TROISIÈME PARTIE DU MEMBRE THORACIQUE

Cette portion dn raeml)re thoracique se compose de la région anti-]n*achiale proprement dite, et du poignet qui Tunit à la main.

1° Région anti-brachiale.

L’avant-bras est à proprement parler la troisième section du membre thoracique j il commence audessous du coude, et est en bas artificiellement séparé du poignet par une ligne circulairement tracée, un travers de doigt au-dessus des apophyses styloïdes.

La forme de l’avant-bras est conique; toutesfois son diamètre antéro-postérieur est moins étendu que le transverse; cette disposition semble préluder à l’aplatissement plus considérable de la main.

L’avant-bras présente deux faces, l’une antérieure ou palmaire, l’autre postérieure ou dorsale, et deux bords , l’un radial, l’autre cubital. La face palmaire est généralement aplatie et glabre; sa surface contraste par sa blancheur avec les autres parties du contour de la région ; on voit s’y dessiner les veines sous-cutanées, qui forment un beau réseau dont on peutsuivre toutes les branches; enfin en haut et au milieu , on y remarque une dépression longitudinale qui fait suite à celle du coude, et qui s’efface en descendant. La face dorsale est convexe,

J)K l.A RÉGION ANTI-BRACHIALE. 5l.}

et couverte d’un duvet très fin, on y voit dans leur contraction^ s’y dessiner les muscles extenseurs des doi(^ts. Le bord externe dans ses deux tiers supérieurs , est rendu fortement bombé par la saillie commune des muscles radiaux externes et supinateurs ; il est déprimé légèrement au-dessous de ce point J puis en bas il est relevé par le relief oblique des muscles grand abducteur et court extenseur du pouce. Le bord interne est convexe en haut, moins jiourtant que le précédent, il est droit en bas.

Structure. — Eléments. — L’avant-bras a son squelette formé par le milieu ou la portion grêle et compacte du radius et du cubitus j ces deux os y sont unis entre eux par le ligament interosseux qui manque en haut, et qui présente çà et là des ouvertures vasculaires. Les muscles doivent être distingués en antérieurs, postérieurs et externes les uns encore font saillie hors de l’espace interosseux , les a Litres y sont en quelque sorte renfermés : parmi les muscles antérieurs deux seulement, les pronateurs, se terminent à l’avant-bras, les autres le dépassent en bas. Faisons remarquer que les deux pronateurs ont une direction oblique ou transverse, du cubitus vers le radius. Le seul anconé parmi les muscles postérieurs, setermincà l’avant-brassurlecubitus; dans ce sens, excepté celui-ci, tous les superliciels sont fort longs , et n’ont que peu de rapports d’insertion avec les os de cette région ^ tous les profonds au con- I traire sont courts, et deux d’entre eux, le grand ab- ) ducteuretle petit extenseur du jimice , sont insérés à I la foissurlesdeux os. Les muscles du faisceau externe

5l/| A.NATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

sont nu nombre de quatre, parmi lesquels les (Umx supinateurs SC iixenl; par leur extrémilé inférieure à l’avant-bras, tandis que les deux autres n’ont avec lui que des rapports de position. L’aponévrose anti-brachiale forme à toute cette masse de muscles, une enveloppe commune, elle constitue aussi des o^aînes secondaires pour beaucoup d’entre eux. Ces gaines sont formées par des cloisons, que l’aponévrose envoie de sa face interne vers les osj elles sont plus fortes en haut qu’en bas, plus, superficiellement que profondément j toutes enfin procèdent des tubérosités de l’humérus. Pour les former l’aponévrose se fixe d’abord sur les bords interne du cubitus et postérieur du radius, ce qui déjà sépare les muscles postérieurs des antérieurs et externes j elle divise ensuite les muscles postérieurs en deux plans, en envoyant une lame entre les superficiels et les profonds , formant ainsi avec les os et le ligament interosseux, une seule gaine pour ces derniers. Chacun des premiers au contraire, en a une bien distincte; ainsi il y a celles de l’anconé, du cubital postérieur, de l’extenseur du petit doigt, et de l’extenseur commun des doigts. Tous les muscles externes sont enveloppés dans une meme gaine , continue en arrière avec celle de l’extenseur commun , en avant , avec celle du rond pronateur, et fortifiée an coude par une expansion détachée du tendon du brachial antérieur; en avant, l’aponévrose se comporte presque comme en arrière, elle partage les muscles en deux sections, en envoyant une lame au-devant du fléchisseur superfi-

diï; la région anti-braghiale.

ciel coniimiii tics doigts, lame ffui constitue avec les os et le ligament interosseux une gaine profonde pour les deux fléchisseurs communs, et pour celui du pouce ; le carré pronateur est toujours recouvert par une lame spéciale insérée sur les bords opposés du radius et du cubitus i; ensuite chaque muscle superficiel, le rond pronateur, le grand palmaire, le petit, et le muscle cubital antérieur , est enveloppé d’une gaine très mince.

Quatre grosses artères traversent l’avant-bras, et lui fournissent ses matériaux nutritifs, ce sont les radiale, cubitale et interosseuses. Les deux premières sont les principales; les dernières sont des branches de la cubitale, laquelle donne encore la petite artère du nerf médian. On a vu au coude les anastomoses qui lient les artères de l’avant-bras et celles du bras, à l’avant-bras de la, même manière, les artères postérieures et les antérieures sont unies par les perforantes du ligament interosseux. Les veinesantibrachiales sont profondes ou superficielles : les premières suivent très exactement le trajet des artères, il y en a deux pour chacune d’elles; les superficielles sont la radiale, les cubitales superficielles et la médiaiil». Souvent partout ces veines sont bien distinctes, d’autres fois elles se confondent toutes en bas dans des réseaux postérieurs et antérieurs, et ne se détachent nettement qu’en haut; la radiale et les cubitales naissent surtout en arrière, elles se con-

' Dans certains animaux, les chats en particulier, cette lame fibreuse du carré pronateur, prend un développement considérable.

5lf) ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE,

tournent ensuite sur les liords de l’avant-bras [)our devenir antérieures. Les vaisseaux lyrnpliatiques superficiels suivent le trajet de ces veines, et passent au-devant du coude pour aboutir avec les profonds dans les fran^^lions axillaires. Les nerfs sont superficiels et profonds j les premiers viennent de quatre sources : des deux nerfs cutanés et des branches cutanées, fournies en dedans par le cubiml , en dehors par le radial j ces deux derniers nerfs forment avec le médian le système nerveux profond de cette région. Chacun dans sa position distribue des filets aux parties qu’il avoisine ; le radial en outre envoie en arrière une branche remarquable qui appartient à tous les muscles extenseurs. Le tissu cellulaire sous-cutané est d’une laxité médiocre partout,- le sous-aponévrotique n’offre rien despécial. La graisse à l’avant-bras est presqu’ exclusivement sous-cutanée j la peau est plus blanche, plus fine, et moins velue en avant qu’en arrière.

20 Bapports. — L’avant-bras est constitué par des couches organiques, plus nombreuses en avant et en dehors qu’en arrière et en dedans; les unes, au reste , sont communes à tous les points de son contour, et les autres appartiennent spécialenupit à chaque face. Les couches communes sont : la peau, le tissu cellulo- adipeux sous -cutané au milieu duquel on trouve les vaisseaux lymphatiques, les veines et les nerfs superficiels; enfin le feuillet superficiel de l’aponévrose. Les couches plus profondes varient singulièrement en avant, en arrière, et sur les côtés, et doivent être étudiées successive-

DE LA RÉGION ANTl-BRACIlIALE. ^17

ment dans ces divers points : i® en avant, sous l’aponévrose, on trouve en dehors l’artère radiale et ses veines satellites, logées dans iin sillon musculaire peu profond que forment par leur rapprochement les muscles externes et antérieurs. Ces vai:*jeaux suivent partout le trajet d’une ligne fictive , tirée du milieu du coude au-devant de l’apophyse styloïde du radius , et sont côtoyés en dehors par le nerf radial, quelquefois jusqu’au poignet, d’autres fois moins bas suivant la hauteur à laquelle il se contourne. Le muscle rond pronateur, dont le tendon seulement est placé sous l’artère radiale , se trouve dans ce premier plan , avec les deux palmaires et le cubital antérieur, tous enveloppés par une gaine fibreuse spéciale. Une lame aponévrotique profonde et le muscle fléchisseur superficiel forment la seconde couche , au-dessous de laquelle une troisième se trouve constituée par le fléchisseur profond commun, et le long fléchisseur du pouce; mais entre elle et la précédente on trouve, au milieu, le nerf médian et son artère satellite et en dedans, les vaisseaux et nerfs cubitaux logés d’abord dans un interstice que forment en haut, les muscles fléchisseurs com-

• Toutefois, il faut le dire, une lame fibreuse sépare toujours le nerf des vaisseaux radiaux; le premier, en effet, est lojjé dans la gaine des muscles externes de Tavant-bras , les seconds, au contraire, sont placés dans les gaines antérieures, et spécialement dans celle du rojid pronateur en haut, dans celle des fléchisseurs en bas.

AXA'rOMlE TOPOGRAPnioriK.

muiis superficiel et profond seulemeiil, , tandis (pi’infôrieurernent il ri'isalte aa contraire du rai>procliement des muscles flécliisseur profond en arrière, cubital antérieur en dedans, du muscle fléchisseur superficiel et du feuillet profond de l’aponévrose anti - brachiale en dehors et en avant, Dans cet interstice, l’artère cubitale avec ses veines se dirige d’abord suivant une ligne tirée du milieu du coude , vers la fin du tiers supérieur du bord interne du cubitus. Dans la première partie de son trajet, elle est très profonde, et protégée en avant par tous les muscles superficiels de la face antérieure de l’avantbras j plus bas, elle prend une direction parallèle à celle de la radiale, et suit le trajet d’une ligne supposée menée de l’épitrochlée vers l’apophyse styloïde du radius ; le nerf cubital est éloigné de l’artère dans le premier point, mais au-dessous il s’accole à sa partie interne, pour ne plus la cpiitter. Derrière les muscles fléchisseur profond et long fléchisseur du pouce paraissent les os, le ligament interosseux et les vaisseaux et nerfs interosseux antérieurs cachés en bas, par le petit muscle carré pronateur, qui est envelojDpé lui-même daqs sa gaine propre. 'i^Eii arrière, sous l’aponévrose, on trouve une première couche formée par les muscles

' ('elle position de l’artère cubitale sons le feuillet j)rofond de l’aponévrose de l’avant-bras, est constante^ aussi, pour arriver sur elle d’avant en arrière, faut -il intéresser deux lames fibreuses.

DE LA BÉÜK» AM'J-13RA(.H1ALE. SlQ

extenseur eoiimuiu des doigts, extenseur du petit doigt, cubital postérieur et ancoiié , tous entourés d’une gaînespécialej au-dessous, un second plan, est constitué parle grand abducteur du pouce, ses deux extenseurs, celui de l’index, et par une partie du courtsupinateur de l’épaisseur duquel sort la branche dorsale du nerf radial, branche qui se trouve placée avec les vaisseaux interosseux postérieurs , entre les deux plans qui viennent d’être signalés. Toutes ces parties enlevées, on découvre, dans toute son étendue, la face postérieure des os et du ligament interosseux. 3o En dedans, l’aponévrose adhère immédiatement à l’os, que partout on rencontre seul au-dessous d’elle , excepté en bas, où se trouve la branche dorsale palmaire du nerf cubital, branche qui se contourne sous le muscle cubital antérieur et sur le bord interne de l’avant-bras , à une hauteur qui varie. 4° Jdln dehors, sous l’aponévrose, on pénètre dans une vaste gaine aponévrotique , dans laquelle sont le nerf radial, et les muscles long supinateur , premier radial externe , second radial externe et court supinateur j en haut, ces quatre muscles sont superposés de dehors en dedans dans l’ordre précédent, et au-dessous du dernier, sur le col du radius, se trouve la branche dorsale du nerf radial. Au milieu de la hauteur de ce bord de l’avant-bras, on ne trouve plus en dehors de l’os, que le long supinateur et les musc'es radiaux externes; plus bas enfin les tendons de ces trois muscles sont croisés oldiquement et superficiellement parles musclesgrandabducteuretcoLirt extenseur du pouce,

ANATOMIE TOI>0(;jlAI'IIIQUE.

([ui sortent ainsi de la face postérieure de l’avant- J)ras ; enfin , près du poif^net , ces deux derniers Jiniscles et.Jç lori(j suj)inateiir seulementcaclientletrajet oblique en arrière du nerf radial.

Dci^doppenient. — L’avant-bras est la seconde partie du membre thoraci([ne cpii se trouve formée d’une manière distincte. Avant l’époque de la puberté, la graisse sous-cutanée y est si abondante antérieurement, que toute cette région a la fonne exactement arrondie.

Varièiès. — De nombreuses variétés anatomie ques s’offrent ici à l’observateur. Le muscle palmaire grêle manque souvent j souvent le muscle fléchisseur long du pouce envoie au-devant de l’artère cubitale un faisceau vers l’épitrochlée , ou vers l’apophyse coronoïde * , etc. Les gaines aponévrotiques ne sont jamais plus rares quede coutume: maisellessontplus nombreuses quelquefois ; il n’est pas rare de trouver unegaînepropre à chacun des muscles externes , etc. Il a été fait mention dans la région brachiale , des variétés d’origine des artères principales de cette région, par suite d’une division prématurée de l’artère brachiale \ dans ces cas, tantôt l’artère interosseuse est fournie par la radiale, tantôt par la cubitale, tantôt par la brachiale elle-même. Quelquefois l’artère cubitale n’occupe pas supérieurement la position profonde qu’elle affecte normale-

■ Je legarde cette disposition du long fle'cliisseur du pouce comme normale j c’est seulement pour me conformer à l’opinion reçue, que je l’ai notce comme variété.

DK LA RKCiON ANTI-imACHlALE.

iHOiitj cette variété in’a présenté plusieurs fois les ileg'rés suivants : Comme dans la planche n« a,

un très petit rameau détaché de la brachiale, peut ])asser sur le faisceau des muscles épitrochléens , et ['longer après un court trajet dans l’interstice cubital, pour s’anastomoser avec l’artère cubitale qui se comportecomme dans l’état régulier j ao d’autres fois ce rameau offre autant de volume que l’artère cubitale qui peut alors être considérée comme naissant par deux racines, l’une superficielle, l’autre profonde. J’ai toujours vu la première passer sous l’aponévrose : Meckel dit qu’elle peut être sous-cutanée; je le croirais d’autant plus facilement, avec cet habile anatomiste, que souvent , comme sur la jdanche citée, le rameau rudimentaire qui constitue le premier degré de cette variété , se divise en deux rameaux , l’un sous-cutané, l’autre sousaponévrotique ; 3» enfin, l’artère cubitale en totalité , peut passer superficiellement et se replacer au milieu de l’avant-bras dans son interstice. Souvent l’artère radiale fo.urnit de bonne heure son rameau radio-palmaire; alors, souvent aussi, elle se contourne de bonne heure sous le muscle long supinateur, pour gagner la face dorsale de l’avant-bras. J’ai vu une fois la petite artère du nerf médian se continuer sans ligne de démarcation tuanchée avec la brachiale , les artères radiale et cubitale étaient rudimentaires , et contrastaient avec le volume considérable delà prenjière.

(-liez la femme, la graisse sous-cutanée conserve a. l’avant-bras tous les caractères inlantiles.

^'2‘1 ANATOMlIi TOl'OGRAl'HIQUE.

Usures. — On a dit;, avec Ijeaucoiij) de jiisi,(;ssc, <|ne ravaiit-bras était, le nianche de la main , maniihriwn inanus. La niain , en effet,, est, constamment; entraînée dans ses révolutions, qui ont lieu, tantôt en avant, jironalum , tantôt en arrière, supinalLoii , et qui sont favorisées surtout par la largeur de l’espace interosseux.

Déductions pathologiques cl opératoires. — L’avant-bras peut manquer en totalité et la main exister; c’est un simple arrêt de développement. Un individu , mort dernièrement à l’hôpital Saint- Antoine, n’avait de l’avant -bras que l’extrémité supérieure; il n’y avait aucune trace qui pût donner l’idée d’une ancienne amputation. On m’a seulement montré le squelette : l’extrémité supérieure des deux os de l’avant -bras pouvait être facilement distinguée; le radius avait sa tête déformée. Dans les ft’actures de l’avant-bras, l’espace interosseux ' est plus ou moins complètement effacé par la convergence vers lui des extrémités libres des fragments osseux, convergence déterminée par l’action des muscles de cet espace. Si l’on examine cë déplacement , spécialement dans la fracture du radius, on voit, qu’en raison de la mobilité de cet os dans ses deux articulations supérieure et inférieure , les deux fragments se dévient ensemble vers le cubitus. Au contraire , dans la fracture de celui-ci, le fragment inférieur seul se dévie vers le radius ; le supérieur est trop immobile latéralement dans son articulation humérale , pour obéir à la même tendance. L’importance de

nE LA JIÉCION AiNTl-URACHlALE. /)u3

l espafc ijiterossLMix , en nieiiie iciiips c|ue l’impossibilit-é (l’aJ’froiitcr autrement les Iragnieiits, implique la nécessité, dans ces IVactures , d’enfoncer les masses musculaires antérieures et postérieures entre les os , qui se trouvent ainsi pressés de dedans en dehors, suivant une direction inverse de l’action despuissances dedéplacement. Pour obtenir cet effet, il faut artificiellement rendre le diamètre antéro-postérieur de l’avant-bras plus étendu que le transverse, par le moyen de pyramides de compresses placées dans ce sens. Il est facile de faire la ligature des artères radiale et cubitale dans les plaies, si l’on incise sur le trajet des lignes indiquées; la radiale doit être soulevée de dehors en dedans , la cubitale en sens inverse , pour éviter leurs nerfs satellites. La radiale peut être liée partout, la cubitale ne saurait l’être , sans un grand délabrement dans son quart supérieur. Dans les cas d’anévrysme de l’une de ces artères , il faudrait, à cause des larges anastomoses qu’elles ont à la main , les lier au- dessus et au - dessous de la tumeur, ou mieux mettre une seule ligature sur l’artère brachiale.. L’amputation de l’avant-bras peut être faite à toutes les hauteurs ; c’est dans la partie antérieure du moignon, ou dans lelambeau antérieur que se trouver! t la plupart des vaisseaux à lier, les artères radiale^ cubitale et l' mterosseiise antérieure; la seule interosseuse postérieure fournit du sang en arrière. La réunion par première intention , après cette opération, me semble moins convenable qu’au bras, pour deux raisons : à cause de la grande ([uantité de ten-

.^24 A.NATOM1E TOPOGRAPHIQUE.

(Ions i|üi , en bns sintonl,, ('orinent le nioijj^non;

en raison de l’existence des gaines fibreuses très fortes qui entourent les rnu scies , et ([ui forment des canaux toujours prêts à recevoir le pus ou le sang qui s’épanchent nécessairement sous la plaic^ dans les lieux où séjournent les fils des ligatures ÿ de là des fusées qui entravent la marche de la nature dans les cicatrisations. Les plaies de la partie supérieure et externe de cette région lorsqu’elles pénètrent jusqu’à l’os, sont nécessairement compliquées de la lésion du nerf radial, et par suite de la paralysie des muscles postérieurs de l’avant-bras, les extenseurs de la main et des doigts. De cet accident résulte aussi la position constamment fléchie de ces parties , qui obéissent à l’action non équilibrée de leurs muscles fléchisseurs.

20 Piégion du poignet.

Le poignet est le point d’union de l’avant-bras et delà main; c’est une région qui commence en hautoù finit l’avant-bras, et qui se termine en bas et en avant par une ligne ondulée qui correspond à l’os pisiforme d’un coté, mais qui est plus deprimee en dehors ; en arrière enfin, cette ligne circulairemcnt prolongée , achève la circonscription inferieure.

Le poignet est aplati comme l’avant-bras; son diamètre transverse est plus étendu que l’antéropostérieur.

Cette région présente deux faces : 1 anterieiue ou palmaire est aplatie ; on y distingue des ligues bleuâtres, anastomosées en réseau, et une saillie

DE LA RÊGlOiN Dü POIGNE'J'. 52Î>

alloiig’ée; les premières sont des veines sous-cutaiiées , la seconde traduit au-dehors le faisceau des tendons fléchisseurs ; deux plis transversaux s’y remarquent encore : ils appartiennent à la flexion de cette partie; les pulsations de l’artère radiale peuvent y être senties en haut^ sur le radius : c’est aussi le lieu que l’on choisit pour l’appréciation du pouls. La face postérieure ou dorsale est convexe ; on y voit des reliefs veineux très marqués, surtout près de ses bords; dans l’extension seulement, certains tendons s’y dessinent, et l’on distingue notamment celui du long extenseur du pouce qui descend obliquement en dehors; enfin la tête du cubitus forme aussi en dedans et en arrière une éminence remarquable. Des deux bords qui séparent ces faces, l’un est externe ou radial, l’autre , interne ou cubital; le premier offre en haut une convexité qui appartient à la partie renflée inférieure du radius; tandis qu’en bas, dans l’abduction et l’extension du pouce , on y remarque une dépression losangique, au fond de laquelle les pulsations de l’artère radiale peuvent être facilementperçues; les lignes qui circonscrivent cette dépression appartiennent en dehors aux tendons du grand abducteur et du court extenseur du pouce; en dedans j à celui du grand extenseur du même doigt. Lesecond bord du poignet est concave: c’estle fond de l’angle que forment, en se réunissant, les bords internes de la main et de l’avant-bras; on y sent facilement l’apophyse styloïdedu cubitus.

Structure. — i« Elénieiits. — Les articulations radio-carpiennc et radio - cubitale inférieure for-

^ ANATOMIE TOPOOUAPHIQIJE.

mont le centre de cette réfjion -, la première est constituée d’un coté par les deux os de l’avant-lu'as , le radius surtout, et de l’autre, pai’ la première ran/^éc du carpe, le pisiforme excepté; elle est fortifiée par quatre ligaments peu serrés. Les os de l’avant-bras entrent dans la composition de cet article, par le moyen d’une cavité, les os du carpe réunis forment au contraire une surface convexe; en totalité la ligne de jonction articulaire décrit, depuis l’apophyse styloïde du radius jusqu’à celle du cubitus, une courbe légère à convexité supérieure. La secondearticulation estsimplementconstituéeparlatéte ducubitus, et la cavité sigmoïde du radius, elle est maintenue parune lame fibro-cartilagineusej souvent incomplète. Les tendons d’un grand nombre de muscles se trouvent ici : en avant, ce sont ceux des fléchisseurs communs des doigts, du fléchisseur long du pouce, du cubital antérieur, des grand et petit palmaire; en arrière, ceux des extenseurs des doigts communs et particuliers , ceux du cubital postérieur et des radiaux externes ; le long supinateur s’y termine en dehors , La portion d’aponévrose cpii entoure cette région, est continue sur la main et l’avantbras : elle est très forte surtout en arrière, où scs fibres transverses très visibles , constituent le ligament annulaire postérieur du carpe. Par sa face interne, elle adhère intimement aux bords externe et interne du radius et du cubitus, et envoie des prolongements cpii entourent partiellement les tendons , ceux des extenseurs surtout, leur formant avec les os des gaines osséo-Fdareuses, où se dé-