DU COUDE-PIED

Struclurr. — i o Éléments. — Uarticulation tibiotarsieniie , des tendons , une aponévrose, des vaisseaux prolongés de la jambe ou du pied, des nerfs, peu de tissus cellulaire et adipeux, tels sont les éléments qui, avec la peau, composent cette région. L’articulation tibio -tarsien ne est la base qui supporte tout le reste : la poulie de l’astragale, d’une part, de l’autre, une cavité allongée transversalement, à laquelle concourent les deux os de la jajnbe , sorte de mortaise limitée par les deux malléoles , telles sont les parties osseuses de cet article. Rappelons encore avec soin, lo que le péroné concourt à former son côté externe , et touche seulement la partie externe de l’astragale ;

que le prolongement de cet os, qui forme la malléole externe, descend quatre lignes au-dessous du prolongement tibial opposé ; 3o que trois ligaments robustes , en dehors, un seul en dedans , deux autres rudimentaires , l’un en avant, l’autre en arrière, constituent les liens articulaires ; 4« que l’axe de l’articulation tombe bien plus près du bord interne du pied, que de l’externe ; 5» enfin, que le diamètre transverse de la mortaise jambière, est très exactement égal à celui de la poulie de l’astragale. L’astragale et sa double articulation scaphoïdienne et calcanienne, appartiennent encore au coude-pied, ainsi que l’articulation péronéo - tibiale inférieure, que distingue surtout la force de ses ligaments antérieur, postérieur et moyen. On verra plus tard l’importance et rap[)lication de ces documents. Il ii’y a ici aucun

muscle iiitriusèqiie j à peine y distiiigue-t-on même quelques fibres cliarniies , les muscles de la jambe y prolongeant presque uniquement leurs tendons. En avant;, on trouve les tendonsdujambierantérieur, des

extenseurs propre et commun, et du péronnier antérieur j en dehors , ceux des péronniers latéraux ; en arrière, le tendon d’Achille, et ceux du long fléchisseur commun des orteils , du fléchisseur propre et du jambier postérieur ; le petit muscle pédieux y naît en bas et en avant. L’aponévrose du coude-pied fait suite , en haut et en bas , à celles de la jambe et du pied dont elle fait partie; mais elle y a singulièrement augmenté de force : sa face superficielle présente , près de la malléole interne , une ouverture qui livre passage à une veine anastomotique; elle est intimement fixée sur les faces extérieures des malléoles , avec le périoste desquelles elle se confond; elle est tissue de fibres transverses, ou plus ou moins obliques ; deux feuillets bien distincts la constituent en arrière, ce sont ceux de la face postérieure de la jambe; sa bifoliation n’existe antérieurement qu’à la hauteur du ligament annulaire ; elle présente dans certains points des faisceaux très distincts qui retiennent les tendons : l’un antérieur, ligament annulaire dorsal, est oblique du tibia, vers la dépression anlirieure de la malléole externe ; il est formé de deux lames , dont la séparation dans trois points, concourt à former trois coulisses pour les muscles antérieurs, coulisses parmi lesquelles celle du jambier antérieur est fort mince en avant; un autre fais-

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cCciii de la même aponévrose^ constitue le ligciiuent. annulaire externe ; il est tendu entre le péroné et l’astragale, et forme avec l’os, une coulisse simple supérieurement, divisée en deux par une cloison inférieurement. Un troisième faisceau enfin, ligament annulaire interne y inséré sur la malléole interne et la partie correspondante du calcanéum , établit une sorte de pont, sous lequel passent tous les tendons profonds postérieurs, contenus dans des coulisses spéciales, toutes osséo -fibreuses , parmi lesquelles il en est une pour le long fléchisseur propre, une autre simple en haut et bifide en bas, pour les tendons réunis d’abord , puis séparés , du fléchisseurs commun et dujambier postérieur. La colilisse commune est formée par le feuillet superficiel de l’aponévrose; le profond , fixé sur la malléole interne et l’astragale, établit les coulisses spéciales. Trois artères considérables, les deux tibiales et la péronnière, arrivent de la jambe dans cette région ; toutes lui donnent des branches; une seule s’y termine, la péronnière. Les artères secondaires sont les malléolaires , et les péronnières antérieure et postérieure. Outre les anastomoses qu’ont entre elles toutes ces branches, dans le réseau qu’elles forment autour des malléoles , et dans lequel se jette l’artère dorsale du tarse, il en existe encore d’autres, qui font communiquer plus largement les troncs postérieurs et antérieurs, ou les premiers entre eux; aiüsi , une branche constante fait communiquer la péronnière antérieure avec la tibiale antérieure, soit directement, soit par le moyen de la malléolaire externe. La péronnière postérieure s’anastomose

G4^) ANATOMlli TOPOGIlAl>IlIQUK.

aussi avec la tibiale postérieure plus ou moins directement, comme déjà il a été dit à l’occasion de la jambe. Deux veines suivent, en général, le trajet de chacune de ces artères, et sont profondes comme elles ; d’autres forment un plan souscutané, ce sont les deux saphènes et quelques-uns de leurs rameaux. Cette couche veineuse superficielle communique avec la profonde du coude-pied, par divers rameaux anastomotiques, parmi lesquels le plus fort, unit directement la saphène interne et l’une des veines tibiales antérieures , en passant par un trou de l’aponévrose qui a été signalé au-devant de la malléole interne. Un ganglion lymphatique, aj)ipe\é sus-iarsien j occupe souvent la partie supérieure et antérieure du coude-pied, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs ; les vaisseaux lymphatiques profonds et antérieurs s’y rendent j tous les autres remontent jusqu’aux ganglions poplités. Parmi les lymphatiques superficiels, quelques-uns se rendent encore dans les derniers ganglions, en suivant la veine saphène externe j mais le plus grand nombre accompagnent l’interne jusqu’aux ganglions de l’aine, qu’ils traversent. Les nerfs tibiaux antérieur, postérieur, musculo-cutané et saphène, dépassent cette région, et y laissent des rameaux -, les deux premiers sont pro-

* (]ette disposition des artères tibiale postérieure et pcroi\nière, est l’analogue de celle des artères radiale et cubitale, au-devant dupoignet, sous le carre pronatenr. C’est la })artic postérieure d’un cercle vasculaire complété, en avant et sur les côtés, par les artères malléolaires, anneau (jui re])i()duit ici le bracelet artériel du poignet.

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fonds, les autres sont snpcrlicicis et entanés. Le (issu cellulaire est plus abondant en arrière, autour du tendon d’Achille , qn’en avant et sur les côtés; dans le premier point, il contient beaucoup de vésicules adipeuses ; en avant , il en contient à peine, et en est tout-à-fait dépourvu au’ niveau des malléoles, lieu aussi où il acquiert une grande laxité, et quelquefois même s’organise en bourse muqueuse ; des membranes de ce genre, simples ou compliquées, lubréfient les gaines tendineuses dont il a été question ; une autre , non moins constante , se déploie entre le tendon d’Achille et le calcanéum. La peau est fine en dedans et en avant, et plus dense en arrière et en dehors.

Rapports. — La peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et l’aponévrose, forment trois couches communes à tout le contour de cette région ; l’aponévrose même ne fait pas exception au niveau des malléoles, car dans ces points , elle adhère au périoste. La couche sous-cutanée contient, i° au-devant de la malléole interne, la veine saphène interne etlenerfdumême nom; ^oplus en avant, lesbranches du nerf musculo-cutané. Sur les malléoles , lieu où cette couche est fort mince, elle renferme quelques filets des nerfs saphènes correspondants, et en arrière de la malléole externe , le nerf et la veine saphènes externes.

, Au-dessous de l’aponévrose et antérieurement, outre le petit muscle pédieux on trouve du tibia \crs le j)éroné, le jambier antérieur, l’extenseur proj)i(‘ (lu gros orteil, l’extenseur ( (mimuii des orteils et le

(>48 A^ATO.\Il^: TOPOtiRAPJIlQUE.

pérüniiierniitériciM’confoiKlus^cliaciiurenferniédans une gaine, qui a été décrite, et qui est Jubréfiée, par niie membrane synoviale très humide; près la malléole interne, au-dessous du tendon du jambicr antérieur, passe le rameau anastomotique de la grande saphène et des veines tibiales antérieures. Celles-ci, avec l’artère et le nerf du même nom , sont placés au-dessous de la gaine de l’extenseur propre du gros orteil , dont elles croisent la direction , tandis que la péronnière antérieure est cachée par celle de l’extenseur commun. Toutes ces parties appuient sur les os de la jambe, le ligament antérieur de l’articulation tibio - tarsienne , et la partie supérieure du col de l’astragale.

En arrière, l’aponévrose enlevée , on découvre une gaine superficielle particulière au tendon d’Achille, tendon lubréfié en bas et en avant, par une bourse mucj[ueuse , et enveloppé en avant et sur les cotés, par un peloton adipeux considérable, dans lequel se ramifient simultanément l’artère péronnière postérieure et des filets du nerf saphène externe; vient ensuite le feuillet profond de l’aponévrose, appuyé, sur les muscles long fléchisseur propre du gros orteil en dehors, fléchisseur commun des orteils au milieu , et jambier antérieur en dedans ; ces deux derniers se croisant un peu audessus de ce point, de manière à ce que le long fléchisseur commun passe en arrière du jambier postérieur; sur les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, logés dans une gaine propre, intermédiaire à celles du long fléchisseur commun des orteils et du

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flécliisseiir propi'e (Ui gros j 3» sur les vaisseaux péronniers postérieurs.

Ces parties recouvrent profondément la face postérieure du tibia , du péroné , de l’articulation péronéo-tibiale inférieure , le ligament postérieur de l’articulation tibio-tarsienne, et la face postérieure de l’astragale.

Latéralement, l’aponévrose , confondue avec le périoste des malléoles, ne laisse aucune espace entre elle et ces éminences ; mais, plus bas que ces dernières et en arrière, on trouve l’anastomose des vaisseaux malléolaires et plantaires, des tendons contournés', logés de chaque côté, dans une coulisse , qui d’abord était simple, mais qui dans ce lieu devient bifide, et recouvre les ligaments latéraux de l’articulation tibio-tarsienne, ainsi que les faces correspondantes de l’astragale. Ces tendons en dedans , sont ceux du jambier postérieur, qui marche parallèlement au bord interne du pied, et du long fléchisseur des orteils, qui s’enfonce sous la voûte calcanienne ; en dehors, ceux des péronniers latéraux, le court se dirigeant parallèlement au bord interne du pied, et le long s’enfonçant bientôt au-dessous du cuboïde.

Développement. — La région tibio-tarsienne , chez l’enfant , est très faible j la malléole externe prolongée et épiphysaire , ne remplit qu’à demi ses fonctions j de là l’impossibilité première , puis ensuite pendant long-temps, la vacillation delà station et de la marche.

f'' ariéü s. — Ce point est le siège d’un grand nombre de variétés musculaires et vasculaires; près-

G5o ANATOIIK TOPOGRAPHIQUE.

({lie toutes ont été notées à l’oecasion de la jaiul)e ; c’estdansce pointpar exemple, quesouvent commencent les dispositions anormales des artères tibiales et péronnière. Ajoutons que nous avons vu plusieurs fois, l’artère malléolaire externe fournir la pédieuse; alors on ne trouvait pas cette dernière dans la position sig^nalée, mais elle était reportée beaucoup en dehors , sous l’origine du muscle pédieux.

Usages. — Le coude-pied supporte le poids de tout le corps , et le transmet immédiatement à la dernière section du membre. Son mécanisme , dans cette transmission , est fort important et fort curieux; d’une!part, sa position, au-dessus du lieu où le bord interne du pied porte à faux sur le sol, et, de l’autre, la longueur de la malléole externe, placent le pied entre deux puissances égales et opposées, qui se détruisent réciproquement , dans l’état normal : l’une le porterait continuellement dans la rotation en dehors, sans la résistance de l’autre, qui agit en sens inverse. Détruisez cet équilibre, ou supposez-le détruit par une maladie, la déviation du pied, suite de sa rotation devient inévitable. Dans la marche, cette région devient le point du levier du pied où s’applique la résistance à mouvoir. On conçoit alors l’importance del’insertion perpendiculaire du tendon d’Achille, et celle de la saillie postérieure du calcanéum. Des mouvements de flexion , d’extension , d’adduction , d’abduction et de circumduction , se passent dans le coude-pied; les [iremiers sont exclusivement du ressort de l’articulation libio-tarsienne ; les seconds, apparliennonf

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se 1 1 1 0 m en t a 1 1 X a r (,i c nia ti 0 n s a stra ga 1 o-ca Ica ii i e n n^ e t scaplioïdienne.Oii conçoit d’autant moins que quelques anatomistes aient dit , que l’articulation tibiotarsienne permet des mouvements latéraux que leur production empêcheraitle mécanisme du coudepied, et celuidupied. Dans les mouvementslatéraux, ou d’adduction et d’abduction, le pied est balancé dans cette rég^ion , par deux ordres démuselés opposés, les jambiers antérieur et postérieur d’une part, les péronniers de l’autre; muscles qui doivent se faire équilibre, pour que le mécanisme du coude-pieds’accomplisse régulièrement; on verra plus bas l’application de ces faits à l’état pathologique.

Déductions pathologiques et opératoires . — Les lésions de cette région sont communes; ce qui découle naturellement de ses usages violents , pendant les efforts pour porter un lourd fardeau , pour sauter, etc. On a, dit-on, vu s’y rompre le tendon d’Achille ; sa force extrême doit néanmoins rendre cette lésion fort rare; on concevrait assez facilement, chez l’enfant, qu’il se détachât du pied avec la partie postérieure du calcanéum, qui est contituée par une épiphyse dont la soudure se fait tard. Le tendon d’Achille peut bien plus facilement être divisé dans les plaies; dans tous ces cas, au reste, on sent de quelle importance il est de bien affronter ses deux bouts, pour avoir une cicatrice étroite, circonstance qui peut seule être regardée comme une guérison parfaite , puisque , dans ce seul cas aussi , les mouvements n’ont rien perdu de leur force. On sait les divers appareils qu’onf, imagiué, dans ce but , les

anatomie topographique.

Ghinirf^icris. Les blessures des artères tibiales et péroiinière, pourraient compliquer les plaies de cette région; leur ligature n’offre rien de particulier qui n’ait été dit à l’occasion de la jambe. Dans une chute , ou seulement pendant la marche, si le pied ne porte pas à plat sur le sol , il roule latéralement dans la région qui nous occupe ; si cette rotation n’est pas portée loin , elle ne produit pas d’accidents ; mais si elle est très étendue au contraire, une douleur très vive et d’autres symptômes plus ou moins graves se manifestent. Le mécanisme de leur production , explique la dénomination générale dC entorse, donnée à la lésion elle - même. La rotation anormale , cause de cette maladie , peut se faire en - dedans , ou en dehors : d’où la distinction des entorses, en externes et internes. Pour concevoir le mécanisme de l’entorse , il faut se rappeler la nature serrée des articulations tibiotarsienne, astragalo-calcanienne et scaphoïdienne, et leur mécanisme. Lorsque le pied se porte dans l’adduction ou l’abduction , les articulations dernières, dans l’état normal, sont le centre du mouvement ; mais si une violence vient à forcer celui-ci au-delà de ses bornes naturelles, la tibio-tarsienne avec elles, devient aussi , le centre des mouvejnents morbides ; dans l’entorse la plus simple, les ligaments sont seulement un peu froissés , ils se rompent dans un cas déjà plus compliqué; des luxations, des fractures , peuvent d’autres fois être produites. Plusieurs raisons concourent à rendre rare l’entorse externe, en même temps

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qu’elles expliquent la fréquence de l’interne : le nombre des ligaments latéraux , la longueur de la malléole externe, et la tendance continuelle du pied à se porter dans l’abduction pendant la station, tendance dont nous nous sommes rendus compte, par la position interne du coude-pied , au-dessus de la concavité du bord interne de la dernière section du membre. L’entorse est toujours grave, parce que la rupture, ou au moins le froissement des liens articulaires du coude -pied, s’oppose à son mécanisme, empêche la marche et la station, et aussi parce qu’elle expose à une foule de lésions plus ou moiils profondes des articulations de cette région. Pressées de dedans en dehors par l’astragale , les malléoles peuvent être rompues dans les grandes entorses. Le tibia ne saurait être fracturé au-delà delà malléole interne, à l’occasion de la seule rotation forcée du pied ÿ il n’en est pas de même du péroné ; ce qui tient à sa faiblesse plus grande , et à la flexibilité qui résulte de la première disposition • voici , au reste le mécanisme de la production de la solution de continuité qui survientj rarement elle a lieu, dans l’entorse externe, cependant on l’observe quelquefois ; alors l’astragale pressant de dedans en dehors la malléole péronnière, les ligaments latéraux péronéo - tarsiens cèdent, le péroné exécute dans son articulation péronéo-tibiale inférieure un mouvement de bascule , par lequel le sommet de la malléole se porte en dehors, tandis qu’il se courbe au-dessus du coude-pied , et ne tarde pas à se rompre. Le plus souvent, la fi'ac-

turc du péroné survient, comme on l’a très liien remarqué, pendant l’entorse interne qui est aussi plus commune, pour des raisons déjà indiquées; alors le mécanisme de sa production est bien différent. L’astragale, qui tend à se porter en dedans, produit la distension, quelquefois même la rupture du ligamentlatéral interne, tandis queles ligaments externes ne souffrent en rien ; la malléole péronnière archonte bientotparsa pointe, contrôla face externe du calcanéum , qui la repousse en haut ; mais la solidité des articulations péronéo-tibiales s’opposent à cette ascension, et l’os seulement courbé dans un points se fracture bientôt. Dans toute fracture du péroné , le fragment inférieur tiraillé vers le tibia, comme il a été dit à l’occasion de la jambe, exécute un mouvement de bascule, par lequel la malléole externe est éloignée en dehors de l’interne ; le diamètre transversal de la mortaise jambière s’accroît, et ne se trouve plus en rapport avec celui de l’astragale, la malléole externe ne soutient plus cet os, etl’équilibresetrouvedétruit entre les deux puissances qui dans l’état normal s’opposaient à la rotation du pied. De là des mouvements de latéralité , qui seulement alors se passent dans l’articulation tibio-tarsicnne, toutes les fois que le pied appuie sur le sol , mouvements qui empêchent la station. Pour guérir la fracture du péroné, il faut ramener la malléole à sa distance accoutumée de l’interne, en contrebalançant Faction des puissances de déplacement, et en faisant basculer la malléole externe de dehors en