DE LA RÉGION SCAPULAIRE

\iii aspect particulier que l’on exprime en disant, que celle-ci est ailée.

Chez les femmes, la poitrine a peu d’étendue transverse , mais l’excès de longueur de la clavicule, eu portant en dehors la région scapulaire, permet à cette dernière d’appuyer par son bord postérieur comme chez l’homme. Celte région est très mobile; outre les mouvements généraux de l’épaule auxquels elle participe, ses muscles lui impriment des mouvements de rotation autour d’un axe imaginaire, qui .passerait par son centre; dans ce mouvement , tantôt l’angle inférieur se porte en avant , tantôt il se retire en arrière.

Déductions patholo^icjues et opératoires. — Bien que très importante, sous le rapport de ses usages , comme paroi de l’aisselle ; en raison des anastomoses de ses artères , anastomoses qiji permettent de lier , sans crainte d’interrujDtion de la circulation , les artères sous-clavière et axillaire depuis les scalènes jusqu’au bas du creirx de l’aisselle , la région scapulaire n’offre qu’un intérêt médiocre, pathologiquement considérée; ses fractures sont rares à cause de sa mobilité et de la masse musculaire, sorte de coussin élastique , qui protège son squelette du côté delà surface extérieure. Son épine estla seule partie qui soit un peu superficielle. Souvent on percute la poitrine par-dessus cette région ; alors il faut: s’attendre à obtenir généralement un son plus obscur. Les rapports médiats de la losse sus-épineuse avec le sommet du poumon , foui, que l’on y perçoit facilement la pectoriloquie

f^GG A. N A rOM I K T0I>0(; R A PH U^U F, .

cliez Itis |)l»(,liisi([iics. Mon ami , M. Tonnoié, élève distiii^ué des hôpitaux, m’a montré un scapulnm qu’il avait trouvé dans scs dissections, et qui présentait une ouverture, à l’aide de laquelle une vaste poche ven^pVie (rhj-dalidos acêidialocjsles , s’étendait à la fois sur les deux faces axillaire et dorsale de la région qui nous occupe, soulevant d’un côté le muscle sous - scapulaire , de l’autre le sousépineux.

3° Région scapulo-humérale.

En se réunissant avec le bras, l’épaule forme une saillie émoussée qui a pour centre l’articulation scapulo-huméralej c’est Le moignon de Vêpaule, ou la région scapulo-humérale.

En dedans, elle concourt à former l’aisselle ^ j en bas, elle descend jusqu’au-dessous des muscles grand pectoral et grand dorsal qui la réunissent au tronc; en haut, ses limites sont moins précises et se trouvent constituéesparles portions les plus externes des régions claviculaire et scapulaire.

Le moignon del’épaule extérieurement est couvert de poils, chez les hommes très velus. Sa forme est nettement arrondie, lorsque le bras est abaissé. C’est seulement par la pression, que l’on distingue en haut, l’acromion et la clavicule, en dedans profondément, l’apophyse coracoïde , entre celles-ci et les deux premières, une dépression triangulaire qui

' i eile est la raison pour laquelle clic doit être étudiée araut celle-ci, dont elle constitue un des éléments.

DE LA RÉ(iION SC.APULO-IJUMÉRALE. 46?

A^roiTOspoiul au ligament coraco-acromicii; et à la partie supérieure de Farticle, qui est seulement là accessible aux lésions de haut en basj enfin , en bas , deux saillies sous-cutanées, rime antérieure, l’autre posl;érieure unissent au tronc le moignon de l’épaule, et le confondent avec lui ; ce sont les reliefs du grand pectoral, et du grand dorsal et du grand rond réunis.

Structure. — Eléments. — L’articulation scapulo-bumérale forme le centre de cette région. Contentons-nous de rappeler la longueur de sa capsule fibreuse, longueur telle qu’elle permet un écartement considérable entre les surfaces qu’elle maintient, sa 'faiblesse en bas, tandis qu’en arrière , en haut et en dedans, elle est fortifiée ou constituée en totalité jDar les tendons aplatis et très forts de plusieurs muscles. L’extrémité de l’humérus que l’on trouve dans cette région, se compose de la tête de cet os, du col anatomique très court qui la supporte et la sépare des tubérosités, et aussi du col chii-ur- ^ical, partie qui comprend l’intervalle intercepté entre les tubérosités et le lieu où s’insèrent les muscles grands pectoral et dorsal.

La cavité glenoïde et le col du scapulum sont les portions de l’épaule qui constituent surtout cette articulation j celle-ci cstprotégéeparunevoùte osséofibreuse, formée en dehors, par l’acromion, en dedans, par l’apophyse coracoïde, et au milieu, parle ligament coraco-acromien en partie recouvert par l’extrémité acromiale de la clavicule, et en partie accessible aux lésions dans un espace triangulaire

déjà signalé. Les muscles du moignon de l’é])aule

4r>8 ANATOMIE TOPOORAPIIIQIJE-

sont nombreux, mais nul ne lui ajipartient exclusivement; on y trouve les extrémités tendineuses des sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sousscapulaire, tous profonds, et concourant immédiatement à formerrarticulation ; puisrextrérnité supérieure du deltoïde, du biceps, du coraco-bracbial, de la longue portion' du triceps, du grand pectoral, du grand dorsal, du grand rond, et quelques fibres du peaucier; le biceps traverse l’articulation par sa longue portion, le triceps est inséré immédiatement au-dessous d’elle en arrière de la partie inférieure de son diamètre vertical; les aponévroses scapulaires sont toutes prolongées et terminées dans ce point, ou commence superficiellement et par une lame mince l’aponévrose brachiale.

Les artères viennent de l’acromiale, des circonflexes etun pende la scapulaire commune. Lesveines sont satellites des artères, excepté la céphalique qui marche sur les limites antérieures de la région. Les vaisseaux lymphatiques superficiels se portent en partie aux ganglions axillaires, en partie vere i ceux du col; les profonds sont destinés aux premiers exclusivement. Les nerfs du moignon de l’é- . paille, sont fournis superficiellement par les filets sus-acromien et sus-claviculaire du plexus cervical; profondément ils émanent du nerf circonflexe.

En général, le tissu cellulaire du moignon de l’épaule est peu. abondant et très lâche; ce qui est surtC)ut remarquable sous les muscles, ou souvent il s’organise eu bourse muqueuse, spécialement

DE LA RÉGION SCAPU LO-HUMÉRALE .

cuire le deltoïde, l’aeromloii et la capside articulaire. La g-raisse est presque toute soiis-ciitaiiée.

2.0 Rapports. — ■ Les rapports de cette région sont fort importants et doivent être examinés en haut et en arrière , en avant, et aussi en bas.

Dans le premier point, qui correspond au deltoïde, on trouve successivement : la peau; une couche cellulo-adipeuse abondante dans laquelle se prolongent quelques fibres du peaucier, et les filets sus-acromiens du plexus cervical superficiel; une lame aponévrotique mince prolongée entre les faisceaux du deltoïde, et cpntinue en avant avec le tissu sous-cutané du thorax, en arrière, avec l’aponévrose sous-épineuse , en bas, avec la brachiale ; le muscle deltoïde séparé en avant du grand pectoral , par une rainure où l’on voit la veine céphalique et la branche verticale de l’artère acromiale. Le deltoïde renversé , on voit en haut, la branche transverse de l’artère acromiale , passant sur le ligament coraco-acromien et sur le triangle coraco-claviculaire , auquel la méthode de désarticulation du bras de M. Lisfranc a donné tant d’importance, plus en arrière , la capsule filDreuse et les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond qui la fortifient, la gaine de la longue portion du biceps sous laquelle passe de dedans en dehors la petite artère circonflexe antérieure, plus inférieurement enfin, les vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs qui entourent en manière d’anse le col chirurgical de l’humérus; toutes ces parties sont séparées du deltoïde par vm tissu cellulaire très

ANATOMIK T01>()(;rA1'HU;)U1:.

lâche, lanielleux, et souvent en liant par une bourse niiu[ueuse (jui se glisse sur la voûte acromiale.

En avant, cette région est continue avec la paroi antérieure de l’aisselle , et l’on y trouve successivement : la peau, une couche ccllulo-graisseuse, quelques fibres du peaucier et quelques nerfs sus-claviculaires du plexus cervical, l’extrémité terminale du grand pectoral séparée du deltoïde, comme il a été dit , la courte portion du biceps, le cora co-brachial , et sous eux, en haut, lé tendon du muscle sous-scapulaire, en bas, les vaisseaux circonflexes antérieurs.

En bas , le moignon de l’épaule est continu à la paroi postérieure de l’aisselle , et par suite avec le tronc; dans ce sens il est formé d’arrière en avant, par la peau , une aponévrose mince , le bord postérieur du deltoïde, la longue portion du triceps , les muscles grand rond et grand dorsal réunis , le premier placé en arrière, le second en avant; enfin entre ces trois muscles et le col chirurgical del’humérus, lesvaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs, et la portion la plus faible de la capsule fibreuse, i Développement. — Dans le jeune âge , les parties ; osseuses qui protègent l’articulation scapulo-huiné- raie, sont moins saillantes et cartilagineuses.

Variétés. — Cette région change souvent de ^ forme , pendant les mouvements variés qui se passent dans son articulation. ;!

Dans l’homme, les régions scapulo-huméralcs sont écartées directement en dehors; elles sont rc- ,, portées un peu en arrière clicz la femnie.

DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE. 4?!

M. le professeur Boyer a si(^iialé lui évasement eu arrière de la cavité gleiioïde, qui facilite le déplacement, sans cela impossible dans cette direction.

Déductions pathologiques et opératoires. — Lorsque les fractures surviennent dans cette région, elles portent surtout sur l’acromionoula clavicule, à cause de la position superficielle de ces parties^ il faut déjà un effort plus violent pour fracturer l’apopliyse coracoïde , que protège le muscle deltoïde et sa position interne ; enfin il faut un choc extrême pour briser le col du scapulum; aussi ces dernières fractures sont-elles bien plus graves. Affectent-elles l’humérus, les fractures occupent tantôt le col anatomique, tantôt le col chirurgical. Dans le premier cas, la tête humérale , privée de ses vaisseaux nutritifs propres , véritable corps étranger au milieu de l’articulation , ne peut plus , pour sa part , concourir à la formation du cal , aussi celui-ci ne s’établit-il pas, à moins que l’on ne prenne pour tel une masse osseuse qui se surajoute quelquefois au fragment inférieur, et qui englobe le supérieur. Presque toujours la tête de l’humérus, soumise au frottement du sommet irrégidier du fragment inférieur, est usée, et bientôt réduite à sou cartilage d’incrustation qui finit lui-même par disparaître ; et chose remarquable, les parcelles osseuses détachées sont à mesure emportées par l’absorption. Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque la fracture siège sur le col chirurgical, il y a toujours un déplacemeni, notable, le fragment supérieur est tiré en haut et en dehors par les muscles

ANy\.TO;VIIK TOPOGIIAITI IQUE .

siis-épiiitîiix, sous-épineux etpel;it rond, l’inférieur, porté d’abord en dedans par les muscles fjrand pectoral et fjrand dorsal, chevauche ensuite en haut, sous l’influence de la contraction du deltoïde, du biceps, etc. Au. reste, cette dernière fracture se consolide facilement.

Les luxations du moignon de l’épaule ne peuvent se faire en haut, à cause de la voûte protectrice; en arrière et en dedans , elles sont rares à cause de la résistance des tendons qui forment la capsule fibreuse, et surtout parce que les mouvements en avant et en arrière, qui se passent dans l’articulation sont bornés, le premier surtout. Toutefois la luxation en dedans a été vue , et alors la tête de l’h umérus était placée sous le tendon du muscle sousscapulaire; la luxation en arrière, selon M. Boyer, n’est supposable que lorsque le vice indiqué de la cavité glénoïdale existe; mais c’est en bas, sans contredit, quelesluxations sontle plus faciles . La faiblesse de la capsule dans ce point, surtout la contraction brusque et instinctive des muscles grand pectoral et grand dorsal, dans les chutes sur le sol, lorsque le membre a été étendu pour supporter le corps, telles sont les causes de cette fréquence. Les deux muscles cités produisent ce déplacement par un mécanisme curieux : fixés à l’humérus, au bas du moignon de l’épaule, ils sont destinés, la partie opposée de leur action se détruisant, à rapprocher du tronc 1 extrémité inférieure du membre correspondant, en le fusant basculer sur le moignon de l’épaule qu ils • tiraillent ensuite en bas; on conçoit alors, que dans

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une chute, toutes les fois ejue l’extrémité inlérieurc de riuimérus ou du membre sera fixée sur le sol, les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond ne pourront plus la faire basculer vers le tronc comme auparavant, mais qu’ils produiront au contraire cet effet sur leur partie supérieure, le sol étant devenu le centre de rotation à la place

de l’épaule; il est de meme facile de concevoir qu’une partie de l’action combinée de ces deux muscles, étant dans l’état régulier de déprimer en bas la portion humérale du moignon de l’épaule, cette action persistant, doit alors donner lieu à l’issue de la tête de l’humérus par la partie inféneure de l’articulation. Cette tête descend premièrement sur le bord axillaire du scapulum, exerce une pression plus ou moins grande sur le nerf circonflexe qui se trouve dans ce point, de là , un engourdissement du moignon de l’épaule, qui se change en paralysie , si la pression dure longtemps. La distribution connue du nerf comprimé, explique suffisamment comment le deltoïde perdant son action, le bras ne peut plus être élevé. La tête arrondie de l’humérus ne saurait long-temps demeurer sur le bord tranchant du scapulum , aussi glisse-t-elle sur lui pourse porter en haut, entraînée dans ce sens parla contraction du deltoïde,. du biceps, etc. Le rapport indiqué de la longue portion du triceps, avec le diamètre vertical de l’articulation, explique pourquoi la tête déplacée se trouvant toujours en avant de ce faisceau musculaire, ne peut consécutivement se porter en arrière, tandis que rien ne s’oj)pose à son glissenîent dans le creux

/|74 ANA-TOMIL TOPOGllAPUJQUE.

lie l’aisselle, ce ([u’au reste l’observation montre tons les jours; dans toutes les luxations, la déformation du moi{jnon de l’épaule est évidente, il a perdu sa rondeur, le deltoïde est déprimé au-dessous de l’acromion, et cette éminence devient saillante.

Dans l’hydartbrose scapulo-humérale, la tumeur se montre en avant et en haut, et aussi en bas et en dedans dans le creux de l’aisselle ; ce sont là effectivement les points du contour du moig^non de l’épaule, où la capsule fibreuse articulaire est le plus faible, ou le moins soutenue ; dans le premier point, la tumeur paraît dans l’intervalle des muscles deltoïde et grand pectoral.

La position superficielle de l’articulation en haut et en dehors, et aussi le peu de parties importantes susceptibles d’être lésées dans ce point, explique le choix qu’en ont fait les chirurgiens pour faire les incisions nécessaires à la section de la tête de l’humérus, opération exécutée par Withe, Vigarous, Moreau, Roux, etc. Dans ce point, quelque soit le procédé employé, on ne peut intéresser que la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané , quelques nerfs sus-acromiens du plexus-cervical , l’aponévrose sus-deltoïdienne, le muscle deltoïde et les vaisseaux et nerfs circonflexes. Ce sont aussi ces parties avec lesquelles, lorsque l’on ampute le bras dans l’article suivant la métliode de Lafàye , ou compose le lambeau supérieur , tandis que l inférieur est formé des couches inférieures et internes du moignon de l’épaule, et aussi des organes axillaires. Ce flernier lambeau est par consé(|uent celui

DE LA RÉGION SCAPtJLO-IiUMÉRALE. 4?^

«'luquel il faut domicr le plus de soins; il doit être immédiatement saisi par un aide, qui se met ainsi en jnesure de comprimer l’artère principale du membre. Quand au contraire, on donne à la plaie une direction perpendiculaire, faisant suivant la méthode de Désault, un lambeau postérieur et un autre antérieur, le premier est composé de la peau, du tissu cellulaire son s-cutané, de l’aponévrose sous-épineuse prolongée sur le deltoïde, de ce muscle lui-même, des sous-épineux et petit rond, du triceps brachial, du grand dorsal, du grand rond; ejifin l’artère circonflexe postérieure et le nerf deltoidien sont coupés, au moment où ils arrivent derrière le moignon de l’épaule. Le lambeau antérieur contient au contraire : la peau, le tissu cellulaire souscutané, les muscles deltoïde, grand pectoral, bi- ^ ceps , coraco - brachial , sous - scapulaire , l’artère circonflexe antérieure, et les parties que nous verrons dans le creux axillaire. Mais enfin, si préférant la méthode expéditive et séduisante de MM. Lisfranc et Cliampesme, on plonge le couteau dans l’espace triangulaire coraco-claviculaire ^ on traverse la capsule fibreuse fortifiée par les muscles susépineux, sous-épineux et petit rond, on coupe le long tendon bicipital dans l’articulation', et l’on forme en dégageant l’instrument, un lambeau qui contient tout le deltoïde, avec la peau et le tissu cellulo-fibreux qui le recouvre, et aussi les muscles grand dorsal et grand rond, si l’on incline fortement cubas la pointe du couteau. Les artères acromiales, circonflexes postérieures, et le nci'f dcltoïdien, sont

ANATOMIE TOPOGRAPHIOÜE.

constamment, coupés dans ce lambeau j le second se compose de la partie interne de la capsule fibreuse constituée par le tendon du muscle sous-scapulaire, du grand pectoral en haut, du triceps en bas, des vaisseaux et nerls axillaires, et de la peau.

4° Rcgioi> axilJaire.

L’aisselle ou la région ‘ axillaire , est cet angle formé par la réunion du tronc avec le membre thoracique , et spécialement par le contact de l’épaule avec la région scapulo-humérale.

Quelques personnes désignent seulement sous ce nom , la dépression cutanée limitée par le relief des muscles grand pectoral et grand dorsal ; ici nous lui donnons une plus grande extension.

Les limites de l’aisselle sont précises : elle est constituée par le rapprochement de régions ellesmêmes bien nettement circonscrites. Le sinus qu’elle représente , débarrassé des parties qui le remplissent, servirait de moule à une pyramide triangulaire dont une des faces serait courbe , V/n- , terne , face qui se distingue même dans la simple dépression qu’y présente la peau.

La pyramide creuse axillaire a sa base en bas et en dehors , son sommet en dedans et en haut. Cette obliquité lui est communiquée surtout par celle de sa paroi costale.

L’aisselle doit sa forme et son origine , comme déjà il a été dit , d’une part , à l’aplatissement de la région scapulaire ; de l’autre , à la convexité de la région costale, circonstances qui ne permettent