UE LA PAUME DE LA MAIN

aux muscles du pouce, Tautre iutenie, dite hjpothénur f traduisaut à l’extérieur le faisceau des muscles du petit doigt. Trois sillons courbes, souvent réunis par d’autres plus petits , existent sur la face antérieure delà niainj l’un, supérieur offre sa concavité dirigée en haut et en dehors j un autre inférieur offi'e une disposition tout-à-fait inverse ; le moyen enfin est presque concentrique au premier j celui-ci appartient à l’opposition du pouce j le second, à la flexion forcée des quatre derniers doigts; le dernier, à celle de la paume de la main. Enfin, quatre .éminences, plus ou moins calleuses, comme la partie postérieure de YhypotliéiLar, correspondent aux têtes des quatre dernieis métacarpiens. L’autre face de la paume de la main, postérieure ou dorsale, est convexe ; on voit s’y dessiner les tendons des extenseurs des doigts, les veines superficielles qui y forment des lignes bleuâtres, et en dehors, près du poignet, on sent les pulsations de l’artère radiale contournée. Le bord externe ouradial est continué par le pouce, il est convexe etmoins étendu que l’interne, qui a la même forme générale et sur lequel on sent, en haut, une saillie qui appartient à l’extrémité supérieure du cinquième os du métacarpe.

Structure. — i» Eléments. La paume de la main a pour charpente osseuse les os du carpe et ceux du métacarpe ; ce squelette est tellement disposé dans son ensemble, qu’il forme une voûteà concavité antérieure, destinéeà protéger les organes les plus déliés; de forl:s ligaments assurent les rapports articulaires, et représentent les arcs-boutants de cette voûte pal-

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE, ninire; pnnni ces liens, le inéiacaipieii transverse inlerieiir se fait surtout reinanjuor, il einbrassi; seulement la tete des ipiatre derniers métacarpiens; au niveau du métacarpe, les pièces du squelette sont sejiarecs par des espaces appelés interosseux ; les muscles de la paume de la main , sont intrinsèques ou extrinsèques : les derniers, placés sur toutes les faces de la rég^ion, s’y prolongent de l’avant-Lras; tels sont les extenseur commun des doigts, extenseurs propres du petit doigt, de l’index, du pouce, le cubitalpostérieur et les radiaux externes, pour la face postérieure; les fléchisseurs communs superficiel et profond , le long fléchisseur du pouce , les deux palmaires et le cubital antérieur, pour la face antérieure; le grand abducteur du pouce, pour le coté externe. Les muscles intrinsèques sont tous rejetés en avant ou dans les espaces métacarpiens; les uns, sont destinés au ponce et forment la saillie tliénar , le court abducteur , le pel.it fléchisseur, l’opposant et l’adducteur ; les autres appartiennent à l’éminence hvpotliénar et au petit doigt, le palmaire cutané, le court adducteur , le court fléchisseur, et l’opposant; • enfin , d’autres occupent un point intermédiaire et appartiennent à tous les doigts, le pouce excepté; ce sont les lombricaux , et aussi les interrosseux dont le nom indique assez la position. Les deux faces de la région palmaire sont protégées par une aponévrose , qui se continue en haut avec celle du poignet, et qui se termine en bas , à la racine des doigts; sa portion dorsale est très mince et adlic-

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renie aux tendons extenseurs entre lesquels elle est placée; sa portion pabnairc proprement dite est très résistante au milieu, et faible sur les saillies tbénar et bypothénar; dans le premier point, elle reçoit répanouissement du tendon du muscle palmaire grêle , et de là elle se porte en s irradiant vers l’extrémité métacarpo - pbalangienne de la paume de la main , où elle se divise en quatre languettes qui se terminent une à une , sur la tête des quatre derniers métacarpiens , qu’elles embrassent par leur bibircation ; quelques fibres transversales unissent en bas les lanières de cette aponévrose, et lui conservent dans ce point une résistance remarquable ; le ligament annulaire antérieur du carpe lui est un peu adhérent; lui-même, il forme avec le carpe, une gaine osséo- fibreuse pour les tendons des muscles fléchisseurs , et protège aussi les autres parties de la main par sa grande résistance. Une autre aponévrose palmaire non décrile par les auteurs , se déploie profondément sur les muscles interrosseux et l’arcade palmaire profonde de la main, et se continue avec le ligament métacarpien transverse inférieur. Les artères de la main terminent le système artériel du membre thoraciqu e; elles émanent des radiale et cubitale sur les cot,és , au milieu, de l’interosseuse et de l’artère du nerf médian ; ces deux dernières n’ont dans l’élat normal qu’une importance secondaire. Le système artériel de la paume de la main , quelle que soit sa source, est constitué par deux arcades, l’une superficielle cubito-radiaLe, l’autre ju’o-

538 - ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE, londe railio-cubiude; la [)reiiiière est surl.oiit foniiéc par la cubitale, et la seconde par la radiale; elleÿ sont placées antérieurement et constituées par de larges anastomoses des vaisseaux dont elles portent le nom; l’artère radiale, pour distribuer au dos delà région palmaire de la main quelques rameaux nécessaires à sa nutrition, se dévie vers lui , puis revient promptement dans le sens de la flexion, auquel elle est destinée. Les veines de la paume de la main sont peu satellites des artères ; il existe cependant deux grosses veines radiales, qui forment une double arcade profonde ; mais, sur le trajet de l’arcade artérielle superficielle, on trouve à peine une veine rudimentaire. Les veines de cette région se rassemblent principalement sur son dos, où elles forment une anse, origine des radiale et cubitales superficielles ; quelques branches moins volumineuses marchent sous la peau de la face antérieure, et se portent au-devant du poignet, pour constituer les origines de la veine médiane de l’avantbras. Les vaisseaux lymphatiques sont disposés comme les veines : ils sont nombreux an dos et sous la peau, et peu nombreux profondément sur le trajet des artères. Les nerfs palmaires sont fournis par le médian, le cid3ital , le radial et les deux cutanés externe et interne de l’avant- bras ; parmi ces nerfs, les uns sont cutanés, les autres profonds. La peau reçoit des filets des deux cutanés , du médian, du cubital, et du radial qui s’y termine avec son filet cutané du bras. Les troncs du médian et du cubital sont les seuls nerfs profonds.

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Le tissu eellulaire de la paume de la main est lâche et peu adipeux en arrière, il est au contraire très serré en avant; il contient beaucoup de vésicules adipeuses au niveau de Féminence hypothénar et des têtes des os du métacarpe ; dans ces différents points aussi la graisse se trouve logée dans des canaux fibreux , adhérents à la peau par une extrémité et aux aponévroses par l’autre , canaux rudimentaires dans l’homme, mais beaucoup plus développés dans les animaux qui s’appuient pour la station sur les membres thoraciques. La peau de la face antérieure de la main est plus épaisse que celle du dos, elle devient souvent calleuse dans les lieux où s’exerce la plus constante pression.

2° Rapports. — Pour être bien appréciés , les rapports de la paume de la main doivent être examinés successivement sur ses deux faces :

lo Face antérieure. — Elle doit elle-même être divisée en trois sections secondaires : celles des éminences thénar, hypothénar, etdumilieu delà paume.

niveau de éminence thénar , on trouve successivement une peau fine et non calleuse, un tissu cellulaire adipeux au milieu duquel existe un beau réseau de veines superficielles, et quelques filets du nerf cutané externe et souvent du radial, une lame aponévrotique mince, le muscle court abducteur traversé en haut par l’artère radio-palmaire , l’opposant et un faisceau du court fléchisseur, muscles séparés près du pouce par l’artère collatérale externe de ce doigt,, le tendon du muscle grand fié-

'"*4^ ANATOMIE TOPOCnAPiriOUE.

diisscur du ponce , le second faisceau de son pci.il flecliisseur , le premier os métacarpien, la partie externe dn carpe et le tendon du muscle radial anterieur place dans la coulisse du trapèze.

yiu nweau de U eimnence hYpolhénat', la peau est épaisse et calleuse en haut j elle couvre une couche fibro-cellulaire dense qui la fixe à l’aponévrose, et au milieu de laquelle se trouvent trois ou quatre faisceaux du muscle palmaire cutané, quelques filets du nerf cutané interne et du cubital, les artère et nerf collatéraux internes du petit doigt ; plus profondément, une lame fibreuse plus forte que celle de r éminence thénar ; puis, sur le même plan, les muscles adducteur et court fléchisseur du petit doigt et l’origine de l’arcade palmaire superficielle cotoyée en dedans par le nerf cubital: au-dessous, le muscle opposant traversé en haut par la branche profonde de l’artère et du nerf cubital , et enfin le cinquième os du métacarpe.

Au milieu delà face antérieure, la peau est calleuse en haut et en bas, elle appuie sur une couche cellulograisseusetrès dense, danslaqnellese ramifie un filet du nerf médian , et par laquelle elle est unie à la partie la plus résistante de l’aponévrose palmaire qui vient ensuite, aponévrose qui cache, en haut, le ligament annulaire antérieur du carpe , en bas , l’arcade palmaire superficielle et les troncs qui en partent j mais de plus derrière cette lame fibreuse, existent les nerfs collatéraux des doigts et la fin du médian et du cubital , les tendons du muscle fléchisseur siqierficiel, puis ceux du profond séparés par les muscles

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loniliricaiix , toutes parties réunies par un tissu lajuelleux très Mclie^ et souvent par un prolongement de la bourse muqueuse carpienne ; au-dessous de ce faisceau, on rencontre une lame fibreuse appliquée sur l’arcade palmaire profonde, la branche profonde du nerf cubital, et les derniers muscles interosseux palmaires ; en dehors enfin , le muscle adducteur du pouce traversé par les vaisseaux radiaux, et appuyé sur les deux premiers muscles interosseux, dont le sépare un interstice dans lequel rampent les vaisseaux collatéraux du pouce et de l’index.

20 Face postérieure. — Les rapports de la face postérieure ou dorsale sont très simples, et résultent de la superposition successive des couches suivantes : une portion cutanée fine et légèrement velue; une couche cellulaire lâche peu chargée de graisse , et au milieu de laquelle rampent beaucoup de veines et de vaisseaux lymphatiques superficiels, ainsi que le nerf radial, la branche dorsale du eubital, et le filet cutané brachial du premier; l’aponévrose dorsale, et les tendons extenseurs placés sur le même plan ; plus profondément en haut et en dehors , les tendons des muscles radiaux externes, puis au- I dessous d’eux, les vaisseaux radiaux contournés, les rameaux dorsaux du carpe et du métacarpe, tous recouverts par les tendons des muscles précédents ; enfin le dos du carpe, du métacarpe, les muscles qui remplissent les espaces de ce dernier et les artères qui les traversent , la radiale surtout ^ pour I établir des anastomoses entre les systèmes artériels I postérieur et antérieur delà paume de la main.

5/|.2 anatomie topographique.

(^saf^es. — La paume de la main eu est la partie la plus solide J c’est surtout sur elle que pèse le poids du corps dans les cas rares, où le membre thoracique sert de colonne de sustentation, ou lorsqu’il se porte au-devant des obstacles pour les repousser ; on conçoit tout l’avantage qu’alors les vaisseaux et nerfs retirent de leur position dans la gouttière carpo -métacarpienne; ils y sont d’autant plus efficacement protégés , que deux forts ligaments, V annulaire QtV aponévrose palmaire , s’opposent dans tous les sens à l’affaissement de la voûte qu’elle représente; la simple conformation extérieure de la paume de la main, lui donne l’avantage de pouvoir servir même à la préhension des aliments liquides , qui peuvent être retenus dans sa dépression antérieure , rendue plus profonde par la contraction des muscles de l’éminence hypothénar, et surtout par le palmaire cutané, contraction qui se combine avec le mouvement d’opposition du premier métacarpien .

Déductions patholo^icjues et opératoires. — Les plaies de la paume de la main sont peu graves en arrière et en dehors, pourtant elles pourraient être compliquées de la lésion de l’artère radiale ; mais celles de la face antérieure, surtout lorsqu’elles sont faites par des instruments piquants, ont une autre gravité qu’elles empruntent delà texture même de cette partie ; outre, en effet, que de nombreux vaisseaux et nerfs peuvent y être intéressés , comme on l’a vu, l’adhérence intime de la peau à l’aponévrose palmaire, la résistance très grande de celle-ci, suffi-