l’interne et inférieure par la première côte ; cette ouverture met en communication Faisselle avec la région susclaviculaire.

2° Cavité axillaire . — i° Eléments . ■ — Les parties renfermées dans Faisselle, consistent surtout

1 On verra plus tard l’analogie qu’il y a d’une part, entre cette lame fibreuse et le feuillet de l’aponévrose fascialata , qui forme la paroi antérieure du canal crural ; de l’autre, l’analogie de l’aisselle et du creux inguinal. ( Voy. Région de la cuisse.)

en troncs vasculaires et nerveux qui se portent vers le membre thoracique. On y trouve l’artère , dite axillaire , qui envoie dans la paroi antérieure de cet espace, ses rameaux acromiens et thoraciques antérieurs , dans la postérieure , ses branches scapulaires communes et circonflexes , dans l’interne , la mammaire longue. La veine axillaire accompagne partout le tronc artériel de ce nom , et reçoit des branches analogues à celles qu’il envoie; de plus supérieurement, elle s’abouche avec la céphalique. L’aisselle est surtout remarquable , sous le rapport de ses nombreux ganglions lymphatiques , qui reçoivent , avec les vaisseaux lymphatiques du membre correspondant , ceux du dos, de la mamelle, de la région costale et de la moitié supérieure de la région abdominale antérieure ou costo-iliaque . Les nerfs axillaires sont entrelacés en un plexus serré, qui envoie ses branches surtout vers le bras, mais qui en fournit aussi quelques-unes aux diverses parois de l’aisselle; ainsi en avant on en voit sortir les thoraciques antérieures, en arrière les branches sous-scapulaires proprement dites, et le nerf circonflexe oudeltoïdien, en dedans le nerf thoracique postérieur , respirateur externe de Charles Bell. De cette paroi interne, en outre émergent des nerfs qui traversent l’aisselle pour se porter au bras, ce sont les rameaux externes des trois premiers nerfs dorsaux : enfin Faisselle contient encore quelques filets sous-claviculaires du plexus cervical superficiel. Toutes ces parties sont unies entre elles , par un tissu cellulaire lamelleux très lâche , et par quelques pelotons adipeux.

DE LA RÉGION AXILLAIRE. /|h?

Le tissu cellulaire de Faisselle communique très facilement avec celui du col, et médiatement avec celui du médiastin; il se continue avec le tissu sous-pleurétique , par les ouvertures que traversent les branches brachiales des nerfs intercostaux.

20 Rapports. — Les principaux vaisseaux et nerfs de Faisselle sont réunis constamment en un faisceau, dans lequel la veine conserve toujours une position interne et antérieure, tandis que Fartère en haut; cF abord , est placée entre celle-ci et les nerfs qui occupent un point plus externe et plus postérieur , et qu’au milieu de Faisselle, elle est enlacée parles nerfs axillaires , surtout par la double origine du nerf médian qui Fentoure à la manière d’un anneau^ c’est, au reste, le lieu où, à proprement parler, cesse le plexus axillaire dont les branches continuent à entourer Fartère, mais moins immédiatement. Ce faisceau nerveux et vasculaire traverse le creux, axillaire en diagonale , ou obliquement de haut en bas et de dedans en dehors , en s’éloignant de plus en plus de la paroi costale, direction telle, qu’au niveau de l’ouverture supérieure de Faisselle , il est placé dans l’angle antérieur et interne , et appuie sur les deux premières côtes , tandis qu’en bas il occupe l’angle externe, placé sur la partie interne du moignon de l’épaule. Sur la paroi costale de Faisselle , on trouve en avant Fartère mammaire longue, plus en arrière, le nerf thoracique postérieur, tandis que l’on en voit sortir pour se porter en dehors vers le bras , les branches brachiales des nerfs dorsaux. Une branche de Fartère scapulaire

48a ANATOMIE TOPOGMÀPHIQUË.

commune , un long nerf sous -scapulaire , un faisceau de vaisseaux lymphaticpies et quelques artères ^ descendent perpendiculairement sur la partie antérieure de la paroi postérieure. Les ganglions lymphatiques occupent le trajet des vaisseaux , et abondent surtout dans l’angle interne et antérieur, sous les muscles pectoraux.

Développement .— Dès que l’épaule est distincte, l’aisselle l’est aussi. Elle prend à l’époque de la puberté un accroissement remarquable , en même temps que des poils naissent sur la peau qui s’y enfonce ; c’est à la même époque que ses follicules commencent à sécréter cette odeur musquée, qui devient si forte dans les animaux à l’époque du rut.

Variétés. — L’aisselle de la femme est moins profonde que celle de l’homme, mais, en revanche, elle est plus étendue transversalement, ce qui dépend de la longueur de la clavicule qui rejete ainsi loin du tronc le moignon de l’épaule. Le creux axillaire , chez certains hommes , offre les caractères féminins pour la même cause ; il présente une étroitesse remarquable chez d’autres individus dont la poitrine est ailée , comme nous l’avons déjà dit, vice de conformation dans lequel la région scapulaire relevée en arrière, appuie antérieurement sur la paroi costale.

Usages. — Les usages de Faisselle sont évidents: elle facilite les mouvements du membre thoracique en le dégageant supérieurement du tronc ; sous ce rapport, on conçoit l’importance de sa profondeur et du tissu cellulair e lame! leux qui la remplit. Tou-

is qu’on se garde de croire que la liberté des mouvements du membre, est en raison de l’ampleur de Faisselle ; ce qui se passe chez la femme , viendrait déposer contre cette idée ; il y a sous ce rapport des extrêmes entre lesquels se trouve la conformation favorable au jeu facile du membre , cette con-

formation est celle de l’homme dans Fétat régulier.

Dans l’adduction du bras , Faisselle se rétrécit en bas , elle se dilate dans l’abduction - dans les mouvements en avant ou en arrière de l’épaule , Faisselle subit de grandes modifications : elle devient très ample dans les premiers, elle diminue beaucoup en totalité dans les seconds. L’ouverture supérieure varie seule dans ses dimensions , par les mouvements d’élévation ou d’abaissement de l’épaule : dilatée dans le premier, elle est très rétrécie dans le second.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies de Faisselle , pour peu qu’elles soient profondes , deviennent fort graves en raison des parties importantes que renferme cet espace. Cependant ces plans sont à craindre surtout en haut et en dedans près du thorax , en bas et en dehors près du bras , à cause du passage des vaisseaux et nerfs suivant cette oblique direction. Ce fait ne doit pas non plus être perdu de vue par le chirurgien dans les opérations jcrn’il doit pratiquer ici , les extirpations de tumeurs , les ouvertures d’ abcès , etc.; en bas , le long des muscles pectoraux et près du thorax , il peut, être , certain d’être éloigné des vaisseaux principaux 5 \ l’artère thoracique longue, placée à cette hauteur, pourrait seule être intéressée ; mais cette circon-

ri

stance s’offrit-elle , on ne devrait en concevoir aucune inquiétude. Si un instrument vulnérant avait pénétré dans Faisselle , d’avant en arrière , il pourrait avoir blessé l’artère thoracique antérieure ; s’il y était parvenu d’arrière en avant en rasant le bord antérieur du scapulum , il aurait pu ouvrir dans la paroi postérieure et en bas l’artère scapulaire commune , ou l’une de ses branches , et très haut près le moignon de l’épaule , les vaisseaux circonflexes près de leur origine ; mais dans ce dernier cas , la lésion de l’artère axillaire serait à craindre. On dit avoir observé de l’emphysème , dans les plaies de Faisselle ; on peut se rendre compte de ce fait, par ses mouvements alternatifs de dilatation et de resserrement, dans l’abduction et de l’adduction du bras.

Le rapport de la région claviculaire, avecl’ouverturesupérieure du creux axillaire, expliquela gravité des fractures de la clavicule avec enfoncement^ fractures dont les fragments peuvent déchirer sur la première côte les vaisseaux et nerfs axillaires. Dans les luxations en dedans, soit primitives, soit consécutives de l’humérus, la tête de cet os recouverte du muscle sous-scapulaire, soulèvelepaquetdesvaisseaux et nerfs et le comprime , de là un engourdissement du membre correspondant. L’artère axillaire peut être comprimée dans deux points de l’espace qui la renferme : i° sur la deuxième côte, sur laquelle elle appuie en haut; 2° sur la partie interne du moignon de l’épaule , en bas ; dans le dernier point, l’artère peut être facilement aplatie avec une pelote, comme Fa conseillé Garangeot ; dans le premier, au contraire,

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la compression, bien que possible , e st peu efficace pour deuxraisons, même lorsqu’elle es t faite avecle tourniquet de Dalh :pr emièrement , parce qu’elle ne peut être exercée qu’a tr avers le m use] e grand pectoral et la petite a pou é vrose fasc ia su b-clavia : et secondement parce que pressée d’avant en arrièrel’artêrepeut trop aisément se dérober à l’ac tion de la puissance comprimante en fuyant vers l’an gle postérieur du creux del’aisselle . Les tumeurs g angîionnairesdel’aisselle peuvent être le résultat s ympathique d’une maladie du membre correspondant, du dos ,'dela mammelle, de la partie superficielle du thorax, et de la portion sus-ombilicale des parois abdominales ; l’anatomie l’a suffisamment démontré par la disposition des vaisseaux lymphatique s. Les abcès axillaires sont communs, et tantôt idiopathiques, tantôt consécutifs à des fusées purulentes parties de la région sus-claviculaire. Les craintes de voir les abcès superficiellement développés sur le muscle grand pectoral arriver dans l’aisselle, par l’espace triangulaire que circonscrivent le pectoral , le deltoïde et la clavicule sont peu fondées , parce que l’aponévrose fascia clcivicularis forme dans cette direction , un obstacle que la peau n’oppose pas à l’ouverture extérieure. Tous les abcès axillaires viennent en bas soulever la peau , qu’ils finissent par percer , s'ils sont abandonnés à eux -mêmes 1 ; souvent ils détrui-

1 II est difficile de concevoir l'ouverture spontanée dans la poitrine d’un abcès axillaire, à moins d’une al-

sent le tissu cellulaire de Faisselle, décollent ses pa« rois et déterminent des fistules long-temps rebelles, à cause des mouvements continuels des parois de cette cavité, surtout à cause de l’écartement habituel des muscles qui la circonscrivent, écartement qui maintient éloignées les faces opposées du trajet fistule ux. L’artère et la veine axillaires sont immédiatement accolées en haut, mais seulement réunies par un tissu cellulaire lâche , ce qui explique peut-être la rareté des cas bien constatés d'anévrysmes variqueux dans ce point, tandis que les exemples d’anévrysmes faux consécutifs sont communs. De quelque nature que soit un anévrysme axillaire , s’il est volumineux, il soulève la région claviculaire et rétrécit de la sorte l’espace sus-claviculaire , où dans ces cas l’artère doit être liée ; les seuls anévrysmes inférieurs de Faisselle, et ceux de la partie supérieure du bras , réquièrent la ligature de l’artère axillaire dans la région qui nous occupe, ligature qui ne peut être faite qu’au travers de la paroi antérieure de l’aisselle, et toujours en intéressant successivement : la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , le muscle grand pectoral , sous lequel on doit éviter les vaisseaux et îierfs thoraciques antérieurs , tandis que l’on coupe l’aponévrose fascia sub-clavicularis entre la clavicule et le petit pectoral, puis on arrive sur l’artère placée entre la

tération primitive de ia région costale, altération qui aurait détermine l’abcès; c’était sans doute le cas du fils de J.-L. Petit.

veine qui est antérieure et interne, le plexus brachial qui est externe et postérieur. Dans certaines méthodes, celle de Pelletai! et de Hogdson, on coupe perpendiculairement les fibres du grand pectoral, dans d’autres, on sépare seulement ses faisceaux.