SECONDE PARTIE DU MEMBRE ABDOMINAL

La cuisse est la deuxième section du membre a bdominal ; ses limites sont plus précises supérieurement qu’inférieurement : en se réunissant en haut et en avant avec la paroi abdominale, elle

concourt à former le pli de Faine, qui nous a déjà occupé 1 . En bas, au contraire , elle forme un des éléments du genou , de là les deux régions crurale , proprement dite, et du genou.

i° Région crurale.

La région crurale se distingue de la fesse en haut et en arrière, par le pli de cette région , de la paroi abdominale, en haut et en avant, par le pli inguinal, tandis qu’en dedans un sillon rempli d’ouvertures folliculaires, et qui correspond à la branche ascendante de l’ischion, la sépare de la région génitale externe ; en bas , elle est confondue réellement avec le genou, et leur séparation ne peut être établie qu’artificiellement, à l’aide d’une ligne menée circulairement quatre travers de doigts audessus de la rotule.

La cuisse a la forme d’un cône tronqué , dont la base est au bassin, et le sommet au genou; elle est un peu aplatie en sens inverse supérieurement et inférieurement ; sa direction est oblique de haut en bas, et de dehors en dedans ; sa longueur , mesure près du quart de celle du corps entier,

Bien que généralement arrondie, la cuisse présente néanmoins un certain nombre de saillies et de dépressions, la plupart musculaires; ainsi, on voit s’élever en s’inclinant , de la partie antérieure et supérieure vers l’interne, le relief du muscle couturier ; un autre relief parti du pubis, descend en

Voy. pag. 354.

5j6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

dehors et en arrière, il est formé par le faisceau des muscles adducteurs , et il circonscrit avec le premier une dépression triangulaire , le creux inguinal, qu’il faut bien distinguer du pli de ce nom creux dans lequel on sent facilement les pulsations de l’artère crurale. Les faces antérieure et externe de la cuisse sont plus ou moins généralement convexes, ce qu’elles doivent à la direction particulière du fémur, et aussi au volume des masses charnues qui le recouvrent. Les faces interne et postérieure sont moins bombées que les premières, pour une raison inverse ; au milieu de la face interne, on sent, par unepression soutenue, les pulsations de l’artère crurale, qui appuie presque immédiatement sur le fémur. Sur la face postérieure apparaît le faisceau des muscles postérieurs, faisceau d’abord simple et dirigé obliquement en dehors, puis séparé plus tard en deux faisceauxsecondaires, qui concourent, comme nous le verrons, à la formation de l’espace poplité.

Structure . — i° Eléments. Le fémur forme le squelette delà cuisse ; il lui appartient presque uniquement par son centre qui est arqué en avant et entièrement compacte; cet os par sa direction donne celle de la région tout entière : des muscles superficiels et profonds lui impriment tous les mouvements qu’il exécute dans ses articulations supérieure et inférieure ; les premiers mesurent par leur longueur toute l’étendue de la cuisse , et même au-delà; les seconds sont beaucoup plus courts: parmi les profonds, on compte surtout le triceps ,

qui recouvre immédiatement le fémur, et dont les fibres sont incomparablement plus court es que celles des muscles superficiels; les autres muscles abondent principalement en dedans et en arrière; ils sont, rares, au contraire, en dehors et en avant. Dans ces derniers points existent seulement le tenseur de l’aponévrose crurale , le droit antérieur et le couturier, tandis qu’en dedans il en est une masse bien plus considérable, formée par le droit interne et les adducteurs, qui sont réellement au nombre de quatre, en y comprenant le muscle pectiné 1 , et, tandis qu’en arrière, on remarque le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux, qui peuvent être considérés comme les cordes de l’arc que représente le fémur. Les muscles psoas et iliaque en avant , grand fessier en arrière , s’y prolongent par leur seule extrémité inférieure.

La plus résistante de toutes les aponévroses recouvre tous ces muscles , auxquels même elle fournit des gaines remarquables, formées par des cloisons qui procèdent de sa face interne, et qui vont se terminer d’autre part sur la ligne âpre du fémur. L’aponévrose crurale , ou f as ci ci lata , se continue en haut et en arrière avec celle de la fesse, en haut et en avant avec l’arcade crurale, et audessous de celle-ci, avec 1 efascia iliaca en dehors, tandis qu’en dedans elle est fixée sur la lèvre externe

1 Le muscle pectine a la position , la forme, la direction , la structure et les usa&’ei des autres adducteurs.

de F arcade pubienne ; en bas enfin, cette aponévrose se continue sur le genou. La gaine la plus forte des muscles de la cuisse est celle commune au triceps et au droit antérieur 1 . Les muscles couturier, adducteurs , droit interne et pectine, en sont tous pourvus séparément ; une seule renferme en arrière les muscles et les vaisseaux et nerfs profonds; cette gaine postérieure se continue, en haut, sous la fesse, jusque vers l’échancrure sciatique; en bas, elle communique avec le creux poplité. Les vaisseaux fémoraux eux-mêmes sont pourvus d’une gaine triangulaire, très forte et très large en haut, où elle constitue le canal crural qui fera le sujet d’une minutieuse * description , à l’occasion des rapports de la région qui nous occupe; enfin, la gaine des muscles psoas et iliaque, comme ces muscles, seprolongeàla cuisse, où seulement elle cesse d’être formée par lefasciailiaca. Plusieurs ouvertures d u fus cia-lata livrent régulièrement passage à des vaisseaux et à des nerfs, qui tantôt de profonds deviennent superficiels; mais qui, bien plus souvent, ont une disposition inverse. Parmi ces ouvertures, la plus remarquable, sans contredit, est celle de la veine saphène interne, au bas du canal crural.

Les artères crurales émanent presque toutes d’un tronc commun , placé successivement sur les faces antérieure, interne et postérieure de la région, et qui

1 Quelquefois le droit anterieur est renfermé dans une gaine spéciale fort mince.

la traverse suivant le trajet d’une ligne menée du milieu de l’arcade crurale, vers la partie postérieure et interne du condyle interne du fémur. Rappelons que de sa partie supérieure, dans l’état régulier, ce tronc fournit, à un pouce et demi au-dessous du ligament de Fallope, une branche considérable, souvent aussi grosse que lui -même, c’est la crurale profonde T, qui s’enfonce progressivement en arrière à mesure qu’elle descend, et qui fournit presque toutes les branches intrinsèques de la cuisse : i° les deux circonflexes , qui embrassent de toutes parts le col du fémur, se portant l’une et l’autre vers la fesse, dans laquelle elles s’anastomosent avec les artères de cette région, tandis que l’interne seule au niveau du trou obturateur, s’unit largement avec l’artère obturatrice. Les deux artères circonflexes forment , sur les limites respectives de la cuisse et du bassin, un cercle artériel complet, qui réunit les systèmes vasculaires deî’u ne et de l’autre régions, et qui peut dans l’occasion suppléer au tronc principal à ce niveau. 2° les perforantes , que l’on pourrait appeler crurales postérieures , et qui , en effet , dès leur origine , se portent toutes en arrière, et constituent par leur bifidité terminale, une chaîne anastomotique entre les artères de

1 Pour parler un langage plus clair, ü faut dire avec Meckel , que le tronc destine’ au membre abdominal se divise en deux branches à la partie supérieure delà cuisse: l’une constituant la crurale profonde, l’autre la superficielle.

Ô8o ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

la fesse et. celles du genou , disposition d’une haute importance pour la circulation collatérale. Pour peu que l’on y réfléchisse , on aperçoit bientôt que l’artère fémorale profonde porte les matériaux de la nutrition aux parties interne et postérieure de la cuisse , tandis que les parties externe et antérieure, reçoivent une branche considérable que leur envoie l’artère fémorale , de son côté externe et supérieur; cette branche est la musculaire externe . dont , au reste , l'origine est singulièrement variable.

Les veines de la cuisse suivent presque partout le trajet des artères; toutefois, sous ce rapport, elles doivent être divisées en sous-aponévrotiques , et en sous-cutanées ; ce sont les premières auxquelles on doit exclusivement appliquer l’épithète de satellites des artères : les secondes ont une disposition tout-à-fait différente. Parmi les veines sous-aponévrotiques, la crurale profonde commence en s’anastomosant avec la saphène externe, dans le creux poplité 3 ; les veines superficielles forment un beau réseau sous-cutané, dont toutes les branches convergent en dedans, et se rendent dans la portion fémorale de la veine saphène interne, qui reçoit aussi , en haut , les veines superficielles des régions costo-illacjue et testiculaire , en même-temps qu’elle est presque toujours unie à la veine saphène externe, par une branche considérable de celle-ci , qui se porte obliquement vers elle 2. La veine saphène

1 Loy. plan die, n° 1* *2.

* J oy. planche, n° 12.

interne est successivement placée en dedans et en avant de la cuisse , à mesure qu’elle remonte ; enfin, en haut, elle passe dans un trou spécial de l’aponévrose fascia lata , et débouche dans la veine crurale.

De nombreux ganglions lymphatiques occupent le creux inguinal , les uns superficiellement , les autres profondément ; relativement à ces derniers , l’expression de sous - aponévrotiques n’est exacte qu’en partie, parce qu’ils sont placés seulement dans la gaine des vaisseaux fémoraux (canal crural ); par conséquent, comme on le verra bientôt, ils sont simplement recouverts par un feuillet très mince du f asc ia lata , et sont loin d’être tout-à-fait placés au-dessous de lui. Les ganglions superficiels du creux inguinal reçoivent tous les vaisseaux lymphatiques superficiels du membre correspondant, ceux de la région testiculaire, du périnée, de la hanche et de la partie sous-ombilicale de la région costo - iliaque. Les ganglions profonds reçoivent les vaisseaux lymphatiques cruraux profonds.

Les nerfs de la cuisse émanent des plexus lombaire ou sacré le premier fournit à ses parties antérieure, interne et externe ; les branches du second sont exclusivement destinées à la face postérieure de cette région. Tous, du reste, sont superficiels et profonds : les premiers en dehors sont, la branche inguino-culanée ; en dedans et en avant , la génitocrurale , et quelques filets du nerf crural; en arrière, le petit sciatique , cutané postérieur de la cuisse (Chaussier). Les seconds sont au nombre de trois :

le grand sciatique , qui ne fait presque que passer sans fournir de filets; le crural et le sous-pubien , qui se résolvent en un grand nombre de branches , destinées presque toutes exclusivement à la cuisse, à l’exception de la branche saphène interne du premier, qui la dépasse. Sous le rapport de la position et de la destination, le nerf sciatique est postérieur y le crural est antérieur et externe, le sous-pubien ou obturateur est interne.

Le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse est abondant en avant et en dedans , il est d’une médiocre laxité; le sous-aponévrotique abonde surtout en arrière , autour du nerf sciatique ; la graisse, superficiellement et profondément, présente la même disposition générale que le tissu cellulaire, et est plus abondante sous la peau que partout ailleurs. La peau de la cuisse, enfin, est généralement épaisse et résistante ; mais elle jouit de ces propriétés surtout en dehors et en avant; en dedans et en arrière, elle est, proportionnellement remarquable par sa finesse et son aspect glabre.

2° Rapports. — La peau, le tissu cellulo-graisseux sous -cutané, et Je feuillet superficiel du f as cia lata , forment trois couches communes à tout le contour de la cuisse, couches sur la nature desquelles tout a été exposé dans l’article précédent. Bisons seulement, que le tissu cellulo-graisseux sous-cutané contient tous les nerfs, les vaisseaux lymphatiques superficiels, et quelques glandes du même genre en haut, que la veine saphène interne en dedans et en avant s'y rencontre avec ses bran-

ches, notamment, avec celle qui vient de la saphène externe; enfin , ne perdons pas de vue que, parmi ces diverses ramifications nerveuses et vasculaires sous-cutanées de la cuisse, les nerfs marchent de haut en bas , et percent supérieurement l’aponévrose, de dedans en dehors , pour se placer dans le plan qui leur appartient principalement; tandis que , tout-à-fait différents, les vaisseaux lymphatiques et les veines suivent une marche ascendante, et pénètrent en haut sous l’aponévrose , par des ouvertures spéciales.

Au-dessous de l’aponévrose fascia lata , les couches organiques de la cuisse cessent d’être aussi nettement dessinées , surtout elles ne sont plus communes à tout son contour , aussi les rapports doivent-ils être examinés successivement en avant, en arrière, en dehors et en dedans.

i° En avant , les rapports sont encore différents, suivant qu’on les considère supérieurement ou inférieurement. Dans le premier point, l’aponévrose enlevée, on aperçoit une dépression triangulaire qui a sa baseà l’arcade crurale, et son sommetàl’endroitoùle couturier et le premier adducteur se croisent; tandis que son bord externe est formé par le premier de ces muscles, et l’interne par le second; dans, cet espace, se trouvent les vaisseaux fémoraux sur* le trajet d’une ligne tirée, de son sommet vers sa base, vaisseaux disposés de telle manière , que la veine est en dedans supérieurement , et qu’elle glisse ensuite en arrière ; le tronc du nerf crural, bientôt divisé en une foule de branches, cotoie en dehors

ces vaisseaux, séparé d’eux néanmoins par une lame fibreuse très dense, car il est logé dans la gaine du muscle psoas, tandis que l’artère est pourvue d’une enveloppe spéciale qui constitue le canal crural ; toutefois , deux des branches du nerf crural, viennent bientôt se mettre dans la gaine des vaisseaux ; au-devant de ceux-ci , ce sont les deux racines du nerf saphène interne. Lorsque l’on a suffisamment examiné tous les rapports des organes précédents , et que l’on enlève fe muscle couturier et les vaisseaux fémoraux, avec les parois de leur gaine, on trouve , de dehors en dedans: l’extrémité supérieure du muscle droit antérieur; la fin des muscles psoas et iliaque renfermés dans leur gaine; l’interstice qui sépare cette masse musculaire du muscle pectiné, et dans lequel glissent les vaisseaux circonflexes internes ; lepectiné etl’intersticequi le sépare du premier adducteur, qui, vient lui-même ensuite et est croisé dans sa direction, par le passage de l’arlère génitale externe sous-aponévrotique ; au-dessous du muscle droit antérieur, apparaissentle triceps, les vaisseaux circonflexes externes, appuyés sur le col du fémur , puis une portion delà capsule fibreuse, qui est aussi sous-jacente au muscle pectiné, et aux psoas et iliaque, dont elle est séparée par une bourse muqueuse très abondamment pourvue de synovie ; au-dessous du pectiné et du premier adducteur réunis , existe un interstice où l’on trouve les vaisseaux et nerfs obturateurs, et auquel correspond, en haut, le muscle obturateur externe et le trou sous-pubien ; plus profondément , viennent le muscle droit in-

terne en dedans , le petit adducteur et ensuite ie grand , séparés l’un de l’autre par une branche des vaisseaux et nerfs obturateurs. Dans la moitié inférieure de la cuisse toujours en avant , on trouve sous l’aponévrose j le muscle droit antérieur, tout-àfait en avant, et le couturier contourné en dedans ; au-dessous, les faisceaux antérieur et interne du triceps, la partie inférieure du grand abducteur, et une lame aponévrotique , qui se porte de la portion interne du premier vers le second, lame percée en bas par un cordon volumineux du nerf crural , le saphène interne , et appuyée immédiatement sur les vaisseaux fémoraux disposés de telle manière, que la veine est tout-à-fait postérieure à l’artère , et qu’ils correspondent à la face profonde du muscle couturier, plus près, toutefois, de son bord externe que de l’interne. Avant de percer l’aponévrose précédente, le nerf saphène est accolé au côté externe et antérieur des vaisseaux fémoraux; enfin toutes ces parties enlevées , le fémur paraît à nu en avant et en dedans.

2° En arrière delà région , toujours sous l’aponévrose , on trouve sur un premier plan le muscle demi tendineux, et la longue portion du biceps, réunis en haut , et séparés en bas par un intervalle angulaire qui prélude au creux poplité; plus profondément , le muscle demi membraneux seul en haut, en bas de plus la courte portion du biceps qui est externe, tandis que le premier reste en dedans; plus profondément, le grand nerf sciatique, et la chaîne artérielle postérieure, que forment les

perforantes au milieu , les articulaires du genou en bas, et la sciatique en haut, vaisseaux entourés de beaucoup d’un tissu cellulo-graisseux fort lâche , et ayant supérieurement avec la fesse, et inférieurement avec le creux du jarret, des relations indiquées. Tous ces organes enlevés, on aperçoit la partie postérieure du fémur , et le muscle grand adducteur, qui forme comme une cloison , entre les faces postérieure et interne de la région.

3° En dehors , au-dessous de l’aponévrose, on trouve immédiatement en haut , le tenseur apo névrotique fémoral dirigé en arrière, et au-dessous duquel glissent les vaisseaux circonflexes externes ; en bas, la portion externe du triceps, qui se cache supérieurement sous le premier, enfin plus profondément, la partie externe du fémur.

4° En dedans , les rapports nous sont déjà connus , mais ils ont été envisagés d’avant en arrière ÿ considérons-les encore de dedans en dehors, de la peau vers l’os. Un plan sous-aponévrotique est formé en haut par le droit interne , et en bas, parle couturier qui croise le premier* au-dessous et en haut, on voit sur le même plan , le bord interne des trois muscles adducteurs, le petit au milieu, le moyen en avant , le grand en arrière ; le petit ne sépare les deux autres que dans le tiers-supérieur de la cuisse , et le moyen lui-même ne descend pas au-delà du tiers moyen de la même région : d’où il suit que le grand demeure seul en bas. En se réunissant au fémur, ces trois muscles se placent, en partie , sur le même plan, et forment, avec le tri-

ceps , un angle dans lequel , au milieu de la région, on trouve les vaisseaux fémoraux 3 si l’on pénètre supérieurement dans les deux interstices formés par les trois muscles adducteurs , on arrive sur la face extérieure du muscle obturateur externe, et dans l’un et l’autre interstice, on aperçoit, comme déjà nous l’avons vu, des branches des vaisseaux et nerfs sous-pubiens , et des vaisseaux circonflexes internes * enfin, remarquons de nouveau que le trou souspubien correspond à l’interstice le plus antérieur.

Tels sont les rapports de la région crurale 3 mais il est un point où ils ont besoin surtout d’être plus minutieusement étudiés. C’est dans la partie supérieure et interne , lieu où la gaine des vaisseaux fémoraux devenue plus large , communique avec l’abdomen, au pli de l’aine, et, constitue le canal crural.

Canal crural. — Le canal crural , dont nous avons étudié la partie supérieure 1 , est un espace ou trajet triangulaire, destiné aux vaisseaux dont il porte le nom , et placé à la partie supérieure et antérieure de la région de la cuisse , dans un dédoublement de l’aponévrose fascia lata.

Sa forme triangulaire ne peut paraître un instant douteuse , et résulte surtout de la réunion à angle, du muscle pectiné et du faisceau des psoas et iliaque , sur lesquels il est appliqué.

Sa direction est un peu oblique en bas et en

1 J oy. région du pli de Paine.

dedans ; bien entendu qu’il n’est ici nullement

question delà direction des ouvertures.

Sa longueur est d’environ deux travers de doigt, il est un peu plus étendu en dehors qu’en dedans.

Sa largeur est plus grande en haut qu’en bas.

Le canal crural présente une partie moyenne et deux orifices ; la partie moyenne offre trois parois : des deux orifices, l’un est supérieur et l’autre inférieur.

i° La paroi antérieure du canal crural est mince surtout en dedans ; elle est formée par le feuillet antérieur de l’aponévrose fascia lata , fixé sur l’arcade crurale; elle est recouverte par quelques ganglions lymphatiques, le fascia superjicialis et la peau . Cette paroi présente plusieurs ouvertures par lesquelles passent des vaisseaux lymphatiques , qui unissent les ganglions superficiels et profonds; un de ces derniers se trouve lui-même quelquefois engagé dans l’une d’elles.

20 La paroi externe est formée par le feuillet profond de l’aponévrose fémorale, appuyé sur les muscles psoas et iliaque , feuillet en dehors duquel immédiatement repose le nerf crural, qui ainsi n’est pas dans le canal .

3° La paroi postérieure et interne est formée par le feuillet profond du facia lata , dans sa portion appliquée immédiatement sur le muscle pectiné.

Trois angles résultent de la réunion de ces trois parois: l’un, postérieur et externe, formé par la réunion des deux derniers, est le seul important ;

il contient les vaisseaux fémoraux : les deux autres sont moins intéressants; l’un est externe et l’autre est interne.

Cette partie moyenne du canal crural contient les vaisseaux fémoraux, dans le lieu indiqué, vaisseaux disposés de manière que la veine est interne. On y trouve en outre un tissu dense, interposé entre l’artère et la veine fémorales , et un ganglion lymphatique placé en dedans et en avant de la veine.

L’orifice supérieur du canal crural a été décrit 1 , l’inférieur est ovalaire, dirigé en dedans et en avant, et contient la veine saphène interne, à laquelle il est visiblement destiné ; son contour est faible en haut et en dedans; il est, au contraire, très résistant en arrière et en dehors , où il est formé parmi arceau fibreux, à concavité supérieure, et reçu dans l’angle formé parle confluent des veines fémorale et saphène interne. A part cet orifice inférieur, le canal crural, se continue encore en bas, avec le reste delà gaine triangulaire des vaisseaux fémoraux

Le canal crural est un peu plus long chez l’homme que chez la femme; en revanche, il est plus large chez cette dernière 2.

1 Loc cit.

9- Le canal crural et les parties qui le circonscrivent trouven t leurs analogues dans le creux axillaire ; ces deux parties sont placées à l’union des membres correspondants avec le tronc, ont la forme triangulaire, contiennent les branches vasculaires principales du membre, et communiquent avec le tronc par un orifice triangulaire.

OQO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Développement. — La cuisse est la troisième partie du membre abdominal que Fou distingue bien chez F embryon ; elle est dans les premiers temps remarquable par sa gracilité, sa rondeur et son apparence cylindroide, caractères qu’elle doit à l’abondance de la graisse sous-cutanée , d’une part, et, de l’autre, au peu de développement de ses muscles; Fos central de la cuisse, le fémur , dans les premiers temps, est peu arqué en avant, et la cuisse , en totalité , participe à cette direction ; c’est après l’époque de la puberté que toute la région acquiert cette convexité antérieure, et cette force, qui nous ont occupé . Avant ce temps, les caractères de la cuisse n’offrent aucunes variétés de sexes.

Variétés. — - Chez la femme , la cuisse est plus ronde et plus blanche, moins velue, et proportionnellement plus longue que chez l’homme ; chez elle, en même temps , son volume est plus considérable , surtout en haut , à cause de l’abondance de la graisse sous-cutanée; son extrémité supérieure est séparée de celle du coté opposé , par un intervalle plus grand, en raison de l’étendue prépondérante du bassin sur lequel elle appuie ; il résulte, en outre, de cette dernière disposition, que chez la femme la cuisse est plus obliquement dirigée que chez l’homme.

Sous le rapport du volume, de la longueur, et de la direction , la cuisse offre une foule de variétés individuelles ; il n’est pas rare de lui trouver, chez certains hommes, tous les caractères qu’elle présente dans la femme.

Les divers éléments de la cuisse présentent aussi des variétés qui doivent être signalées, avec d’autant plus de soin, que quelques-unes ont une importance majeure, relativement à la médecine opératoire. Le muscle pectiné est quelquefois séparé en deux faisceaux ; il en est de même des trois adducteurs • le couturier est souvent interrompu par des intersections fibreuses. Meckel l’a vu manquer ou être double. Le biceps peut offrir un faisceau surnuméraire , ou n’en avoir qu’un seul , et alors il ne mérite pas son nom. L’artère fémorale , au lieu de fournir la profonde un pouce et demi au-dessous de l’arcade crurale , peut se diviser au niveau de ce repli, ou plus bas que de coutume. Tout récemment, nous avons vu la fémorale profonde, naître au milieu de la cuisse. Le nerf sciatique en arrière, se divise quelquefois très haut ; on l’a même vu ainsi disposé depuis son origine.

Usages. -

- La cuisse joue un rôle fort important dans la station ; elle reçoit immédiatement le poids du tronc, puisque la hanche est presque totalement confondue avec ce dernier ; elle est tenue en équilibre entre les muscles antérieurs et postérieurs , qui la sollicitent chacun dans leur direction. Ses muscles internes lui impriment un fort mouvement d’adduction • le mouvement d’abduction est moins énergique .

Déductions pathologiques et

oper

atoires.

Les

plaies de la partie antérieure et supérieure de la cuisse , celles de sa partie interne et moyenne peuvent être fort graves , la mort en a même quelquefois été le résultat. L’artère fémorale peut être fa ci-

{jQ‘2 anatomie topographique.

lement lésée clans ces divers points. Toutefois, c’est; surtout en haut et en avant que ce vaisseau, en raison de sa position superficielle, est le plus exposé à être atteint par les instruments vulnérants; c’est dans ce lieu aussi qu’il a été ouvert par certains individus, dans le but de se donner la mort. L’accolement et l’union intime de l’artère et de la veine fémorale, font concevoir la possibilité de leur lésion simultanée par un instrument piquant , et en même temps l’espèce particulière d’anévrysme , Le variqueux, qui en est la suite presque nécessaire. Toutes les circonstances favorables à la formation de cette maladie se rencontrent dans cette région ; aussi y a-t-elle été fréquemment observée. Au-dessous du tiers supérieur de la cuisse, l’artère fémorale et sa veine satellite sont facilement lésées ensemble, par un stylet porté directement d’avant en arrière , ou en sens inverse. Au-dessus de ce point , pour obtenir le même résultat, il faut faire agir le même instrument , ou transversalement , ou au moins obliquement , de dehors en dedans et d’avant en arrière ; l’anatomie nous rend bien compte de ces phénomènes , puisque, dans le premier point , l’artère est antérieure à la veine, tandis que, dans le second , ces deux vaisseaux sont placés de front, la veine en dedans de l’artère. Outre l’anévrysme variqueux, dont nous venons de montrer les circonstances de formation , toutes les autres variétés d’anévrysmes peuvent se manifester à la cuisse ; dans cette occurrence, ou lorsqu’il s’agit d’arrêter une hémorrhagie fournie parle tronc artériel prin-

cipal de la cuisse , ouvert dans une plaie, on peut être appelé à en faire la ligature, moyen qui est encore indiqué pour la cure d’un anévrysme, ou de certaines plaies des artères de la jambe, comme il sera dit plus bas. Cette opération peut être pratiquée à diverses hauteurs, qui sont, en général, subordonnées au siège du mal qui la requiert. Toutefois, lorsqu’on l’applique au traitement d’une maladie des artères du genou , ou de la jambe, le lieu peut réellement être choisi par le chirurgien. Si l’on veut, suivant le conseil du célèbre limiter, lier l’artère fémorale au moment où elle s’engage dans le canal du muscle troisième adducteur , il faut se rappeler que, dans ce point, elle est, en avant, couverte par le muscle couturier, près du bord externe duquel elle est placée , et qu’immédiatement au-devant d’elle, existe une lame aponévrotique qui, du vaste interne se porte vers le troisième adducteur 5 alors, en suivant ces données anatomiques, et en incisant le long du bord externe du muscle couturier on coupe successivement i la peau, le tissu cellulaire sous- cutané, on laisse en dedans la veine saphène interne , on coupe encore l’aponévrose fascia lata; on déjette en dedans le muscle couturier, dans la gaine duquel on est parvenu 1 * on incise, sur une sonde cannelée, l’apo-

1 Si l’on n’incise pas bien dans la direction du muscle couturier, on ouvrela gaine dutricepsen avant, et l’on a de la peine à trouver l’artère. Le bord externe du couturier, ést indiqué par une ligne qui partirait de l’épine iliaque

névrose qui recouvre immédiatement l’artère , et ou soulève celle-ci de dehors en dedans, évitant, en dehors, le nerf saphène interne, et la veine fémorale en arrière. Si, au contraire, comme le préfère le professeur Scarpa , on veut lier l’artère au bas du creux inguinal , on a l’avantage de la trouver plus superficielle ; pour arriver sur elle, en effet, il n’est besoin d’inciser que la peau et l’aponévrose fémorale, le long du bord interne du biceps, et alors on la trouve en rapport, en arrière et en dedans, avec sa veine satellite, et côtoyée par deux cordons du nerf crural, qui concourent à former le nerf saphène interne; elle doit être soulevée de dedans en dehors, pour éviter la veine qui se trouve dans cette direction. Si l’on voulait atteindre l’artère de la cuisse au milieu de cette région , il serait indifférent de soulever le muscle couturier, de dehors en dedans ou de dedans en dehors , car elle est placée à égale distance de l’un et de l’autre bord. On voit que les opérateurs ne sont point tous d’accord , sur le lieu où l’on doit lier l’artère fémorale dans les anévrysmes, lorsque toutefois ce lieu peut être choisi ; essayons d’estimer par l’anatomie les différents procédés dont je viens de parler. Celui de Hunter est plus difficile à exécuter que celui de Scarpa , mais il procure l’avantage de placer la ligature plus loin de la fémorale profonde ; circonstance avantageuse pour éviter au malade

antérieure et supérieure, pour se porter vers la partie postérieure du condyle interne du fémur.

une hémorrhagie à la chute du fil ; mais , d’autre part, il expose peut-être à l’hémorrhagie par la section trop prompte de l’artère, parceque Ton porte la ligature plus près du lieu où l’artère est anévrysmatique, et par suite plus ou moins malade ; ainsi , il est clair que les deux procédés de Scarpa et de 'Hunter ont des avantages et des inconvénients inverses, qui se compensent à peu près. Toutefois, comme c’est le lieu de l’artère sur lequel repose la ligature, qui imprime à ces procédés, des caractères différents et inverses , comme aussi les points de l’artère fémorale, qui sont embrassés par le fil dans ces deux cas, sont placés à l’opposite l’un de l’autre, il serait peut-être possible de choisir un procédé intermédiaire, qui concilierait à la fois les avantages des deux méthodes ; c’est ce que l’on obtient , en liant l’artère fémorale au milieu de la cuisse; là, en effet, on est plus éloigné delà profonde et du lieu où l’artère est affectée , que dans le procédé de Scarpa d’une part , et dans celui de Hunter de l’autre. Au reste, nous avons signalé des cas dans lesquels l’artère fémorale profonde, naissait plus bas que de coutume ; chez un individu portant une semblable variété, si l’on avait fait la ligature suivant le procédé de Scarpa , l’artère aurait pu être liée au-dessus de la fémorale profonde, ou, ce qui serait peut-être plus fâcheux, de peur de l’hémorragie consécutive, immédiatement au-dessous. Dans les anévrysmes delà partie la plus élevée de l’artère fémorale, c’est l’artère iliaque externe qui doit être liée, comme il a été dit; mais

lorsque la tumeur s’est développée au-dessous de la profonde , et très près d’elle, doit-on , pour ménager cette collatérale , faire la ligature immédiatement au-dessus de la tumeur, ou lier encore l’iliaque externe? M. Roux, tout récemment , a prouvé par l’expérience que l’on peut bien lier au-dessous de la profonde. On ne saurait cependant dissimuler qu’en appliquant ainsi une ligature immédiatement au-dessous d’une si grosse collatérale, on expose le malade à une hémorrhagie consécutive ; mais il faut bien se garder de croire, qu’elle soit autant à craindre dans le cas cité, que dans ceux où l’artère iliaque externe, par exemple, a été liée au-dessous de l’épigastrique; en effet, dans ce dernier, tout l’effort delà colonne sanguine lancéeparlecœur dans l’artère, est supporté parla cicatrice, et une faible partie de ce fluide prend la route des artères épigastrique et circonflexe iliaque; au contraire dans le cas de ligature de l’artère fémorale immédiatement au-dessous delà profonde , la cicatrice artérielle est heurtée par une colonne sanguine d’autant moins forte , que la circulation se rétablit promptement et facilement par la fémorale profonde , qui fait presque suite, pour le volume et la direction , au vaisseau étranglé parle fil. Tel est , à n’en pas douter , la raison pour laquelle, dans ces ligatures delà fémorale, les hémorrhagies sont moins fréquentes qu’elles sembleraient devoir l’être au premier abord ; cette exception à la régie générale de l’application des ligatures, le plus loin possible au-dessous d'une grosse collatérale y peut être facil ement expliquée par Fa-

üatomie , et doit faire modifier ainsi l’énoncé du précepte relatif au lieu favorable à l’application des ligatures sur les grosses artères : s'éloigner le plus possible des grosses collatérales supérieures , surtout lorsque , par leur calibre et leur direction , elles s’éloignent beaucoup du tronc principal. Lorsque l’artère fémorale a été liée en haut , la circulation se rétablit par le moyen des anastomoses des artères circonflexes , avec l’obturatrice, la fessière et la sciatique, et de ces dernières, avec les perforantes. Ces communications , surtout celles de l’obturatrice avec la circonflexe interne, suffisent sur le cadavre, lorsque l’on a lié en haut la fémorale, pour conduire une injection, même grossière, de l’artère iliaque primitive dans toute la cuisse ; ne doivent-elles pas suffire plus facilement encore, pour livrer passage au sang , dont la ténuité est bien plus remarquable , la fémorale profonde reçoit immédiatement le sang et le porte dans la partie inférieure du tronc fémoral qui a été oblitéré en haut. Si, au contraire, la ligature a été passée au-dessous de la grosse collatérale indiquée, le sang se répand dans tout le système artériel postérieur de la cuisse, dilate les anastomoses des artères perforantes, et, en suivant la chaîne qu’elles forment , arrive dans Je tronc poplité. On conçoit alors l’immense importance de la chaîne anastomotique des artères précédentes, qui forment en quelque sorte un canal supplémentaire, destiné à rétablir la circulation , entre les parties supérieures et inférieures de la région qui nous occupe. Nulle part, plus qu’à la cuisse , il n’est besoin de débrider dans les phleg-

nions profonds , parce que nulle part non plus , on ne trouve une aponévrose aussi résistante. Les gaines nombreuses que cette lame fibreuse forme pour les muscles, expliquent les directions constantes suivant lesquelles les épanchements sanguins ou purulents se propagent dans cette région ; siégent-ils en effet à la partie postérieure de la cuisse , dans la gaine des muscles postérieurs? ils fusent en bas, vers le creux popelité , ou bien en haut , vers la fesse , les trous sciatiques et même le bassin , comme je Fai dit plus haut 1 . Siègent-ils, au contraire, en avant dans la gaine du triceps ? ils remontent ou descendent en décollant le fémur des muscles qui y adhérent ; ceux qui se forment dans les gaines des muscles adducteurs peuvent aussi gagner supérieurement le bassin , et passer dans la région intra-pelvienne, par le trou sous-pubien , comme j’en ai cité des exemples 2 3 ; on se rappelle enfin ce qui a été dit des abcès profonds de la fosse iliaque interne , et de leur acheminement vers le petit trochanter 3. Cette facilité avec laquelle le sang ou le pus fusent dans les gaines aponévrotiques des muscles de la cuisse, a souvent été un obstacle à la guérison de malheureux, qui avaient subi l’amputation dans ce lieu • aussi doit-elle , dans ces cas , faire établir en principe, de faciliter, autant que possible, l’écoulement du pus au dehors, soit en exerçant avec une bande élastique la compression du moignon au-dessus de

1 V oy. région intra-pelvienne.

2 V oy . région intra-pelvienne»

3 Voy. région iliaque.

la plaie , soit en réunissant celle-ci d’une manière peu serrée, et aussi en lui donnant une position déclive. Nulle part le double plan musculaire des membres n’est plus prononcé qu’à la cuisse ; nulle part aussi les préceptes deCheselden et de J. -L. Petit, relativement aux amputations, ne sont plus amplement applicables , et en même temps plus nécessaires. La forme d’un cône renversé , que présente la région crurale, a fait donner l’excellent précepte , de l’amputer le plus bas possible , pour avoir une surface saignante d’antant moins étendue. Dans cette opération, on a toujours à lier l’artère fémorale , qui se trouve en dedans de l’os , la profonde, qui est un peu postérieure , et plusieurs artères musculaires, placées en dedans, en arrière et en dehors. L’amputation à lambeaux doit être faite de manière à avoir un lambeau externe et un lambeau interne. Deux raisons anatomiques servent de base à cette conduite t i° parce que les gros troncs vasculaires se trouvent placés dans le sens de l’un des lambeaux, F interne; 2° parce que les grandes masses de chair, sont surtoutplacées sur les parties latérales de la région. Au reste, après cette amputation à lambeaux , souvent le fémur vient faire saillie dans l’angle antérieur de leur réunion ; ce qui se conçoit avec facilité, lorsque l’on réfléchit que, de ce côté, il est naturellement placé très près de la surface extérieure. Pour éviter cette saillie de l’os, on a bien proposé de faire un des lambeaux en avant, etl’autre en arrière; mais ce procédé offredes inconvénients qu’il serait superflu de signa-

6oO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

1er, d’après cc qui vient d’être dit auparavant. On a fait plusieurs fois , avec succès , l’extirpation de la cuisse. Pour l’exécuter, il faut se rappeler que l’articulation coxo-fémorale, est placée trois travers de doigts au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et qu’à son niveau, les vaisseaux fémoraux renfermés dans le canal crural , sont antérieurement placés. Alors, quel que soit le procédé que l’on suive dans la formation des lambeaux, soit que l’on commence par l’externe, ou par l’interne, et qu’on les forme l’un et l’autre avant d’ouvrir l’articulation, soit que l’on fasse d’abord un des lambeaux, et quel’on ouvre immédiatement l’article pour terminer par le lambeau opposé, toujours il faut ne pas perdre de vue , que le moyen le plus expéditif pour opérer la désarticulation , consiste à couper très haut la capsule fibreuse sur la tête du fémur. Béclard, dans ses cours de médecine opératoire, conseillait de former, pour cette extirpation, deux lambeaux, dont l’un serait antérieur et l’autre postérieur; cette méthode possède l’avantage de laisser l’artère principale dans un des lambeaux, F anterieur, et de permettre une rapide exécution, car le lambeau antérieur une fois établi, la partie antérieure de la capsule fibreuse est à nu dans toute son étendue , et est coupée facilement. Quelle que soit la manière dont on pratique cette opération, elle est effrayante et par ses résultats immédiats, et par les dangers qu’elle entraîne à sa suite, en raison de sa

pr oximité du tronc ; aussi , ne doit-elle être considérée que commela ressource dernière de l’art. Tou-

tefois, lorsqu’elle est indiquée, il me paraît prudent de lier l’artère fémorale au -dessous de l’arcade crurale , avant d’y procéder ; on évite ainsi une grande hémorrhagie pendant l’opération. Je conçois d’autant moins le blâme que plusieurs chirurgiens déversent sur cette précaution, conseillée par M. Larrey, que la plaie qui a servi à lier l’artère fémorale, peut servir de point de départ pour l’action du couteau; il est par conséquent inexact de dire , que l’on fait' ainsi subir aux malades deux opérations.

Plus haut 1 , il a été question des engorgements de diverse nature des ganglions inguinaux, et de la hernie fémorale ; mais cette dernière n’a été, et n’a dû alors être considérée que relativement à son collet ou orifice supérieur, voyons maintenant comment elle se comporte, eu égard au canal crural. La tumeur qui la constitue , glisse en avant et: en dedans des vaisseaux fémoraux , et descend dans le canal crural , dont elle soulève la paroi antérieure ; pendant tout le temps qu’elle séjourne dans ce point, elle est très peu volumineuse , mais plus tard, toujours elle sort du canal crural, souvent par une des ouvertures de sa paroi antérieure 2 ; d’autres fois, en franchissant l’ouverture de la veine saphène, qui termine inférieurement le conduit ; enfin, M. J.Cloquet a vu la tumeur de la hernie crurale, descendre au-delà du canal crural, dans la gaine des vaisseaux

1 Voy. pii de l’aine.

2 Voy. la thèse de M. J. Cloquet sur les hernies abdojpriinales.

fémoraux. Dans ce dernier cas, le fond de la tumeur regarde en bas; il est dirigé en avant dans les autres dispositions ; ce qui communique à la tumeur en totalité , une direction courbe , à concavité supérieure , de manière qu’elle semble embrasser l’arcade crurale. La hernie crurale , si elle est sortie du canal crural, est couverte par la peau, le fascia superficialis , dans lequel se trouvent les vaisseaux tégumentaires de l’abdomen, et les génitaux externes superficiels, et enfin par le péritoine; dans le cas contraire , la paroi antérieure de ce conduit existe de plus au-devant d’elle. On voit ainsi, que la hernie crurale est plus superficiellement placée que l’inguinale, surtout que l 'inguinale externe. C’est dans le canal crural encore, au-devant des vaisseaux de la cuisse, dans le lieu par conséquent qu’occupe la hernie , que fuse le pus de certains abcès par congestion, qui ont été signalés ailleurs 1 ; aussi est-il presque inutile de dire, que ces abcès présentent des p ulsations, que l’on a quelquefois prises pour celles de tumeurs anévrysmales. La herniedutrouNowN-^c/e/c/7, que nous avons examinée, relativement à son col et à l’ouverture qui lui livre passage2, vient se placer en haut et en dedans de la cuisse, entre les muscles premier adducteur, pectine et troisième adducteur, laissant derrière elle les vaisseaux obturateurs. M. Hippolyte Cloquet a décrit la manière de l’opérer , si elle venait à s’étrangler ; j’ai parlé ailleurs de son

1 J oy . régions iliaque et lombaire.

’ ï' °J • région intra-pelvienne.

DE LA RÉGION CRURALE. 6o3

débridement ; pour la découvrir, il faudrait inciser sur le trajet d’une ligne menée de l’épine du pubis, vers la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse; et, après avoir coupé la peau , le tissu cellule-graisseux sous-cutané , et l’une des artères génitales qui le parcourt l’aponévrosefascialatae t l’artère génitale profonde qu’elle recouvre , on apercevrait l’interstice cellulaire du pectine et du muscle premier adducteur, on y pénétrerait en séparant ces deux muscles , et bientôt la tumeur se présenterait dans le lieu indiqué.

Ce sont seulement les luxations du fémur , en bas et en dedans, dans lesquelles la tumeur formée par la tête du fémur, demeure à la partie interne de la cuisse , sur la partie extérieure du trou sous-pubien. Cette tête osseuse est toujours couverte, dans ces cas , par le muscle pectiné. Lorsque le fémur est fracturé immédiatement au-dessous du petit trochanter, le fragment supérieur est entraîné en haut et en dedans par les muscles psoas et iliaque, et l’inférieur chevauche en dehors, obéissant à la traction des muscles droit antérieur, biceps, etc. Si la fracture a lieu au milieu de la cuisse , les muscles postérieurs rapprochent l’une de l’autre en arrière, les deux extrémités de l’arc du fémur, entre lesquels ils sont naturellement tendus , et de là résulte une saillie en avant des deux fragments, qu’il est souvent fort difficile de réprimer, malgré les plus grandes précautions. Le fémur est souvent affecté de nécrose ; et dans cette maladie lorsque l’on veut faire des incisions pour aller à la recherche du sé-

6o4 TOPOGRAPHIQUE.

questre, elles doivent toujours l’être dehors, parce que c’est à la fois le lieu le moins vasculaire de la région , et celui où l’os se présente le plus superficiellement.

2° Du genou.

Le genou est l’angle de réunion de la cuisse et de la jambe ; ses limites sont artificiellement fixées , quatre travers de doigt au-dessus et au-dessous de la rotule.

L’angle du genou est ouvert en arriére et saillant en avant , surtout dans la flexion légère de la jambe ; dans l’extension, il est presque totalement effacé. Cette région proémine en dedans et en avant; elle est déprimée au contraire en dehors et en arrière. A l’extérieur elle présente : en avant , la saillie de la rotule , bornée latéralement par deux dépressions, parmi lesquelles l’interne est plus étendue; en arrière , un enfoncement médian, allongé de haut en bas , et terminé latéralement par des saillies musculaires, qui se prononcent beaucoup dans la flexion de la jambe; en dehors , deux tubérosités placées sur le même plan vertical, l’une appartenant au condyle externe du fémur , l’autre à la tête du péroné; en dedans , une seule éminence, celle du condyle interne , qui domine et masque la tubérosité correspondante du tibia.

Structure. - — i° Eléments. • — Le genou a son squelette formé par tous les éléments de l’articulation fémoro-tibiale, i°les deux condyles du fémur, séparés en avant par une poulie dont la gorge est

1)U GE NOU

Go 5

peu profonde, et dont le plan externe est le plus étendu ; 2° les deux cavités supérieures du tibia accrues en profondeur par l’apposition sur leur contour, des deux fibro-cartilages sémi-lunaires, 3° en fi n la rotule, dont la face postérieure est lisse et relevée par une arête émoussée, de laquelle procèdent obliquement deux surfaces également lisses, parmi lesquelles l’externe est la plus étendue ; cette articulation est maintenue par deux ligaments latéraux très solides, par un ligament postérieur membraniforme, que constitue en partie le tendon du muscle demi membraneux , par un ligament antérieur appelé rotulien , mais qui n’appartient réellement que fort accessoirement à l’articulation fémorotibiale , c’est en effet la fin du tendon des muscles extenseurs de la jambe, dans lequel s’est développée la rotule, véritable os sésamoïde; enfin, par deux ligaments inter - articulaires , appelés croisés y en raison de leur disposition. La membrane qui lubréfie cette articulation est fort étendue et très humide ; rappelons qu’elle forme un grand nombre de plis en manière de franges; i° en avant, derrière la rotule et le ligament rotulien , 2° en arrière , sur les ligaments croisés. Le prétendu ligament adipeux des auteurs n’est lui-même qu’une bride synoviale du même genre. Deux ou trois faisceaux musculaires venus du fémur, et constituant le muscle sous - crural de Meckel qui s’insère sur la partie supérieure de cette poche synoviale , forment avec le poplité , les seuls muscles intrinsèques de cette région , dans la-

GoG ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

quelle, en revanche, beaucoup viennent se terminer ou prendre naissance. Parmi les premiers , on compte le triceps, le biceps, le grand adducteur, le demi-membraneux, et enfin les demi-tendineux , droit interne et couturier, qui forment ensemble au bas du genou, ce qu’on appelle improprement la patte-d'oie; les seconds sont moins nombreux, et se réduisent aux deux jumeaux et plantaire grêle.

L’aponévrose du membre abdominal présente au genou une disposition peu compliquée ; c’est à tort tout-à-fait qu’on la représente comme adhérente sur ses côtés aux condyles du fémur et aux tubérosités du tibia ; en bas , elle est fortifiée par des expansions fibreuses détachées du triceps, du biceps, du couturier, du droit interne, du demi-tendineux et du demi-membraneux ; elle envoie supérieurement, de sa face interne, une cloison fibreuse sur chacun des bords du fémur, disposition oui établit au genou deux gaines principales continues avec celles de la cuisse, l’une antérieure, l’autre postérieure ; la première est la fin de celle du triceps; la seconde continue la gaine postérieure de la cuisse; on voit aussi les gaines du couturier et du droit interne, se prolonger en dedans de cette région; enfin, une dernière lame profonde est envoyée par l’aponévrose du genou sur le muscle poplité. L’artère poplitée, dernière section du tronc artériel général du membre, appartient presque tout entière au genou ; elle y présente une ou deux légères sinuosités extérieures, et des plicatures transversales qui

nu GENOU.

appartiennent surtout à sa membrane interne. Toutefois , cette artère ne fait que traverser le genou ^ en lui fournissant ses vaisseaux nutritifs , parmi lesquels on compte surtout les artères articulaires , au nombre de cinq au-moins : deux supérieures , marchant au-dessus des condyles , vers la face antérieure de la région ; deux inférieures, dirigées encore vers le même point , au-dessous des tubérosités du tibia; la dernière pénétrant l’articulation en arrière. Une sixième artère du genou, remonte delà tibiale antérieure, par une marche rétrograde c’est la récurrente tibiale (Chauss.). Ces vaisseaux ont dans cette région une disposition remarquable; réunis tantôt par des arcades transversales et verticales , tantôt par un réseau très compliqué , ils établissent des voies collatérales toujours ouvertes, pour la circulation entre la partie supérieure de l’artère poplitée, et l’artère tibiale antérieure. Ajoutons, ce qui déjà a été dit, que les dernières perforantes viennent aussi s’unir aux articulaires supérieures, et l’on verra s’étendre bien plus haut encore , jusque dans le bassin lui-même , les limites de ces canaux excentriques, par lesquels l’artère tibiale antérieure peut recevoir du sang dans certains cas. Dans la région du genou, l’artère poplitée donne encore de grosses branches aux mu scles, spécialement aux jumeaux et au soléaire. A l’exception des veines saphènes interne et externe, dont la première traverse seulement la région, tandis que la seconde s’y termine en partie, envoyant d’autre part une branche vers la cuisse, toutes les

6o8 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

autres accompagnent les artères et sont généralement disposées comme elles. Des ganglions lymphatiques, ordinairement au nombre de trois occupent cette région , tous placés en arrière dans le creux poplité ; iis reçoivent les lymphatiques profonds de la jambe et du genou , tandis que les vaisseaux lymphatiques superficiels se portent vers les ganglions inguinaux superficiels. Les nerfs du genou sont comme ceux de la cuisse , en avant et sur les côtés , des branches du plexus lombaire tandis qu’en arrière ils viennent du plexus sacré. Les premiers émanent des nerfs inguino-cutané, génito-crural etdu nerf crural lui-même; les seconds du nerf petit sciatique, et aussi du grand qui traverse ce point étant placé profondément, et en se divisant en deuxbranches principales, le poplité externe et F interne, branches desquels le nerf saphène interne procède par deux racines sujettes à de nombreuses variétés. Deux rameaux du nerf crural se prolongent dans cette région, après avoir suivi longtemps Fartère du même nom, et s’y réunissent pour former le nerf saphène interne, qui naît aussi, comme on voit, par deux racines, ce que personne, à ma connaissance, n’a encore noté jusqu’à présent. Le tissu cellulaire du genou est plus abondant en arrière que dans les autres points; en revanche, il y est un peu plus serré; la graisse s’y développe en petite quantité , si ce n’est pourtant , dans quelques points d’élection : ainsi, sous l’aponévrose, audessous du triceps , à la partie supérieure de la poche synoviale du genou; derrière le ligament ro-*

DU GEjNOU . 609

tulien, où elle forme un peloton considérable ; enfin entre le ligament postérieur et les ligaments croisés. Trois bourses muqueuses fort ténues, existent aussi constamment au genou, une entrela peau etla rotule, une autre entre l’extrémité inférieure duligamentrotulien et la partie attenante du tibia , la dernière entre le jumeau interne et le demi-membraneux.

2° Rapports. — Les rapports du genou sont tout à -la -fois très importants et médiocrement compliqués : la peau , le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et l’aponévrose, l’enveloppentuniformémentpartout, etsuccessivementde dehors en dedans, sur des plans bien distincts; toutefois le second, en avant et latéralement, est moins épais qu’en arrière, lieu aussi où il est presque exclusivement graisseux; il contient dans ses aréoles les veines, les vaisseaux lymphatiques, les nerfs superficiels, et spécialement en dedans , la veine saphène interne , et en arrière, la branche ascendante de la saphène externe. L’aponévrose étant enlevée, 011 ne trouve plus aucune couche générale, aussi les rapports doivent-ils être étudiés autrement. Sous l’aponévrose, on pénètre, en avant et en dehors , dans la gaine du triceps, où l’on trouve ordinairement, en avant et au niveau de la rotule, une bourse muqueuse que l’on regarde à tort comme sous-cutanée, dans d’autres cas , un tissu cellulaire lamelleux au milieu duquel existe un réseau artériel ; puis, sur le même plan, la fin du triceps en haut , la rotule au milieu, en bas le ligament rotulien et l’expansion que le triceps envoie au-devant, sur les côtés, et au-des-

(il O ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

sous de la rotule, expansion, qui bientôt se confond avec l’aponévrose; derrière le ligament rotulien, une bourse muqueuse existe en bas, tandis qu’en haut, un peloton adipeux considérable, le sépare de la membrane synoviale articulaire; celle-ci , au contraire, est immédiatem ent en rapportavecla face postérieure de la rotule, et la fin du triceps sous lequel elle se réfléchit en formant un cul-de-sac, qui reçoit à l’extérieur l’insertion des faisceaux du petit muscle releveur de la capsule synoviale, le sous-crural. Audessous du triceps, on trouve encore la branche transversale des artères articulaires supérieures , et une couche cellulo-graisseuse lâche, dans laquelle remonte quelquefois 1a rotule et la synoviale de l’articulation. SW les côtés du genou, on pénètre encore , comme il a été dit, dans la gaine du triceps, terminée au-dessus des condyles du fémur de chaque côté, par un fort faisceau fibreux, sous lequel passentl.es artères articulaires supérieures, faisceaux dont Fin terne est formé en grande partie par le tendon du grand adducteur. Dans cette gaine, au reste, on trouve seulement les condyles du fémur, les tubérosités du tibia, les ligaments latéraux audessous desquels passent les vaisseaux articulaires inférieurs, et sous F externe en particulier, le tendon du muscle poplité. En dedans et en arrière, hors delà gaine du triceps , on trouve sur le même plan , le couturier et le droit interne, renfermés chacun dans leur gaine; la gaine du couturier, plus interne que l’autre, renferme aussi profondément les deux racines du nerf saphène interne. En arrière, entre les

DU GE SOU