CHAPITRE PREMIER

PBEilIÈRE PABTIE ED MEMBRE TU OBACIQUE.

Première partie du membre thoracique, l’épaule estlabasepar la quelle ce membre appuie surletronc; son étendue en hauteur et en largeur, est mesurée par celle des deux régions qui la constituent, il en sera conséquemment question par la suite.

L’épaule de l’homme est mobile sur le tronc j ce qui contribue singulièrement à la mobilité de tout le membre; elle-même peut être élevée, abaissée, portée en avant, en arrière, ou dans un mouvement de circumduction.

Malgré le précoce développement des os de l’épaule, cette partie du membre thoracique est la dernière bien apparente chez l’embryon ; ce qui paraîtrait contradictoire à ce qui est généralement admis pour ses pièces osseuses , si nous n’avions prévenu que dans les descriptions de l’évolution des membres on entend parler seulement, de l’apparition de leur forme extérieure et de leur isolement du tronc.

Le squelette de l’épaule, formé par deux os, la clavicule et le scapulum réunis entre eux d’une manière solide, représente un levier coudé, sur les deux branches duquel sont groupés divers organes , qui forment ainsi deux régions; l’une claviculaire , Y 'ànli'C SC ajmlaire. De plus, 'cette portion du membre

DE LA RÉ(;iOiN LLAVlCURAlRE. /|57

thoracique, en se réunissant aux bras et au tronc, concourt à former deux autres régions , Je moignon de l'épaule, et Vaisselle.

10 Région claviculaire.

Cette région, très simple, se compose des organes qui entourent immédiatement la clavicule, et forme la portion supérieure et antérieure de l’épaule. Ses contours se dessinent bien à l’extérieur, ils traduisent la forme de la clavicule; aussi en dedans, cette région est-elle reportée en avant, tandis qu’extérieurement, elle paraît fuir en arrière.

Sa longueur varie beaucoup : elle est mesurée par celle de la clavicule. Chez la femme elle est plus grande en raison de l’affaissement de la courbure de cet os; ses limites, au reste, sont très faciles à saisir.

Structure. — Eléments. Cette petite région est

peu compliquée,, sous le rapport de la structure. La clavicule forme son point d’appui et son squelette ; l’articulation sterno - claviculaire a été examinée dans la région sternale; ajoutons ici que la clavicule est encore unie en dedans à la première cote, quelquefois par diarthrose, le plus souvent, par le seul ligament costo-claviculaire, qui manque dans le premier cas. En dehors, cet os est lié solidement au scapulum dans deux points; lo par son extrémité, àl’acromion; 2° à l’apophyse coracoïde par sa face inférieure, à l’aide des ligaments coracoclaviculaires ; cette double articulation scapuloclaviculaire a une grande importance, relativement' à certaines fractures de la clavicule. Le muscle

4^^^ ANA'l’OMIK 'l'OPO(;iîAl'IllQUK.

sous-clavier, le peaucier, les iiisertious du delloïde, du faraud p(ic(;oral , du trapèze et du sternomastüïdicii, telles sont les parties musculaires qui se rattachent à ce point. On y trouve une petite aponévrose, remarquable par sa force en dehors, c’est l’aponévrose claviculaire , fascia clavicularis; fixée sur le bord antérieur de la clavicule et sur l’apophyse coracoïde, par un faisceau que depuis long-temps dans mes cours, je décris comme un troisième ligament coraco- claviculaire, elle se prolonge dans la paroi antérieure du creux de l’aisselle où nous la retrouverons sur les vaisseaux et nerfs de celui-ci, et vient se fixer au bord supérieur du muscle petit pectoral. Les vaisseaux de cette région sont peu importants, ainsi que les nerfs j il est évident néanmoins que l’on n’entend pas parler de ceux qui sont placés au-dessous d’elle (/<?5 vaisseaux et nerfs brachiaux'); les filets sus-claviculaires du plexus cervical ne font que traverser la région claviculaire. Le tissu cellulaire sous-cutané est peu abondant, dense, et très peu graisseux; sous le peaucier, il a une disposition inverse. La peau u’offre rien de particulier.

Rapports. — La clavicule forme dans cette région, à laquelle elle donne son nom, un plan central, recevant dans son tiers externe en arrière, l’insertion du trapèze, en avant, celle du deltoido; recevant dans son tiersintcrne, l’insert ion du sterno- , mastoïdien en arrière, et celle du grand pectoral en avant , tandis qu’elle estlibreau milieu par ses deux bords. La peau est. séparée d’elle par une couche cellulaire peu graisseuse et. dense, par le muscle

DE LA RÉ{VH)N (XAY H’.ULAlRE. 4 f>9

poaiicieraiH[iiel sont collés en dedans les filets nerveux sns-clavicidaires, et enfin par une conclie cel- Inlo-f^raissense pins lâche. Le muscle sous-clavier, recouvert en avant par l’aponévrose claviculaire, cpii lui forme une demi-gaîne solide , la sépare en bas de Touverture supérieure du creux de l’aisselle, et des vaisseaux et nerfs qui la franchissent ; en dedans, le seul lig^ament costo-claviculaire, existe entre elle et la première côte j en dehors, elle est unie à l’apophyse coracoïde et au ligament coraco-acromien , par les ligaments coraco-claviculaires , et par un peloton cellulo-g^raisseux.

Développement. — Cette partie de l’épaule est peu allongée et peu courbée chez l’enfant j c’est à l’époque delà puberté qu’elle acquiert le développement qui fait le caractère de la description qui vient d’être donnée.

Usages. — Dans les mouvements de totalité de

l’épaule, cette région par sa position singulièrement variable, fait aussi varier les régions axillaire et susclaviculaire , comme il a déjà été dit pour celle-ci, et comme on le verra plus tard pour celle-là.

Déductions patliologicpLes et opératoires. — Les plaies superficielles sont peu graves dans cette région j les petites opérations que l’on y pratique quelquefois, ont pour caractère de produire des douleurs (pii se répètent au col et dans le moignon de l’épaule, douleurs dont les filets nerveux sus-claviculaires sont les conducteurs. Les fractures moyennes de la clavicule peuvent être fort graves, lorsqu’elles sont produites directement par une lorce qui agit de

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE, liant en bas ; les Ira^jinents en peuvent être

poussés vers les vaisseaux et nerfs axillaires ; le plus souvent les fractures de la clavicule sont produites par coiitre-coupj et alors elles ne sont point suivies | de ces accidents, mais seulement d’un inévitable déplacement j leur frajrment externe en effet est entraîné en bas par le poids de tout le membre, cpie ne peut soutenir l’action du muscle trapèze; d’autre part le fragment interne est retenu immobile par la contraction du muscle sterno-mastoïdien, et surtout parce qu’il n’est sollicité par aucune force ; de ces diverses circonstances résulte un déplacement suivant l’épaisseur, et bientôt un chevauchement, produit par la traction du moignon de l’épaule vers le tronc, sous l’influence des muscles grand pectoral et grand dorsal. Si la clavicule est fracturée en dehors, entre ses articulations acromiale et coracoïdienne, il ne sauraity avoir déviation des fragments, parce qu’ils v

restent l’un et l’autre unis à des parties du scapulum, ^

dont les rapports sont invariables, et aussi parce que les muscles trapèze en arrière et en haut, deltoïde en avant et en bas , s’insèrent sur les deux à la fois. La carie et la nécrose de la clavicule sont communes ; sa position superficielle l’expose aux exostoses syphilitiques. La région claviculaire en totalité peut être maintenue, abaissée vers l’aisselle, ou élevée vers le col, par des tumeurs étrangères à elle, et développées au col ou dans l’aisselle.

a" R('gion scapulaire.

Cette région, formée de tous les organes qui appuient sur les deux faces du scapulum , est plus cou-

UE LA RÉGION SCAPULATRP:. ^C)l

sidérable et plus compliquée que la précédente ; elle constitue la partie postérieure de l’épaule, et est couchée sur le thorax, dont bile accroît l’épaisseur en haut et en arrière.

Sa forme est celle d’un triang;le à base supérieure ; plus étendue en hauteur qu’en largeur, elle s’élève dans l’état de repos jusqu’à la première vraie côte, et ne dépasse pas en bas la sixième j ses limites sont ou visibles à l’œil, ou faciles à sentir avec les doigts.

La région scapulaire présente deux faces, l’une cutanée postérieure , l’autre antérieure ou axillaire. La première, velue chez leshommes adultes, est convexe et présente chez les individus maigres, la saillie oblique de l’épine de l’omoplate j la seconde, profondément cachée dans le creux de l’aisselle , aux parois duquel elle concourt, est à peu près plane et ne peut pour cette raison, s’appuyer, que par un point, son bord postérieur , sur la face convexe de la région costale; aussi cette face de notre région, forme-t-elle avec la région costale un sinus ouvert en avant , duquel résulte surtout le creux de l’aisselle, comme on le verra bientôt.

Structure. — 1° Eléments. — Le squelette de cette portion de l’épaule est représenté par le scapulum, offrant én arrière les fosses sus et sous-épineuses séparées par la racine de l’acromion, et en avant la fosse sous-scapulaire; la partie voisine du moignon de l’épaule lui appartient encore. Les muscles sus et sous- épineux, sous-scapulaire, sont à peu près les seuls intrinsèques. On n’y trouve qu’une portion du trapeze, du deltoïde, du grand dorsal.

/"iG^ ANATOMIE TüPOGilAl>lJi(^lIE.

Et dos imisclos ^rand c( peü(, ronds j lo rlioniboido, raiif^ulairc, le scapido-liyoïdieii et, le (^raud deiil:clé, SC rendent scnlcmciK; sur les limites de la région. Je ne parle pas des muscles f[ui, partant du scapiilum, entonrent seulement le moi(jnon de l’épaule. Trois aponévroses fortifient la réfjion scapulaire, etmaintiennent appliqués contre l’os les muscles sous-scapulaire, sus-épineux et sous-épineuxj celles des deux premiers sont fort simples, et fixées sur le pourtour des fosses sous-scapulaire et sus-épineuse; la dernière est aussi fixée sur les limites de la fosse à laquelle elle appartient, mais de plus ell e est unie au muscle trapèze, et au deltoïde sous les deux faces duquel elle se prolonge ; elle envoie entre le muscle sous-épineux et les deux ronds, puis entre ces deux derniers, des cloisons qui servent à leur insertion, et qui se fixent elles-mêmes sur des arêtes du scapulum. Ces trois aponévroses se prolongent vers le moignon de l’épaule et s’y épanouissent. Les artères scapulaires émanent de la sousclavière et de l’axillaire, ce sont les branches scapulaires postérieure et supérieure (\.q la première, et les scapulaire commune et circonflexe postérieure de la seconde, qui les fournit très bas. En s’anastomosant largement dans la région scapulaire , ces vaisseaux établissent entre la sous-clavière et la fin de l’axillaire , une circulation collatérale très importante , dont l’art et la nature ont souvent t iré partie ; une de ces anastomoses se trouve jirès de l’angle inférieur de l’omoplate, elJe est formée par une branche de la scapulaire commune cpii suit

DE LA RÉGION SGA l’Ul.AlRE . /j.03

l)ord antérieur de la réf^ion, et. par la lin de la scapulaire postérieure (pii long;e son bord spinal ; l’antre dorsale, est constituée par une seconde branche de la scapulaire commune , et par la fin de la scapidaire supérieure. Les veines sont satellites des artères, de meme que les lymphatiques profonds qui se rendent avec les superficiels , dans les ganglions axillaires et -cervicaux; parmi les derniers les uns en se contournant sur le bord postérieur de l’aisselle, les autres en remontant sur le trapèze; le tissu cellulaire est dense sous la peau seulement, il contient très peu de graisse, profondément on n’en trouve guère qu’entre le trapèze et le sus -épineux ; la peau est simplement remarquable par sa force, ses nombreux follicules et les poils qui la recouvrent chez les hommes très velus.

2° Rapports. — Les rapports des organes scapulaires doivent être envisagés, au niveau des fosses sus-épineuse et sous-épineuse. Dans le premier espace très circonscrit, on trouve successivement : la peau, une couche cellulo-graisseuse dense, le trapèze , un peloton cellulo-adipeux surtout considérable en dehors , sans doute pour voiler dans ce point les bords postérieurs de la clavicule et de l’acromion , peloton au milieu duquel se voit un rameau très considérable de l’artère scapulaire postérieure; plus profondément, viennent^ l’aponévrose sus-épineuse , le muscle de ce nom , et entre lui et l’os, en dehors, les vaisseaux et le nerf sus-sca])ulaires, le dernier ayant seul passé dans le trou coracoïdien sur lequel se fait l’insertion du muscle scajudo-liyo'idien ; en fin , au-dessous de

ANATOMIK TOPOGRAPHIQUIv.

l’os , le muscle sous-scapulaire et son aponévrose.

Au niveau de la losse sous-épineuse, on démontre, par la dissection, successivement : la peaula couche cellulo-graisseusc dont il a été question ; couche dans laquelle on trouve seulement des ■ rameaux cutanés de l’artère scapulaire commune et | des vaisseaux et nerfs circonflexes ; une troisième | couche formée i« en haut, par le deltoïde recouvert i d’une lame aponévrotique mince continue avec l’a- j ponévrose sous-épineuse , et par le tendon triançu- j laire du trapèze adhérent à cette même aponévrose , ]

20 en bas, par le grand dorsal, 3° au milieu, par les | muscles sous-épineux, grand et petit ronds, recou- | verts de l’aponévrose sous-épineuse. Ces derniers I organes , bien que formant ici un plan superficiel I avec le deltoïde , le trapèze et le grand dorsal , I forment aussi un plan sous-jacent j enfin au-dessous . I d’eux et en dehors , on trouve la forte anastomose I des artères scapulaire supérieure et commune, et fl le squelette , en dedans duquel paraissent encore le I muscle sous-scapulaire et son aponévrose. L’artère ■ scapulaire postérieure , la branche inférieure de la I commune, et la grande anastomose qui les réunit I près de l’angle scapulaire inférieur , se trouvent sur 9 les limites de la région. fl

Variétés. — Il est des individus chez lesquels la fl région scapulaire a son bord postérieur relevé en fl arrière, variété /fort commune, le plus souvent H produite par le resserrement transversal et la ron- fl deur latérale du thorax, mais qui peut aussi avoir fl sa source dans la brièveté trop grande de la cia- fl vicule. Ce vice de conform’ation doniîc à la poitrine fl