DE L\ RÉGION CRURALE. JO J

elles, notamment avec celle qui vient delà saphène externe; enfin , ne perdons pas de vue que, parmi ces diverses ramifications nerveuses et vasculaires sous-cutanées de la cuisse, les nerfs marchent de haut en bas , et percent supérieurement l’aponévrose, de dedans en dehors , pour se placer dans le plan qui leur appartient principalement; tandis que, tout-à-fait différents, les vaisseaux lymphatiques et les veines suivent une marche ascendante, et pénètrent en haut sous l’aponévrose , par des ouvertures spéciales.

Au-dessous de l’aponévrose latà, les cou-

ches organiques de la cuisse, cessent d’être aussi nettement dessinées , surtout elles ne sont plus communes atout son contour, aussi les rapports doivent-ils être examinés successivement en avant, en arrière, en dehors et en dedans.

lo En avant, les rapports sont encore différents, suivant qu’onles considère supérieurement ou inférieurement. Dans le premier point, l’aponévrose enlevée, on aperçoit une dépression triangulaire qui a sa^ baseà l’arcade crurale, et son sommetàl’endroitoùle couturier et le premier adducteur se croisent; tandis que son bord externe est formé par le premier de ces muscles , et l’interne par le second; dans cet espace, se trouvent les vaisseaux fémoraux sue le trajet d’une ligne tirée, de son sommet vers sa^ base, vaisseaux disposés de telle manière, que la veine est en dedans supérieurement , et qu’elle glisse ensuite en arrière ; le tronc du nerf crural, bientôt divisé en une foule de branches, cotoie en dehors.

^)84 ANATOMIE TOI’OGUAPIIIQUE.

4 GS vaisseaux , séfiaré d’eux uéaninoins par uiielaiiK; Hbreuse très dense, car il est log^é dans la gaine du muscle psoas, tandis que l’artère est pourvue d’une enveloppe spéciale qui constitue le canal crural ; toutefois , deux des branches du nerf crural, viennent bientôt se mettre dans la gaine des vaisseaux ; au-devant de ceux-ci , ce sont les deux racines du nerf saphène interne. Lorsque l’on a suffisamment examiné tous les rapports des organes précédents, et que l’on enlève le muscle couturier et les vaisseaux fémoraux, avec les parois de leur gaine, on trouve, de dehors en dedans: l’extrémité supérieure du muscle droit antérieur j la fin des muscles psoas et iliaque renfermés dans leur gaine; l’interstice qui sépare cette masse musculaire du muscle pectiné, et dans lequel glissent les vaisseaux circonflexes internes ; lepectiné etl’interstice qui le sépare du premier adducteur, qui, vient lui-même ensuite et est croisé dans sa direction, par le passage de Tarière génitale externe sous-aponévrotique ; au-dessous du muscle droit antérieur, apparaissentle triceps, les vaisseaux circonflexes externes, appuyés sur le col du fémur, puis une portion delà capsule fibreuse, qui est aussi sous-jacente au muscle pectiné, et aux psoas et iliaque, dont elle est séparée par une bourse muqueuse très abondamment pourvue de synovie ; au-dessous du pectiné et du premier adducteur réunis, existe un interstice où Ton trouve les vaisseaux et nerfs obturateurs, et auquel correspond, en haut, le muscle obturateur externe et le trou sous-pubieii ; plus profondément , viennent le muscle droit iii-

DE LA RÉGION CRURALE. 585

terne en dedans, le petit adducteur et ensuite le grand , sépares ruii de l’autre par une branche des vaisseaux et nerfs obturateurs. Dans la moitié inférieure de la cuisse toujours en avant, on trouve sous l’aponévrose, le muscle droit antérieur,tout-àfait eu avant, et le couturier contourné en dedans ; au-dessous, les faisceaux antérieur et interne du triceps, la partie inférieure tlu grand abducteur, et une lame aponévrotique , qui se porte de la portion interne du premier vers le second, lame percée enbas par un cordon volumineux du nerf crural, \e saphène inLerne , et appuyée immédiatement sur les vaisseaux fémoraux dispo^s de telle manière, que la veine est tout-à-fait postérieure à l’artère , et qu’ils corre.spondentà la face profonde du muscle couturier, plus près , toutefois , de son bord externe que de l’interne. Avant de percer l’aponévrose précédente, le nerf saphène est accolé au côté externe et antérieur des vaisseaux fémoraux; enfin toutes ces parties enlevées , le fémur paraît à nu en avant et en dedans.

2° Eu amère de la région ^ toujours sous l’aponévrose , on trouve sur un premier plan le muscle demi tendineux , et la longue portion du biceps , réunis en haut , et .séparés en bas par un intervalle angulaire qui prélude au creux poplité; plus profondément, le muscle demi membraneux seul en haut, en bas de plus la courte portion du biceps qui est externe, tandis que le premier reste en dedans; plus jirofondément, le grand iicj’f sciatique, et, la chaîne artérielle postérieure, ([ue forment hîs

anatomie TOI'OGKAPHIQUE.

pei loraiiLüs au milieu , les articulaires du (jeuou eu bas, et la sciatique eu haut, vaisseaux entourés de ijeaucoup d un tissu cellulo-graisseux fort lâche , et ayant supérieurement avec la fesse, et inférieurement avec le creux du jarret, des relations indiquées. fous ces organes enlevés, on aperçoit la partie postérieure du fémur , et le muscle grand adducteur, qui forme comme une cloison , entre les faces postérieure et interne de la région.

3® h,ii dehors , au-dessous de l’aponévrose, on trouve immédiatement en haut, le tenseur aponévrotique fémoral dirigé en arrière, et au-dessous duquel glissent les vaisseaux circoîiflexes externes j en bas, la portion externe du triceps , qui se cache supérieurement sous le premier, enfin plus profondément, la partie externe du fémur.

4*^ Eîi dedans ^ les rapports nous sont déjà connus , mais ils ont été envisagés d’avant en arrière j considérons-les encore de dedans en dehors, de la peau vers l’os. Un plan sous -aponévro tique est formé en haut par le droit interne , et en bas, par le couturier qui croise le premieiq au-dessous et en haut, on voit sur le même plan , le bord interne des trois muscles adducteurs , le petit au milieu, le jnoyen en avant , le grand en arrière j le petit ne sépare les deux autres que dans le tiers-supérieur de la cuisse , et le moyen lui-même ne descend pas au-delà du tiers moyen de la même région : d’où il suit que le grand demeure seul en bas. En se réunissant au fémur, ces trois muscles se placent, en partie , sur le jnêjne plan, et forment, avec le tri-

DE LA IIÉGIOIN C.RURALr:. 58^

ceps , un an^^le dans lequel , au milieu de la région, on trouve les vaisseaux fémoraux j si l’on pénètre supérieurement dans les deux interstices formés par les trois muscles adducteurs , on arrive sur la face extérieure du muscle obturateu r externe, et dans l’un et l’autre interstice, on aperçoit, comme déjà nous l’avons vu, des brandi es des vaisseaux et nerfs sous-pubiens , et des vaisseaux circonflexes internes ; enfin, remarquons de nouveau que le trou souspubien correspond à l’interstice le plus antérieur.

Tels sont les rapports de la région crurale j mais il est un point où ils ont besoin surtout d’être plus minutieusement étudiés. C’est dans la partie supérieure et interne, lieu où la gaine des vaisseaux fémoraux devenue plus large, communique avec l’abdomen , au pli de l’aîne , et constitue le canal crural. ^

Canal crural. — Le canal crural , dont nous avons étudié la partie supérieure ï,estun espace ou trajet triangulaire, destiné aux vaisseaux dont il porte le nom, et placé à la partie supérieure et antérieure de la région de la cuisse , dans un dédoul^lement de l’aponévrose fascia lata.

Sa forme triangulaire ne peut paraître un instant douteuse, et résulte surtout de la réunion à angle , du muscle pectiné et du faisceau des psoas et iliaque , sur lesquels il est appliqué.

Sa direction est un peu oblique en bas et en

’ Foy. rrjpoM du j)li do l’ai no.

588 ANAl'OVllK TOI’OGIIAIMIIQUK.

(IcHlansj bien entendu qu’il n’est ici nullement (jiiestion de la direction des ouvertures.

Sa long^ueur est d’environ deux travers de doigt, il est un peu plus étendu en dehors qu’en dedans.

Sa largeur est plus grande en haut qu’en bas.

Le canal crural présente une partie moyenne et deux orifices ; la partie moyenne offre trois parois: des deux orifices, l’un est supérieur et l’autre inférieur.

10 La paroi antérieure du canal crural est mince surtout en dedans ; elle est formée par le feuillet antérieur de l’aponévrose fascia lata , fixé sur l’arcade crurale j elle est recouverte par quelques ganglions lymphatiques, le/hAczÆ supcjjïcialisQtXsii^eau. Cette paroi présente plusieurs ouvertures par lesquelles passent des vaisseaux lymphatiques , qui unissent les ganglions superficiels et profonds; un de ces derniers se trouve lui-même quelquefois engagé dans l’une d’elles.

20 La paroi externe est formée par le feuillet profond de l’aponévrose fémorale, appuyé sur les muscles psoas et iliaque , feuillet en dehors duquel immédiatement repose le nerf crural, qui ainsi n’est pas dans le canal.

3o La paroi postérieure et interne est formée par le feuillet profond du fada lata, dans sa portion appliquée innnédiatement sur le muscle pectiné.

Prois angles résultent de la réunion de ces trois parois: l’iiu, postérieur et externe, formé par la réunion des deux derniers, est. le seul ijuportaiiL;

DE LA REGION CRURALE

11 contient les vaisseaux fémoraux: les deux antres sont moins intéressants; l’un est externe et l’autre est interne.

Cette partie moyenne du canal crural contient les vaisseaux fémoraux, dans le lieu indiqué, vaisseaux disposés de manière que la veine est interne. On y trouve en outre un tissu dense, interposé entre l’artère et la veine fémorales , et un ganglion lymphatique placé en dedans et en avant de la veine.

L’orifice supérieur du canal crural a été décrit ï , l’inférieur est ovalaire, dirigé en dedans et en avant, et contient la veine .saphène interne, à laquelle il est visiblement destiné ; son contour e.st faible en haut et en dedans; il est, au contraire, très résistant en arrière et en dehors , où il est formé par un arceau fibreux, à concavité supérieure, et reçu dans l’angle formé par le confluent des veines fémorale et saphène interne. A part cet orifice inférieur, le canal crural , se continue encore en bas, avec le reste de la gaine triangulaire des vaisseaux fémoraux

Le canal crural est un peu plus long chez l’homme que chez la femme; en revanche, il est plus large chez cette dernière

' Loc ait.

Le canal crural et le.s parties qui le circon.scviveiit trouvent leurs analogues dans le creux axillaiie ; ces deux parties sont placées à runion des membres correspondants avec le tronc, ont la forme trian^julaire, contiennent les branches vasculaires principales du membre, et communiquent avec le tronc par un orifice triangulaiie.

5()0 ANATOMll:: TOl'OGIlAPlflQUK.

Dvvclopprnwnt. — La cuisse est, la troisièuie partie du membre abdominal ((iie l’on distin<jue bien chez l’embryon j elle est dans les premiei-s temps? remarf|Lial)le par sa gracilité, sa rondeur et son apparence cylindroïde, caractères qu’elle doit à l’abondance de la graisse sous-cutanée , d’une part, et, de l’autre, au peti de développement de ses muscles j l’os central de la cuisse, le fémur , dans les premiers temps, est peu arqué en avant, et la cuisse, en totalité , participe à cette direction , c’est après l’époque de la puberté que -toute la région acquiert cette convexité antérieure, et cette lorce^ qui nous ont occupé . Avant ce temps, les caractères de la cuisse n’offrent aucunes variétés de sexes.

Variétés. — Chez la femme, la cuisse est plus ronde et plus blanche, moins velue, et proportionnellement plus longue que chez l’homme ; chez elle, en même temps , son volume est plus considérable, surtout en haut , à cause de l’alxnidauce de la graisse sous-cutanée; son extrémité supérieure est séparée de celle du coté opposé , par un intervalle plus grand, en raison de l’étendue prépondérante du bassin sur lequel elle appuie ; il résulte, en outre, de cette dernière disposition, que chez la femme la cuisse est plus obliquement dirigée que chez l’homme.

Sous le rapport du volume, de la longueur, et de la direction , la cuisse offre une foule de variét és individuelles; il n’est pas rare de lui trouver, chez certains hommes, tous les caractères ([u elle présente dans la femme.

DF. LA rvÉGlON CRUllALF.

Les divers élénieiiCs de la cuisse présentcnr, aussi des variétés fjui doivent etre si^iialeesj avecd autant plus de soin, f|uecfuelques-nnesont une importance majeure, relativement à la médecine opératoire. Le muscle pectine est quelquefois séparé en deux faisceaux J il en est de meme des trois adducteurs j

le couturier est souvent interrompu par des intersections fibreuses. Meckel l’a vu manquer ou être double. Le biceps peut offrir un faisceau surnuméraire , ou n’en avoir qu’un seul , et alors il ne mérite pas son nom. L’artère fémorale , au lieu de fournir la profonde un pouce et demi au-dessous de l’arcade crurale , peut se diviser au niveau de ce repli, ou plusbas que de coutume. Tout récemment, nous avons vu la fémorale profonde , naître au mi- [ lieu de la cuisse. Le nerf sciatique en arrière, se divise quelquefois très haut j on l’a même vu ainsi disposé depuis son origine.

tlsages. — La cuisse joue un rôle fort important dans la station; elle reçoit immédiatement le poids du tronc, puis([ue la hanche est presque totalement confondue avec ce dernier; elle est tenue en équilibre i entre les muscles antérieurs et postérieurs , qui la I sollicitent chacun dans leur direction. Ses muscles fl i nternes lui impriment un fort mouvement d’adducfl tion; lemouvement d’abduction estmoins énergique.

Déductiom pathologiques et opératoires. — Les d plaies de la partie antérieure et supérieure de la tl cuisse , celles de sa partie interne et moyenne peui' vent être fort graves , la mort en a même quelque-

Vi fois été le résultat. Tj’artère fémorale p(’ut être faci

A N A i’O M 1 !•: T O P O ( ; i;a P r 1 1 y U i: . loincMt. léséo dans ces divers j)()in(,s. Toutefois, c’esi surtout en haut et en avant ([ue ce vaisseau, en raison de sa position superhcielle, est le plus exposé

à être atteint par les instruments vulnérants; c’est dans ce lieu aussi qu’il a été ouvert par certains individus, dans le but de se donner la mort. L’accoleinent et l’uiiioii intime de l’artère et de la veine fémorale, font concevoir la possibilité de leur lésion simultanée par un instrument piquant, et en même temps l’espèce particulière d’anévrysme , /c variqueux, qui en est la suite presque nécessaire. Toutes les circonstances favorables à la formation de cette maladie se rencontrent dans cette région j aussi y a-t-elle été fréquemment observée. Au-dessous du tiers supérieur de la cuisse, l’artère fémorale et sa veine satellite sont facilement lésées ensemble, par un stylet porté directement d’avant en arrière , ou en sens inverse. Au-dessus de ce point, pour ol>tenir le même résultat, il faut faire agir le même instrument , ou transversalement , ou au moins obliquement, de dehors en dedans et d’avant en arrière; l’anatomie nous rend bien compte de ces phénomènes , puisque, dans le premier point, l’artère est antérieure à la veine, tandis que, dans le second , ces deux vaisseaux sont placés de front, la veine en dedans de l’artère. Outre l’anévrysme variqueux, dont nous venons de montrer les circonstances de formation , toutes les autres variétés d’anévrysmes peuvent se manifester à la cuisse ; dans cette occurrence, ou lorsqu’il s’agit d’arrêter nue hémorrhagie fournie [)ar le tronc artériel ju'iu-

DE LA RÉGION C.RÜRALE

cipal de la cuisse, ouvert, dans une plaie, on peut être appelé à en faire la ligature, moyen qui est encore indiqué pour la cure d’un anévrysme, ou de certaines plaies des artères de la jambe , comme il sera dit plus bas. (^ette opération peut être pratiquée à diverses hauteurs, qui sont, en général, subordonnées au siège du mal qui la requiert. Toutefois, lorsqu’on l’applique au traitement d’une maladie des artères du genou , ou de la jambe , le lieu peut réellement être choisi par le chirurgien. Si l’on veut, suivant le conseil du célébré Huiiter, lier l’artère fémorale au moment où elle s’engage dans le canal du muscle troisième adducteur , il faut se rappeler que, dans ce point, elle est, en avant, couverte par le muscle couturier, près du bord externe duquel elle est placée, et qu’immédiatement au-devant d’elle, existe une lame-aponévrotique qui, du vaste interne se porte vers le troisième adducteur 5 alors, en suivant ces données anatomiques , et en incisant le long du bord externe du muscle couturier, on coupe successivement : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, on laisse en dedans la veine saphène interne-, on coupe encore l’aponévrose /ylçc/Vz lata; on déjette en dedans le muscle couturier, dans la gaine duquel on est parvenu I ; on incise, sur une sonde cannelée, l’apo-

’ Si l’on n’incise pas Inen clans la direction du muscle couturier, on ouvreUqpdnedutricepsen avant, et l’on a de la peine à tiouver l’ai tcre.Le bord externe du couturier, est indic[uépar une ligne cpii partirait de l’opine iliacpie

5{)'|. ANATOMlli TOPfKlRAPrriQrjr;,

névrose qui recouvre iniiiiédiatem'euLrarü'ire, et ou soulève celle-ci de deliorseu dedans, évitant, eu dehors, le lier!' saphène interne, et la veine fémorale en arrière. Si, au contraire, comme le préfère le professeur Scarpa , on veut lier l’artère au bas du creux inguinal , on a l’avantage de la trouver plus superficielle j pour arriver sur elle, en effet, il n’est besoin d’inciser que la peau et l’aponévrose fémorale, le long du bord interne du biceps, et alors on la trouve en rapport, en arrière et en dedans, avec sa veine satellite, et côtoyée par deux cordons du nerf crural, qui concourent à former le nerf saphène interne; elle doit être soulevée de dedans eu dehors, pour éviter la veine qui se trouve dans cette direction. Si l’on voulait atteindre l’artère de la cuisse au milieu de cette région , il serait indifférent de soulever le muscle couturier, de dehors en dedans ou de dedans en dehors , car elle est placée à égale distance de l’un et de l’autre bord. On voit que les opérateurs ne sont point tous d’accord , sur le lieu où l’on doit lier l’artère fémorale dans les anévrysmes , lorsque toutefois ce lieu peut être choisi ; essayons d’estimer par l’anatomie les différents procédés dont je viens de parler. Celui de Hunter est plus difficile à exécuter que celui de Scarpa , mais il procure l’avantage de placer la ligature plus loin de la fémorale profonde; circonstance avantageuse pour éviter au malade

aiiléi'ieinc oL snpciicurc , pour sc porter vers la partie postérieure du coudyle ititenie du fémur.