SECONDE PARTIE DIT MEMBRE THORACIQUE

Cette section du membre thoracique est unie en haut à l’épaule par la région scapulo - humérale que déjà nous avons étudiée, en bas à Pavant-bras , par la région du coude dont elle se distingue par une ligne circulairement menée, deux travers de doigt au-dessus de l’épitrochlée : elle comprend les régions brachiale et du coude .

i° Région brachiale.

Le bras, à part ses variétés, est sensiblement cylindroïde , et un peu comprimé transversalement. Sa longueur et son volume 11’ont rien de bien constant.

Le bras présente quatre faces : une postérieure convexe , une autre antérieure convexe également, mais plus bombée que la première, et offrant au milieu la saillie du biceps; la troisième, interne, est déprimée en une gouttière dans toute l’étendue de laquelle on perçoit les pulsations de l’artère humérale, que l’on peut aussi facilementy comprimer au milieu; la dernière face enfin est externe, et se fait remarquer au milieu, par une petite dépression au

niveau de l’insertion du deltoïde; c’est le lieu d’élection pour l’application du cautère.

Structure. — i° Eléments. Le bras est formé d’un os , de muscles enveloppés par une aponévrose , de vaisseaux de tous les ordres, de nerfs, de tissus cellulaire et adipeux, toutes parties recouvertes et protégées par la peau. L’os qui constitue le squelette de cette région est l’humérus , qui encore n’y présente que sa partie moyenne , grêle et compacte, portion qui, par suite, est plus fragile que les extrémités. Les muscles sont superficiels et profonds, ou formés les uns de fibres superficielles très longues, et les autres de fibres profondes adhérentes aux os et plus courtes; le triceps , le biceps, le brachial antérieur, le coraco-brachial, tels sont ceux qui s’y trouvent presqu’en totalité, le deltoïde n’y offre que son extrémité inférieure; le grand pectoral et le grand dorsal appartiennent, comme on l’a vu, au moignon de l’épaule. L’aponévrose brachiale les enveloppe tous, et est, au reste, très simplement disposée. Après avoir formé une gaine générale, elle envoie de sa face interne, vers chacun des bords latéraux de l’humérus, une cloison très forte ; elle se fixe , d’autre part , sur le tendon du deltoïde , et envoie sur lui une lame très mince. De là se trouvent formées trois gaines spéciales : l’une externe , l’autre postérieure , la troisième antérieure. L’artère de cette région est nommée brachiale : c’est la suite du tronc principal du membre thoracique ; elle fournit, aux divers éléments qui l’entourent de nombreuses branches parmi lesquelles nous devons sur-

DE LA RÉGION BRACHIALE. /j8g

tout en rappeler trois d’une grande importance pour la circulation collatérale qu’elles établissent : ce sont les grande et petite musculaires, ou collatérales externe et interne, et V artère du nerf cubital. Toutes s’anastomosent avec les artères récurrentes du coude. Les veines sont superficielles ou profondes : les dernières suivent le trajet des artères, les premières en sont bien distinctes; parmi celles - ci il y en a deux principales j centre commun des veines superficielles delà main et de l’avant-bras , la céphalique d’une part, et la basilique de l’autre; la céphalique est externe en bas et antérieure en haut ; la basilique est sous-cutanée , seulement dans le tiers inférieur de la région, en haut, elle est sous-aponévrotique, mais reste toujours en dedans. Les vaisseaux lymphatiques brachiaux se portent, les uns superficiellement, les autres profondément dans les ganglions axillaires ; le plus grand nombre traverse cette région, venant d’un point plus inférieur du membre 1 . Presque tous les nerfs brachiaux sont fournis par cinq troncs considérables , qui se portent tous vers l’avant-bras et la main ; quelques filets vien-

1 Telle est la disposition des régions du corps : plus elles se rapprochent de son centre, plus elles contiennent de parties vasculaires et nerveuses, étrangères à leur vie propre , et qui passent outre ; plus au contraire elles sont excentriques, plus elles sont réduites à leurs seuls éléments organiques. Les membres en offrent un exemple frappant; leur première section contient avec ses vaisseaux et nerfs intrinsèques, les troncs de ceux des autres sections; la dernière section , au contraire, n’a de vaisseaux et neufs que ceux qui s’y terminent.

4q° anatomie topographique.

lient encore des premiers nerfs intercostaux et du plexus cervical. On distingue tous ces nerfs en musculaires et en cutanés : les premiers sont fournis par le radial, le cubital, le médian et le musculocutané; les seconds appartiennent aux filets susacromiens du plexus cervical en dehors et en haut, tandis qu’en bas ils émanent de la branche cutanée que fournit le nerf radiai en se dégageant en dehors de la coulisse radiale de l’humérus ; en dedans, ce sont des ramifications des nerfs intercostaux , et d’un nerf cutané que fournit constamment le nerf cubital très haut dans Le creux de Faisselle 1 . Enfin n’omettons pas le cutané interne qui est aussi placé en dedans, demi-profondément, demi-superficiellement, mais qui traverse seulement la région et distribue ses premiers filets autour du coude. Le tissu adipeux du bras est abondant, surtout au-dessous de la peau; celle-ci est fine en avant et en dedans , elle est plus épaisse en arrière, et partout peu velue.

2° Rapports. — Le bras résulte d’un certain nombre de couches superposées , formées ellesmêmes par les organes précédents , et communes à tout son contour , ou bornées à des points bien circonscrits. En procédant de la peau vers l’humérus , partout on rencontre une peau fine , légèrement velue en dehors et peu adhérente, excepté au niveau du deltoïde; un plan cellulo-graisseux fort lâche, si ce n’est dans le point qui vient d’être

1 Sœmmering l’a très Lien décrit; il me paraît avoir été confondu par les anatomistes français avec l’un des filets intercostaux , ou l’une des branches du cutané interne.

DE LA RÉGION BRACHIALE. /[Qï

indiqué , lieu aussi où la graisse est moins abondante , deux choses qui contribuent à établir la dépression sous - deltoïdienne. Ce second plan est parcouru par un grand nombre de vaisseaux lymphatiques, de veines et de nerfs superficiels , parmi lesquels on cite spécialement : en dedans , les filets brachiaux des nerfs intercostaux qui s’inclinent en arrière , le filet cutané du cubital qui descend perpendiculairement vers l’épitrochlée , la portion sous-cutanée de la veine basilique et du nerf cutané interne déjà divisé en deux branches et dirigé en bas et en avant, en dehorsls. veine céphalique jusqu’au deltoïde, lieu où elle commence à devenir profonde, et enfin les filets cutanés du nerf radial qui sortent de la coulisse radiale. Une troisième couche commune a tout le contour du bras , est constituée par l’aponévrose brachiale. Plus profondément les organes brachiaux cessent de former des couches uniformément répandues sur la périphérie de la région, il faut par conséquent examiner leurs rapports dans des points circonscrits : quel que soit le lieu où l’on perce l’aponévrose du bras, on pénètre toujours dans l’une des trois gaines indiquées plus haut. La première, externe et supérieure, a déjà été examinée en grande partie dans la région du moignon de l’épaule; au bras, elle contient seulement l’angle inférieur du muscle deltoïde. La seconde, postérieure, est principalement destinée au muscle triceps, au-dessous duquel, sur l’humérus, glissent obliquement le nerf radial et l’artère musculaire profonde ; de la partie externe de cette gaine , on voit sortir le nerf précé-

dent et la branche antérieure de Fartère qui raccompagne pour passer dans la gaine antérieure , et pour se placer entre le muscle huméro-cubital et le longsupinateur j tandis que la branchepostérieure de cette même artère, descend perpendiculairement vers Fépicondyle, restant toujours renfermée dans la gaine postérieure comme le tronc qui la fournit; vers le bord interne de la gaine du triceps, on trouve en bas le nerf cubital et son artère satellite , l’un et Fautre dirigés obliquement vers Fépitrochlée. La troisième gaine est antérieure, et appartient en commun au muscle biceps superficiellement placé , coraco-brachial et brachial antérieur situés au-dessous ; entre eux se trouve le nerf cutané externe , qui traverse en haut le coraco-brachial. A sa partie externe et inférieure cette gaine contient , comme il a été dit , le tronc du nerf radial et une branche artérielle ; à sa partie interne, au contraire, dans toute son étendue elle renferme Fartère humérale avec ses deux veines satellites, et aussi le nerf médian dont les rapports avec ces vaisseaux sont de la plus haute importance : ce nerf est externe en haut, antérieur au milieu , et interne, en bas. Supérieurement, à ce faisceau nerveux et vasculaire se trouvent surajoutés le nerf cubital, qui bientôt abandonne la partie interne de Fartère brachiale à laquelle il était accolé, et pénètre dans la gaine postérieure où déjà il a été signalé, enfin le nerf cutané interne, le filet cutané du nerf cubital, et la veine basilique dont la position profonde n7est que momentanée, et qui bientôt traverse obliquement l’aponévrose pour se placer sous la peau.

DE LA RÉGION BRACHIALE, é[()'j

Développement. — Le bras est, dans le membre thoracique la section que Ton distingue la troisième, au moment de la formation. En effet elle apparaît après la main et l’avant-bras, avant l’épaule.

Variétés. —Chez l’homme, les saillies externes du deltoïde, antérieure du biceps, et postérieure du triceps, sont beaucoup plus prononcées que chez la femme. Les deux dernières dispositions,] ointes à très peu de graisse sous-cutanée, donnent au bras chez lui , un diamètre antéro-postérieur qui l’emporte beaucoup sur le transverse. Chez la femme , les muscles antérieurs et postérieurs sont grêles, la graisse souscutanée est abondante sur les cotés, ce qui donne au bras une forme presque exactement arrondie ; chez elle aussi , l’embonpoint efface le relief des veines basilique et céphalique, et la dépression cleltoïdienne si visible chez l’homme.

Souvent on trouve dans la région du bras deux troncs artériels principaux, par suite de la division prématurée de l’artère brachiale. Meckel observe avec raison, que Tune des branches surnuméraires, dans ces cas, est tantôt et le plussouvent la radiale, tantôt; la cubitale, quelquefois enfin l’inter- osseuse 3 d’où l’on voit que toujours la brachiale existe dans sa position normale et avec ses rapports ordinaires • au contraire, la branche anormale est plus superficiellement placée en dedans de la première , quelquefois même, au rapport de Meckel, sous la peau du bras ■ toutefois, cette position est fort rare , car j’ai trouvé vingt-trois fois la division prématurée de la brachiale, et je ne l’ai jamais observée. J’ai vu deux

zjg4 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE 6

fois l’artère du bras supérieurement divisée et recomposée en bas 1 . Meckel cite des exemples de cette disposition. On conçoit l’importance de notions positives sur ces anomalies, par rapport aux opérations , surtout relativement à celles qui auraient pour but la ligature de la brachiale.

Déductions pathologiques et opératoires . — Le bras manque quelquefois to ut-à-fait , les deux dernières sections du membre existant ; d’autres fois il est rudimentaire. C’est à la partie interne et moyenne du bras, que l’on doit appliquer les moyens compressifs de l’artère brachiale ; là en effet, ce vaisseau est superficiellement placé, surtout il n’est séparé de l’humérus que par le tendon épanoui du muscle coraco-brachial, et par conséquent l’os peut fournir un point d’appui suffisant à la puissance comprimante. Les plaies de la partie interne du bras sont plus à redouter que celles qui pourraient porter sur tous les autres points de son contour, puisque c’est là que sont les gros troncs nerveux et vasculaires; néanmoins une plaie postérieure et moyenne faite par un instrument qui aurait pénétré jusqu’à l’os, outre qu’elle pourrait être compliquée d’une forte hémorrhagie produite par l’ouverture de l’artère collaterale externe , serait encore, comme je l’ai vu à 1 hospice de Bicêtre, suivie d’une paralysie des extenseurs de la main et des doigts;

T relie disposition est un vestige dans l’état anormal, du rate mirahile des paresseux et des loris.

le nerf radial aurait, en effet été coupé. Les fractures de la partie de l’humérus, qui appartient à cette région, sont tou] ours accompagnées d’un changement dans la forme ou la longueur du bras.

Si la solution de continuité a lieu au-dessus de l’insertion du deltoïde, ce muscle entraîne en haut et en dehors le fragment inférieur auquel il tient, et le fragment supérieur esttiré en dedans par les muscles grand pectoral et grand dorsal* il y a d’abord déplacement suivant l’épaisseur, puis raccourcissement. Si c’est au contraire au-dessous du deltoïde qu’a lieu la fracture, le fragment supérieur peut être maintenu immobile entre les puissances opposées du deltoïde et des muscles grands dorsaletgrand pectoral ; maisle plus souvent il se porte en dehors, obéissant à Faction prépondérante du premier ; le fragment inférieur alors est librement entraîné en haut par le biceps et le triceps. Enfin lorsque c’est au

niveau des attaches du brachial antérieur et du triceps qu’existe la solution de continuité, il n’y a qu’un déplacement à peine sensible , parce que des muscles s’insèrent à la fois sur les deux frac--

ments. Il faut que la fracture soit bien prés du coude pour simuler, par le déplacement qui survient, la luxation de cette région ; il en sera question plus tard. L’inflammation n’offre rien de particulier au bras ; en dedans de lui on voit quelquefois des lignes rouges, qui dessinent assez bien les vaisseaux lymphatiques ; ce sont aussi ces éléments qui sont enflammés et tendus, phénomène ordinaire dans les phlegmasics des sections inférieures du membre.

4g6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

L’amputation du bras peut être faite circulairement ou à lambeaux; lorsqu’on choisit la dernière méthode j les lambeaux doivent être latéraux , d’abord parce que sur les côtés, en dedans surtout, sont les organes les plus importants, mais aussi pour ménager une réunion antéro-postérieure, également avantageuse après l’amputation circulaire. La prédominance du diamètre antéro-postérieur du bras, explique encore suffisamment l’avantage delà réunion antéro -postérieure dans cette opération, après laquelle on a tou] ours à lier l’artère brachiale, la grande collatérale et l’artère du nerf cubital; la petite musculaire est coupée dans le moignon , seulement lorsque l’amputation a été faite très près du coude. Àl’occasion d’une plaieoud’un anévrysme, on peut être appelé à lier la brachiale, il faut alors avoir bien présenteàl’esprit sa position triplement variable relativement au nerf médian, qui doit être pris pour guide ; en haut , il faut la chercher en dedans de lui et en dehors du nerf cubital ; au milieu, il faut redoubler de soins pour ne pas saisir le nerf médian qu’elle croise en passant tantôt en avant, tantôt en arrière ; en bas on doit constamment la chercher en dehors de ce nerf, le cubital n’a plus aucun rapport avec elle, et ne doit plus être redouté. IJn précepte fort important pour lier rapidement ce(te artère , est fondé sur la manière dont elle s’accole partout au bord interne du biceps, placée dans la gaine de ce muscle 1 . Lorsque, sur le cadavre, ou

1 Ouvrez la gaine du biceps vers sapartieinterne, et vous

s’exercera à lier ce vaisseau, ou sentira toute la bonté de ces conseils, en même temps que Fou éprouvera la difficulté de faire la même Opération , en incisant plus en dedans; car alors pour trouver la brachiale au milieu du bras , la peau, le tissu souscutané et l’aponévrose étant incisés, il faut séparer et éviter le nerf cutané interne , la veine basilique, le nerf cubital, et c’est seulement ensuite qu’on trouve l’artère accolée au nerf médian ; au reste, j’ai montré que le trajet de ce vaisseau peut être représenté par une ligne fictive, tirée de la partie interne du moignon de l’épaule , au milieu de la face antérieure du coude; c’est par conséquent suivant cette direction , que les incisions doivent être faites partout, lorsque l’on veut en pratiquer la ligature. Le cautère doit être appliqué sur la dépression sousdeltoïdienne, parce qu ’il n’existe profondément dans ce point aucune partie musculaire dont les contractions, en ébranlant la surface ulcérée, puis-^ sent causer des douleurs.

•2° Région du coude*

Le coude est une région formée par la réunion angulaire des deuxième et troisième sections du membre thoracique.

Ses limites sont vaguement déterminées par la nature; ce que l’on peut dire de plus précis, c’est qu’il est formé par tous les organes qui entourent

trouverez facilement la brachiale dans les rapports indiqués avec le nerf médian.

Farticulation huméro-cubitale. Cependant, pour circonscrire l’étude dans de certaines bornes et faciliter la dissection du coude, disons qu’il commence un travers de doigt au-dessus de l’épitrochlée, et qu’il s’étend jusqu’à deux au-dessous.

Cette région est remarquable parla prédominance de son étendue transversale : quelque loin que soit portée l’extension de l’avant-bras, toujours le coude forme un angle appréciable, saillant en arrière et ouvert en avant ; en avant aussi, il offre une dépression triangulaire, au milieu de laquelle on sent les pulsations de l’artère brachiale ; deux saillies parmi lesquelles l’externe est surtout développée, la terminent latéralement : celle-ci est formée par le faisceau des muscles externes de l’avant-bras , et l’autre par le muscle rond pronateur. La dépression triangulaire qui nous occupe, en haut est divisée en deux parties par le relief du tendon du biceps ; l’une externe, est très prononcée, et l’on y voit, à travers la peau, la veine médiane céphalique; l’autre interne, moins profonde, présente le trajet oblique de la veine médiane basilique, et est aussi remarquable par les pulsations de l’artère humérale. Ajoutons qu’en dehors la veine radiale superficielle, en dedans les deux veines cubitales , se dessinent très bien à l’extérieur , et on aura une idée complète de cette face importante au coude.

Sur les côtés de cette région , chez les individus maigres , existent les deux saillies des condyles de l’humérus, l’interpe plus prononcée et plus élevée que l’externe : chez les personnes grasses, au con-

traire, dans les mêmes points , se voient deux dépressions auxquelles on attache quelques idées de beauté. En arrière, on aperçoit Folécrâne dont le niveau varie dans les mouvements de l’avant-bras ; si on le compare à celui destubérosités humérales qui sont fixes, on trouve que dans l’extension forcée, l’olécrâne s’élève au-dessus d’elles , qu’il leur correspond dans la demi-flexion , et qu’enfin il est déjà beaucoup au-dessous dans la flexion à angle droit seulement, à fortiori , dans la flexion forcée. Sur les côtés de Folécrâne , deux dépressions terminent cette face du coude; l’interne est surtout très marquée ; la pression y détermine des douleurs qui retentissent dans le petit doigt et le côté interne de l’annulaire.

Structure . — 1° Eléments . — L’articulation huméro-cubitale forme la base sur laquelle appuient tous lesautres éléments du coude; fortifiée par quatre ligaments , parmi lesquels les deux latéraux surtout sont très forts et très serrés, cette articulation est constituée par l’extrémité inférieure de l’humérus, et la partie supérieure des deux os de l’avant-bras réunis par une petite articulation , qui se confond tout-àfaitavec celle-ci, et qui appartient aussi à la région qui nous occupe. La cavité qui forme du côté du cubitus cette petite articulation , est moins relevée en arrière qu’en avant. Rappelons encore quel’articulation huméro-cubitale est tellement constituée, etque le cubitus y est engrené d’une manière si serrée avec la poulie de l’humérus, qu’elle n’admet, comme possible, que des mouvements de flexion et d’extension de Favant-bras; si on examine les mou-

OOO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

yements isolés du radius et du cubitus sur Fhumérus , on fait encore pour le cubitus la remarque qu’il peut seulement être porté dans la flexion ou F extension; tandis qu’on s’aperçoit promptement que le radius uni avec l’humérus d’une manière peu serrée , roulerait circulairement, sur lui, et même s’inclinerait latéralement , s’il n’était retenu par le cubitus, qui est immobile dans ce sens , et qui sert comme de tuteur 1 . Le triceps, le biceps, le brachial antérieur, tous les muscles externes, et les superficiels postérieurs de l’avant-bras fixés à l’épicondyle et au bord externe de l’humérus, tous les muscles superficiels antérieurs de la même région fixés sur l’épitrochlée; tels sont les organes moteurs que l’on rencontre au coude , auquel ils n’appartiennent que peu , excepté l’anconé qui s’y trouve presqu’entièrement. L’aponévrose du coude adhère intimement aux tubérosités humérales et olécranienne, et de là se prolonge entre les muscles auxquels elle fournit des points d’insertion , leur formant des gaines qui seront surtout décrites à l’occasion de l’avant-bras. En haut et en avant, sur le tendon du biceps , on voit l’aponévrose du bras se continuer avec celle du coude, en infléchissant presque toutes ses fibres vers le faisceau interne des muscles antibrachiaux, et envoyant seulement quelques filaments sur l’externe. Dansle lieu où les fibres de cette aponévrose se séparent suivant ces directions op-

1 On verra l’utilité de ces données pour concevoir les divers déplacements dans les fractures de l’avant-bras.

DE LA RÉGION DU COUDE. 5oi

posées > existent deux trous , l’un par lequel le nerf cutané externe sort de sa position profonde , pour se placer bientôt dans la gaine mince de la veine médiane ; et l’autre un peu au-dessous , qui contient un rameau veineux anastomotique des veines superficielles et profondes. En bas , l’aponévrose du çoude est singulièrement fortifiée par deux expansions : l’une plus forte, née du bord interne du tendon du biceps , se porte en bas et en dedans ; l’autre plus faible, née du bord externe du tendon

du brachial antérieur, se dirige sur le faisceau mus-, culaire externe de l’avant-bras. Au niveau du creux du coude, l’aponévrose de sa face interne envoie vers la partie antérieure du tendon du muscle brachial antérieur, une lame qui laisse en dehors le biceps, et qui forme avec!’ expansion décrite précédemment du brachial antérieur, une gaine pour le tendon bicipi-, tal. L’artère brachiale vient se terminer dans cette région, dans laquelle par conséquent aussi commencentles artères radiale et cubitale 3 le tronc du bras en s’y terminant occupe le milieu du pli du coude. L’ar-^ tère radiale s’en sépare, suivant le trajet d’une ligne supposée tirée de ce point, vers l’apophyse styloïde du radius ; la cubitale, suivant celui d’un autre ligne, tirée toujours du milieu du pli du coude à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l’avant-bras. Ces vaisseaux, qui traversent seulement la région , y laissent quatre branches , qui portent le nom de récurrentes externes et internes , radiales et cubitales , ou d e Y épicondyle et de Y épitrochlée (Chaussier). Il en est deux en dedans,

fournies par Tarière cubitale, deux autres en dehors, Tune antérieure que donne la radiale , Tautre postérieure branche deTinterosseuse dorsale. Les artères grandes et petites musculaires du bras , Tarière du nerf cubital, viennent encore se terminer ici, en s’anastomosant avec les premières , de manière à former autour de l’épicondyle et de l’épitrochlée, des cercles artériels qui ouvrent des voies circulatoires collatérales de la plus haute importance. Les veines du coude sont superficielles ou profondes ; celles-ci suivent le trajet des artères et sont généralement doubles pour chacune d’elles; il y a sou vent néanmoins une seule veine brachiale , mais toujours deux radiales et deux cubitales. Les veines superficielles sont nombreuses et placées en avant ; elles se réunissent en quatre troncs principaux clans l’état régulier : un tronc externe, est constitué par la fin delà vteine radiale superficielle; un et souvent plusieurs autres internes , appartiennent aux veines cubitales superficielles, antérieure et postérieure; deux moyens enfin tout formés par les veines médiane basilique et médiane céphalique, qui résultent de la bifurcation de la petite veine médiane de l’avantbras , et sont anastomosées largement à leur origine avec les veines radiales profondes. Les vaisseaux lymphatiques sont fort nombreux en avant et superficiellement : profondément, ils forment un petit faisceau sur chacune des artères; tous se rendent dans les ganglions axillaires, quelques-uns, les plus internes, après avoir traversé un ou deux ganglions, constamment placés au-dessus de Té-

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pitrochlée. Au fond du creux du coude, sur l’artère brachiale ou dans son voisinage , j’ai souvent aussi trouvé un ou deux petits ganglions lymphatiques.

Les nerfs du coude sont divisés en sous-cutanés et sous-aponévrotiques ; les premiers sont, les filets du cutané interne qui dès long-temps est divisé en trois branches, puis le tronc du cutané externe qui se dégage de sa position profonde, le rameau cutané du nerf cubital dont il a été parlé, et ceux du radial. Les nerfs sous-aponévrotiques sont le médian, le cubital, et le radial qui se divise ici en deux branches, dont l’une contourne le col du radisn au-dessous du court supinateur , tandis que l’autre continue le trajet du tronc.

Le tissu cellulaire est abondant en avant, et rare dans les autres points; le sous-cutané est très lâche en arrière, il est lamelleux et souvent remplacé par une bourse muqueuse ; ce tissu est un peu plus serré en avant, mais bien plus encore sur les côtés , au niveau descondylcs de l’humérus : la graisse ne se développe guères dans le tissu sous-cutané qu’a ntérieurement ; sous l’aponévrose , il en existe notamment dans le creux du coude , autour des vaisseaux , et dans le fond des cavités olécranienne et coronoï dienne; dans ces deux derniers points elle remplit l’office de coussins élastiques. La peau est remarquable seulement par sa finesse, et même principalement en avant.

2° Rapports . — Toute cette région est ceinte parla peau unie aux parties profondes, i°en arrière, par un tissu cellulaire très lâche, ou une bourse

5o4 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

muqueuse, h° par un tissu cellulaire non graisseux et dense, au niveau des tubérosités humérales , 3° en avant, par un tissu cell u! o-gra isseux d’une densité médiocre : dans cette couche se trouvent partout des nerfs , des vaissea ux lymphatiques et des veines ; mais c’est antérieurement surtout que sont placés leurs troncs. Les nerfs sous-cutanés postérieurs sont des rameaux du radial et du cutané cubital , les antérieurs appartiennent aux cutanés externe et interne; le nerf cutané externe passe indivis derrière la veine médiane céphalique, à laquelle il n’est pas immédiatement accolé comme le disent les auteurs; les trois rameaux du cutané interne, après s’être divisés, enlacent au contraire la veine médiane-basilique, placés immédiatement sur elle. Ces deux veines elles-mêmes se dirigent obliquement en dedans ou en dehors pour se réunir avec les radiale et cubitale superficielles, qui sont placées plus extérieurement. L’aponévrose vient ensuite; elle entoure toute la région comme la peau , mais elle en diffère sous le rapport des cloisons qu’elle envoie, profondément. L’aponévrose enlevée, les rapports devenant variables en avant, en arrière et sur les cotés, on doit successivement les suivre dans ces divers points : en avant , on découvre un espace triangulaire limité en dehors, par la masse charnue des muscles supinateurs et radiaux externes, masse retenue dans une gaine où se trouve aussi le nerf radial et hanse vasculaire antérieure de l’épicondyle ; espace limité en dedans, par le faisceau des muscles épitrochléens et spécialement par Je

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rond pronateur bifide en liant , le grand et le petit palmaire antérieurement placés , et le fléchisseur sublime au-dessous, tous retenus dans une gaine générale où glisse l’anse artérielle anastomotique antérieure de l’épitrochlée ; espace enfin dont le fond est formé par le brachial antérieur en haut, le fléchisseur profond et le court supinateur en bas. Le tendon du biceps sépare, ce creux du coude en deux portions : l’une externe , dans laquelle passe le nerf radial et l’anse artérielle antérieure de l’épi— condyle spécialement logés dans la gaine indiquée; l’autre interne, qui renferme, avec l’anse artérielle antérieure de l’épitrochlée, le nerf médian en dedans et l’artère brachiale en dehors. Remarquons que l’artère brachiale et le nerf précédent ne sont dans un point séparés de la veine médiane-basilique , que par l’expansion aponévrotique du biceps, mais qu’en descendant dans ce creux du coude, ils s’enfoncent en arrière , et s’éloignent par conséquent beaucoup de la veine. En arrière , l’aponévrose étant enlevée , on trouve le tendon du triceps , l’olécrane intimement unie à l’aponévrose, et l’extrémité supérieure des muscles anconé, cubital postérieure, extenseur propre du petit doigtet extenseur commun des doigts; enfin, au-dessous du triceps , l’humérus etle ligament postérieur de l’articulation, au-dessous des quatre muscles de /’ avant -bras , l’extrémité supérieure du radius et du cubitus, et leur articulation rotatoire supérieure; en dedans on trouve, i° la dépression limitée par l’épitrochlée et F olécrane , parties auxquelles l’a-

5oG ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

ponévrose adhère intimement, formant ainsi une arcade sur laquelle l’extrémité supérieure du muscle cubital postérieur se fixe en partie ; 20 audessous de cette arcade tendineuse le nerf cubital et l’anse artérielle postérieure de l’épitrochlée, puis le ligament rayonné latéral interne. En dehors existe la masse charnue , qui forme le côté externe du creux du coude , masse formée de dehors en dedans par le long supinateur , le premier radial externe, le second, et le court supinateur sous lequel on trouve la branche dorsale du nerf radial dirigée obliquement en bas et en arrière , et presque immédiatement appuyée contre l’os.

Développement. — Dans le jeune âge , les tubérosités du coude sont peu marquées, l’olécrane surtout est moins élevé , d’où il suit que l’extension peut être portée plus loin que chez l’adulte , et, par suite, que !e coude ne forme pas à un si haut degré l’angle qui constitue le pli de cette région. A la même époque, la petite cavité sigmoïde du cubitus est peu profonde, et le ligament annulaire du radius en est d’autant plus étendu.

Variétés. — Lorsque la division de la brachiale est prématurée, souvent la cubitale ne s'enfonce pas dans le creux du coude, elle conserve à l’avant-bras sa position superficielle sous l’aponévrose ; on assure même l’avoir vue sous-cutanée. Il sera bientôt question de ces variétés.

Ch ez la femme , l’accumulation de la graisse en avant donne au coude, plus de volume dans ce sens ; il s’arrondit plus que chez l’homme, pour la

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même cause, et aussi parce que chez elle les masses musculaires latérales ont moins de saillies.

Déductions pathologiques et observations. — Les plaies du coude peuvent être fort graves surtout en avant et en dedans , lieu de position de l’artère humérale. Les simples chocs sont très douloureux en arrière, parce «pie la peau y est immédiatement appliquée contre l’olécrane, qui fournit un point d’appui à la puissance contondante; on voit de quelle importance est , pour ces cas , la bourse muqueuse sous cutanée ; elle facilite le glissement de la peau qui fuit et se soustrait à une déchirure qui seroit sans cela inévitable ; les chocs de l’olécrane ou de l’épitrochlée communiquent un ébranlement plus ou moins fort au nerf cubital placé entre elles ; de là une autre source de douleurs qui retentissent vers le petit doigt; enfin si la violence extérieure agit plus fortement, il survient des fractures ; l’olécrane y est surtout sujet, vient ensuite l’épitrochlée. La fracture de l’olécrane présente pour phénomène constant, l’entraînement en haut par le triceps du fragment supérieur; aussi la difficulté de maintenir ce fragment rapproché de l’autre est extrême, si ce n’est en portant l’avant-bras dans l’extension; toutefois, il faut se rappeler l’angle que forme naturellement le coude, et dans l’application du bandange, ne pas porter l’extension trop loin, précaution nécessaire pour donner au membre la forme qu’il avait avant l’accident, et en même temps pour le rendre le moinsincommode possible si le coude s’ankylose , ce qui arrive quelquefois. L’humérus peut

5o8 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

être fracturé immédiatement au-dessus de ses condyles; alors le fragment inférieur très courte fait en quelque sorte corps avec les os de l’avantbras, et se meut avec eux ; il se trouve balancé entre la traction en avant des muscles brachial antérieur et biceps , et celle en arrière du triceps ; mais la force supérieure de ce dernier, finit toujours par remonter en haut l’ olécrane, et faire basculer le fragment qui y tient, de telle sorte que son extrémité supérieure se porte en avant, et l’inférieùre en haut et en arrière ; de là une saillie du coude , analogue à celle qu’on remarque dans la luxation en arrière ; mais qui en diffère parce que dans le cas dont il est question ici, la déformation n’est pas accompagée de changement du rapport normal des trois tubérosités. Les luxations du coude, qu’on appelle aussi luxations de l’avant, bras, ne peuvent guère se faire qu’en arrière : pour que les os de l’avant-bras se portassent en avant, il faudrait nécessairement une fracture de l’olécrane et alors le désordre serait extrême. La résistance des ligaments latéraux, surtout l’engrenure des surfaces articulaires, sont de grands obstacles à la luxation latérale, qui ne peut survenir qu’après rupture de presque tous les ligaments; et même malgré ces circonstances favorables à la production du déplacement, la luxation est presque toujours incomplète.

Lors de la luxation en arrière, dans les cas simples, la poulie de l’humérus est retenue sur le sommet de l’apophyse coronoïde par le tendon du muscle brachial antérieur ^ tendon qui est fortement dé-