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divisée en doigts > parmi lesquels il en est un opposable aux autres .

La quatrième section des membres thoraciques de l’homme, est une espèce du genre main , car elle en offre , au plus haut degré , tous les caractères ; et, comme chez lui elle les possède exclusivement , l’homme est dit bimane 1 .

La main de l’homme offre un aplatissement remarquable, qui augmente sa surface tactile ; elle est dépourvue de poils en avant et est concave dans ce sens 3 les poils qu’elle présente sur sa face postérieure qui est convexe, ne forment qu’un léger duvet ; elle offre deux bords , l’un radial , l’autre cubital. L’extrémité supérieure est unie à l’avant-bras par le poignet , dont elle se distingue antérieurement par une ligne naturelle , dont il a déjà été fait mention. L’extrémité libre est divisée en cinq doigts, qui seront décrits à part.

La main se distingue par une texture dans laquelle tout semble combiné pour la rendre à la fois très sen-

1 Notre main est si parfaite, qu’elle a du servir de type au genre $ aussi, lorsqu’on prononce le mot main , généralement on veut désigner la quatrième section du membre thoracique de l’homme. Certes il est impossible de nier que ce soit philosophiquement parlant un abus, de donner à l’une des espèces le simple nom du genre j mais l’usage l’a consacré en anthropothomie d’autant plus facilement , que cette dénomination suffit dans cette science, pour distinguer la quatrième section du membre thoracique, de celle qui lui corrsepond dans le membre abdominal le pied , qui appartient a. un autre genre, dont il porte le nom par suite du même abus.

sible et très mobile ; sa partie supérieure ou carpienne est peu développée, ses appendices digitaux le sont au contraire beaucoup; l’un d’eux est détaché des autres.

Chez la femme , la main est plus petite ; de la graisse en plus grande quantité que chez l’homme , se trouve sur sa face dorsale, et lui donne une forme plus douce.

La main a des usages nombreux, qui découlent de sa sensibilité et de sa motilité. Comme partie sensible , elle est l’organe du toucher le plus parfait ; ses mouvements servent encore à l’exercice du toucher , en même temps que souvent ils ont pour but la préhension ou la préparation des aliments ; parmi les mouvements de la main , il n’en est pas de plus précieux pour ses fonctions, que celui d'opposition , dans lequel le pouce et l’os du métacarpe qui le supporte, se détachent des autres doigts pour se porter à leur rencontre.

So us le rapport des fonctions , comme sous celui de la structure , la main se compose de deux régions fort distinctes, la paume et les doigts. Examinons-les successivement :

i° La paume de la main.

La paume est la partie indivise de la main, dont elle forme plus delà moitié supérieure. Elle se distingue par deux faces; l’une , antérieure, est généralement concave, et forme le creux de la main. Cette lace est limitée en dehors et en dedans par deux saillies : l’une externe, appelée thénav, appartenant

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£iux muscles du pouce, l’autre interne, dite hjpothé/iar , traduisant à l’extérieur le faisceau des mus-

cles du petit doigt. Trois sillons courbes, souvent réunis par d’autres plus petits , existent sur la face antérieure delà main ; l’un, supérieur offre sa concavité dirigée en haut et en dehors; un autre inférieur offre une disposition tout-à-fait inverse; le moyen enfin est presque concentrique au premier ; celui-ci appartient à l’opposition du pouce; le second, à la flexion forcée des quatre derniers doigts; le dernier, à celle de la paume de la main. Enfin, quatre éminences, plus ou moins calleuses, comme la partie postérieure de Yhjpothénar , correspondent aux têtes des quatre dernieis métacarpiens. L’autre face de la paume de la main, postérieure ou dorsale, est convexe ; 011 voit s’y dessiner les tendons des extenseurs des doigts , les veines superficielles qui y forment des lignes bleuâtres, et en dehors, prés du poignet, on sent les pulsations de l’artère radiale contournée. Le bord externe ouradial est continué par le pouce, il est convexe etmoins étendu que l’interne, qui a la même forme générale et sur lequel on sent, en haut, une saillie qui appartient à l’extrémité supérieure du cinquième os d umétacarpe .

Structure . — 1° Eléments. La paume de la main a pour charpente osseuse les os du carpe et ceux du métacarpe ; ce squelette est tellement disposé dans son ensemble, qu’il forme une voûte à concavité antérieure, destinéeà protéger les organes les plus déliés; de forts ligaments assurent les rapports articulaires, et représentent les arcs-boutants de cette voûte pal-

maire ; parmi ces liens, le métacarpien transverse inférieur se fait surtout remarquer, il embrasse seulement la tête des quatre derniers métacarpiens ; au niveau du métacarpe , les pièces du squelette sont séparées par des espaces appelés interosseux ; les muscles de ]a paume de la main, sont intrinsèques ou extrinsèques : les derniers, placés sur toutes les faces de ]a région, s’y prolongent de l’avant-bras; tels sont les extenseur commun des doigts, extenseurs propres du petit doigt, de l’index, du pouce, le cubital postérieur et les radiaux externes, pour la face postérieure ; les fléchisseurs communs superficiel et profond , le long fléchisseur du pouce , les deux palmaires et le cubital antérieur, pour la face antérieure; le grand abducteur du ponce, pour le côté externe. Les muscles intrinsèques sont tous rejetés en avant ou dans les espaces métacarpiens; les uns, sont destinés aupouee et forment la saillie tliénar , le court abducteur , le petit fléchisseur, l’opposant et l’adducteur ; les autres appartiennent à l’éminence hypothénar et au petit doigt, le palmaire cutané, le court adducteur , le court fléchisseur, et l’opposant; enfin, d’autres occupent un point intermédiaire et appartiennent à tous les doigts, le pouce excepté; ce sont les lombricaux , et aussi les interrosseux dont le nom indique assez la position. Les deux faces de la région palmaire sont protégées par une aponévrose , qui se continue en haut avec celle du poignet, et qui se termine en bas , à la racine des doigts ; sa portion dorsale est très mince et adbé-

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renie aux tendons extenseurs entre lesquels elle est placée; sa portion palmaire proprement dite est très résistante au milieu , et faible sur les saillies thénar et hypothénar; dans le premier point, elle reçoit l’épanouissement du tendon du muscle palmaire grêle , et de là elle se porte en s’irradiant vers l’extrémité métacarpo - phalangienne de la paume de la main , où elle se divise en quatre languettes qui se terminent une à une , sur la tête des quatre derniers métacarpiens , qu’elles embrassent par leur bifurcation ; quelques fibres transversales unissent en bas les lanières de cette aponévrose, et lui conservent dans ce point une résistance remarquable ; le ligament annulaire antérieur du carpe lui est un peu adhérent; lui-même, il forme avec le carpe, une gaine osséo- fibreuse pour les tendons des muscles fléchisseurs , et protège aussi les autres parties de la main par sa grande résistance. Une autre aponévrose palmaire non décrite par les auteurs , se déploie profondément sur les muscles interrosseux et l’arcade palmaire profonde de la main, et se continue avec le ligament métacarpien transverse inférieur. Les artères de la main terminent le système artériel du membre thoracique; elles émanent des radiale et cubitale sur les côtés, au milieu, de l’interosseuse et de l’artère du nerf médian ; ces deux dernières n’ont, dans l’état normal qu’une importance secondaire. Le système artériel de la paume de la main , quelle que soit sa source, est constitué par deux arcades, l’une superficielle cubito-radlude , l’autre pro-

fonde radio- cubitale ; la première est surtout formée par la cubitale, et la seconde par la radiale; elles sont placées antérieurement et constituées par de larges anastomoses des vaisseaux dont elles portent le nom; l’artère radiale, pour distribuer au dos delà région palmaire de la main quelques rameaux nécessaires à sa nutrition, se dévie vers lui , puis revient promptement dans le sens de la flexion, auquel elle est destinée. Les veines de la paume de la main sont peu satellites des artères ; il existe cependant deux grosses veines radiales, qui forment une double arcade profonde ; mais, sur le trajet de l’arcade artérielle superficielle, on trouve à peine une veine rudimentaire. Les veines de cette région se rassemblent principalement sur son dos, où elles forment une anse, origine des radiale et cubitales superficielles ; quelques branches moins volumineuses marchent sous la peau de la face antérieure, et se portent au-devant du poignet, pour constituer les origines de la veine médiane de l’avantbras. Les vaisseaux lymphatiques sont disposés comme les veines : ils sont nombreux au dos et sous la peau, et peu nombreux profondément sur le trajet des artères. Les nerfs palmaires sont fournis parle médian, le cubital , le radial et les deux cutanés externe et interne de l’avant-bras ; parmi ces nerfs, les uns sont cutanés, les autres profonds. La peau reçoit des filets des deux cutanés , du médian, du cubital, et du radial qui s’y termine avec son filet cutané du bras. Les troncs du médian et du cubital sont les seuls nerfs profonds.

DE LÀ PAUME DE LA MAIN. 53g

Le tissu cellulaire de la paume de la main est lâche et peu adipeux en arrière, il est au contraire très serré en avant* il contient beaucoup de vésicules adipeuses au niveau de l’éminence hypothénar et des têtes des os du métacarpe * dans ces différents points aussi la graisse se trouve logée dans des canaux fibreux , adhérents à la peau par une extrémité et aux aponévroses par l’autre , canaux rudimentaires dans l’homme, mais beaucoup plus développés dans les animaux qui s’appuient pour la station sur les membres thoraciques. La peau de la face antérieure de la main est plus épaisse que celle du dos, elle devient souvent calleuse dans les lieux où s’exerce la plus constante pression.

2° Rapports. — Pour être bien appréciés , les rapports de la paume de la main doivent être examinés successivement sur ses deux faces :

i° Face antérieure. — Elle doit elle-même être divisée en trois sections secondaires : celles des éminences tliénar, hypothénar, et du milieu delà paume.

Au niveau de V éminence tliénar , on trouve successivement une peau fine et non calleuse, un tissu cellulaire adipeux au milieu duquel existe un beau réseau de veines superficielles, et quelques filets du nerf cutané externe et souvent du radial, une lame aponévrotique mince, le muscle court abducteur

traversé en haut par l’artère radio-palmaire , l’opposant et un faisceau du court fléchisseur, muscles

séparés près du pouce par 1 artère collatérale externe de ce doigt, le tendon du muscle grand fié-

5/p ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

chisseur du pouce , le second faisceau de son petit; fléchisseur, le premier os métacarpien, la partie externe du carpe et le tendon du muscle radial antérieur placé dans la coulisse du trapèze.

yîu niveau de l’ éminence hypothénar , la peau est

épaisse et calleuse en haut ; elle couvre une couche fibro-cellulaire dense qui la fixe à l’aponévrose, et au milieu de laquelle se trouvent trois ou quatre faisceaux du muscle palmaire cutané, quelques filets du nerf cutané interne et du cubital, les artère et nerf collatéraux internes du petit doigt ; plus profondément, une lame fibreuse plus forte que celle de l’éminence thénar * puis, sur le même plan, les muscles adducteur et court fléchisseur du petit doigt et l’origine de l’arcade palmaire superficielle cotoyée en dedans par le nerf cubital ; au-dessous, le muscle opposant traversé en haut par la branche profonde de l’artère et du nerf cubital , et enfin le cinquième os du métacarpe.

Au milieu delà face antérieure , la peau est calleuse en haut et en bas, elle appuie sur une couche cellulograisseusetrès dense, danslaqueîlese ramifie un filet du nerf médian , et par laquelle elle est unie à la partie la plus résistante de l’aponévrose palmaire qui vient ensuite, aponévrose qui cache, en haut, le ligament annulaire antérieur du carpe, en bas, l’arcade palmaire superficielle et les troncs qui en partent ; mais de plus derrière cette lame fibreuse, existent les

nerfs collatéra ux des doigts et la fin du médian et du cubital, les tendons du muscle fléchisseur superficiel, puis ceux du profond séparés par les muscles

DE LA PAUME DE LA MAIN. 54 I

lombricaux , toutes parties réunies par un tissu lamelleux très lâche, et souvent par un prolongement de la bourse muqueuse carpienne ; au-dessous de ce faisceau , on rencontre une lame fibreuse appliquée sur l’arcade palmaire profonde, la branche profonde du nerf cubital, et les derniers muscles interosseux palmaires ; en dehors enfin , le muscle adducteur du pouce traversé par les vaisseaux radiaux, et appuyé sur les deux premiers muscles interosseux, dont le sépare un interstice dans lequel rampent les vaisseaux collatéraux du pouce et de l’index.

2° Face postérieure. — Les rapports de la face postérieure ou dorsale sont très simples, et résultent de la superposition successive des couches suivantes : une portion cutanée fine et légèrement velue ; une couche cellulaire lâche peu chargée de graisse , et au milieu de laquelle rampent beaucoup de veines et de vaisseaux lymphatiques superficiels, ainsi que le nerf radial, la branche dorsale du cubital, et le filet cutané brachial du premier ; l’aponévrose dorsale, et les tendons extenseurs placés sur le même plan ; plus profondément en haut et en dehors, les tendons des muscles radiaux externes, puis audessous d’eux, les vaisseaux radiaux contournés, les rameaux dorsaux du carpe et du métacarpe, tous recouverts par les tendons des muscles précédents ; enfin le dos du carpe, du métacarpe, les muscles qui remplissent les espaces de ce dernier et les artères qui les traversent, la radiale surtout , pour établir des anastomoses entre les systèmes artériels postérieur et antérieur delà paume de la main.

o/j.2 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE .

Usages. — La paume de la main en est la partie la plus solide ; c’est surtout sur elle que pèse le poids du corps dans les cas rares, où le membre thoracique sert de colonne de sustentation , ou lorsqu’il se porte au-devant des obstacles pour les repousser ; on conçoit tout l’avantage qu’alors les vaisseaux et nerfs retirent de leur position dans la gouttière carpo -métacarpienne; ils y sont d’autant plus efficacement protégés , que deux forts ligaments , Y annulaire et Y aponévrose palmaire , s’opposent dans tous les sens à l’affaissement de la voûte qu’elle représente; la simple conformation extérieure de la paume de là main, lui donne l’avantage de pouvoir servir même à la préhension des aliments liquides , qui peuvent être retenus dans sa dépression antérieure , rendue plus profonde par la contraction des muscles de Féminence hypothénar, et surtout par le palmaire cutané, contraction qui se combine avec le mouvement d’opposition du premier métacarpien .

Déductions pathologiques et opératoires. — Les plaies de la paume de la main sont peu graves en arrière et en dehors, pourtant elles pourraient être compliquées de la lésion de l’artère radiale ; mais celles de la face antérieure, surtout lorsqu’elles sont faites par des instruments piquants, ont une autre gravité qu’elles empruntent de la texture même de cette partie ; outre, en effet, que de nombreux vaisseaux et nerfs peuvent y être intéressés , comme on Fa vu, l’adhérence intime de la peau à l’aponévrose palmaire, la résistance très grande de celle-ci, suffi-

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sent pour empêcher, soit dans les plaies superficielles, soit dans les profondes, la tuméfaction inflammatoire de se faire librement , et par suite elles suffisent aussi pour produire un étranglement évident, cause de douleurs atroces et de mortifications profondes. Les plaies sous-aponévrotiques, même celles qui sont les plus simples, entraînent souvent l’adhérence des tendons entre eux, et la gêne des mouvements; dans des cas plus graves, du pus se forme dans la gaîne des tendons , et fuse , s’il n’est évacué de bonne heure , sous le ligament annulaire jusqu’au poignet, et même jusqu’à l’avant-bras. Sans que la paume de la main ait été primitivement affectée , on y trouve souvent du pus qui y est venu des gaines des doigts, dont les bourses muqueuses se prolongent dans cette région. La peau delà paume delà main, par sa sécheresse ou son humidité, par son froid ou sa chaleur brûlante, fournit souvent aux pathologistes des signes éloignés mais constants de maladies profondes. On sait la vaine importance qu’attribuent à ses sillons les chiromanciens.

La laxité du tissu cellulaire dorsal de la paume de la main, explique la facilité avec laquelle il s’infiltre dans les maladies des membres thoraciques , tandis que celui de la face antérieure est très long-temps réfractaire, pour une raison inverse. Diverses opérations peuvent être faites sur la paume de la main; son amputation partielle dans l’articulation du carpe avec les quatre derniers métacarpiens, a été proposée par M. Maingault. Cette opération réussit bien sur le Cadavre,

et Ton désarticule rapidement , si Fon prend pour guide la saillie du bord externe de la main , qui a été indiquée. On a aussi proposé d’amputer partiellement la main dans l’articulation des deux rangées du carpe; l’extirpation totale de la main est préférable. Le premier et le cinquième métacarpien peuvent être facilement extirpés avec le doigt qu’ils supportent : le dernier est plus difficile à emporter , à cause de sa double articulation avec le carpe et le quatrième métacarpien. M. le professeur Roux le premier, a eu l’ingénieuse idée d’enlever un os du métacarpe, en conservant le doigt correspondant, et il a exécuté avec succès cette opération , sur le ponce gauche d’un tailleur qu’il a présenté, dans le temps, à la Société de la faculté de médecine. La ligature de l’artère radiale sur le dos du carpe, et celle de la cubitale en avant, pourrait facilement être faite si le cas le requérait ; ce qui a été dit de la position de ces vaisseaux l’indique assez.

D’anciennes cicatrices, suites fréquentes de brûlures mal soignées , retiennent souvent les doigts couchés sur la paume de la main : elles doivent être coupées jusqu’à leur base, avec le soin toutefois d’éviter le tendon qui s’y trou ve à un degré variable de tension ; le doigt doit être ensuite fixé dans la flexion, si auparavant il était étendu sur le dos de la paume de la main , et dans une position inverse, s’il était inversement dévié; enfin on ne l’abandonne à lui-même que lorsque la cicatrisation est achevée ; en conduisant ainsi le traitement, le doigt récupère toute l’étendue de ses mouvements.

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20 Les doigts ».

Les doigts sont les appendices terminaux de la main.

Ils sont au nombre de cinq , séparés par des intervalles plus ou moins profonds , mais qui jamais ne mesurent toute la longueur de chacun d’eux.

On les désigne par des noms différents : le premier est le pouce, le second V index > le troisième le médius , le quatrième l’ annulaire , le cinquième et le plus interne, Y auriculaire ou petit doigt.

Les doigts sont d’inégale longueur : le premier sous ce rapport est le médius , vient ensuite Y annulaire , puis Y index , le pouce et le petit-doigt. Leur grosseur varie aussi beaucoup : le pouce l’emporte sur tous les autres , ensuite viennent successivementle médius ,1’ index, l’ annulaire et le petit doigt.

La direction des doigts varie suivant les mouvements qu’ils exécutent; ils sont placés sur le même plan, excepté le pouce qui est plus antérieur, et qui surtout est susceptible de le devenir bien davantage dans certaines circonstances. Cette disposition du pouce, sur laquelle entre autres choses, est fondée la possibilité du mouvement d’opposition , est le caractère spécial de la main.

Les doigts sont aplatis légèrement d’avant en arrière; considérés à l’extérieur, on leur distingue quatre faces convexes et deux extrémités. La face antérieure est la plus déprimée ; elle est remar-

1 Voy. pl. ire.

quable par des plicatures transversales , qui deviennent surtout prononcées dans la flexion , plicatures qui correspondent plus ou moins exactement aux articulations, ce qu’il importe de déterminer avec précision. La plus élevée, souvent double, dépasse de six lignes en bas l’articulation métacarpo-phalangienne ; la moyenne, presque toujours aussi double, correspond tout-à-fait à la première articulation phalangienne. La troisième, presque constamment simple, est placée une ligne et demie au-dessus de l’union de la phalangine avec la phalangette. Le sillon moyen manque au pouce, sur lequel pourtant on trouve trois plicatures en avant ; mais la plus élevée est propre à ce doigt , et correspond exactement à son articulation métacarpienne. La face dorsale des doigts est tout-à-fait arrondie; on y voit comme sur la face antérieure des sillons qui correspondent plus exactement que les précédents aux articulations; dans la flexion des doigts, il s’établit sur cette face trois saillies angulaires, dont le sommet ne correspond pas aux articulations, mais se trouve placé partout une ligne a u-dessus. Les faces latérales sont presque tout-à-fait planes, et présentent seulement la continuité des sillons antérieurs et postérieurs. L’extrémité supérieure ou palmaire est adhérente; les quatre derniers doigts , à son niveau, sont réunis par une membrane, prolongement de la peau de la paume de la main ; c’est un vestige de celle qui les réunissait j usqu’à leur extrémité onguéale chez l’embryon. Cette membrane inter digitale , forme le fond de l’angle du même nom, qui est

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distant du niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne de six lignes, ce qui fait que supérieurement les doigts sont confondus avec la paume de la main. Le pouce est totalement dégagé à sa base, le fond du sillon qui le sépare du doigt index, est sur le niveau de son articulation métacarpienne. L’extrémité libre ou onguéale de tous les doigts est arrondie, etprésente en avant une saillie élastique, remarquable parla disposition des éminencespapillairesdela peau, qui y circonscrivent des ellipses concentriques 3 en arrière on trouve l’ongle, lame quadrilatère de substance cornée, produite par la peau et logée dans un sillon très prononcé de cette membrane , la matrice de l'ongle. Le fond de ce sillon, dont 011 prendra une idée parfaite sur la figure 3e de la planche n° Ier, est formé par le lieu où le derme de la peau se réfléchit pour se porter delà face superficielle j vers la face adhérente de l’ongle. Celui-ci dans ce sillon est très mince et tranchant;

Structure. — i° Eléments. - — La structure des doigts est très simple et fort importante ; leur sque- ■ lette est formé d’os longs , les phalanges, au nombre de trois pour chaque, excepté pour le pouce dont la moyenne manque. Ces os sont désignés par les noms de phalanges, phalangines et phalangettes * Les articulations qui les réunissent entre eux ou avecle métacarpe, sont fortifiées par trois ligaments: deux latéraux, placés plus près du sens de la flexion que de celui de l’extension ; un antérieur renflé et demi-cartilagineux, dans l’épaisseur duquel se développent souvent un ou deux os sésamo'ides, véritables

poulies de renvoi pour les tendons fléchisseurs des doigts , et que l’on peut comparer pour l’usage à la rotule. Chaque doigt est recouvert en arrière par une membrane fibreuse formée par l’épanouissement des tendons de ses muscles extenseurs, auxquels pour les quatre derniers se joignent les muscles lombricaux 1 . Quelques doigts, le pouce, l’index et le petit doigt ont deux muscles extenseurs. Deux muscles latéraux, l’un abducteur, l’autre adducteur, se terminent encore sur chaque doigt. Les deux muscles fléchisseurs profonds , leur envoient des tendons qui sont, dans les quatre derniers doigts, entrelacés de telle manière, que l’un d’eux , celui du superficiel, se fend pour laisser passer celui du profond; ces tendons sontterminés sur les deux dernières phalanges et adhérent à la première seulement par des filaments vasculaires et synoviaux, et non par une expansion fibreuse, comme on l’a dit; ils sont renfermés dans un canal osséo-fibreux , qui règne depuis l’articulation métacarpo - phalangienne, jusqu’à celle de la phalangine avec la phalangette; ce canal formé en arrière par une gouttière creusée dans les phalanges, et au niveau des articles par leur ligament antérieur, est constitué au contraire dans ses trois quarts antérieurs par une membrane fibreuse, continue en haut avec le ligament méta-

1 On apprécie généralement mal , l’action de ces muscles, ils sont extenseurs des doigts seulement lorsque leur contraction surprend ceux-ci dans la demi-flexion ; au delà ils deviennent fléchisseurs.

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carpien transverse et inférieur; très forte au niveau de la partie moyenne de la première et de la seconde phalange, et interrompue dans quelques autres points; cette membrane est tissue de fibres transversales dans les lieux où elle a un peu de résistance, mais au niveau delà première et de la deuxième articulation phalangienne , elle est réduite à deux faisceaux fibreux obliques , et croisés crucialement. Cette disposition, peu connue généralement, détermine quatre larges ouvertures, deux antérieures, à t travers

viale, deux autres latérales, par où pénètrent des. r vaisseaux. Deux trous étroits et très régulièrement ; arrondis, existent constamment sur les cotés de l’arr ticulation métacarpo-phalangienne, à l’origine de la gaine fibreuse; ils contiennent deux filets artériels; enfin une membrane synoviale , très humide, se déploie doublement sur ses parois et sur les tendons qu’elle protège. Deux artères parcourent latérale-? ment et un peu antérieurement chaque doigt, ce sont les collatérales , augmentées souvent par des rameaux dorsaux du métacarpe. Ces artères sont fournies par les arcades palmaires, et spécialement par un tronc placé dans l’intervalle de deux doigts contigus, tronc bifurqué au niveau de l’articula-? tion métacarpo-phalangienne. Au bout du doigt , ces vaisseaux deviennent tout-à-fait antérieurs, ils s’anastomosent dans la pulpe par des arcades de la convexité desquelles partent des rameaux anostomosés encore enarcades, et qui se terminent ensuite. Quelques filets partent de ces artères collatérales

lesquelles se voit à nu la membrane syno

au niveau des articulations, ils se portent en arrière, et se perdent dans les parties molles postérieures; de ces rameaux , le dernier est plus volumineux que les autres, et forme avec celui du côté opposé une arcade qui entoure l’extrémité adhérente de l’ongle. Les veines digitales ne suivent nullement le trajet des artères ; personne à ma connaissance ne les a décrites et figurées d7une manière satisfaisante, elles sont difficiles à injecter, ce qui pourtant n’est pas impossible, à cause de leurs innombrables anastomoses , dans lesquelles reflue l’injection lorsqu’elle est arrêtée dans un lieu par les valvules ; j’en conserve une jolie préparation, qui a servi de modèle aux figures Xre et IIe de la planche irei; les principaux rameaux de ces veines sont placés sur le dos du doigt, où ils forment un plexu s peu compliqué ; elles naissent au contraire sur sa face antérieure, par une foule innombrable de racines qui forment un beau réseau, dont les mailles représentent des figures quadrangulaires ; ce plexus antérieur communique avec le postérieur par trois branches principales, placées en dedans et en dehors au niveau des articulations digitales ; on trouve quelquefois sur le trajet des artères collatérales , une très petite veine, qui d’ailleurs n’existe jamais dans toute la longueur du doigt, mais seulement au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne. Les vaisseaux lymphatiques sont, de même que les veines, presque tous dorsaux. Les nerfs sont au nombre de

1 y oy. cette planche.

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quatre pour chaque doigt , deux palmaires , deux dorsaux. Ils sont appelés collatéraux en raison de leur position ; on les a faussement décrits comme s’anastomosant en arcades à l’extrémité des doigts. Le médian et le cubital fournissent les premiers y le médian au pouce, àl’index, au médius et à la- partie externe de l’annulaire ; le cubital au coté interne de ce dernier doigt et à l’auriculaire. La fin du radial et une branche du cubital fournissent les seconds, qui se partagent également les doigts, de sorte que le médian en dehors reçoit un filet du radial, et un autre du cubital en dedans. La peau des doigts est fine et très papillaire, surtout dans le sens de la flexion ; elle est partout dans un grand état de tension ■; antérieurement elle est unie à la gaine fibreuse , par des filaments cellulaires denses , dans l’intervalle desquels sont logées beaucoup de vésicules adipeuses fort ténues ; le tissu cellulaire dorsal est plus lâche et moins adipeux que celui des autres points.

2° Rapports . — Les rapports des éléments des doigts sont fort simples, et doivent être considérés successivement en avant, en arrière et latéralement. Dans le premier sens, on trouve, sur des plans successifs : la peau* une couche cellulaire et adipeuse abondante, fixant intimement la peau aux parties plus profondes , et contenant dans ses auréoles quelques artères très fines, le réseau veineux antérieur dont iesbranches sont presque immédiatement sous-cutanées, plus profondément et au niveau de la pulpe seulement, l’arcade artérielle et les nerfs colla-'

téraux antérieurs; puis au-dessous , le tendon fléchisseur phalangettien et la phalangette hérissée à son extrémité d’aspérités, sur lesquelles se fixent des filaments cellulaires adhérant d’autres part à la peau T. Au niveau des deux premières phalanges, la peau et le tissu sous-cutané enlevés, on trouve la gaine des tendons fléchisseurs, offrant les ouvertures indiquées, et côtoyée en dehors par les vaisseaux et nerfs collatéraux, le nerf placé en dehors et l’artère en dedans; on aperçoit les filaments artériels qui pénètrent dans les ouvertures de la gaine entourés de pelotons adipeux , qui font communiquer le tissu cellulaire extérieur avec celui que recèle cette gaine. Sil’on ouvre cette dernière, le tendon fléchisseur superficiel se présente, puis celui du profond ; mais bientôt leur croisement change ce rapport, et le dernier devenu superficiel, cache à son tour le premier. Si on soulève cestendons, on voit qu’ils adhèrent à la gaine dans quelques points, par des brides que l’injection montre formées de vaisseaux revêtus par la membrane synoviale. Au-delà, se voit la face antérieure des phalanges et de leurs articulations. Du côté du dos , les éléments des doigts bien plus simplement disposés, se présentent dans l’ordre suivant : la peau, son tissu cellulaire sous-cutané plus lâche et moins adipeux qu’en avant, et au milieu duquel se trouvent le plexus veineux dorsal, les petites artères dorsales et les nerfs collatéraux dorsaux ; plus profondé-

1 Dqy. planche ivf' fig. 3.

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ment, vient l’aponévrose des muscles extenseurs et lombricaux, et en dernier lieu les phalanges et leurs articulations ouvertes dans ce sens. Au niveau de la phalangette, sous la peau, on trouve l’arcade artérielle , qui envoie de si nombreux rameaux dans la matrice de l’ongle et dans la peau réfléchie sous lui. La peau, un tissu sous- cutané semblable à celui qui règne en arrière, et contenant les artères dorsales , les veines obliques qui réunissent le réseau veineux antérieur avec le postérieur, en haut les tendons interosseux et lombricaux, telles sont les parties qui recouvrent le squelette des doigts sur les côtés.

Développements . — On n’a pas bien précisé l’époque vers laquelle commence à disparaître la membrane interdigitale , dont il a été question à l’occasion des membres considérés d’une manière générale ;Meckel dit que c’est au troisième mois delà vie intra-utérine. Dans l’enfant, le canal des tendons fléchisseurs n’est que peu formé parles phalanges, dont la gouttière antérieure manque; parles progrès de l’âge, la partie osseuse de ce conduit augmente progressivement aux dépens de la membrane fibreuse.

F anétés. — Il n’est pas rare devoir les vaisseaux et nerfs des doigts fournis par des troncs, disposés à la paume de la main autrement que dans l’état normal ; mais pourvu que ces appendices reçoivent les nerfs et les vaisseaux nécessaires à leur vie et à leur sensibilité, peu importe pour le doigt de quelle source ils émanent , si ces éléments ont toujours les mêmes rapports.

Usages. — Les doigts , pour leurs fonctions, exécutent des mouvements étendus , de flexion et d’extension dans toutes leurs articulations. Les mouvements d’adduction et d’abduction appartiennent à la seule articulation métacarpo-phalangienne. La pulpe du doigt est organisée admirablement pour être un organe du toucher le plus parfait : elle est pourvue d’une foule de nerfs , la peau y est fixée solidement aux os et soutenue par un coussinet graisseux très élastique, auquel la phalangette et l’ongle servent d’autre part de point d’appui.

Déductions pathologiques et opératoires. — Les doigts se trouvent quelquefois , chez l’adulte comme chez l’embryon , réunis tous ensemble ou seulement quelques-uns par un prolongement cutané. Que ce vice soit congénial , ou qu’il soit le résultat d’une brûlure mal dirigée dans son traitement, toujours on y remédie par une simple incision. Les cas où l’on a trouvé des doigts en moins, étaient presque toujours de ce genre. On a vu des doigts sur numéraires quelquefois bien organisés ; mais le plus souvent ils n’avaient d’analogie avec les doigts que sous le rapport de la forme extérieure; c’étaient; de simples végétations charnues; les luxations des doigts ne se font guère qu’en avant et en arrière; elles sont en général faciles à réduire; cependant j’ai vu M. Dupuytrcn éprouver beaucoup de difficultés à l’occasion d’une luxation métacarpo-phalangienne d u pouce, qu’on ne putfaire disparaître qu’après qu’une incision pratiquée eut dé-

DES DOIGTS

montré la cause de l’obstacle, c’est-à-dire le glissement et l’interposition d’une portion de son petit fléchisseur entre les surfaces articulaires 1 . Les plaies des doigts sont toujours très douloureuses, antérieurement surtout; si elles sont faites par un instrument piquant, elles peuvent être suivies d’une violente inflammation, résultat de la lésion incomplète de quelque filet de nerfs. L’inflammation du doigt porte le nom de panaris : elle peut avoir exclusivement son siège dans la peau , dans le tissu sous- cutané, dans la gaine tendineuse, le périoste desphalanges, ou porter a la fois sur tous ces organes. L’inflammation profonde est très grave, les moindres accidents qu’elle puisse causer sont : la perte des tendons fléchisseurs, même celle des phalanges qui se nécrosent. Une circonstance fort remarquable, c’est qu’à la suite de > cette nécrose, jamais il n’y a reproduction. Les inflammations superficielles, si elles ne sont attaquées de bonne heure, peuvent, par continuité vasculaire et cellulaire des parties, devenir profondes. L’abondance des nerfs , la nature serrée delà peau du doigt , surtout son adhérence intime aux os et sa tension qui l’empêchent de prêter , sont des circonstances

1 M. Paillouæ , un des internes les plus distingués des hôpitaux de Paris , a fait des recherches desquelles il paraît résulter que l’interposition entre les surfaces articulaires du ligament antérieur de l’articulation , est un des principaux obstacles à la réduction des luxations des doigts ; cela nous paraît d’autant plus probable, que comme il le fait très judicieusement observer, ce ligament est le lieu de formation des os sésamoïdes. PI. iire.

qui expliquent surabondamment les douleurs intolérables, la fièvre et souvent les symptômes graves qui surviennent dans ces maladies. Pour faire cesser les douleurs et la compression , M. le professeur Boyer conseille le débridement avant la formation du pus; d’autres chirurgiens également distingués attendent cette époque. Lorsque la suppuration est extérieure, il faut toujours ménager les gaines tendineuses; mais leur ouverture devient nécessaire aussitôt que le pus y a pénétré. Il est impossible h priori de savoir si du pus est ou non contenu dans la gaine , aussi , dans le premier débridement , doit-on toujours éviter celle-ci ; on l’explore ensuite avec une sonde cannelée, pour s’assurer si elle ne présente pas des ouvertures fistuleuses , et , dans ce cas , pourl’ouvrir afin d’empêcher le pus de fuser dans son canal vers la main; accident qui deviendrait plus grave. Toutefois, ces tentatives doivent être faites doucement, et sans perdre de vue qu’il existe des ou vertures naturelles , qui pourraient abuser et qui ont abusé quelquefois pour des cavités fistuleuses; erreur d’autant plus sérieuse, qu’ayant porté à ouvrir la gaine, les tendons exposés au contact de l’air s’exfolient constamment; d’où résulte la perte des mouvements de flexion et un état permanent d’extension forcée. Ce dernier inconvénient est le résultat inévitable du panaris qui siège dans la gaine du tendon. Nous avons observé souvent qu’à l’extension première du doigt qui a perdu ses tendons fléchisseurs, succède, au bout d’un laps de temps variable, une flexion forcée. Ln dissection nous a

DES DOIGTS

montré que ce phénomène secondaire est le résultat de la coarctation et de l’affaissement de la gaine devenue inutile. Le panaris superficiel a quelquefois uniquement son siège sur la matrice de l’ongle; cette lame tombe alors fréquemment, mais se reproduit, à moins que la peau n’ait été profondément altérée. L’amaigrissement de l’extrémité du doigt chez les phtisiques , enlevant son point d’appui à l’extrémité libre de l’ongle, celleci se recourbe légèrement en crochet. L’hydropisie de la gaine tendineuse digitale n’est pas rare ; elle se traduit à l’extérieur par deux tumeurs correspondant aux lieux faibles de sa membrane fibreuse. J’ai disséqué un cadavre dont les doigts présentaient antérieurement une foule de petits lipomes. On ampute les doigts dans leur longueur, ou bien on 1 les extirpe à leur base : ces amputations digitales 3 se font presque toujours dans les articulations [ phalangiennes ; on doit en les pratiquant laisser

Ideux lambeaux, l’un antérieur, l’autre postérieur , ou un seul antérieur. La position des vaisseaux et nerfs n’est pas une raison suffisante pour faire , comme on l’a proposé, deux lambeaux latéraux, qui seraient opposés suivant le plus grand diamètre de la surface osseuse. Que l’on attaque le doigt par sa face dorsale, ou par l’antérieure, on conçoit l’importance de ce qui a été dit des rapports des sillons cutanés avec les articulations; si l’on ne fait pas de lambeau postérieur, et si

Il’on commence la section en arrière, il faut couper une ligne au-dessous de l’angle articulaire; si au con-

traire on commence en avant , le couteau doit être plongé dans des lieux variables. Après l'amputation dans Farticulation phalangienne , le moignon peut encore être fléchi par le tendon phalanginiendu fléchisseur superficiel. Ce tendon lui-même au contraire est co upé dansl’amputation faite s ur la première articulation , et les mouvements de flexion du petit moignon sont perdus , jusqu’à ce que l’adhérence des tendons avec la cicatrice, rende efficace Faction de leurs muscles fléchisseurs. Nous avons constaté ce fait plusieurs fois : l’adhérence synoviale du tendon superficiel avec la première phalange ne suffirait pas seule pour produire la flexion du moignon. Je possède un doigt amputé à la hauteur de la première articulation phalangienne , et sur le sommet duquel s’est formé un petit ongle recourbé en forme de crochet. L’extirpation du doigt est facile, si l’on se rappelle la profondeur indiquée de Farticulation : on fait deux petits lambeaux latéraux x, dans lequels se trouvent les veines et les nerfs ; il faut avoir soin de se rapprocher du doigt que l’on emporte, pour éviter le tronc commun des artères collatérales, placé à la hauteur de Far t i c ul ati o n m é ta car p i e n ne .

1 Les lambeaux latéraux sont ici nécessaires, parce que la tête de l’os du métacarpe, est comprimée daus ce sens.