DE T. A RÉGION CRURALE

une iH'inorrhafîio à la cluito du fil; niais, d’autre part, il expose peut-être à riiémorrhagie par la section trop [trompte de l’artère, parceque l’on jiorte la li^^ature plus près du lieu où l’artère est anévrysinatique , et par suite plus ou moins malade ; ainsi , il est clair que les deux procédés de Searpa et de Hunter ont des avanta^jes et des inconvénients inverses, qui se compensent à peu près. Toutefois, comme c’est le lien de l’artère sur lequel repose la lijratiire, qui imprime à ces procédés, des caractères différents et inverses , comme aussi les points de l’artère fémorale, qui sont embrassés par le fil dans ces deux cas, sont placés à l’opposite l’iin de l’autre, il serait peut-être possible de choisir un procédé intermédiaire, qui concilierait à la fois les avantages des deux méthodes ; c’est ce que l’on obtient , en liant l’artère fémorale au milieu de la cuisse; là, en effet, on est plus éloigné de la profonde et du lieu où l’artère est affectée , que dans le procédé de Searpa d’une part , et dans celui de Ilunter de l’antre. Au reste, nous avons signalé des cas dans lesquels l’artère fémorale profonde, naissait plus bas que de coutume ; chez un individu portant une semblable variété, si l’on avait fait la ligature suivant le procédé de Searpa, l’artère aurait pu être liée au-dessus de la fémorale profonde, ou, ce qui serait peut-être plus fâcheux, de peur de l’hémorragie consécutive, immédiatement au-dessous. Dans les anévrysmes delà partie la plus élevée de l’artère fémorale, c’est l’artère iliaque externe qui doit être liée, comme il a été dit; mais

ANA'i’OMit: '1’Oi*()(;haphiquf:.

lorscjne ]a tnincMir s’est, développc'io au-dessous de la ])rofoude, et très près d’elle, doit-on , j)our juénag^er cette collatérale , faire la ligature immédiatement au-dessi\^le la tumeur, ou lier encore l’iliaejue exteinei JVi. I\oux, tout récemment, a prouvé par l’expérience que l’on peut bien lier au-dessous de la profonde. On ne saurait cependant dissimuler qu’en appliquant ainsi une ligature immédiatement au-dessous d’une si grosse collatérale, on expose le malade à une hémorrhagie consécutive; mais il faut bien se garder de croire, qu’elle soit autant à craindre dans le cas cité, que dans ceux où l’artère iliaque externe, par exemple, a été liée au-dessous de l’épigastrique ; en effet, dans ce dernier, tout l’effort de la colonne sanguine lancéepar le cœur dans l’artère, est supporté par la cicatrice, et une faible partie de ce fluide prend la route des artères épigastrique et circonflexe iliaque; au contraire dans le cas de ligature de l’artère fémorale immédiatement au-dessous delà profonde , la cicatrice artérielle est heurtée par une colonne sanguine d’autant moins forte, que la circulation se rétablit promptement et facilement par la fémorale profonde, qui fait presque suite, pour le volume et la direction ,. au vaisseau étranglé parle fil. Tel est , à ri’en pas douter , la raison pour laquelle, dans ces ligatures delà fémorale, les hémorrhagies sont moins fréquentes qu’elles sembleraient devoir l’être au premier abord ; cette exception à la régie générale de l’application des ligatures, le plus loin possible au-dessous d'une grosse collatérale, peut être facilement expliquée par l’a-

m’, LA RKGION rilUnAT.K. 5()7

îialomie, el doit l'n ire modifier ainsi 1 énoncé do precepte relatif au lieu favorable à l’application des ligatures sur les grosses artères : s'éloigner le j}lns j)ossible des grosses collatérales su ''leures, surtout lorsque , par leur calibre et leur direction, elles s'éloignent beaucoup du tronc principal. Lorsque l’artère fémorale a été liée en haut, la circulation se rétablit par le moyen des anastomoses des artères circonflexes , avec l’obturatrice, la fessière etla sciatique, et de ces dernières, avec les perforantes. Ces communications, surtout celles de l’obturatrice avec la circonflexe interne, suffisent sur le cadavre, lorsque l’on a lié en haut la fémorale, pour conduire une injection, même grossière, del’artère iliaque primitive dans toute la cuisse j ne doivent-elles pas suffire j3lus facilementencore, pourlivrerpassage au sang, dont la ténuité est bien plus remarquable , la fémorale profonde reçoit immédiatement le sang et le porte dans la partie inférieure du tronc fémoral qui a été oblitéré en haut. Si, au contraire, la ligature a éfé passée au-dessous de la grosse collatérale indiquée, le sang se répand dans tout le système 'artériel postérieur de la cuisse, dilate les anastomoses des artères perforantes , et, en suivant' la chaîne qu’elles forment, arrive dans le tronc poplité. On conçoit alors l’immense importance de la chaîne anastomotique des artères précédentes, qui forment en quelque sorte un canal supplémentaire , destiné à rétablir la circulation, entre les parties supérieures et inférieures de la région qui nous occiq)e. Nulle part, plus qu’à la cuisse , il n’est besoin de débrider dans les phleg-

^><)8 ANAI’O.MIh: TOP()(;jUPJllO(:i;. "

Jiiuiis profonds, parce (jue nulle part Jion plus, un lie trouve une aponévrose aussi résistante. Les {piînesnojnl)reusesquecettelame fibreuse forme poulies niuscles, expliquent les directions constantes suivant lesquelles les épaiiclieinents sang^uirisou jiurulents se jiropafjent dans cette région; siégent-ils en effet à la partie postérieure de la cuisse , dans la gaine des muscles postérieurs? ils fusent en bas, vers le creux popclité, ou bien en haut, vers la fesse, les trous sciatiques et même le bassin, comme je l’ai dit plus haut ^ .Siègent-ils, au contraire, en avant dans la gaine du triceps? ils remontent ou descendent en décollant le fémur des muscles qui y adhérent ; ceux qui se forment dans les gaines des muscles adducteurs peuvent aussi gagner supérieurement le bassin , et passer dans la région intra -pelvienne, par le trou sous-pubien , comme j’en ai cité des exemples on se rappelle enfin ce qui a été dit des abcès profonds de la fosse iliaque interne , et de leur acheminement vers le petit trochanter 3. Cette facilité avec laquelle le sang ou le pus fusent tbns les gaines aponévrotiques des muscles de la cuisse, a souvent été un obstacle à la guérisoiii de malheureux, qui avaient subi l’ampiil-ation, dans ce lieu ; aussi doit-elle, dans ces cas, faire établir én principe, de faciliter, autant que possible, l’écoulement du pus au dehors, soit en exerçant avec une bande élastique la compression du moignon au-dessus de

' Voy. rc{jioii intva-pelvicunc.

* Fcy. réjpoii iiitra-pclvienne.

Voy. fdjdou iliaque.

DE EA IV^IGION cnUr.AI.H. .^()()

la plaie, soi(. en réunissant celle-ci (l’iine manière peu serrée, et aussi en lui donnant une position déclive. Nulle part le double plan musculaire des membres n’est plus prononcé qu’à la cuisse; nulle part aussi les préceptes deCheselden et de J .-L. Petit, relativement aux amputations, ne sont plus amplement applicables , et en même temps plus nécessaires. La forme d’un cône renversé , que présente la région crurale, a fait donner l’excellent précepte , de l’amputer le plus bas possible , pour avoir une surface saignante d’antant moins étendue. Dans cette* opération, on a toujours à lier l’artère fémorale , qui se trouve en dedans de l’os, la profonde, qui est un peu postérieure , et plusieurs artères musculaires, placées en dedans, en arrière et en dehors. L’amputation à lambeaux doit être faite de manière à avoir un lambeau externe et un lambeau interne. Deux raisons anatomiques servent de base à cette conduite : i® parce que les gros troncs vasculaires se trouvent placés dans le sens de l’un des lambeaux, l' interne; parce que les

grandes masses de chair, sont surtoutplacées sur les parties latérales de la région. Au reste, après cette amputation à lambeaux , souvent le fémur vient faire saillie dans l’angle antérieur de leur réunion ; ce qui se cc-;içoit avec facilité, lorsque l’on réfléchit que, de ce côté, il est naturellement placé très près de la surface extérieure. Pour éviter cette saillie de l’os, on abien pro})osé de faire un des lambeaux en avant, etl’autre en arrière; mais ce procédé offrcdesinconvénients qu’il seraitsuperflu de signa-

ANATOMIIi TOPOGRAPinoUï:.

1er, d’nprès co (pii vient, d’être dit aiijiaravaiit. On a lait plusieurs fois , avec succès , l’extirpation de la cuisse. Pour l’exiécuter, il faut se rappeler que l’articulation coxo-féinoralc, est placée trois travers de doigts au-dessous de l’épine ilia(|ue antérieure et supérieuiie, et qu’à son niveau, les vaisseaux fémo-

raux renfermés dans le canal crural , sont antérieurement placés. Alors, quel que soit le procédé que l’on suive dans la formation des lambeaux, soit que l’on commence par l’externe, ou par l’interne, et qu’on les forme l’un etl’autre avant d’ouvrir l’articulation, soit que l’on fasse d’abord uü des lambeaux, et quel’on ouvre immédiatement l’articlepour terminer par le lambeau opposé , toujours il faut ne pas perdre de vue , que le moyen le plus expéditif pour opérer la désarticulation , consiste à couper très haut la capsule fibreuse sur la tête du fémur. Béclard, dans ses cours de médecine opératoire, conseillait de former, pour cette extirpation, deux lambeaux, dont l’un serait antérieur et l’autre postérieur; cette méthode possède l’avantage de laisser l’artère principale dans un des lambeaux, V antérieur, ' et de permettre une rapide exécution, car le lajnbeau antérieur une fois établi, la partie antérieure de la capsule fibreuse est à nu dans toute son étendue , et est coupée facilement. Quelle que soit la manière dont on pratique cette opération, elle est effrayante et par ses résultats immédiats, et par les dangers qu’elle entraîne à sa suite, en raison de sa proximité du tronc ; aussi , ne doit-elle être considérée ([ue commcla ressource dernière de l’art, lou-

DE LA RÉGION CRURALE. ^)0 I

lefois, lorsqu’elle est, ilidiqiléc, il me paraît prudent, de lier l’artère fémorale au-dessous de l’arcade crurale, avant d’y procéder; on évite ainsi une grande hémorrhagie pendant l’opération. Je conçois d’autant moins le blâme que plusieurs chirurgiens déversent sur cette précaution, conseillée par M. Larrey, que la plaie qui a servi à lier l’artère fémorale, peut servir de point de départ pour l’action du couteau; il est par conséquent inexact de dire, que l’on fait ainsi subir aux malades deux opérations.

Plus haut * * , il a été question des engorgements de diverse nature des ganglions inguinaux, et de la hernie fémorale ; mais cette dernière n’a été, et n’a dû alors être considérée que relativement à son collet ou orifice supérieur, voyons maintenant comment elle se comporte, eu égard au canal crural. La tumeur qui la constitue , glisse en avant et en dedans des vaisseaux fémoraux, et descend dans le canal crural, dont elle soulève la paroi antérieure ; pendant tout le temps qu’elle séjourne dans ce point, elle est très peu volumineuse , mais plus tard, toujours elle sort du canal crural, souvent par une des ouvertures de sa paroi antérieure d’autres fois, en franchissant l’ouverture de la veine saphène, qui termineinférieurementle conduit ; enfin, M. J.Cloquet a vu la tumeur de la hernie crurale, descendre au-delà du canal crural, dans la gaine des vaisseaux

■ F'or. pli de l’aiiic.

* T' oy. la l1ie,se de M. J. (docpiet sui' les hernies abdominales.

Cnn

ANAT().\iiK roi>o(;nAiMirQUK.

hiiMoraux. Dans ce dernier cas, le fond de la tuineiir rejjarde en basj il est dirigé en avant dans les au-

tres dispositions; ce (pii communique à la tumeur en totalité, une direction courbe, à concavité supérieure , de manière qu’elle semble embrasser l’arcade crurale. La hernie crurale , si elle est sortie du canal crural, est couverte par la peau, le fascia SLiperficLahs , dans lequel se trouvent les vaisseaux tégumentaires de l’abdomen, etles génitaux externes superficiels, et enfin par le péritoine; dans le cas contraire , la paroi antérieure de ce conduit existe de plusau-devant d’elle. On voit ainsi, quelaherniecrurale est plus superficiellement placée que l’inguinale, surtout que \ inguinale externe. C’est dans le canal crural encore, au-devant des vaisseaux de la cuisse, dans le lieu par consécjuent qu’occupe la hernie , que fuse le pus de certains abcès par congestion, qui ont été signalés ailleurs ^ ; aussi est-il presque inutile de dire, que ces abcès présentent des pulsations, que l’on a quelquefois prises pour celles de tumeurs anévrysmales. La herniedutrou50M5-yf?c/cic/z, que nous avons examinée, relativement à son col et à l’ouverture qui lui livre passage 2, vient se placer en haut et en dedans de la cuisse, entre les muscles premier adducteur , pectiné et troisième adducteur, laissant derrière elle les vaisseaux obturateurs. M. Hippolyte Cloquet a décrit la manière de l’opérer , si elle venait à s’étrangler ; j’ai parlé ailleurs de son

' T^oy. vé{fions iliaque cl lombaire.

Foy. rcjjion iiitra-pelvicunc.

IJt: LA IlÉGION CRURALE. ()olJ

déijriclciiieiit ; poui' la dccouvrirj il huidrait. inciser sur le trajet d’une ligne menée de l’épine du pubis, vers la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse j et, après avoir coupé la peau , le tissu cellulo-graisseux sous-cutané , et l’une des artères génitales qui le parcourt l’aponévrose fascialataçX, l’artère génitale profonde qu’elle recouvre , on apercevrait l’interstice cellulaire du pectiné et du muscle premier adducteur, on y pénétrerait en séparant ces deux muscles , et bientôt la tumeur se présenterait dans le lieu indiqué.

Ce sont seulement les luxations du fémur , en bas et eu dedans, dans lesquelles la tumeur formée par la tête du fémur, demeure à la partie interne de la cuisse , sur la partie extérieure du trou sous-pubien. Cette tête osseuse est toujours couverte, dans ces cas , par le muscle pectiné. Lorsque le fémur est fracturé immédiatement au-dessous du petit trochanter, le fragment supérieur est entraîné en haut et en dedans 'par les muscles psoas et iliaque, et l’inférieur chevauche en dehors, obéissant à la traction des muscles droit antérieur, biceps, etc. Si la fracture a lieu au milieu de la cuisse, les muscles postérieurs rapprochent l’une de l’autre en arrière, les deux extrémités de l’arc du fémur, entre lesquels ils sont naturellement tendus , et dé là résulte une saillie en avant des deux fragments, qu’il est souvent fort difficile de réprimer, malgré les plus grandes précautions. Le fémur est souvent affecté de nécrose ; et dans cette maladie lorsque l’oji veut faire des incisions pour aller à la recherche du sé-

^>^4 roi’OfjRAiMriQiiH:.

(jiiostrc, elles doivent toujours l’et.n;cji dehors, prre «[lie c est à la fois le lieu le nioiiis vasculaire de la re{^ioii , et celui ou l’os se [)résente le plus superficiellement.

2° Du genou.

Le genou est l’angle de réunion de la cuisse et de la jambe j ses limites sont artificiellement fixées , quatre travers de doigt au-dessus et au-dessous de la rotule.

L’angle du genou est ouvert en arrière et saillant en avant, surtout dans la flexion légère de la jambe ; dans l’extension, il est presque totalement effacé. Cette région proémine en dedans et en avant; elle est déprimée au contraire en dehors et en arrière. A l’extérieur elle présente : m avant , la saillie de la rotule , bornée latéralement par deux dépressions, parmi lesquelles l’interne est plus étendue; en arriéré, un enfoncement médian, allongé de haut en bas , et terminé latéralement par des saillies musculaires, qui se prononcent beaucoup dans la flexion de la jambe; en dehors, deux tubérosités placées sur le même plan vertical, l’une appartenant au condyle externe du fémur , l’autre à la tête du péroné; en uneseule éminence,

celle du condyle interne , qui domine et masque la tubérosité correspondante du tibia.

Structure. — Eléments. — Le genou a son squelette formé par tous les éléments de l’articulation fémoro-tibiale, i^les deux condyles du fémur, ,scj)arés en avant par une poulie dont la gorge est

DU (IKiNOÜ. ^*05

peu profonde, et dont le plan externe est le plus étemlu; 2^ les deux cavités supérieures du tibia accrues en profondeur par l’apposition sur leur contour, des deux fibro-cartilagessémi-limaires, doeiifin la rotule, dont la face postérieiire‘est lisse et relevée par une arête émoussée, de laquelle procèdent obliquement deux surfaces ée^alemeiit lisses, parmi lesquelles l’externe est la plus étendue j cette articulation est maintenue par deux ligaments latéraux très solides, par un ligament postérieur membraniforme, que constitue en partie le tendon du muscle demi membraneux, par un ligament antérieur appelé rotidien, mais qui n’appartient réellement que fort accessoirement à l’articulation fémorotibiale, c’est en effet la fin du tendon des muscles extenseurs de la jambe, dans lequel s’est développée la rotule, véritable os sésamoïdej enfin, par deux ligaments inter - articulaires , ajDpelés croisés, en raison de leur disposition. La membrane qui lubréfie cette articulation est fort étendue et très humide; rappelons qu’elle forme un grand nombre de plis en manière de franges; en avant, derrière la rotule et le ligament rotulien , 9.0 en arrière, sur les ligaments croisés. Le prétendu ligament adipeux des auteurs n’est 1 ui-même qu’une bride synoviale du même genre. Deux ou trois faisceaux musculaires venus du fémur, et constituant le muscle sous - crural de Meckel qui s’insère sur la partie supérieure de cette poche synoviale , forment avec le poplité , les seuls muscles intrinsèques de cette région , dans la-

(k)() ANATOMIE TOPOORAPHIQUE.

(juollc, en revanche, Jjeaiicouj) viennent se terminer ou prendre naissance. Parmi les premiers, on compte le triceps, le biceps, le {^rand adductenr, le demi-mcmhranenx, et enfin les demi-tendineux , droit interne et coulTirier, qui forment ensemble au bas du fjenou, ce qu’on appelle improprement /û. jiatte-iVoie; les seconds sont moins nombreux, et se réduisent aux deux jumeaux et plantaire grêle.

L’aponévrose du membre abdominal présente au genou une disposition peu compliquée ; c’est à tort tout-à-fait qu’on la représente comme adhérente sur ses côtés aux condyles du fémur et aux tubérosités du tibia j en bas , elle est fortifiée, par des expansions fibreuses détachées du triceps, du biceps, du couturier, du droit interne, du demi-tendineux et du demi-membraneux; elle envoie supérieurement, de sa face interne , une cloison fibreuse sur chacun des bords du fémur , disposition f|ui établit au genou deux gaines principales continues avec celles de la cuisse, l’une antérieure, l’autre postérieure ; la première est la fin de celle du t riceps; la seconde continue la gaine postérieure de la cuisse; on voit aussi les gaines du couturier et du droit interne, se prolongeren dedansde cette région; enfin, une dernière lame profonde est envoyée par l’aponévrose du genou surle muscle poplité. L’artère poplitée, dernière section du tronc artériel général du membre, appartient presque tout entière au genou; elle y présente une ou deux légères sinuosités extérieures , et des plicatures transversales qui

nu GENOU. ^>07

appartiennent surtout à sa membrane interne. Toutefois , cette artère ne fait cpie traverser le guenon, en lui fournissant ses vaisseaux nutritifs, parmi lesquels on compte surtout les artères articulaires , au nombre de cinq au-rnoins : deux supérieures , marchant au-dessus des condyles , vers la face antérieure de la région ; deux inférieures, dirigées encore vers le même point, au-dessous des tubérosités du tibia ; la dernière pénétrant Tarticulation en arrière. Une sixième artère du genou, remonte delà tibiale antérieure, par une marche rétrograde c’est la récurrente tibiale (Chauss.). Ces vaisseaux ont dans cette région une disposition remarquable; réunis tantôt par des arcades transversales et verticales , tantôt par un réseau très compliqué , ils établissent des voies collatérales toujours ouvertes , pour la circulation entre la partie supérieurede l’artère poplitée, et l’artère tibiale antérieure. Ajoutons, ce qui déjà a été dit, que les dernières perforantes viennent aussi s’unir aux articiüaires supérieures , et l’on verra s’étendre bien plus haut encore , jusque dans le bassin lui-même , les limites de ces canaux excentriques, par lesquels l’artère tibiale antérieure peut recevoir du sang dans

[certains cas. Dans la région du genou, l’artère poplitéedonne encore de grosses branches aux muscles,

(spécialement aux jumeaux et au soléaire. A l’exception des veines saphènes interne et externe, dojit la première traverse seulement la région, tandis [i que la seconde s’y termine en partie, envoyant, [) d’autre part une branche vers la cuisse, toutes les

autres accompaj^nont. les artères et sont (jénéraleinent disposées comme elles. Des ganglions lymphatiques, ordinairement au nombre de trois occupent cette région, tous placés en arrière dans le creux poplité ; ils reçoivent les lymphatiques profonds de la jambe et du genou , tandis que les vaisseaux lymphatiques superficiels se portent vers les ganglions inguinaux superficiels. Les nerfs du genou sont comme ceux de la cuisse , en avant et sur les côtés , des branches du plexus lombaire tandis qu’en arrière ils viennent du plexus sacré. Les premiers émanent des nerfs inguino-cutané, génito-cruraletdu nerf crural lui-même j les seconds du nerf petit sciatique, et aussi du grand qui traverse ce point étant placé profondément, et en se divisant en deux branches principales, le poplité externe QtY interne, branches desquels le nerf saphène interne procède par deux racines sujettes à de nombreuses variétés. Deux rameaux du nerf crural se prolongent dans cette région, après avoir suivi longtemps l’artère du même nom, et s’y réunissent pour formerle nerf saphène interne, qui naît aussi, comme on voit, pardeux racines, ce que personne, àma connaissance, n’a encore noté jusqu’à présent. Le tissu cellulaire du genou est plus abondant en arrière que dans les autres points j en revanche, il y est un peu plus serré 5 la graisse s’y développe en petite quantité , si ce n’est pourtant , dans quelques points d’élection : ainsi, sous l’aponévrose, audessous du triceps , à la partie supérieure de la poclie synoviale du genou 3 derrière le ligament ro-