DE LÀ HANCHE

tuée. Le col du fémur peut être rompu dans les trois points de son étendue, qui ont été indiqués; de là trois sortes bien distinctes de fractures de ce col : l'es unes., extérieures à l’articulation, se consolident aisément , les deux fragments recevant des vaisseaux nombreux; d’autres, correspondant au niveau de l’insertion de la capsule fibreuse, se réunissent également bien pour la même raison , mais surtout sont remarquables par le peu de déplacement des fragments ; les dernières, tou t-à-fait intra-articulaires , ne sont jamais suivies de guérison , parce que le fragment supérieur dépourvu presque de vaisseaux , est, devenu un véritable corps étranger au milieu de l’articulation , et ne peut ainsi contribuer à la formation du cal ; cette condition du fragment supérieur explique sa destruction fréquente, sous l’influence des frottements de l’inférieur. Le défaut de réunion dans ce dernier cas a été observé par tout le monde, et les faits ont entraîné plusieurs chirur-, giens du premier ordre, le célèbre Astley Cooper en particulier, a énoncer comme constante la non réunion après cette fracture. Toutefois, bien que cette opinion soit fondée sur une masse immense de faits avérés, on en cite plusieurs qui de prime abord semblent contradictoires; -mais je suis fortement porté à croire , d’après ce que m’ont appris dix ouvertures d’individus morts après avoir eu des fractures du col du fémur , que cette dissidence d’opinion sur ce point de la science , tient à ce que l’on n’a pas assez exactement distingué les trois espèces de fractures que j’ai indiquées. J’ai dans

ce moment sous les yeux quatre fémurs, dont le col a été fracturé au-dessus de l’insertion de la capsule, et il n’en est pas un seul sur lequel existe la consolidation la plus légère 1 . On n’objectera pas que cela tient à l’âge avancé des sujets que j’ai observés; l’un d’eux en effet avait trente-trois ans : au reste, on sait fort bien que certaines fractures du col du fémur se consolident parfaitement chez les vieillards. Quanta l’objection qu’élèvent ceux qui parlent des vaisseaux que reçoit le fragment supérieur, par le moyen du ligament rond, elle est bien peu solide; pour en juger, il suffit de considérer la ténuité et la rareté de ces vaisseaux , que beaucoup de personnes paraissent admettre théoriquement, plutôt que d’après une inspection directe. La luxation dite spontanée, de l’articulation coxo-fémorale , est souvent produite chez les enfants, par une tuméfaction tuberculeuse du peloton cellulo-graisseux cotyloïdien. Dans un cas de ce genre , que j’ai disséqué à l’Hôpital des Enfants, lorsque j’y étais interne , j’ai trouvé, en dedans de la cavité cotyloïdc7 une masse tuberculeuse qui communiquait avec uneautreproduction semblable, placée en dehors, sur le niveau

1 Pour bien apprécier les pièces de ce genre, il faut toujours les scier; sur une de celles que je possède, j’ai cru long-temps à une véritable consolidation , lorsqu’il n’y avait qu’englobement du fragment supérieur par une masse osseuse , qui avait été fournie par l’inférieur, ni. Gooper a très bien montré aussi , que sans cette précaution , on pouvait prendre pour un ancien cal, des

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du trou interne de l’articulation; cette tumeur externe paraissait s’être propagée de l’intérieur à l’extérieur par la continuité du tissu cellulaire. A la suite des diverses luxations du fémur , la tête de cet os peut se porter dans des points variables ; il en sera question plus tard , ainsi que des articulations supplémentaires qui s’établissent dans ce cas. Ce qui se rapporte présentement à notre sujet, c’est l’examen de la cavité cotyloïde abandonnée à elle-même ; vide de la tête du fémur elle se resserre d’abord , devient triangulaire, le bourrelet cotyloïdien se tuméfie par défaut de pression , remplit toute la cavité , et celle - ci bientôt s’oblitère par rapprochement de ses parois, comme une alvéole après l’extraction d’une dent.

La première partie du membre abdominal présente en dedans, les régions iliaque et intra- pelvienne qui déjà nous ont occupé ; en dehors elle est formée parla région fessière, et s’unit à la deuxième section du membre correspondant.

Région fessière.

La fe^se est la partie supérieure et externe de la hanche.

Elle a pour limites , en haut, la crête iliaque ; en bas , une dépression appelée pli de la fesse ; en avant, le grand trochanter et l’épine iliaque antérieure et supérieure; en arrière, le sacrum, le coccyx, et, à leur niveau, une dépression qui fait suite à celle de la région spinale du tronc.

La fesse appuie d’un côté sur le bassin, de Tau-

tre, elle est cutanée et plus ou moins uniformément

bombée; souvent on y remarque , et toujours on y

sent en bas , une dépression limitée par deux fortes

tubérosités osseuses, celles de l’ischion et du grand

trochanter.

Structure .. — i° Eléments. — La fesse a pour squelette, spécialement la fosse iliaque externe, et la partie supérieure externe de l’articulation coxofémorale, qui a été examinée dans la description générale de la hanche , parce qu’elle appartient egalement aux deust régions qui en procèdent , la fesse et la cuisse. Au-dessous de cette articulation , une forte tubérosité du fémur, le grand trochanter , est propre à cette région, dans laquelle le squelette présente aussi deux trous osséo-fibreux, appelés sciatiques , l’un plus grand, supérieur et postérieur, l’autre plus petit, inférieur et antérieur ; tous les deux mettent la fesse en communication avec l’intérieur du bassin. Trois grands muscles sont propres à cette région, etportentsonnom, ils sont seulement distingués par une épithète qui rappelé leur masse plus ou moins grande. La seule remarque que je doive faire ici relativement à la texture de ces muscles , c’est que le tendon de terminaison du grand fessier est aplati , et épanoui en lames minces sur chacune de ses faces; que celui du moyen est central , tandis que celui du petit est épanoui sur la face externe seulement. Les petits muscles rotateurs de la cuisse , ou tro chan tériens y sont tous placés profondément à la fesse : Je pyramidal , les deux jumeaux , les extrémités des ola-

lit

le

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turateurs , et le carré crural; enfin, une très petite portion des muscles biceps , demi tendineux , demi membraneux , triceps et grand adducteur , s’avancent jusque dans cette région, où ils sont tou tà-fait accessoires. L’aponévrose fascia lata naît dans la fesse, et y présente quelques caractères spéciaux : elle est très mince en arrière ; en avant , au contraire , elle est très forte, et fournit des origines au muscle moyen fessier ; elle est fixée sur toute la périphérie de la fesse , et lui forme réellement une gaine incomplète , ouverte en bas vers la cuisse , et en haut du côté du bassin , au niveau des trous sciatiques. L’aponévrose fascia superfcialis se prolonge aussi dans ce point, et disparaît bientôt dans le tissu cellulaire. La fesse reçoit ses artères presque exclusivement de l’hypogastrique , dont la branche fessière lui appartient ; elle est traversée par la honteuse interne et la sciatique , qui lui laissent aussi quelques rameaux , la dernière surtout. Tous ces vaisseaux viennent du bassin, à travers le grand trou sciatique ; la honteuse seule y rentre en passant par le petit. Enfin , les deux artères circonflexes fémorales viennent , par une marche rétrograde , s’y terminer en s’anastomosant avec les artères fessières proprement dites , circonstance d’une importance majeure, pour le rétablissement de la circulation , lorsque l’on a fait la ligature de la partie supérieure de l’artère fémorale, ou de l’iliaque externe. Les veines suivent généralement le trajet des artères ; cependant, remarquons qu’on en trouve un réseau superficiel ,

5yO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

quelquefois considérable , et se rendant vers la veine sous-cutanée abdominale. Les lymphatiques superficiels se rendent aux ganglions de Faîne ; les profonds suivent le trajet des artères fessière et sciatique j entrent dans le bassin, et se portent dans les ganglions pelviens. Les nerfs fessiers sont distingués en fessiers supérieurs , fournis par le cordon lombo-sacré, et en inférieurs , que donne le plexus sacré : le grand nerf sciatique, le nerf honteux interne, et le petit sciatique ou cutané postérieur de la cuisse, traversent cette région en lui laissant des rameaux; comme les artères, ils arrivent tous par le grand trou sciatique , les uns en passant audessus du muscle pyramidal, les autres au-dessous. Le tissu cellulaire profond de la fesse est graisseux; il est fort lâche , et continu en haut par les trous sciatiques avec le tissu intra-pelvien , en bas avec celui de la partie postérieure de la cuisse. Le tissu cellulaire superficiel est tout-à-fait différent, et n’a avec le premier aucun rapport de continuité, il est remarquable par sa densité et par la graisse qu’il contient toujours en variable quantité ; des filaments fibreux le traversent et lui donnent une résistance très grande. Une bourse muqueuse sépare le grand fessier du grand trochanter ; elle est remarquable par sa laxité et les cloisons qui la séparent. La peau de la fesse est fine et peu velue, si ce n’est près des limites postérieures delà région.

2° Rapports. — Quant à la disposition de ses éléments, la fesse peut être citée pour sa simplicité, ils se présentent dans l’ordre suivant : La

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peau , la couche cellule - graisseuse sous - cutanée plus abondante au niveau de la tubérosité sciatique, puis l’aponévrose très forte en avant; plus profondément sur le même plan , le muscle grand fessier et la plus grande partie du moyen , dont on ne découvre toute l’étendue qu’après l’incision du grand; sous ce dernier on trouve aussi, outre des vaisseaux et nerfs qui lui appartiennent , la portion profonde du muscle moyen fessier, et les ligaments sacro-sciatiques, le muscle pyramidal , les vaisseaux et nerfs sciatiques appuyés de haut en bas, sur les muscles jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur, carré crural , sur le grand adducteur , et placés au milieu d’une dépression que forment, en dedans , la tubérosité sciatique qui est à nu avec les muscles qui s’y insèrent , en dehors , le grand trochanter, sur lequel on aperçoit la bourse muqueuse du grand fessier , et l’extrémité supérieure du muscle vaste externe. Avec les vaisseaux et nerfs sciatiques qui sortent du bassin par le grand trou sciatique, au-dessous du muscle pyramidal , se trouvent les vaisseaux et nerf honteux internes, qui abandonnent bientôt les premiers, pour rentrer dans le bassin par le petit trou sciatique, embrassant dans un coude l’épine de ce nom. Au-dessous du muscle moyen fessier, en haut, se trouve la fosse iliaque, en bas, le petit fessier séparé du moyen par les branches principales des vaisseaux et nerfs fessiers supérieurs, notamment par une arcade anastomotique établie ent re l’artère fessière et la circonflexe externe. Enfin , si l’on enlève le petit fessier avec les

muscles trochantériens , on découvre les parties supérieure et postérieure de l’articulation coxo-fémorale. Le muscle carré spécialement, couvre le tendon de l’obturateur externe, et la branche ascendante et anastomotique de l’artère circonflexe interne.

Développement. — Chez les très jeunes enfants, la fesse a peu de saillie , et encore doit - elle celle qu’elle présente beaucoup plus à la graisse, qu’au développement des muscles.

Variétés. — Chez la femm e , la fesse est beaucoup plus rebondie que chez l’homme ; celui-ci à son tour présente , développées au plus haut degré , les éminences trochantérienne , sciatique et la rigole qui les sépare. Sous le rapport delà saillie, la fesse offre une foule de variétés individuelles, parmi lesquelles la plus curieuse , sans contredit , est celle que nous offrent les femmes houzoanasses de la tribu des hotentottes ; elle consiste en une obésité locale de la fesse , obésité que l’on a mal à propos confondu avec le tablier.

Usages. — La fesse est principalement formée par un groupe de muscles qui agissent très efficacement dans la station bipède ; de là les usages généraux de cette région , beaucoup moins développée dans les animaux qui marchent à quatre pieds que dans l’homme , dont elle forme un des caractères spécifiques.

Déductions pathologiques et opératoires. — Quelle que soit la cause qui produise la luxation de la tête du fémur en haut et en dehors , entraînée par l’action des muscles fessiers, elle glisse sur la

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fosse iliaque externe, au-dessous du muscle petit fessier qui borne son déplacement par ses insertions ; alors la fesse devient en haut plus bombée, et plus aplatie en bas. Si la luxation reste non réduite , la tête du fémur abandonnée à elle-même , presse sur le périoste de l’os iliaque ; de là un affaissement des vaisseaux, et comme conséquence une atrophie de la partie correspondante de l’os , phénomènes que l’on peut considérer comme l’origine de la cavité accidentelle , qui se forme au bout d’un certain temps ; ajoutons que le périoste environnant est irrité , se tuméfie , et fournit une matière coagulable qui se transforme successivement en cartilage , puis en substance osseuse , et constitue , en se soudant avec l’os dont elle est une véritable épiphyse accidentelle , le rebord de la cavité nouvelle. On a vu des corps aplatis et lenticulaires 1 , de consistance demi-cartilagineuse, se développer dans la bourse muqueuse du grand fessier. Le pus des abcès de la fesse peut être le produit d’une maladie de cette région , il peut aussi y avoir fusé soit de la cuisse, soit du bassin, en passant par le grand trou sciatique, il en a déjà été question 2. Des tumeurs érectiles et.de véritables anévrysmes se développent quelquefois dans la fesse sous ses muscles ; leur profondeur les rend directement inattaquables : dans un cas de ce genre, au rapport de Hogdson,

1 M. Laënnec propose de les appeler acéphalocystesplanes.

* Proy. région intra-pel vienne.

le docteur Stevens de File de Sainte-Croix , a lié avec succès l’artère iliaque interne ; opération difficile et hasardeuse , dont il a été question à l’occasion des régions iliaque et costo-iliaque. On cite quelques cas de hernies sciatiques : dans tous , la tumeur était peu reconnaissable à l’extérieur , et constamment recouverte seulement par le muscle grand fessier. On ne dit rien de la position de cette tumeur relativement aux vaisseaux et nerfs sciatiques ; d’après l’anatomie , il est permis de présumer qu’elle glisse au-devant d’eux , et qu’elle en est enveloppée en arrière , disposition qui a engagé M. Cooper à donner le précepte de débrider directement en avant, si l’occasion se présentait. Personne n’a parlé de la direction à donner à l’incision extérieure ; sur le cadavre , il est très facile d’arriver sur l’anneau sciatique , en incisant dans le pli de la fesse , suivant la direction oblique du bord inférieur du muscle grand fessier , que l’on soulève en haut ; après ce temps de l’opération, 011 rencontre les vaisseaux et nerfs sciatiques, qu’il faut éviter.