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sie incomplète.

exploration. .

— pendant l'anesthé- |

sie confirmée et

exploration. .

pendant l'opéra-

exploration. .

— après les inhala- i

',|re

exploration. .

tiens et pendant

exploration. .

l'application des

exploration. .

sutures. . . • •

exploration. .

jVoJo. — La douleur provoquée par l'application des sutures, au moment du réveil de la sensibilité, a changé notablement les caractères du pouls; non-seulement il a augmenté considérablement defréquence, comme on le peut voir dans le tableau précédent, mais il est devenu plus serré, plus tendu, à peine perceptible, tandis que pendant l'opération elle-même il était mou, large, ondulant.

Observation V. — Amputation de la cuisse chez un sujet adulte, mais affaibli.

État du pouls avant les inhalations 118 pulsations.

— pendant i'anesthésie incomplète . . "^^ — pendant l'anesthé- I l'i^ exploration.

sie confirmée et 12'= exploration.

pendant l'opéra- j 3*= exploration.

tion (4" exploration.

après les inhalations 120 —

iVofo. — Le pouls nous a paru offrir un peu plus de résistance, de tension, pendant l'acte chirurgical.

Observation VL — Exploration très douloureuse du rectum. État du pouls avant les inhalations 85 pulsations.

pendant I'anesthésie incomplète.

pendant I'anesthésie confirmée et pendantl'opération

exploration.

[2"' exploration.

1" exploration.

2'' exploration.

3*^ exploration.

d'une fréquence inappréciable.

84 pulsations.

l'"0NGTlOIS DE LA ClUCULAÏlUiN ET DE LVCALOIilF JCATION. 1()3

Observation VII. — Désarliculalion du coude chez un jeune lioniuie alteinl de carie de la lolalilé des os de l'avant-bras.

État du pouls avant les inhalations 65 pulsations.

., / exploration. . . 100 —

— pendant 1 anesthe- \ , .„„

^ . . ^ S" exploration. . . 108 — sie incomplète. „„ ,

^ (^3' exploration. . . 96 —

— pendant l'anesthé- f 1 " exploration. . . 64 —

sie confirmée et 1 2*^ exploration. . . 72 —

pendant l'opéra- j 3° exploration. . . 68 —

tion (4" exploration. . . 80 —

. ', ... / 1" exploration. . . 76 —

— après les inhala- l ^

l 2^ exploration. . . M2

lions J '

{ 3" exploration. . 116 —

Nota. — Les deux dernières explorations, pratiquées au moment du réveil, correspondent à l'application des points de suture.

Observation VllI. — Amputation de la cuisse chez un jeune homme atteint de tumeur blanche du genou droit.

État du pouls avant les inhalations

— pendant l'aneslhésie incomplète. . .

. 1 20 pulsations.

exploration. .

— pendant l'anesthé- \ 2"

exploration. .

sie confirmée. . j 3"

exploration. .

exploration. .

— après les inhalations

Ainsi qu'on le voit, les variations du pouls se reproduisent toujours dans le même ordre. On peut les résumer dans une formule générale, en prenant le soin de laisser à la susceptibilité individuelle la raison des différences qui existent dans le chiffre absolu des pulsations.

Au début des inhalations et pendant toute la durée de la période d'anesthésie incomplète, le pouls est peu développé, très fréquent; sa plus grande fréquence a été de llili pulsations mais on l'a vu s'élever au chiffre de 17 li (M.Bouisson). S'il survient de l'agitation, des convulsions, les mêmes changements sont plus fortement accusés encore. C'est dans ces conditions

164 FONCTION DE L\ emGULA.TION ET DE LA. CALORIFICATION.

qu'il nous a été impossible, une fois, de compter les ballements de rartcre. Sitôt que l'anesthésie fait quelques progrès, la tension artérielle diminue, cl les pulsations, tout aussi fréquentes, deviennent moins dures, plus faibles, quelquefois misérables, comme dans la lipothymie.

Le changement le plus constant est celui qui s'observe au début de l'anesthésie confirmée ; à ce moment, il survient toujours une modification appréciable dans l'état du pouls. Il acquiert plus d'ampleur et de souplesse, mais il diminue de fréquence , sans que cette diminution toutefois puisse être évaluée en chiffres d'une manière absolue. D'après notre observation, elle a été au minimum de 10, au maximum de-5/i pulsations. Cette modification a d'autant plus d'importance à nos yeux, qu'elle marque le début de cette phase de l'éthérisme pendant laquelle l'art chirurgical peut s'exercer avec le plus de sûreté et de sécurité.

A partir de ce moment, le pouls change peu, et si l'administration du chloroforme est sagement conduite, les épreuves les plus longues de l'opération sont incapables de jeter le moindre trouble dans la circulation. Toutefois notre proposition n'a rien d'absolu, car il est malheureusement démontré par les faits, qu'aucune période de l'anesthésie ne raetsûrement à l'abri de l'arrêt brusque du pouls et des battements de cœur, qu'on veuille l'attribuer au choc de l'opération elle-même ou à toute autre influence.

Il est presque superflu d'ajouter que des troubles aussi profonds de la circulation se reflètent dans la circulation périphérique. Tant que dure l'agitation ébrieuse, on constate une certaine turgescence, appréciable surtout vers la tête; les artères temporales battent avec énergie, la face se colore, les yeux s'humectent et brillent d'un éclat inaccoutumé; les veines superficielles du cou se laissent distendre, et pour peu que la période convulsive soit accusée, les jugulaires ellesmêmes se gonflent de sang noir. Puis à cet état succède graduellement un état opposé : les lèvres pâlissent, les veines

supeificielles s'afTaissent ; la peau se décolore, devient terreuse et se couvre parfois de sueur visqueuse, principalement au Iront et ù la région cervicale antérieure. Cette décoloration de la peau et des muqueuses est toujours très prononcée pendant la durée de l'anesthésie confirmée.

La chaleur animale, simultanément atteinte dans les trois sources qui concourent à sa production, influx nerveux, respiration et circulation, suit la marche des troubles qui surviennent dans les grandes fonctions. Après une exaltation passagère, elle s'abaisse progressivement jusqu'à la mort. Tous les observateurs sont d'accord pour signaler cette modification dans la température. Sur un étudiant qui s'était soumis volontairement à l'éthérisation, on trouva à la plante des pieds un abaissement de température de li degrés. M. Bouisson, à qui nous empruntons cette remarque, a constaté sur la peau un abaissement de 6 degrés pendant l'administration de l'éther. Mais il n'échappera à personne que l'instrument appliqué sur la peau, ainsi que le faisait M. Bouisson, à moins que ce ne soit à l'aine ou sous les aisselles, subit trop l'influence de la température ambiante pour ne pas fournir des résultats entachés d'erreurs. On peut en dire autant des autres expériences du même auteur, dans lesquelles il cherchait à préciser l'atteinte portée à la calorification, en faisant arriver contre la boule d'un thermomètre du sang tiré de la veine d'un animal à deux périodes successives de l'élhérisation. De la sorte il a pu constater un abaissement de température de plus d'un degré, mais qui pouvait dépendre aussi bien des conditions peu rigoureuses de l'expérimentation, de l'état de faiblesse amené par une perte de sang antérieure, que de l'anesthésie elle-même. Toutefois, malgré des imper- 1 celions de détail, ces expériences ne laissent guère de doute sur l'existence d'un certain abaissement de température sous l'influence de l'anesthésie.

MM. Duméril et Dcmarquay, prenant chez les animaux leurs

pomiR d'obsprvaiion dans l'anus ou le cloaque, FonI arrivés à

un résultai idenliquc (1). A l'aide de recherches nombreuses pratiquées sur des'chiens et des oiseaux, ces expérimenlateurs ont mis hors de doute plusieurs remarques intéressantes qu'il est possible de résumer dans les trois propositions suivantes :

1° La température s'abaisse constamment sous l'influence de l'anesthésie; mais le chloroforme porte une atteinte beaucoup moins profonde que l'éther à la calorilication : ainsi l'abaissement de température avec l'éther a été de 2 degrés 1/2, après trente-cinq minutes d'inhalation ; de 2 degrés 2/3, après quarante-cinq minutes; de 3 degrés 3/5, après quarante minutes; et de 2 degrés 1/2, après quinze minutes. Pour le chloroforme, au contraire, la diminution de chaleur n'a été que de 2/3 de degré , après vingt et une minutes d'expérimentation ; de 3//i de degré, après trente-quatre minutes ; de 1 degré 1/2, après une heure vingt minutes; et de 2/3 de degré, après neuf minutes.

2° L'alcool, loin d'activer ou d'entretenir la calorification, en véritable ahment respiratoire, abaisse la température animale, comme l'éther et le chloroforme.

3° Par opposition, l'asphyxie dont on a voulu faire le prototype de l'état anesthésique diminue à peine, quoique poussée à la dernière période, la puissance de calorification.

A mesure que les effets de l'éthérisation disparaissent, la chaleur se rétablit ; chez certains sujets faibles, débihtés par des hémorrhagies, une longue souffrance ou la misère, le retour de la chaleur peut exceptionnellement se faire attendre. Dans ces cas graves et exceptionnels, où il est bien difficile de discerner ce qui est le propre de l'anesthésie, la tendance au refroidissement persiste; elle augmente même après l'éthérisation, jusqu'à ce que la mort arrive, ce ,qui le plus souvent ne se fait pas longtemps attendre.

(I) Mrni. cilé.

MARCHE DE l'aNESTIIRSTE.

ARTICLE IV

ArARCIIE DE l'ANESTIIÉSIE.

Après avoir passé successivement en revue les troubles fonctionnels que détermine l'éthérisalion, il est indispensable de les grouper entre eux, de les rattacher à des périodes distinctes qui soient autant de phases de l'éthérisme , afin de présenter à l'observateur l'image effacée sans doute, mais aussi complète que possible, de ce qu'il est appelé à voir dans la pratique. A ce titre, l'objet principal de cette vue synthétique doit être de mettre en relief la période chirurgicale de l'anesthésie, c'est-à-dire de rechercher les limites en deçà et au delà desquelles l'administration des agents anesthésiques chez l'homme serait ou insuffisante ou dangereuse. Ce n'est pas chose facile, il est vrai, de faire entrer dans un cadre régulier des phénomènes affectant, au plus haut degré, ■cette grande diversité de formes qui dérive si souvent des atteintes portées au système nerveux. Chez certains sujets , •toute réaction manque ; le sommeil éthéré avec ou sans rêves est le premier fait qu'il soit possible de constater : chez d'autres, au contraire, l'excitation est poussée à l'extrême , et la -durée de ses écarts rend inutile toute tentative d'éthérisation. Tantôt les phénomènes se succèdent dans un enchaînement assez réguher, tantôt ils se confondent; tantôt ils sont à peine produits, qu'ils disparaissent dans une brusque oscillation rétrograde.

MM. Flourens (1) et Longet (2), se basant sur l'envahissement -successif des diflërentes parties de l'encéphale par ces substances, ont reconnu autant de périodes distinctes qu'ils avaient admis de départements spéciaux dans les centres nerveux.

(1) Flourens, Mém. cités.

(2) F.onget, Mém. cilr.

168 MARCHE DE l'aNESTIIÉSIE.

i" L'éthci'isalion des lobes cérébraux el du cervelet, caractérisée par l'abolition des fonctions de l'intelligence, constitue la première période.

2" L'éthérisalion de la protubérance annulaire, annoncée par l'annihilation des centres perceptifs, constitue la seconde.

3" L'éthérisation de la moelle épinière, caractérisée par l'abolition des mouvements réflexes, constitue la troisième.

h" Enfin, l'éthérisation de la moelle allongée, frappant d'impuissance la fonction de la respiration, constitue la quatrième et dernière période.

Basée sur les plus hautes considérations physiologiques, cette marche assignée à l'éthérisation représente bien, sous une simple formule, la notion la plus élevée, la plus irréductible de l'action progressive des éthers sur l'organisme; mais, sous cette décevante netteté, de grands embarras attendent l'observateur, car les troubles fonctionnels chez l'homme sont loin de refléter cet ordre de succession. Cette difficulté, d'ailleurs, n'avait point échappé à la sagacité des illustres physiologistes. « La persistance à un certain degré des facultés cérébrales, écrit M. Longet, l'intégrité ou un léger trouble des sens externes, alors même que la sensibilité générale est complètement abolie , sont des faits irrécusables qui empêchent par conséquent d'assimiler la marche des phénomènes de l'éthérisation chez l'homme à la marche graduelle et constante que ces phénomènes paraissent suivre chez les animaux (1). »

A notre point de vue, elle offre encore un autre inconvénient, celui de n'être point pratique. Il faut, pendant l'anesthésie chirurgicale, des éléments plus saisissables, fussent-ils d'un ordre secondaire ; car, comme le dit M. Bouisson (5), « un opérateur s'enquerra diflîcilement si le cervelet ou la protubérance de son malade sont aneslhésiés. »

(1) Longet, Mém. cilé,i>. 21.

(2) Bouisson, omit, ciié, p. 31".

MARCHE DE l'ANESTIIÉSIE. 169

MM. Parchappe (I) et Lach (2) admettent trois périodes dans l'éthérisation : la période d'ivresse, la période d'assoupissement ou d'éthérisme , et la période de stupeur ou d'éthérisme comateux.

Blandin (S), se basant principalement sur l'état de la sensibilité, reconnaît aussi trois périodes. La première, qu'il appelle de préparation, comprend la durée de l'excitation ; dans cette première période, la sensibilité est exaltée. Pendant la deuxième période, qu'il appelle, après M. Longet, période d'éthérisation des lobes cérébraux , la sensibilité persiste , les sensations douloureuses provoquent même des réactions instinctives ou réflexes plus énergiques que cbez les individus non éthérisés placés dans les mêmes circonstances ; seulement, avec l'intelligence, la mémoire a disparu, et l'on ne conserve aucun souvenir de ce qui s'est passé. Dans la troisième période, que l'auteur désigne, toujours d'après M. Longet, période d'éthérisation de la protubérance, l'insensibilité est complète, les mouvements sont abolis, l'hématose est troublée et le sang artériel perd sa couleur rutilante.

M. Bouisson {li) a proposé de rattacher les phénomènes de l'éthérisation à deux périodes principales : l'une qu'il désigne sous le nom de période d'éthérisme animal, et l'autre sous le nom de période d'éthérisme organique. Chacune d'elles comprendrait trois temps : excitation générale, suppression de la sensibilité et de l'intelligence, abolition des mouvements volontaires et réflexes, voilà, dans l'ordre de leur succession, pour la première période ; abaissement de la chaleur animale, extinction des mouvements respiratoires et de l'hématose, paralysie du cœur, voilà pour la deuxième.

La distinction établie par M. Bouisson entre l'éthérisme animal et l'éthérisme organique est fondamentale; mais en

(1) Mém. cité, p. 169.

(2) Thèse de Paris, 1847.

(3) Blandin, Mém. cité, p. 5.

(4) Bouisson, oiivr. cité, p. 320.

170 MARCHE DE 1,'AiSESTIlÉSIE.

cbei'clianl à miilliplicr les temps en lesquels ces périodes se décomposent, il nous paraît s'éloigner de l'observation et mériter une partie des reproches qu'il adresse à l'ordre adopté par MM. Flourens et Longel. Le désordre dans les mouvements volontaires et leur abolition accompagnent les troubles de la sensibilité et de l'intelligence; ils ne constituent point un temps distinct de l'éthérisme, artificiellement placé après l'abolition des facultés mentales. Il en est de même de l'abaissement de la chaleur animale, qui n'appartient point à une période en particulier. La calorifi cation diminue dés le début de l'éthérisation, et cette diminution paraît plutôt dépendre de la durée que de l'intensité de l'anesthésie. C'est ainsi que pendant l'administration du chloroforme, la modification de la température n'est représentée que par des fractions de degré.

. Les remarques qui précèdent nous sont moins suggérées par une pensée de critique que par le désir de montrer les chances d'incertitude ou d'erreur qu'offriraient au chirurgien ces données rigoureuses, mais trop souvent insaisissables chez l'homme. D'ailleurs il importe peu au praticien que les troubles de l'intelhgence aient devancé les troubles de la sensibilité, que les mouvements soient volontaires ou réflexes : ce qui lui importe, c'est que l'insensibilité soit complète et à l'abri de toute oscillation de retour, que les mouvements soient aboHs ou du moins assez restreints pour ne point entraver ni compromettre l'opération ; enfin, et surtout, que les progrès de l'éthérisme ne constituent point pour le patient un péril imminent et prévu. Cette considération nous détermine à abandonner la voie. physiologique pure pour lui substituer un ordre artificiel, tout de convention, basé exclusivement sur l'importance chnique des phénomènes observés, mais qui a l'avantage de mieux éclairer la route à l'opérateur et de prévenir l'indécision.

De cette façon on peut établir, dans toute éthérisation régulière, trois périodes distinctes : l'une, réalisant tout ce que

MARCHE DE l'ANESTIIÉSIE. 1/1

recherche le chirurgien, et qui peut être désignée sous le nom ,1e période d'anosthésie conlirmée ou période chirurgicale ; l'autre, comprenant l'ensemble des troubles fonctionnels qui précèdent l'apparition de la période chirurgicale, et qui peut être, par opposition, qualifiée de période d'anesthésie incomplète, ou période d'excitation ; et enfin une dernière, pendant laquelle les fonctions de la vie végétative, tardivement atteintes, s'affaiblissent graduellement et disparaissent sans retour au dernier battement du cœur. Celle-ci, dont l'étude complète n'appartient qu'à la physiologie expérimentale, peut être désignée sous le nom de période d'anesthésie organique.

A. Période d'excitation. — Elle est très variable en durée et en intensité, surtout avec le chloroforme.

L'excitation ébrieuse, l'égarement de l'intelligence, la perversion de la sensibilité, l'abolition de la volonté, le désordre dans les mouvements, la substitution des mouvements instinctifs et réflexes aux mouvements volontaires, l'accélération de la respiration et du pouls : tels sont les principaux phénomènes qui, dans leur apparition tumultueuse et au milieu d'une foule de phénomènes contingents, servent de prélude à la période chirurgicale.

B. Période chiriirgitale. — Les opérateurs ne sont pas d'accord sur le moment où il convient d'agir. Quelques-uns recommandent de le faire aussitôt que possible, dès que les téguments paraissent insensibles, et avant que le système musculaire soit tombé dans la résolution. Un bien plus grand nombre, sans en donner le précepte, suivent la même pratique ; ils se contentent d'interroger la sensibilité de la peau, de soulever un bras, une jambe, et pour peu que ces derniers retombent dans l'inaction et que le malade reste immobile, ils se croient suflîsammenl éclairés et commencent une opération qui sera continuée le plus souvent au milieu d'une agitation difficile h contenir. D'accord sur ce point avec des cliniciens éminents, parmi lesquels nous devons citer spécialement MM. Sédillot, Tfixtor, lleyfolder, Simpson, Cbassaignac, o.tc, nous répons-