DE LA PAUME DE LA MAIM

sent pour empêcher, soit clans les plaies superhcielles, soit clans les profondes, la tuméfaction inflammatoire de se faire librement , et par suite elles suffisent aussi pourproduire un étranglement évident, cause de douleurs atroces et de inortih cations profondes. Les plaies sous-aponévrotiques, même celles qui sont les plus simples, entraînent souvent radhérence des tendons entre eux, et la gêne des mouvements j dans des cas plus graves, du pus se forme dans la gaine des tendons , et fuse , s’il n’est évacué de bonne heure, sous le ligament annulaire jusqu’au poignet, et même jusqu’à l’avant-bras. Sans que la paume de la main ait été primitivement affectée , on y trouve souvent du pus qui y est venu des gaines des doigts, dont les bourses muqueuses se prolongent dans cette région. La peau delà paume delà main, par sa sécheresse ou son humidité, par son froid ou sa chaleur brûlante, fournit souvent aux pathologistes des signes éloignés mais constants de maladies profondes. On sait la vaine importance qu’attribuent à ses sillons les chiromanciens .

La laxité du tissu cellulaire dorsal de la paume de la main, explique la facilité avec laquelle il s’infiltre dans les maladies des membres thoraciques , tandis que celui de la face antérieure est très long-temps réfractaire, pour une raison inverse. Diverses opérations peuvent être faites sur la paume de la mainj son amputation partielle dans l’articulation du carpe avec les quatre derniers métacarpiens, a été proposée par M. Maingault. Cette opération réussit bien sur le cadavre,

(il l’on (lÉ'sarticuhî rnpidcimînt, si l’on prend pour guide In saillie du bord externe de la main, (jui a été indicpiée. On a aussi proposé d’amputer partiellement la main dans l’articulation d(is deux rangées du carpe; l’extirpation totale de la main est préférable. Le premier et le cinquième métacarpien peuvent être facilement extirpés avec le doigt qu’ils supportent : le dernier est plus difficile à emporter, à cause de sa double articulation avec le carpe et le quatrième métacarpien. M. le professeur Roux le premier, a eu l’ingénieuse idée d’enlever un os du métacarpe, en conservant le doigt correspondant, et il a exécuté avec succès cette opération, sur le pouce gauche d’un tailleur qu’il a présenté, dans le temps, à la Société de la faculté de médecine. La ligature de l’artère radiale sur le dos du carpe, et celle de la cubitale en avant, pourrait facilement être faite si le cas le requérait ; ce qui a été dit de la position de ces vaisseaux l’indique assez.

D’anciennes cicatrices, suites fréquentes de brûlures mal soignées , retiennent souvent les doigts couchés sur la paume de la main : elles doivent être coupées jusqu’à leur base, avec le soin toutefois d’éviter le tendon qui s’y trouve à un degré variable de tension ; le doigt doit être ensuite fixé dans la flexion, si auparavant il était étendu sur le dos de la paume de la main , et dans une position inverse, s’il était inversement dévié; enfin on ne l’abandonne à lui-mênie que lorsque la cicatrisation est achev(îc ; en conduisant ainsi le traitement, le doigt récupère toute l’étendue de ses mouvcnicuts.

DES doigts.

2° Les doigts •.

Les cloif^ts sont les appendices terminaux de la

main.

Ils sont an nombre de cinq, séparés par des intervalles plus ou moins profonds , mais qui jamais ne mesurent toute la lon^jueur de chacun d’eux.

On les dési^qne par des noms différents : le premier est le pouce, le second V index, le troisième le médius , le quatrième Y annulaire , le cinquième et le plus interne, Y auriculaire ou petit doigt.

Les doigts sont d’inégale longueur : le premier sous ce rapport est le médius, vient ensuite Y annulaire, puis Y index, le pouce et le petit-doigt. Leur grosseur varie aussi beaucoup : le pouce l’emporte sur tous les autres , ensuite viennent successivementle médius , Y index , Y annulaire et\e petit doigt.

La direction des doigts varie suivant les mouvements qu’ils exécutent; ils sont placés sur le même plan, excepté le pouce qui est plus antérieur, et qui surtout est susceptible de le devenir bien davantage dans certaines circonstances. Cette disposition du pouce, sur laquelle entre autres choses, est fondée la possibilité du mouvement d’opposition , est le caractère spécial de la main.

Les doigts feont aplatis légèrement d’avant en arrière; considérés à l’extérieur, on leur distingue quatre faces convexes et deux extrémités. La face antérieure est la plus déprimée ; elle est remar-

' Loy. |)l. r*.

qiialile parties plicatures transversales, qui deviennent surtout prononcées dans la flexion, plicatures qui correspondent plus ou moinsexactementaux articulations , ce qu’il importe de déterminer avec précision. La plus élevée, souvent double, dépasse de six lignes en bas l’articulation métacarpo-phalangienne ; la moyenne, presque toujours aussi double, correspond tout-à-fait à la première articulation phalangienne. La troisième, presque constamment simple, est placée une ligne et demie au-dessus de runion de la phalangine avec la phalangette. Le sillon moyen manque au pouce, sur lequel pourtant on trouve trois plicatures en avant j mais la plus élevée est propre à ce doigt , et correspond exactement à son articulation métacarpienne. La face dorsale des doigts est tout-à-fait arrondie; on y voit comme sur la face antérieure dessillons qui correspondent plus exactement que les précédents aux articulations; dans la flexion des doigts, il s’établit sur cette face trois saillies angulaires, dont le sommet ne correspond pas aux articulations, mais se trouve placé partout une ligne au-dessus. Les faces latérales sont presque tout-à-fait planes, et présentent seulement la continuité des sillons antérieurs et postérieurs. L’extrémité supérieure ou palmaire est adhérente; les quatre derniers doigts , à son niveau, sont réunis par une membrane, prolongement de la peau de la paume de la main ; c’est un vestige de celle qui les réunissait jusqu’à leur extrémité onguéale chez l’embryon. Cette membrane inlerdigitale, forme le fond de l’angle du meme nom, qui est

DES DOIGTS. 547

(listant (lu niveau de Farticnlation niétacarpo-plialang;ienne de siæ ligues, ce qui fait que supérieurement les doi{];ts sont confondus avec la paume de la main. Le pouce est totalement dégagé à sa base, Je fond du sillon qui le sépare du doigt index, est sur le niveau de son articulation métacarpienne. L’extrémité libre ou onguéale de tous les doigts est arrondie, etprésenteen a vaut une saillie élastique, remarquable

parla disposition des éminencespapillairesdela peau,

qui y circonscrivent des ellipses concentriques j en arrière on trouve l’ongle, lame quadrilatère de substance cornée, produite par la peau etlogée dans un sillon très prononcé de cette membrane , la matrice de V ongle. Le fond de ce sillon , dont on prendra une idée parfaite sur la figure 3c de la planche no icr^ est formé par le lieu où le dermedela peau se réfléchit pour se porter delà face superlicielle , vers la face adhérente de l’ongle. Celui-ci dans ce sillon est très mince et tranchant.

Structure. — lo Eléments. — La structure des doigts est très simple et fort importante j leur squelette est formé d’os longs, les phalanges, au nombre de trois pour chaque, excepté pour le pouce dont la moyenne manque. Ces os sont désignés par les noms phalanges , phalangines et phalangettes. Les articulations qui les réunissent entre eux ou avec le métacarpe, sont fortifiées jKir trois ligaments: deux latéraux, placés plus près du sens de la flexion que de celui de l’extension ; un antérieur renflé et demi-cartdagnieux, dans l’épaisseur duquel sedéveoppent souvent un ou deux os sésamoïdes, véritabh's

poulies de renvoi pour les tendons fléchisseurs des doi[^ts, et que l’on peut comparer pour l’usaf^e à la rotule. Chaque doi,qt est recouvert en arrière par une meiilbrane fiJireuse formée par l’épanouissement des tendons de ses muscles extenseurs, auxquels pour les quatre derniers se joignent les muscles lombricaux ^ . Quelques doigts, le pouce, l’index et le petit doigt ont deux muscles extenseurs. Deux muscles latéraux, l’un abducteur, l’autre adducteur, se terminent encore sur chaque doigt. Les deux muscles fléchisseurs profonds, leur envoient des tendons qui sont, dans les quatre derniers doigts, entrelacés de telle manière, que l’un d’eux , celui du superficiel, se fend pour laisser passer celui du profond; ces tendons sontterminéssur les deux dernières phalanges et adhérent à la première seulement par des filaments vasculaires et synoviaux, et non par une expansion fibreuse, comme on l’a dit; ils sont renfermés dans un canal osséo-fibreux , qui règne depuis l’articulation métacarpo - phalangienne, jusqu’à celle de la phalangine avec la phalangette; ce canal formé en arrière par une gouttière creusée dans les phalanges, et au niveau des articles parleurligamentantérieur, estconstitué au contraire dans ses trois quarts antérieurs par une membrane fibreuse, continue en haut avec le ligament méta-

‘ Ou îippi’cicie j'éuéraieiiieiit mal , 1 action de ces muscles, ils sont ex-teuscurs des doigts seulemeut lorsque leur coutractiou surprend ceux-ci dans la demi-flexion ; ail delà ils deviennent fléchisseurs.

DES DOIG rS. 549

cnrpicn iransverse et inférieur; très forte au niveau (le la partie moyenne de la première et de la seconde plialang-e, et interrompue dans quelques autres points; cette mendjrane est tissue de fibres transversales dans les lieux où elle a un peu de résistance,maisau niveau dclapremière et de la deuxième articulation phalan^ieniie , elle est réduite à deux faisceaux fibreux obliques, et croisés crucialement. Cette disposition, peu connue généralement, détermine quatre larges ouvertures, deux antérieures, à travers lesquelles se voit à nu la membrane syno-; viale, deux autres latérales, par où pénètrent des vaisseaux. Deux trous étroits et très régulièrement arrondis, existent constamment sur les cotés de l’articulation métacarpo-phalangienne, à l’origine delà gaine fibreuse; ils contiennent deux filets artériels; enfin une membrane synoviale , très humide, se déploie doublement sur ses parois et sur les tendons qu’elle protège. Deux artères parcourent latérale-r ment et un peu antérieurement chaque doigt, ce sont les collatérales , augmentées souvent par des rameaux dorsaux du métacarpe. Ces artères sont fournies par les arcades palmaires, et spécialement par un tronc placé dans l’intervalle de deux doigts contigus, tronc bifurqué au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne. Au bout du doigt , ces vaisseaux deviennent tout-à-fait antérieurs, ils s’anastomosent dans la pulpe par des arcades de la convexité desquelles partent des rameaux anostomosés encore en arcades, etqui se terminent ensuite. Quelques filets partent de ces artères collatérales

ANATOMIE TOPOGllAl'lIlQLfE.

ail niveau des ai (,iciila(:ions, ils se portent en arrière, et se perdent dans les parties molles postérieures; de ces raineaux , le dernier est plus volumineux que les antres, et Forme avec celui du coté opposé une arcade qui entoure l’exti-émité adhérente de ron^rle. Les veines di(;'itales ne suivent nullement le trajet des artères ; personne à ma connaissance ne les a décrites et figurées d’une manière satisfaisante, elles sont difficiles à injecter, ce qui pourtant n’est pas impossible, à cause de leurs innombrables anastomoses , dans lesquelles reflue l’injection lorsqu’elle est arretée dans un lieu par les valvules ; j’en conserve une jolie préparation, qui a servi de modèle aux figures L’e et Ile de la planche i^'ei- les principaux rameaux de ces veines sont placés sur le dos du doigt, où ilsforment un plexus peu compliqué ; elles naissent au contraire sur sa face antérieure, par une foule innombrable de racines qui forment un beau réseau, dont les mailles représentent des figures quadrangulaires ; ce plexus antérieur communique avec le -postérieur par trois branches principales, placées en dedans et en dehors au niveau des articulations digitales ; on trouve quelquefois sur le trajet des artères collatérales , une très petite veine, qui d’ailleurs n’existe jamais dans toute la longueur du doigt, mais seulement au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne. Les vaisseaux lymphatiques sont, de même que les veines, presque tous dorsaux. Les nerfs sont au nombre de

' Foy. cette plaaclie.

UES UOIGTS. 55 1

quatre pour chaque doigt , deux palmaires , deux dorsaux. Ils sont appelés collatéraux en raison de leur position j on les a faussement décrits comme s^uiastomosant en arcades à l’extrémité des doigts. Le médian et le cubital fournissent les premiers , le médianau pouce, àl’index, au médius et àla partie externe de l’annulaire; le cubital au coté interne de ce dernier doigt et à l’auriculaire. La fin du radial et une branche du cubital fournissent les seconds, qui se partagentégalement les doigts, de sorte que le médian en dehors reçoit un filet du radial, et un autre du cubital en dedans. La peau des doigts est fine et très papillaire, surtout dans le sens de la flexion ; elle est partout dans un grand état de tension ; antérieurement elle est unie à la gaine fibreuse, par des filaments cellulaires denses, dans l’intervalle desquels sont logées beaucoup de vésicules adipeuses fort ténues ; le tissu cellulaire dorsal est plus lâche et moins adipeux que celui des autres points.

20 B apports. — Les rapports des éléments des doigts sont fort simples, et doivent être considérés successivement en avant, en arrière et latéralement. Dans le premier sens, on trouve, sur des plans successifs : la peau; une couche cellulaire et adij^euse abondante, fixant intimement la peau aux parties plus profondes, et contenant dans ses auréoles quelques artères très fines, le réseau veineux antérieur dont lesbranches sont presque immédiatement sous-cutanées, plus profondément et au niveau de la pulpe seulement, l’arcade artérielle et les nerfs colla-

ANATOMiK TOl'OGRAPJlJQlJli

térarix anterieurs; puis au-dessous , le tendon flédiisseur phalanfycttien et la plialaiif^ettc liérissée à son extrémité d’aspérités, sur jesquelles se fixent des filaments cellulaires adhérant d’autres paî t à la peau I. Au niveau des deux premières phalanges, la peau et le tissu sous-cutané enlevés, on trouve la gaine des tendons fléchisseurs, offrant les ouvertures indiquées, et côtoyée en dehors par les vaisseaux et nerfs collatéraux, le nerf placé en dehors et l’artère en dedans; on aperçoit les filaments artériels qui pénètrent dans les ouvertures de la gaine entourés de pelotons adipeux , qui font communiquer le tissu cellulaire extérieur avec celui que recèle cette gaine. Sil’on ouvre cette dernière, le tendon fléchisseur superficiel se présente, puis celui du profond ; mais bientôt leur croisement change ce rapport, et le dernier devenu superficiel, cache à son tour de premier. Si on soulève cestendons, on voit qu’ils adhèrent à la gaine dansquelques points, par desbrides quel’injection montre formées de vaisseaux revêtus par la membrane synoviale. Au-delà, se voit la face antérieure des phalanges et de leurs articulations. Du coté du dos, les éléments des doigts bien plus simplement disposés, se présentent dans l’ordre suivant : la peau , son tissu cellulaire sous-cutané plus lâche et moins adipeux qu’en avant, et au milieu duquel se trouvent le plexus veineux dorsal, les petites artères dorsales et les nerfs collatéraux dorsaux; plus profondé-

Vqy. planche i’'' fi{J. 3.

DES DOIGTS

ment, vient l’aponévrose des muscles extenseurs et lombricaux, et endernierlieu lesplialanj^es et leurs articulations ouvertes dans ce sens. Au niveau de la plialanf^ette, sous la peau, on trouve l’arcade artérielle, qui envoie de si nombreux rameaux dans la matrice de l’ongle et dans la peau réfléchie sous lui. La peau, un tissu sous-cutané semblable à celui qui règne en arrière, et contenant les arteres dorsales , les veines obliques qui réunissent le réseau veineux antérieur avec le postérieur, en haut les tendons interosseux et lombricaux, telles sont les parties qui recouvrent le squelette des doigts sur les côtés.

Développements. — On n’a pas bien précisé l’époque vers laquelle commence à disparaître la^ membrane interdigitnle, dont il a été question à l’occasion des membres considérés d’une manière générale jMeckel dit que c’est au troisième mois delà vie intra-utérine. Dansrenfant, le canal des tendonsfléchisseurs n’est que peu formé parles phalanges, dont la gouttière antérieure manque j parles progrès de l’age, la partie osseuse de cecanduit augmente progressivement aux dépens de la membrane fibreuse.

Fariétés. — Il n’est pas rare devoir les vaisseaux et nerfs des doigts fournis par des troncs, disposés à la paume de la main autrement que dans l’état normal; mais pourvu que ces appendices reçoivent les nerfs et les vaisseaux nécessaires à leur vie et à leur sensibilité, peu importe pour le doigt de quelle source ils émanent , si ces éléments ont toujours les memes rapports.

55^^ AXATÜMIK TOl’OORAIMUQUE.

Usages. — Les dol^jts, pour leurs foncLioiis, exéeutent des mouveuieiits étendus , de flexion et d’extension dans toutes leurs articulations. Les rnouvenients d’adduction et d’abduction ajjpartiennent à la seule articulation rnétacarpo-plialangienne. La pulpe du doigt est organisée admirablement pour être un organe du toucher le plus parfait : elle est pourvue d’une foule de nerfs, la peau y est fixée solidement aux os et soutenue par un coussinet graisseux très élastique, auquel la phalangette et l’ongle servent d’autre part de point d’appui.

Déductions pathologujues et opératoires. — Les doigts se trouvent quelquefois , chez l’adulte comme chez l’embryon , réunis tous ensemble ou seulement quelques-uns par un prolongement cutané. Que ce vice soit congénial , ou qu’il soit le résultat d’une brûlure mal dirigée dans son traitement, toujours on y remédie par une simple incision. Les cas ou l’on a trouve des doigts en monis, étaient presque toujours de ce genre. On a vu des doigts surnuméraire^ quelquefois bien organises^ mais le plus souvent ils n’avaient d’analogie avec les doigts que sous le rapport de la forme extérieure j c’étaient de simples végétations chai nues j les luxations des doigts ne se font guère qu en avant et en arrière j elles sont en général faciles à réduire; cependant j’ai vu M. Dupuytren épromer beaucoup de difficuités à l’occasion d’une luxation métacarpo-phalangienne du pouce, qu on ne putfaii e disparaître qu’aprèsqu’une incision pratiquéeeut dé-

DES DOIGTS

montré la cause de l’obstacle, c’est-à-dire le glissement etrinterposition d’une portion de son petit fléchisseur entre les surfaces articulaires ^ . Les plaies des doigts sont toujours très douloureuses, antérieurement surtout j si elles sont faites par u n instrument picpiant, elles peuvent être suivies d’une violente inflammation, résultat de la lésion incomplète de quelque filet de nerfs. L’inflammation du doigt porte le nom de panaris : elle peut avoir exclusivement son siège dans la peau , dans le tissu sous-cutané, dansla gaine tendineuse, le périoste des phalanges, ou porter à la fois sur tous ces organes. L’infl anima don profonde est très grave, les moindres accidents qu’elle puisse causer sont : la perte des tendons fléchisseurs, même celle des phalanges qui se nécrosent. Une circonstance fort remarquable, c’est qu’à la suite de cette nécrose, jamais il n’y a reproduction .Les inflammations superficielles, si elles ne sont attaquées de bonne heure, peuvent, par continuité vasculaire et cellulaire des parties, devenir profondes. L’abondance des -nerfs , la nature serrée de la peau du doigt , surtout son adhérence intime aux os et sa tension qui l’empêchent de prêter, sont des circonstances

* ^î. Pailloux , un des internes les plus distingues des hôpitaux de Paris, a fait des recherches desquelles il paraît résulter que rinterposition entre les surfaces articulaiies du ligament anterieur de l’articulation , est un des principaux obstacles à la réduction des luxations des doigts J cela nous j)aiait d’autant plus probable, c[uc comme il le fait très judicieusement observer, ce ligament est Iç lieu de formation des os sésamoïdes. PI. r '*'.

qui expliquent suraJjoiKlammerit les tlouleurs intolérables, la lièvre et souvent les symptômes graves c[ui surviennent; dans ces maladies. Pour faire cesser les doideurs et la compression , M. le professeur Boyer conseille le débridement avant la forrrjation du pus; d’autres chirurgiens également distingués attendent cette époque. Lorsque la suppuration est extérieure, il faut toujours ménager les gaines tendineuses ; mais leur ouverture devient nécessaire aussitôt que le pus y a pénétré. Il est impossible à priori de savoir si du pus est ou non contenu dans la gaine ,• aussi , dans le premier débridement, doit-on toujours éviter celle-ci ; on l’explore ensuite avec une sonde cannelée , pour s’assurer si elle ne présente pas des ouvertures fistuleuses , et , dans ce cas , pourl’ouvrir afin d’empêcher le pus de fuser dans son canal vers la main; accident qui deviendrait plus grave. Toutefois, ces tentatives doivent être faites doucement, etsans perdre de vuequ’il existe des o uvertures naturelles , qui pourraient abuseretqui ont abusé quelquefois pourdescavités fistuleuses; erreur d’autant plus sérieuse, qu’ayant porté à ouvrir la gaine, les tendons exposés au contact de l’air s’exfolient constamment ; d’où résulte la perte des mouvements de flexion et un état permanent d’extension forcée. Ce dernier inconvénient est le résultat inévitable du panaris qui siège dans la gaine du tendon. Nous avons observé souvent qu’à l’extension première du doigt qui a perdu ses tendons fléchisseurs, succède, au bout d’un laps de temps variable , une flexion forcée. La dissection nous a